Amikor egy új élet érkezik a családba, a szülők ezernyi döntés előtt állnak. Ezek közül az egyik legmegosztóbb és legérzelmesebb kérdés a fiú csecsemők körülmetélése. Egy olyan beavatkozásról van szó, amely évezredes hagyományokra tekint vissza, mégis komoly etikai és egészségügyi vitákat generál a modern orvostudomány fényében. Nem csupán egy apró sebészeti beavatkozásról van szó; ez egy olyan döntés, amely a gyermek egész életére kihat.
Mi a körülmetélés (cirkumcízió)?
A körülmetélés, vagy orvosi nevén cirkumcízió, egy sebészeti beavatkozás, amely során eltávolítják a pénisz hegyét borító bőrt, a fitymát. A világon a felnőtt férfiak mintegy ötöde körülmetélt, de a statisztika országonként nagyon eltérő képet mutat. Az európai eredetű kultúrában ez a beavatkozás szinte kizárólag az angolszász országokban - leginkább az Amerikai Egyesült Államokban - terjedt el a 19. század végétől. Becslések szerint a világ fiú lakosságának körülbelül egyharmada esett át ezen a műtéten.
Fontos megkülönböztetni az elektív (választható) körülmetélést az orvosilag indokolt beavatkozástól. Az elektív körülmetélést általában a csecsemőkorban, gyakran a születés utáni első hetekben végzik el, elsősorban vallási vagy családi hagyományok miatt. A vita középpontjában az áll, hogy a fityma eltávolítása vajon jelent-e olyan jelentős és megkérdőjelezhetetlen egészségügyi előnyt, ami indokolja egy egészséges szervrész eltávolítását.
A fityma szerepe és a phimosis
Mielőtt a körülmetélés előnyeit vagy hátrányait vizsgálnánk, elengedhetetlen megérteni a fityma szerepét. A fityma egy kettős rétegű bőrredő, amely születéskor beborítja és védi a makkot (glans). A csecsemőkorban a fityma és a makk között természetes, fiziológiás összenövés (adhézió) áll fenn. Ez nem számít betegségnek, hanem a normális fejlődés része. A fityma fokozatosan válik szabaddá. A fiúk mindössze 4%-a tudja teljesen visszahúzni a fitymát 1 éves korban, 50%-a 3 évesen, és körülbelül 90%-a serdülőkorra. A spontán szétválás a makk és a fityma között felgyülemlett hámsejtek és faggyú (smegma) segítségével történik, ami természetes úton oldja fel az összetapadást.
Fiziológiás vs. Patológiás Phimosis
A szülők és a laikus közvélemény gyakran összekeveri a két fogalmat. A fiziológiás phimosis, mint már említettük, normális csecsemőkorban. Ekkor a fityma rugalmas, és nem okoz vizeletürítési problémát.
A patológiás phimosis viszont egy kóros állapot, melyet hegesedés okoz, és amely megakadályozza a fityma visszahúzását még a szexuális érettség elérése után is. Ezt gyakran megelőző gyulladások vagy korábbi, erőszakos visszahúzási kísérletek okozzák.
A körülmetélés orvosi előnyei
A körülmetélés támogatói elsősorban a megelőző egészségügyi előnyöket hangsúlyozzák. Számos nagyszabású afrikai vizsgálat igazolta, hogy a férfi körülmetélés jelentősen csökkenti a HIV-fertőzés, a humán papillomavírus (HPV) és a nemi herpesz (HSV) kockázatát heteroszexuális férfiaknál. Ennek oka, hogy a körülmetélés után a pénisz bőre gyorsan megvastagszik, kevésbé érzékeny a mikrosérülésekre, és szárazabb felületet biztosít. A fityma belső felülete ugyanis gazdagabb Langerhans-sejtekben, amelyek a HIV-vírus bejutásának kapuját jelenthetik.
A péniszrák rendkívül ritka daganatos betegség, és szinte kizárólag körülmetéletlen férfiaknál fordul elő. A körülmetélés gyakorlatilag nullára csökkenti ennek a daganatnak a kockázatát, mivel megszünteti a krónikus gyulladást és a smegma felhalmozódását, amelyek hajlamosító tényezők lehetnek. Az újszülött korban körülmetélt férfiak körében ritkábban lép fel a HIV-, humán papillomavírus- és 2-es típusú herpes simpex vírus-fertőzés, mint a nem körülmetéltek csoportjában.
