A köldökzsinór jelek és a CTG-vizsgálat jelentősége a magzati állapotfelmérésben

Amikor a várandósság utolsó heteiben, vagy éppen a szülőszoba ajtajában belépünk, egy apró, de annál fontosabb gép válik állandó társunkká: a kardiotokográf, közismertebb nevén a CTG. Ez a vizsgálat nem csupán egy rutineljárás; ez a közvetlen vonal a babánkhoz, amelyen keresztül az orvosok és szülésznők valós időben figyelhetik a legfontosabb életjeleket.

A CTG monitor által rajzolt hullámok és görbék elsőre talán ijesztőek lehetnek, de valójában egy rendkívül kifinomult nyelvet beszélnek, amely a magzat pillanatnyi állapotáról, oxigénellátottságáról és stressztűrő képességéről árulkodik. Az ultrahangvizsgálatok mellett a CTG, vagy más néven kardiotokográfia a legelterjedtebb méhen belüli diagnosztikai módszer. A CTG elnevezés mellett használatos még az NST is, amely a non-stressz teszt rövidítése. Az utóbbi elnevezés arra utal, hogy a várandós kismamán teljes nyugalmi állapotában végezzük a vizsgálatot. A CTG vizsgálat jelentősége abban áll, hogy a várandós állapot utolsó heteiben megbízható képet kapunk a méhlepény oxigénszállító kapacitásának tartalékairól nyugalmi állapotban, illetve bizonyos esetekben akár terhelés alatt is.

A CTG (Cardiotocography) egy non-invazív, azaz külső, fájdalommentes vizsgálati módszer, melyet a terhesség harmadik trimeszterében, de különösen a 36-38. héttől kezdve alkalmaznak rendszeresen. Fő célja a magzati állapotfelmérés (fetal surveillance).

A CTG vizsgálat működése és paraméterei

A CTG vizsgálatot egy olyan speciális műszerrel végezzük, amely érzékeli a magzat szívfrekvenciájának változásait, az esetleges méhtevékenységet, a magzatmozgásokat, majd a készülék az eredményt grafikusan, legtöbbször papírszalagon jeleníti meg. A regisztrált szívműködés folyamatos görbén látható (felső vonal), melynek változásából következtethetünk a magzat állapotára, melyet a méhlepény oxigénszállító képessége határoz meg. A regisztrátum értelmezéséhez figyelembe kell venni a méh aktivitását leíró görbét is (alsó vonal). Tovább finomítja az értékelést, ha rögzítjük a vizsgálat alatti magzatmozgásokat is. A CTG-nek két érzékelője van. Az egyik érzékelő a magzat szívműködését figyeli, míg a másik a méhizomzat tónusfokozódását, összehúzódásait érzékeli. A legtöbb szívfrekvenciát érzékelő fej ultrahangos elven működik. A működéskor a vizsgálófej kibocsátja az ultrahang jelet. Az ultrahanghullámok terjedését a vizsgálófej és a kismama hasbőre között egy zselés anyag biztosítja, majd a testen belül a folyadékterek, leginkább a magzatvíz közvetíti. A vizsgálófejet a hasfalon oda helyezzük, ahonnan a magzat szívműködése a legjobban észlelhető. A másik vizsgálófej, mely a méhizomzat összehúzódásait érzékeli, egy nyomásérzékelővel van ellátva. Mindkét detektort a hasra rögzítjük egy-egy puha pánttal. A mérést általában kb. 20 percig végezzük ülő vagy félig fekvő helyzetben. A kardiográf ultrahanggal, ún. Doppler elv alapján érzékeli a szívlüktetést, és a szívmozgásokkal egyidejűleg hangjeleket ad ki. Igazából tehát nem a baba szívhangját halljuk „felhangosítva”, hanem a készülék a magzat szívmozgásait alakítja át hallható hanggá és leírható görbévé. Két szívösszehúzódás között eltelt időből pedig a gép kiszámítja a pillanatnyi, egy percre vonatkoztatott szívfrekvenciát. Ezt regisztrálja folyamatosan a CTG.

