Korai terhességi rendellenesség szűrés: átfogó útmutató

Amikor pozitív lesz a terhességi teszt, természetesen elsősorban nem félelmekkel, hanem örömmel és izgalommal jó várni az új családtag érkezését. Mégis a szülővé válás része, hogy azonnal felelősséget érzünk babánk állapotáért és egészségéért. Éppen emiatt már a terhesség korai szakaszában érdemes sorra venni, mely várandóssági problémák, kromoszóma-rendellenességek kapcsán lehetünk veszélyeztetett helyzetben, valamint milyen vizsgálatokat tudunk igénybe venni ahhoz, hogy időben információt szerezzünk a magzat egészségéről.

Miért fontos a korai szűrés?

A genetikai vizsgálatok célja, hogy a magzat esetlegesen fennálló fejlődési rendellenességét időben felismerjük. Fejlődési rendellenesség lehet veleszületett (genetikai) és szerzett (a terhesség alatt alakul ki). A korai vetélések 60%-ában, a halvaszületések 5-6%-ában, a szellemileg súlyosan sérültek 25%-ában mutatható ki kromoszóma-rendellenesség. Fontos tudni, hogy a genetikai szűrés minden kismamának ajánlott, legyen veszélyeztetett kategóriában, vagy sem. A kromoszóma-rendellenességek esélye ugyanis bizonyos tényezők hatására növekszik, azonban sokszor véletlenszerű az előfordulás, és olyan esetben is történhet mutáció, ahol sem egészségügyi, sem életkori, sem öröklött jellemzők nem utalnak erre.

Kromoszóma-rendellenességek és típusai

A kromoszómák valójában sejtjeink genetikai információit rejtik magukban egy hosszú DNS formájában: testi sejtjeink nagy többsége 23 pár kromoszómát tartalmaz. Amikor a gyermek megfogan, az apa és az anya egyaránt 23-23 kromoszómát örökít tovább számára. A folyamat során azonban problémák léphetnek fel, és egy mutáció következményeként megváltozhat adott kromoszóma vagy annak száma.

Down-szindróma (21-es triszómia)

Mivel az egyik leggyakoribb kromoszóma-rendellenesség a 21-es számú kromoszóma kettő helyett háromfelé való osztódása, a Down-szindrómát általában mindenki jól ismeri. Nevét Langdon Down angol orvosról kapta, aki elsőként írta le összefoglalóan a jellemzőit a 19. században. Az előfordulási arányok tekintetében körülbelül minden 600. baba születik triszómával, azaz a 21. kromoszóma triplázódásával. Gyakori, hibás elnevezése a Down-kór, hiszen mivel nem betegség, hanem egy állapot, a pontos diagnózist a Down-szindróma jelenti. Jellemzői: az izmok lazasága, a végtagok rövidsége, alacsony termet, pici, lapos orr, ferde vágású szem. Értelmi képességeik lassabbak lehetnek, de jól taníthatóak. A Down-szindrómások különböző módokon funkcionálhatnak.

Patau-szindróma (13-as triszómia)

Szintén triszómával kapcsolatos állapot, amely a 13-as kromoszóma többszöröződésével függ össze. Utóbbi háromszoros változata ott lehet minden sejtben, vagy a sejteknek csak egy részében. A Patau-szindróma ritkább, mint a Down, 10 ezerből egy gyermeknél fordul elő. Ezzel együtt sokkal súlyosabb diagnózist jelent: a Patau-szindrómás újszülöttek átlagkora ugyanis egy hónapra tehető.

Edwards-szindróma (18-as triszómia)

A 13-as kromoszóma háromszorozódása körülbelül minden háromezredik magzatot érinti. Az Edwards-szindrómás babák sokszor az élettel összeegyeztethetetlen jellemzőkkel jönnek világra, éppen ezért heteket, hónapokat maradnak életben, ennek legfőbb okai a szív- és légzési problémák.

Turner-szindróma

Itt nem a kromoszóma többségéről, sokkal inkább hiányáról van szó: az egyik X kromoszóma nincs, vagy módosult formában fordul elő, ez pedig a Turner-szindróma kialakulásához vezet. Kizárólag lányoknál jellemző ez az állapot, és egyik legfontosabb ismertetőjegye az alacsony termet. Általában óvodáskorban már észrevehető a szindróma jelenléte, amelynek legfőbb hatása azonban a petefészek korai károsodása.

