Koraszülött babák: kihívások és gondozás

Koraszülöttnek nevezzük a terhesség betöltött 37. hete előtt világra jött újszülötteket. Ezen belül kissúlyú a 2500g-nál, igen kissúlyú az 1500g-nál, extrém kissúlyú az 1000 grammnál kisebb születési súlyú újszülött.

A koraszülöttek nem egyszerűen csak méreteikben, súlyukban kisebbek, hanem az életre számtalan tekintetben még felkészületlenek, azaz éretlenek. Életben maradásukhoz orvosi segítségre van szükségük. A koraszülöttséget többféle ok idézheti elő, többek között a méhen belüli fertőzések, az anya tápláltsági állapota, gyógyszerszedése, a várandósság alatt őt ért trauma. Az adott várandóssági korhoz képest való kis súllyal születés is hasonlóan speciális rizikót képvisel. Minden koraszülött kisbabát rizikóújszülöttként tartunk számon.

Miért jelentenek kihívást a koraszülöttek?

A koraszülött babák szervei - különösen a tüdő, az idegrendszer és az emésztőrendszer - még nem fejlődtek ki teljesen, ezért a korababák fokozott orvosi ellátást igényelnek. Az idegrendszer és a tüdő fejletlensége miatt gépi lélegeztetésre szorulhatnak, az emésztőrendszerük sem fejlődött még ki teljesen, ezért infúziós táplálásra lehet szükség és sok esetben a keringést is kell gyógyszerekkel támogatni.

Minél korábban születik meg egy újszülött, annál éretlenebb a tüdeje, idegrendszere, a szeme, gyakorlatilag az összes szerve. Nagy kihívást jelent az orvosok és nővérek számára, hogy lecsökkentsék az agyvérzés és a szem ideghártya sérülésének kialakulását a gyermek kezelése során. A kissúlyú koraszülöttek vérképzőszervének fejletlensége miatt gyakran fordul elő vérszegénység is, és a még nem teljesen kialakult immunrendszer miatt nagy a kockázata a fertőzéseknek.

Gyakori szövődmények és kockázatok

Az éretlenségből, esetleges oxigénhiányból és fertőzésből származó szövődmények jelentős okai a halálozásnak, és egyszerre döntően meghatározzák a későbbi életminőséget, rehabilitációs igényt.

• Tüdőéretlenség és krónikus tüdőbetegség (BPD): A nagyon éretlen koraszülött babák akár 25%-ánál is előfordulhat a tüdőéretlensége és a kezelésére alkalmazott gépi lélegeztetés miatt krónikus tüdőbetegség. Sajnos, miközben a legkisebbeknek olykor az életben maradáshoz szükségük van lélegeztetőgép segítségére, az annál jobban károsíthatja a tüdőszövetet, minél hosszabb ideig szükséges alkalmazni a légzés támogatásához. A University College London kutatói megállapították, hogy az igen korán született babáknál később abnormális tüdőfunkcióik alakultak ki, és kétszer gyakrabban jelentkezett náluk asztma, mint a 39-40. terhességi héten születetteknél.
• Fertőzések: Az 1500 gramm alatti babák akár 1/3-át érinti valamilyen másodlagosan kialakuló (nosocomialis) fertőzés az intenzív osztályon. Ilyenkor szükséges antibiotikus kezelés. A még nem teljesen kialakult immunrendszer miatt nagy a kockázata a fertőzéseknek.
• Agyvérzés: A babák akár 6%-a súlyos agyvérzést szenved el. Ez leggyakrabban a 30. terhességi hét előtt született újszülötteknél fordul elő.
• ROP (Retinopathia Praematurorum): A babák 7%-nál jelentkezik a ROP, a szem ereinek kóros növekedése, mely a gyermekek látását befolyásolja. Hátterében egyéni érzékenység és a lélegeztetés során alkalmazott oxigén adás áll, és igen súlyos esetben akár vaksághoz vezethet.
• Nyitott ductus arteriosus (PDA): A nagyon éretlen koraszülöttek akár 30%-ánál tapasztalható a magzati életre jellemző keringésben központi szerepet játszó ér, a ductus arteriosus záródásának elmaradása. Ebben az esetben a szív munkája jelentősen fokozódik és a légzés is akadályozottá válik. Nyitva maradásával befolyással lehet a gépi lélegeztetés hosszára, valamint a szervezet keringési viszonyaira, így például az agyi vérellátására és a bélkeringésre is. Megelőzésére a stressz okozó körülmények elkerülése fontos lehet. A ductus arteriosus záródását gyógyszeresen lehet segíteni.