Amennyiben regisztrátum nem készül, úgy csak szívhanghallgatásról beszélünk, amire a kardiográf érzékelő-feje, de akár külön e célra használatos hordozható kézi Doppler szívhanghallgató is alkalmas. A szülés észlelése során a szülőszobán ezt a két módszert alkalmazzuk a magzat állapotának megítélésére.

A CTG görbe értelmezése

A CTG görbe értelmezésének sarokköve a magzati szívfrekvencia elemzése. Nem elég csupán a percenkénti ütésszámot nézni; a görbe minősége, rajzolata és változékonysága sokkal fontosabb. Az alapfrekvencia (Baseline FHR) a baba átlagos szívritmusa egy 10 perces időtartam alatt, amikor éppen nincs méhösszehúzódás, mozgás vagy átmeneti szívfrekvencia-változás. A normál tartomány a terhesség utolsó harmadában 110 és 160 ütés/perc között van. A magzati pulzusszám pillanatnyi értéke 120-160/perc között normális a terhesség 36. hetétől. Megfigyelhető, hogy a magzati szívfrekvencia szinte állandóan változik, így a görbe „fűrészfogszerű” apró ingadozást mutat. Ez a szívműködés ún. oszcillációja. Az oszcilláció nagysága (amplitúdója) és időbelisége (oszcillációs frekvencia), szintén fontos jelzője a magzat állapotának.

• Tachykardia (gyors szívverés): Ha az alapfrekvencia tartósan 160 ütés/perc felett van. Ez utalhat lázra az anyánál (ami a leggyakoribb ok), fertőzésre, magzati vérszegénységre vagy korai magzati stresszre.
• Bradykardia (lassú szívverés): Ha az alapfrekvencia tartósan 110 ütés/perc alatt van. Ez sokkal aggasztóbb lehet, és gyakran súlyosabb magzati hypoxia (oxigénhiány) jele.

Az alapfrekvencia önmagában azonban nem elegendő. Egy stabil, de lassú szívverés, ha jó variabilitással párosul, kevésbé aggasztó, mint egy normál tartományba eső, de rendkívül monoton ritmus.

Variabilitás

A variabilitás (szívfrekvencia-ingadozás) a CTG görbe legfontosabb eleme. Ez jelenti a pillanatról pillanatra történő kis eltéréseket az ütések között. A babák szívverése sosem egyenletes, mint egy metronóm; folyamatosan finoman változik. Ezt a változékonyságot a magzat szimpatikus (gyorsító) és paraszimpatikus (lassító) idegrendszere szabályozza. A variabilitás mérése a görbe vastagságát jelenti, azaz a legnagyobb és legkisebb szívfrekvencia közötti különbséget egy adott időszakban. A moderált variabilitás a szakemberek számára a legmegnyugtatóbb jel. Ez azt mutatja, hogy a magzat központi idegrendszere megfelelően reagál a külső és belső ingerekre. Ha a variabilitás tartósan minimális, az potenciális veszélyt jelezhet, különösen ha decelerációkkal párosul. Ilyenkor gyakran további vizsgálatokat (pl. biofizikai profil) rendelnek el. A variabilitás átmenetileg csökkenhet, ha a baba alszik (ez általában 20-40 percig tart).

Akcelerációk (gyorsulások)

Az akcelerációk (gyorsulások) átmeneti, rövid ideig tartó emelkedések a szívfrekvenciában az alapfrekvencia felett. Ezek a magzat mozgásával vagy külső ingerekkel (pl. hanggal, hasfal érintésével) összefüggésben jelennek meg. Egy accelerációt akkor tekintünk érvényesnek, ha a szívfrekvencia emelkedése legalább 15 ütés/perc, és ez az emelkedés legalább 15 másodpercig tart. A 32. héttől ez a kritérium érvényes. Amikor a CTG vizsgálatot méhösszehúzódások nélkül végezzük, azt non-stressz tesztnek (NST) nevezzük. Egy NST-t akkor tekintünk reaktívnak, ha 20 perc alatt legalább két accelerációt regisztrálunk. A reaktív NST azt jelenti, hogy a magzat jól van, és a következő 7 napban nagyon kicsi az esélye a méhen belüli magzati elhalásnak.