Emellett a körülmetélés megelőzi a fitymát érintő gyulladásokat (balanitis és balanoposthitis), amelyek gyakoriak a rossz higiéniát fenntartó körülmetéletlen fiúk és férfiak körében. A húgyúti fertőzések (UTI) kockázatának csökkenése is említésre méltó. A csecsemőkorban a fiúk körében a körülmetéletlenek ötször nagyobb eséllyel kapnak UTI-t, mint körülmetéltek. Ez különösen igaz az első életévben.
Fontos megjegyezni, hogy azok a férfiak, akik körül vannak metélve, kevésbé terjesztik a HPV-vírust. Mivel a méhnyakrákok közel 100%-át a vírus egyes típusaival való tartós fertőzöttség alakítja ki, így azok a nők, akiknek partnerük körül van metélve, a méhnyakráktól is jobban védve vannak.
A körülmetélés kockázatai és hátrányai
Bár a körülmetélés rutineljárásnak számít, sebészeti beavatkozás, és mint minden műtét, hordoz magában kockázatokat. A súlyos szövődmények aránya alacsony, szakmai források szerint 0,2% és 1,5% között mozog. A leggyakoribb szövődmények az enyhe vérzés és a helyi fertőzés. Hosszú távon felmerülhetnek esztétikai problémák, például az egyenetlen hegképződés vagy a bőr alatti ciszták kialakulása. Súlyos, életveszélyes szövődmények (pl. vérzési zavarok, súlyos fertőzés, húgycsősérülés) nagyon ritkán fordulnak elő, ha képzett szakember végzi a beavatkozást steril körülmények között.
A körülmetélés ellenzői azt állítják, hogy a fityma eltávolításával a makk állandóan ki van téve a ruházat súrlódásának, ami a hám megvastagodásához és a makk érzékenységének csökkenéséhez vezethet. Ez elméletileg csökkentheti a szexuális élvezetet felnőttkorban. A támogatók szerint a makk érzékenysége idővel alkalmazkodik, és a tudományos kutatások nem mutatnak egyértelmű különbséget a körülmetélt és körülmetéletlen férfiak szexuális elégedettsége között.
A modern nyugati higiéniai viszonyok között viszont a fertőzések kockázata amúgy is csökkent, ennek megfelelően a fejlett országokban a körülmetélés egészségügyi előnyei is erősen marginalizálódtak.
Etikai megfontolások és a gyermek joga
A körülmetélés etikai dimenziója talán a legnehezebben kezelhető a szülők számára. Mivel a csecsemő nem képes beleegyezését adni, a döntés teljes egészében a szülői felelősség. Téves az a nézet, hogy a csecsemők nem éreznek fájdalmat. A beavatkozást mindig megfelelő fájdalomcsillapítás mellett kell végezni. Ez általában helyi érzéstelenítést (lidokain injekció) és gyakran cukros vizet, vagy más komfortfokozó technikákat foglal magában.
Az etikai vita a test integritása körül forog. Az ellenzők szerint, ha a beavatkozás nem orvosilag indokolt, akkor a szülőknek nincs joguk egy egészséges testrészt eltávolítani a gyermek beleegyezése nélkül. A gyermeknek joga van ahhoz, hogy felnőve maga döntsön a saját testét érintő kérdésekről.
A gyermeknevelés kérdései: Hogyan kezeljük a Kos gyemekünket?
Vallási és kulturális hagyományok
A körülmetélés gyakorlata a világ számos pontján mélyen gyökerezik a vallási és kulturális identitásban. A zsidó vallásban a körülmetélés (Brit Milah) a legfontosabb parancsolatok közé tartozik, amely szövetséget jelképez Isten és Ábrahám leszármazottai között. A Tóra elbeszélése szerint Ábráham 99 éves volt, amikor körülmetélte magát, és Jákob volt az első, akit nyolc naposan felvettek Ábrahám szövetségébe. Az évezredek során e megkülönböztető jel egyrészt elválasztotta a zsidókat az őt körülvevő népektől, másrészt megtartotta magát a zsidóságot.