A legjelentősebb szövődmények előfordulási aránya az 500-1500 gramm között születettekben:

Fejlődési zavarok és későbbi problémák

A túlságosan korán - a terhesség 25. hete körül, vagy még előbb - világra jött gyermekeknél sokkal nagyobb a valószínűsége az érzelmi és viselkedési zavarok kialakulásának. A viselkedési zavarokban szenvedő extrém mértékben koraszülött gyermekek száma lényegesen magasabb, mint a nagyon koraszülött (32. hét előtti), vagy a koraszülött (37. hét előtti) gyermekek esetében.

• Viselkedési zavarok: Koraszülöttek 19 százaléka szenvedett viselkedészavaroktól, míg az időre született gyermekeknek mindössze 3,4 százaléka.
• Hiperaktivitás: A koraszülöttek között 30,6 százalékban fordult elő hiperaktivitás, az időre született csoportban mindössze 8,8 százalékban.
• Figyelemzavar: A koraszülöttek harmada figyelemzavaros volt, míg az időre született gyermekek körében ez mindössze 6,8 százalék.
• Társas és érzelmi zavarok: A társakkal való kapcsolat a gyerekek negyedénél szenvedett zavart.

A vizsgálatot végzők azt is feljegyezték, hogy a szülők és tanárok visszajelzései alapján a koraszülöttek 23 százalékánál a viselkedészavar befolyásolja az otthoni és iskolai életet is. Az idő előtti születés, az éretlen idegrendszer hatással lehetnek az érzék- és a mozgásszervek állapotára, a magatartásra, a figyelemre, az érdeklődésre, és később a szocializációra, a tanulási képességekre, majd végül a társadalmi beilleszkedésre is. Ezek a funkciózavarok egyrészt az éretlenség, ritkábban pedig a koraszülöttek életben tartásáért vívott kitartó küzdelem következményeiként alakulnak ki.

A koraszülöttek ellátása és gondozása

A kissúlyú koraszülöttek ellátása Magyarországon a Perinatális Intenzív Centrumokban (PIC) történik. A cél, a minél kevesebb szövődménnyel járó, jó életminőséget elérő terápia. Ebben nagy szerepe van már a szülést megelőző ellátásnak is. A túlélést jelentősen növeli, ha az igen kissúlyú koraszülött a legmagasabb szintű ellátást nyújtó III. szintű perinatális intenzív centrumban (PIC) jön világra, továbbá, ha az édesanya a szülést megelőzően legalább 48 órával tüdőérlelő szteroid injekciót, valamint antibiotikumot is kap, amennyiben idő előtti (fájások nélküli) burokrepedés történt. Fenyegető koraszülés esetében, még a szülés bekövetkezte előtt mindent meg kell tenni, hogy az édesanyát sürgősséggel III. szintű perinatális intenzív centrumba (PIC) szállítsák. Ezt nevezzük méhen belüli transzportnak.

Minél érettebb és minél nagyobb súlyú egy koraszülött, annál nagyobbak az életesélyei. Minden egyes nap, amit a baba méhen belül tölthet, növeli a túlélést! Magyarországon az 500-1500g közötti születési súlyú és 24. hétnél érettebb koraszülöttek átlagos túlélése 87,8% volt 2012-ben és azóta is minden évben, kis mértékben javul. Az életben maradási esélyeket jelentősen befolyásolja az, hogy mennyire sikerült megvalósítani a méhen belüli transzportot, a tüdő érlelő szteroid alkalmazását, és mennyire sikeres a szülőszobán az első életpercekben a baba stabilizálására tett kísérlet. Ezeken felül a szülés egyéb körülményei (oxigénhiány, fertőzés), illetve a koraszülöttnél esetlegesen meglévő fejlődési rendellenességek is nagy szerepet játszanak a túlélési esélyekben.