Kockázati tényezők és ajánlott vizsgálatok

A kockázati tényezők között az anya és apa családjában előforduló genetikailag öröklődő problémák mellett más tényezők is szerepet játszanak. Így a fizikai-kémiai fertőző behatások, ha a pár nő tagja X kromoszómához kötött recesszíven öröklődő betegséget hordoz, illetve, ha a pár egyik tagja autoszomális domináns módon öröklődő betegségben szenved. A korábbi vetélések, halva szülések is jelenthetnek kockázatot. Emellett nagy szerepe lehet az édesanya életkorának: 35 év felett a genetikai tanácsadás ajánlott, 37 év felett pedig kötelező.

Köztudott, hogy az életkor előrehaladtával ezen kromoszóma-rendellenességek kockázata megnövekszik. Míg 25 éves anyai életkorban annak az esélye, hogy ezen három leggyakoribb kromoszóma-rendellenességgel rendelkező gyermek jöjjön a világra 1:1065, addig ugyanez a szám 45 éves édesanya esetén 1:28! Kiemelendő azonban, hogy a triszómiás beteg gyermekek 80%-át 35 évnél fiatalabb anyák szülik, így önmagában nem elegendő az életkort, mint szűrőmódszert alkalmazni.

Szűrőmódszerek a terhesség korai szakaszában

A várandósgondozásról szóló 26/2014-es EMMI rendelet három kötelező ultrahang szűrővizsgálatot rendel el: az első trimeszteri (11-13 hét), a második trimeszteri (18-22. hét) és a harmadik trimeszteri (30-32. hét). Ezen szűrővizsgálatoknak köszönhetően Magyarországon a veleszületett fejlődési rendellenességek előfordulása 0,4-0,6%. A modern, nagyfelbontású ultrahangkészülékekkel, valamint tapasztalt specialisták segítségével végzett vizsgálatok jelentősége felbecsülhetetlen.

Kombinált teszt

Az első trimeszteri kiterjesztett szűrővizsgálat a várandósgondozás legfontosabb vizsgálata. A terhesség 11-13. hete között, ideálisan a 12. héten elvégzett szűrőmódszer a Down-kór szűrésére. A teszt 95%-os biztonsággal képes a 21 triszómia (Down-kór) kimutatására. A Kombinált teszt a Down-kór kiszűrésének a várandósság első trimeszterében végezhető módszere. A várandósság 11. hetétől a 14. hetéig (magzati ülőmagasság (CRL) 45-80 mm tartományban) - optimálisan a 12. héten, az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálandó jelzők kerülnek számbavételre. A vérben mérhető biokémiai jelző (marker) értékével - az anyai életkorból kiindulóan - átlagosan 95%-os biztonsággal szűrhetjük ki a Down-kórral érintett magzatokat.

A Kombinált tesztnél az anyai vérben, a terhességgel összefüggő plazmafehérjét (PAPP-A) és a human chorionic-gonadotropin szabad ß-egységet (free ß-hCG) vizsgáljuk, amelyeket a placenta termel. A vizsgálat, a biokémiai jelzők mellett, ultrahang markereket is használ, mint például a tarkóredő-vastagság (NT), az orrcsont megléte vagy hiánya, áramlás viszonyok. Az anyai életkorból számolt kiinduló kockázatot módosítjuk minden egyes paraméterrel, így az egyes értékek külön-külön emelhetik, vagy csökkenthetik a kockázatot.

Amennyiben kiterjesztett ultrahang vizsgálattal kombináljuk a vérvételt, úgy ez az érték 93-96% közé emelhető.

Egyfázisú kombinált teszt

A 12. heti komplett ultrahang vizsgálat: nálunk nemcsak tarkóredő vastagság mérés, hanem a magzat alaki és működési épségének vizsgálatán és a kromoszóma-rendellenességek szoftveres kockázat számításán alapul, amelyet genetikai tanácsadás követ. Ideális esetben pontosan a 12. héten javasolt, amikor az emberi ébrény/embrió ülőmagassága 50-65 mm között van. E szűrés hatékonysága a Down-szindrómára 90%, 5% ál-pozitivitás mellett. De elvégezhető a 13 héten is a magzat 84 mm-es ülőmagasságáig (CRL).

A kombinált teszthez nem csak a magzati tarkóredő és az anyai vér értékeket használjuk, hanem minden esetben kiegészítjük a különösen precíz vizsgálatot igénylő orrcsont, a tricuspidalis szívbillentyű regurgitációjának és a ductus venosus áramlásának mérésével. Aki pedig csak a 12. hétre jelentkezik be, annál a genetikai ultrahang vizsgálattal egyidőben vesszük le az anyai vért. Ezt egyfázisú kiterjesztett kombinált tesztnek nevezzük.