A szertartást a fiú születése utáni nyolcadik napon kell elvégezni, még akkor is, ha ez szombatra esik. A Brit Milah esetében a vallási elkötelezettség felülírja az orvosi mérlegelést. Ez egy olyan hagyomány, amely évezredek óta fennáll, és a zsidó identitás alapköve. Az ősi szertartásra nem szokás meghívót küldeni, tudniillik ez akkora megtiszteltetés, hogy nem szabad visszautasítani - így inkább kihirdetik azt. A kisfiú és a mohél után a harmadik legfontosabb szereplő a szándák - koma -, aki a kisgyereket tartja. Negyedikként pedig, lélekben, ott van a szertartáson maga Élijáhu próféta is, akinek - miként Szédereste - szokás egy széket szabadon hagyni. Szándáknak lenni nagy tisztesség, amelyet a gazdagok sokszor meg is vásárolnak; hagyomány, hogy egy családban egy ember csak egyszer lehet koma.
Köves Slomó rabbi a hosszú elméleti és gyakorlati tanulás után az izraeli főrabbinátusnál, és az Egészségügyi Minisztériumnál tette le Mohél vizsgáit, így hosszú izraeli gyakorlat után 2002 szeptembere óta Budapesten is vállalja csecsemők körülmetélését. Saját fiát is körülmetélte, de távolról sem ő volt az első. A tanfolyam idején, a halachikus, valamint az orvosi elméleti részeket követték a gyakorlati foglalkozások, amelynek során előbb egy képzett mohél tanoncaként kellett britrol britre járnia Chádéra városában. A Chábád Lubavics Egyesület eddig sem kért pénzt, ezután sem fog pénzt kérni, nehogy ez legyen az akadály valakinél.
Az iszlámban a körülmetélés (khitan) nem szerepel közvetlenül a Koránban, de erős szunnita hagyomány, és a prófétai gyakorlat (szunna) részének tekintik. Az iszlám országokban a körülmetélés a fiúk felnőtté válásának rituáléja, a tisztaság (tahara) és a hithez való tartozás szimbóluma. Az iszlám közösségekben a körülmetélés elmaradása komoly társadalmi stigmát jelenthet, ami jelentős nyomást gyakorol a szülőkre, még akkor is, ha orvosi szempontból nem indokolt.
Higiénia és a körülmetélés
A körülmetélés melletti egyik legerősebb érv, hogy a körülmetélt pénisz higiénikusabb. A smegma nem piszok. Ez elhalt hámsejtek és faggyúmirigy váladék keveréke, amely természetes módon képződik. Csecsemőkorban segíti a fityma és a makk szétválását.
A körülmetéletlen pénisz higiéniájának fenntartása valójában nem bonyolult. Kisgyermekkorban nem szabad erőltetni a fityma visszahúzását. Elég a külső területet mosni. Amikor a fityma már könnyen visszahúzható (általában 5-10 éves kor körül), a napi tisztítás során egyszerűen vissza kell húzni, vízzel lemosni és utána azonnal vissza kell tolni a fitymát a makkra. Bár a körülmetélés megszünteti a fityma alatti területet, a körülmetélt péniszt is tisztán kell tartani. A körülmetélés után a húgycsőnyílás (meatus) gyakran gyulladásra hajlamosabbá válik, különösen a pelenkás korban, ami meatitist okozhat. A körülmetélés nem oldja meg az alapvető higiéniai problémákat, csak átalakítja azokat.
Különböző körülmetélési technikák és stílusok
Orvosi körülmetélés során a fitymát sebészi úton, általában helyi érzéstelenítés mellett teljesen eltávolítják, így az a hímvessző nyugalmi esetében sem borítja a makkot.
A „minimális" körülmetélés: a beavatkozás célja az, hogy a pénisz funkcionálisan és kozmetikailag egyaránt „körülmetéletlen” maradjon, bár egy kissé rövidebb fitymával. Ilyenkor a lehető legkevesebb bőrt távolítja el az orvos. A „részleges" körülmetélés már olyan méretűre csökkenti a fitymát, amely a legrövidebb fitymák hosszához áll közel. A „laza" körülmetélés után a makk legtöbbször már teljesen szabadon van. A körülmetélés során némi laza bőr marad, mely összegyűrődhet a makk pereme mögött, amikor a pénisz ernyedt állapotban van. Merevedéskor azonban a bőr nem feszes és jócskán van mozgása. A „szoros" vagy „feszes” körülmetélés esetén általában kevés vagy egyáltalán nem maradt bőr a hímvesszőn. Az „felső" körülmetélés ("high cut") megtartja - nagyobb részben vagy teljes egészében - a belső fitymát.