A PIC világa: ingerek és stressz

A magzat számára az anyaméh egy meleg, sötét és biztonságos környezet. Amikor a baba korábban születik meg, ez a védett környezet megszakad, és a kicsi egy új, számára szokatlan világba kerül. Az újszülött intenzív osztályon egyszerre sokféle inger éri: fények, hangok, vizsgálatok, gondozási helyzetek, eszközök, amelyek segítik a gyógyulását. A koraszülött idegrendszere még éretlenebb, így számára a túl sok inger könnyen megterhelő lehet. A PIC dolgozói mindent megtesznek azért, hogy a babát érő stresszhatásokat a lehetőségekhez képest csökkentsék, ugyanakkor ezek teljesen nem szüntethetők meg.

A túlzott ingerek forrásai a PIC-ben:

• Orvosi beavatkozások: Idegenek fogdossák, szúrkálják, pelenkát cserélnek. Aludna, de folyamatosan megzavarják.
• Kényszertáplálás: Három óránként "kényszer" etetés éjjel-nappal. Azért kényszer, mert enni kell, ha éhes, ha nem, ha aludna, ha nem.
• Gépek zúgása, riasztása: A gépek zúgása, riasztása zavaró lehet, még akkor is, ha a személyzet számára szükségesek. Előfordult, hogy kifogyott a párásításhoz szükséges víz az inkubátorból és a jelző 5 percenként "visított". Az első napokban félelmet keltett a sípolás, és a szülők nem értették, miért nem jön senki segíteni.
• Személyzet és szülők beszéde: Ami nekünk természetes, normális hangerő, az egy beteg, éretlen idegrendszerű koraszülöttnek zavaró, akár fájdalmas is lehet. Hasznos lenne a szülőket, már az öltözőben felvilágosítani a halk beszéd fontosságáról.

A baba jelzései és a szülői támogatás

Nagyon sokat segít, ha megértjük, hogy a baba hogyan jelzi, amikor jól van, és hogyan mutatja azt, ha pihenésre vagy kevesebb ingerre van szüksége. Ha felismerjük a baba jelzéseit, könnyebben tudunk hozzá igazodni: mikor érdemes megszólítani, mikor jó óvatosan érinteni, és mikor a legfontosabb az, hogy nyugalmat biztosítsunk neki.