Kétfázisú kombinált teszt

A kétfázisú kombinált teszt a 9-10. héten vett anyai vér és a magzat életképességének, valamint a korai gyanújelek ultrahang vizsgálatával kezdődik, amelyet a 12-13. heti genetikai ultrahang vizsgálat követ. A kétfázisú teszt hatékonysága 1,5-2% -kal magasabb az egyfázisúhoz képest. A 9-10. heti vérvételt azért ajánljuk, mert az anyai vérben a béta-hCG és a PAPP-A koncentráció ezen a héten jelzi a leghatékonyabban a kromoszóma-rendellenességeket.

NIPT tesztek (nem invazív prenatális tesztek)

A laboratóriumi szűrőmódszerek másik nagy csoportja az anyai keringésben lévő magzati DNS kimutatásán alapuló tesztek (NIPT). Ezen tesztek elve azon alapszik, hogy az anya és a magzat között kétirányú sejtforgalom is van: azaz anyai sejtek kerülnek a magzatba, és magzati sejtek kerülnek az anyába. 1997 óta tudjuk, hogy az anya keringésébe szabad magzati DNS-fragmentum (örökítőanyag-darab) is kerül. Ezen darabokból lehetőség van különböző kromoszóma-rendellenességekre következtetni, 98-99%-os detekciós rátával. Mint minden szűrővizsgálatnak, ennek is megvannak a korlátai. Elhízott várandósok esetén több álpozitív esetet találunk, illetve gyakrabban fordul elő nem informatív eredmény (nincs elegendő magzati DNS-frakció a mintában).

Trisomy-teszt

A Trisomy-teszt egy nem invazív szűrővizsgálat, amely magas érzékenysége (szenzitivitása) és fajlagossága (specificitása) révén már a terhesség korai időszakában képes a 21-es, a 18-as és a 13-as kromoszómákat érintő, a kromoszóma-rendellenességek körülbelül 85 százalékát kitevő triszómiák (három azonos kromoszóma) kiszűrésére és a magzat nemének megállapítására. A Trisomy-teszt elvégzésére leggyakrabban a terhesség 11. és 19. hete között kerül sor. A teszt már a terhesség 10. hetétől is elvégezhető. A három leggyakoribb - és egyben az életminőséget ill. a magzat életkilátásait leginkább meghatározó - magzati kromoszóma-rendellenesség mutatható ki vele nagy pontossággal (>99%): a Down-, az Edwards- és a Patau-szindróma. Már 2022-es áron elérhető a leggyakoribb triszómiákat (Down, Edwards, Patau) vizsgáló Trisomy teszt Alap változata, mely nem invazív, az anyai vérből a magzat DNS-ének elemzésével működő, 99% feletti pontosságú szűrővizsgálat.

GeneSafe teszt

A GeneSafe az első nem invazív magzati vizsgálat a monogénes eredetű súlyos genetikai rendellenességek szűrésére. A jelenlegi (kromoszomális) nem invazív magzati vizsgálatok aneupolidiákra és mikrodeléciókra szűrnek. A GeneSafe ennél tovább megy, és monogénes betegségek patogén vagy valószínűleg patogén mutációit vizsgálja. A GeneSafe de novo tesztje ennél tovább megy, és monogénes betegségek (egy gén hibájából adódó betegség) patogén vagy valószínűleg patogén mutációit vizsgálja. A GeneSafe-teszt tehát tökéletes kiegészítő vizsgálata a hagyományos kromoszómális magzati rendellenesség szűrésnek és a lehető legátfogóbb képet nyújtja a magzatról.

PrenaGenetics®

Amennyiben a Kombinált teszt köztes kockázati értéket ad (intermedier rizikó, 1:250 - 1:1000), lehetőség van további vizsgálatokra. Ilyenkor a PrenaGenetics®-et javasoljuk, mely az anyai vérben keringő magzati DNS-t vizsgálja. A PrenaGenetics® DNS alapú teszt, nem statisztikai alapon működik, mint a Kombinált-teszt, így érzékenysége magasabb, fals pozitivitása alacsonyabb.

Invazív diagnosztikai módszerek

Bár a fent felsorolt szűrőmódszerek némelyike közelítette a 100%-os detekciós rátát, azonban elérni azt soha nem tudja. Erre csakis a magzatvíz mintavétel (amniocentesis, GAC) képes, ami a genetikai vizsgálatok „gold standardja”, az egyedüli diagnosztikus (és nem szűrő) módszer. Sajnos az invazív vizsgálatok, nevezetesen a magzatvíz vétel, a chorionboholy mintavétel 1%-os vetélési kockázattal járnak.