A műtétet általában helyi érzéstelenítésben végzik, és ha csak lehet, sleeve technikát alkalmaznak. A külső és belső bőrt külön vágják át, majd ezt követően távolítják el a felesleges bőrt. A beavatkozás helyi érzéstelenítésben, a hímvessző gyöki érzéstelenítésével történik. A műtét során felszívódó varratot alkalmaznak. A seb kb. 2 hét alatt gyógyul.
Döntéshozatal és utókezelés
A körülmetélésről szóló döntés meghozatalakor a szülőknek a lehető legtöbb információt kell megszerezniük, és szakemberekkel kell konzultálniuk. Milyen típusú érzéstelenítést alkalmaznak, és milyen fájdalomcsillapításra számíthatunk a műtét után? Milyen sebészeti módszert alkalmaznak? Mikor vehetjük fel a kapcsolatot orvosunkkal, ha utólagos problémák merülnek fel (pl. vérzés, fertőzés, elszíneződés)? A körültekintő választás a szakember személyét illetően kritikus. A tájékozott beleegyezés azt jelenti, hogy a szülők megértik a beavatkozás minden aspektusát, beleértve az előnyöket, a kockázatokat, az alternatívákat (pl. szteroidos kezelés phimosis esetén) és a várható gyógyulási folyamatot.
Ha a körülmetélés nem vallási okokból történik, a szülőknek érdemes megfontolniuk a későbbi döntés lehetőségét. Ha a gyermek később, serdülőkorban vagy felnőttként maga dönt a beavatkozás mellett (pl. esztétikai vagy higiéniai okokból), akkor a saját akaratából teszi. Orvosilag indokolt a körülmetélés, ha patológiás fitymaszűkület (phimosis) áll fenn, ami hegesedés miatt gátolja a fityma visszahúzását, vagy ha a fiúnak visszatérő, súlyos fitymagyulladása (balanitis) van, amely nem reagál a konzervatív kezelésekre (pl. szteroidos kenőcs).
Akár orvosilag indokolt, akár elektív körülmetélés történik, a megfelelő utókezelés elengedhetetlen a gyógyulás és a szövődmények elkerülése érdekében. Közvetlenül a beavatkozás után a seb duzzadt és vörös lehet. Enyhe vérzés is előfordulhat, különösen a pelenka dörzsölése miatt. Újszülötteknél 2-3 napos gyógyulási idővel számolunk, idősebb korban kb. 2 hét. Gyakori pelenkacsere szükséges a terület tisztán tartásához. Az orvos által javasolt fájdalomcsillapítót (pl. paracetamol) lehet adni a gyermeknek. A seb fokozatosan gyógyul. Ha a sebész speciális bilincset használt (pl. Plastibell), az általában 5-8 napon belül magától leesik. Fontos, hogy a szülők ne próbálják meg eltávolítani a bilincset vagy a varratokat. A pénisz hegyének elszíneződése (pl. feketés-kékes árnyalat) normális a gyógyulási folyamat során, de ha aggódunk, mindig konzultáljunk orvosunkkal.
Alternatívák a körülmetélésre
Gyakran a körülmetélést a fitymaszűkület (phimosis) kezelésére javasolják. A patológiás phimosis kezelésének első vonalbeli módszere a helyi szteroidos kenőcsök alkalmazása. Ezek a krémek (általában betametazon) rugalmasabbá teszik a heges fitymát, lehetővé téve annak fokozatos, kíméletes visszahúzását. Ez a módszer azért előnyös, mert megőrzi a fitymát és annak funkcióját, elkerülve a sebészeti kockázatokat.
A prepucioplasztika egy fitymamegőrző sebészeti beavatkozás. Akkor alkalmazzák, ha a phimosis gyűrűje nagyon szűk. A műtét során csak a szűkítő gyűrűt vágják be, majd varrják össze hosszanti irányban, így megnő a fityma átmérője.
A döntés meghozatalakor a szülőknek és az orvosnak mérlegelniük kell, hogy a körülmetélés megelőző előnyei (pl. a húgyúti fertőzések, HPV vagy péniszrák kockázatának csökkenése) felülmúlják-e a sebészeti kockázatokat és a fityma funkciójának elvesztését.
Szakmai álláspontok és ajánlások
Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) 2012-ben kiadott állásfoglalása szerint a körülmetélés egészségügyi előnyei meghaladják a kockázatokat. Azonban az AAP nem ajánlja a rutinszerű körülmetélést minden fiú számára, hanem azt hangsúlyozza, hogy a döntés a szülői preferenciák, a vallási megfontolások és a kulturális hagyományok alapján kell, hogy megszülessen, teljes körű tájékoztatás mellett.