A baba viselkedése a terhességi kor alapján

• 24-25. hét: Ebben az időszakban a legfontosabb a pihenés és a stabilitás. A baba idegrendszere még nagyon éretlen, ezért általában az a legkímélőbb, ha a baba csak a szükséges gondozás idején kap érintést, és akkor is inkább határozott, biztonságot adó, célzott módon. A simogató, „sok mozdulattal járó” érintés ebben az életkorban gyakran túl sok lehet. A nyugalomra utaló jelek: légzésszám változása, szívverés változása, bőrszínváltozás.
• 26-27. hét: A baba fő feladata továbbra is a pihenés, növekedés és gyarapodás. Fontos lehet, hogy hallja a szülő hangját: beszéljünk hozzá, meséljünk vagy énekeljünk halkan, rövid ideig, nyugodt ritmusban. A stressz és fáradtság jelei: légzésszám változása, szívverés változása, bőrszínváltozás, grimaszolás, végtagok csapkodása, csuklás, ásítás, hirtelen mozdulatok.
• 28-30. hét: Ebben az időszakban már gyakrabban megfigyelhetők a baba stabilizálódását mutató jelek. A kicsi rövid időkre egyre inkább képes lehet nyugodt ébrenlétre, érdeklődésre, figyelemre. A stabil állapot jelei: nyugodt testhelyzet, kéz vagy ujjak szopása, rövid ideig tartó nézelődés, fókuszálás, szabályosabb szívverés és légzés. Pihenésre van szüksége, ha légzésszám változik, szívverés gyorsul vagy lassul, bőrszín változik, grimaszol, csapkod, csuklik, ásít, elhúzódik az érintéstől, remeg, sír, hirtelen elalszik.
• 31-33. hét: Ebben a korban a baba gyakrabban igényelheti az édesanya közelségét, hangját és illatát. Ha a baba állapota megengedi, az óvatos érintés, a bőrkontaktus, valamint a nyugodt, rövid ideig tartó kapcsolódás sokat segíthet neki. A kiegyensúlyozottság jelei: éber és csendes, kéz a szájban, nyugodt arckifejezés, hang irányába fordul, szabályos szívverés és légzésszám. Nyugalomra van szüksége, ha végtagok csapkodnak, légzésszám vagy szívverés ritmusa változik, homlokráncol, grimaszol, csuklik, ásít, hirtelen mozdulatok, elnéz, sírni kezd, hirtelen elalszik.
• 34-36. hét: Ebben a korban a baba egyre egyértelműbb jelzéseket adhat, és ha a körülmények engedik, aktívabban keresheti a kapcsolatot. Ilyenkor a szülői jelenlét, a beszéd, az érintés, illetve a kengurumódszer is sokat segíthet a megnyugvásban és a fejlődés támogatásában. Az anyára váró üzemmód jelei: csendes, éberen figyel, élénk, érdeklődő tekintet, szopja a kezét vagy az ujjait, nyugodt arckifejezés, hang irányába fordul, nyalogatja a száját, könnyebben vigasztalható, képes cumit szopogatni, szabályos szívverés és légzésszám. Nyugalomra van szüksége, mert fáradt és nyugtalan, ha végtagok csapkodnak, légzésszám vagy szívverésszám megváltozik, homlokráncol, grimaszol, háta ívben megfeszül, csuklik, ásít, hirtelen mozdulatok, elnéz, sírni kezd és nehezebben megnyugtatható, hirtelen elalszik.

A szülők szerepe a korai kötődésben

A koraszülött baba és szülei közti kötődés támogatása kulcsfontosságú a későbbi fejlődés szempontjából. Az úgynevezett „kenguruzás”, amikor a baba a szülő mellkasán pihen, bőr-bőr kontaktusban, nemcsak az érzelmi kapcsolatot erősíti, hanem stabilizálja a baba légzését, testhőmérsékletét és a szívritmusát is. A pszichológusok és koraszülött-ellátásban dolgozó nővérek egyre több helyen segítenek a szülői kompetencia újraépítésében: hogyan tud az anya és az apa is aktívan részt venni a baba gondozásában, még akkor is, ha orvosi eszközök is jelen vannak, vagy éppen elválasztják őket.

A PIC-en töltött időszak sok türelmet és kitartást kíván. Fontos tudni, hogy a legkisebb jelek is számítanak: egy nyugodtabb nap, egy stabilabb légzés, egy rövid éber pillanat, egy jól sikerült gondozás, egy sikeres kenguruzás. Ezek mind fejlődési lépések. Ha bármiben bizonytalan vagy, nyugodtan kérdezz az osztály dolgozóitól.

Utánkövetés és segítségnyújtás

A koraszülött gyermekek a megszületést követően az újszülöttellátásban speciális szerepet játszó perinatális, neonatális intenzív centrumba (PIC/NIC) kerülnek, ahonnan állapotuk stabilizálását követően koraszülött osztályon helyezik el őket. A csecsemők csak megfelelő érettség és állapot, illetve biztos otthoni táplálhatóság esetén adhatóak haza a szüleiknek. A hazaadáskori teendők között fejlődésneurológiai státuszvizsgálat, szemészeti és hallás-kontrollvizsgálat, valamint koponya UH képalkotó vizsgálat javasolt. Várható a személyes, szóban történő előzetes konzultáció, zárójelentés, valamint készülhet gondozási terv is a további tennivalókról.

A Maternity Magánklinika újszülött és rizikós újszülött-utánkövetési stratégiát dolgoz ki. A program célja, hogy kiszűrjük mindazon betegeket, akik a korai fejlődésneurológiai életszakaszukban szorosabb felügyeletet, rendszeres neurológiai vizsgálatot, szükség esetén korai fejlesztést igényelnek.