Amniocentesis (magzatvíz-mintavétel)

Amniocentesis során ultrahang vezérlés mellett egy tűvel az anya hasfalán keresztül megszúrják a méhüreget, és kevés magzatvizet nyernek. Ezt általában a terhesség 15. hete környékén végzik. A magzatvízben lévő magzati sejtek DNS-vizsgálata alapján a kromoszóma-rendellenességek 100%-ban szűrhetők. A beavatkozás nem rizikómentes. Hozzávetőlegesen 0,5%-ban fordul elő a beavatkozást követően vetélés.

Chorion biopszia (méhlepény-mintavétel)

Előnye, hogy korábban, már az első trimeszterben elvégezhető. Hátránya, hogy hajszálnyit kevésbé megbízható, mint a magzatvíz mintavétel, és kicsit magasabb a szövődmények aránya. A chorion vagy lepényboholy mintavétel hatékonysága a mozaikosság miatt gyengébb. A lepény és a magzat genetikai anyaga nem mindig azonos. Emiatt tévesen pozitív és tévesen negatív leletek is előfordulnak. Ez az egyik hátránya az NIPT-nek (Prenarest, Veracity, stb.).

Prekoncepcionális genetikai szűrés

Egyes szűrések akár a fogantatás előtt is elvégezhetőek, ilyen például a hordozóságszűrés, amely a rejtetten örökölhető genetikai betegségek kiszűrésére alkalmas. Ezt a terhesség előtt vagy a terhesség 15. hetéig lehet elvégezni és vérvétel alapján történik. A módszer lényege, hogy kiszűrje azt a mintegy 300 betegséget, amely egy-egy gént érint, és ha ezt az apa, illetve az anya egyaránt hordozza, 25 százalék van a továbbörökítésére.

Spinális izomatrófia (SMA) szűrés

A spinális izomatrófia egy speciális és öröklődő típusa az izomsorvadásnak. Nevét az SMA1 gén kapcsán kapta, amelynek meghibásodása okozza a problémát. A szülő hordozhatja a hibás gént és lehet tünetmentes. Bár a betegség minden tízezredik gyermeket érint, ha mindkét szülő hordozza a hibás gént, 25 százalék az esély az SMA betegségre. Utóbbi lényege, hogy az idegsejtek folyamatos pusztulása sorvadást idéz elő az izmokban.

Cisztás fibrózis szűrés

A tüdőt és bélrendszert érintő súlyos betegség, amely során a külső-belső nyálkahártyák nedvességéért felelős fehérje működése nem megfelelő. A betegség hordozósági szűrése azért lehet fontos, mert ha egyik szülő hordozza a hibás gént, a gyerek 50 százalékos eséllyel szintén hordozó lesz.

Preimplantációs genetikai tesztek (PGT)

A hasonló módszerek lényege, hogy a beágyazódás előtti embriót vizsgálják. Mindhárom esetben a megtermékenyült petesejtekből fejlődő embrióknál az 5. napon szövettani mintát (biopsziát) vesznek, és egy külső laboratóriumban a kiválasztott PGT módszerrel bevizsgálják. Ehhez szükséges, hogy az embriók az 5-6. napos fejlődési stádiumot elérjék. A biopszia vétel után az embriókat lefagyasztják, mert a PGT eredményére mintegy 3 hetet kell várni. A megfelelő PGT módszer kiválasztása függ többek között a páciens és partnere anamnézisétől, korától, a páciens korábbi spontán vetéléseitől.

• PGT-A (aneuploidia szűrés): A módszer az embriók kromoszómaszámában történő változásokat jelzi. A célja, hogy azonosítsa azokat az embriókat, amelyeknek nem megfelelő számú kromoszómájuk van (pl. aneuploidia).
• PGT-M (monogénes betegség szűrés): Ez a teszt arra szolgál, hogy azonosítsa azokat az embriókat, amelyek egy adott örökletes betegséget hordoznak. A PGT-M-mel az előre feltételezett öröklődő betegségeket lehet kideríteni.
• PGT-SR (strukturális rendellenességek szűrése): Ezzel a vizsgálattal azokat az embriókat lehet kiszűrni, amelyeknél strukturális rendellenesség vagy transzlokáció fordul elő.

tags: #korai #terhessegi #rendellenesseg #szures