Európában, beleértve Magyarországot is, a szakmai szervezetek általában sokkal kritikusabbak az elektív körülmetéléssel kapcsolatban. Az Európai Gyermekgyógyászati Akadémia (EAP) és más európai orvosi szervezetek hangsúlyozzák a testi integritás elvét, és azt, hogy a körülmetélés csak orvosilag indokolt esetben vagy a serdülő/felnőtt beleegyezésével történhet. Ez a különbség a nézőpontokban rávilágít arra, hogy a körülmetélés kérdése nem pusztán tudományos, hanem kulturális és etikai kérdés is.
Pszichológiai és szexuális hatások
Szülőként felmerülhet a kérdés, hogy a beavatkozás milyen pszichológiai vagy szexuális hatással lehet a gyermekre a jövőben. A csecsemőkorban végzett sebészeti beavatkozások, még megfelelő fájdalomcsillapítás mellett is, stresszt okoznak. A kutatások nem mutatnak egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a csecsemőkori körülmetélés hosszú távú pszichológiai traumát okozna. A pszichológiai hatások inkább akkor merülnek fel, ha a körülmetélés később, gyermek- vagy serdülőkorban történik, amikor a fiú már jobban tudatában van a testét érintő változásoknak.
A szexuális élvezet szempontjából a leggyakoribb érv a fityma idegvégződéseinek elvesztése, amelyek hozzájárulnak az érzékenységhez. A tudományos konszenzus azonban nem egyértelmű. Számos nagy mintás felmérés nem talált szignifikáns különbséget a körülmetélt és körülmetéletlen férfiak szexuális vágya, orgazmuskészsége vagy elégedettsége között. A szexuális élmény rendkívül összetett, és nem kizárólag a pénisz fizikai érzékenységétől függ. A pszichológiai faktorok, a partnerrel való kapcsolat és a kulturális beállítottság sokkal nagyobb szerepet játszanak.
Körülmetélés Magyarországon: Történelmi kitekintés és jelenlegi helyzet
Tizenöt-húsz évvel ezelőtt Magyarország egy nem-körülmetélő társadalom volt, ahol a körülmetélést csak a kicsiny, vallásos zsidó közösségben vagy bizonyos pénisz-betegségek kezelésére, orvosi okokból végezték el. Általában mindenki tudta, hogy a körülmetélés valami olyasmi, amit a zsidók csinálnak a kisfiúk hímvesszőjével, de hogy az mi is, az nem volt mindenki számára teljesen világos. Keresztény (nem-zsidó) családokban még akkor is volt némi ellenállás a körülmetéléssel szemben, ha az orvosilag indokolt volt, mert egy pusztán zsidó szokásnak tartották.
Az 1980-as évek középétől viszont, ahogy több és több ember utazhatott külföldre, új gondolatok és információk találtak utat Magyarországra. A nem-vallásos és nem-orvosi körülmetélést egyre szélesebben gyakorolták az elmúlt tíz-egynéhány évben, amint azt számtalan információ-forrás mutatja. Mostanában sok család határoz úgy, hogy a fiait újszülöttként vagy iskoláskorban körülmetélteti, és tizenéves fiúk és fiatal felnőttek keresik fel az orvost és kérnek nem-orvosi okból körülmetélést, nagyon gyakran a barátnőjük vagy feleségük javaslatára vagy kérésére.
A magyar orvosi szakma nem körülmetélés-ellenes vagy különösebben körülmetélés-párti, bár sokuk a körülmetélésre még mindig csak bizonyos pénisz-betegségek megoldásaként és nem hasznos megelőző intézkedésként tekint. Ennek ellenére, Magyarországon a legtöbb orvos kérésre elvégzi a körülmetélést, még orvosi ok nélkül is, akár újszülött-korban, akár később. Elvileg a társadalombiztosítás csak az orvosilag szükséges körülmetélést fizeti, és az önkéntes körülmetélés kb. 30-60.000 Ft-ba kerül. A műtétet mindig „szabadkézzel" végzik (mivel a Plastibell és a Gomco fogó Magyarországon nem ismert), helyi érzéstelenítésben, általában bent fekvés nélkül, járóbeteg alapon.
tags: #korulmeteles #magyarorszagon #ujszulott