A második lépcsőfok a hazamenetelt követő 1., illetve 4. élethét, ahol neonatológiai utánkövetési szakambulancia keretein belül további részletes képet kapunk az újszülöttek állapotáról, korai fejlődésneurológiai státuszáról. A neonatológiai utánkövetési programban minden, a Maternity Magánklinikán született újszülött részt vesz, így a hazabocsátó neonatológusok részletesebb információt gyűjthetnek az újszülöttek hazabocsátást követő státuszáról, szükség esetén további gondozásukban tudnak segíteni.

Azon betegek esetében, akik a fenti szűrővizsgálati rendszerben emelkedett rizikót mutatnak, illetve akiknél bármilyen neurológiai eltérés észlelhető, a további fejlődésneurológiai gondozást a neurológus szakorvos bevonásával folytatjuk, és szükség esetén terápiás programban vesznek részt pszichológus, konduktor és gyógytornász bevonásával.

Mire kell figyelni a szülőknek?

• Táplálási problémák: A 37. hét előtt születettek esetében a szülőknek gyakran táplálási problémákkal kell küzdeniük. Fontos, hogy a védőnő a házi gyermekorvossal/háziorvossal a korrigált életkornak megfelelően vezessék a csecsemő testméretének (hossz, tömeg, fejkörfogat) változásait. Táplálási zavarok esetén érdemes szoptatási tanácsadót felkeresni.
• Légzésfigyelő: A koraszülött gyermekeknél kimondottan javasolt otthon légzésfigyelő monitort (apnoe alarm) használni.
• Légúti fertőzések: A légúti fertőzések iránti fokozott érzékenység miatt fontos, hogy az ilyen természetű betegségeknél minél hamarabb felkeressék a házi gyermekorvost/háziorvost.
• Szemészeti vizsgálatok: Minden koraszülöttnél szükséges a rendszeres szemészeti vizsgálat a szemészeti megbetegedések, kancsalság és a hályog kialakulásának kockázata miatt.
• Hallásszűrés: Bár hallásszűrésre már a kórházban sor kerül, a szülőknek különösen figyelniük kell a gyermek érzékszerveinek fejlődését, esetleg eltérését.
• Szájpad fejlődési rendellenességek: A különböző lélegeztetési módozatok befolyásolhatják a gyermek szájpad fejlődését, ezért kialakulhat később a száj- és az orrüreg, valamint a fogak fejlődési rendellenessége. Ezek korai felismerésében segítenek a kötelező szűrővizsgálatok.

Pszichés támogatás

A gyermek fejlődéskövetése mellett nem elhanyagolható az édesanya támogatása sem, akinek komoly lelki megpróbáltatással jár az idő előtt született gyermek gondozása. A koraszülés traumatikus élmény lehet, amely poszttraumás stresszre, szorongásra vagy depresszióra is hajlamosíthat. A pszichológiai támogatás ebben az időszakban kulcsfontosságú, akár kórházi pszichológus, akár perinatális szakember, akár sorstársi közösség formájában. Egyre több kórházban működnek koraszülött szülőcsoportok, ahol meg lehet osztani a félelmeket, kérdéseket, és a sorstársak tapasztalatai segíthetnek a feldolgozásban.

Hol kaphat segítséget?

• Házi gyermekorvos/háziorvos: A hazaadást követően a szülőktől megkapott Újszülött zárójelentésből, a kórházi és a területi védőnőtől értesül(het) a koraszülöttel kapcsolatos további teendőkről.
• Védőnő: A kötelező szűrővizsgálatok, tanácsadások, családlátogatások során és a szülői kérdőív eredményeinek segítségével figyeli a kisded fejlődését.
• Perinatális, neonatális intenzív centrumok (PIC/NIC): A gyermekeket koraszülöttségükből adódó éretlenségük miatt bizonyos időközönként visszahívják utógondozásra.
• Pedagógiai szakszolgálat: 18 hónapos életkor alatt a szakellátó szakorvosok javaslata elegendő a korai fejlesztés megkezdéséhez a területileg illetékes pedagógiai szakszolgálatnál.

tags: #koraszulott #gyermekek #rossz #evok