Decelerációk (lassulások)

A decelerációk (lassulások) a szívfrekvencia átmeneti csökkenései az alapfrekvencia alá. Ezek a leginkább figyelmet igénylő események a CTG görbén, mivel gyakran utalnak valamilyen méhlepényi (uteroplacentáris) vagy köldökzsinór-problémára.

1. Korai decelerációk: Ezek a lassulások a kontrakcióval szinkronban jelennek meg: a szívfrekvencia csökkenése a kontrakció csúcsa idején a legnagyobb, és a kontrakció végére visszaáll az alapfrekvencia. A korai decelerációk általában jóindulatúak, és a magzat fejének összenyomására vezethetők vissza a méhösszehúzódás során. Jellemzően a szülés aktív fázisában, a tágulás idején láthatók.
2. Változó decelerációk: Ezek a lassulások a leggyakoribbak. Nevük is mutatja: nem mutatnak állandó, szinkronizált kapcsolatot a kontrakciókkal. Gyorsan esnek, majd gyorsan visszatérnek az alapfrekvenciára, és alakjuk gyakran „V”, „U” vagy „W” betűre hasonlít. Fő oka a köldökzsinór kompressziója. A kompresszió akadályozza a véráramlást, ami rövid ideig tartó oxigénhiányt okoz. Ha ritkán fordulnak elő és gyorsan feloldódnak, még nem aggasztóak. Azonban ha tartósak, mélyek (70 bpm alá esnek) és lassan térnek vissza, sürgős beavatkozást igényelhetnek (pl. magzati skalp pH mérés vagy szülés megindítása).
3. Késői decelerációk: Ezek a legveszélyesebbek. A késői deceleráció a kontrakció csúcsa után kezdődik, és a kontrakció végeztével tér vissza lassan az alapfrekvenciára. Ez a minta azt jelzi, hogy a magzatnak már a kontrakció alatt elkezdődött az oxigénhiány (hypoxia), ami a méhlepény elégtelen működésére (uteroplacentáris elégtelenségre) utal. A késői decelerációk súlyos figyelmeztetést jelentenek. Mivel a méhlepényi keringés problémájára utalnak, a magzatnak nincs elegendő ideje regenerálódni a kontrakciók között.

Tokográfia (méhösszehúzódások)

A CTG alsó görbéje a tokográfia, amely a méh összehúzódásait (kontrakcióit) rögzíti. Fontos tisztázni, hogy a CTG csak a kontrakciók időzítését és időtartamát méri, nem pedig azok valódi erejét (az erőt csak egy invazív, belső katéterrel lehet mérni). A szülés beindulásához általában 10 percenként legalább 3-5 erős kontrakció szükséges. A túl sűrű (tachysystole, 5-nél több kontrakció 10 perc alatt) vagy a túl erős, hosszan tartó kontrakciók csökkenthetik a méhlepény vérellátását, ami magzati stresszt okozhat.

A CTG görbék osztályozása

A CTG görbék szigorú, nemzetközileg elfogadott protokollok alapján kerülnek osztályozásra, hogy a döntéshozatal gyors és egyértelmű legyen.

1. I. Kategória (Normális): Ez a legmegnyugtatóbb kategória. A magzat jól van, nincs jele acidózisnak (savasság) vagy oxigénhiánynak. Az alapfrekvencia 110-160 ütés/perc között van, a variabilitás moderált (6-25 bpm). Decelerációk: Nincsenek késői vagy változó decelerációk. Az I. kategóriába tartozó görbék minimális méhen belüli magzati stresszre utalnak.
2. II. Kategória (Kérdéses/Gyanús): Ez a kategória a leggyakoribb és a legnehezebben kezelhető. A görbe nem utal azonnali magzati distresszre, de nem is felel meg teljesen a normál kritériumoknak. Ide tartoznak azok a minták, amelyeknél bármelyik paraméter nem normális, de nem eléggé súlyos ahhoz, hogy a III. kategóriába essen. A II. kategória esetén fokozott megfigyelésre, magzati stimulációra (pl. hasfal rázása) vagy egyéb kiegészítő vizsgálatokra (pl. magzati skalp pH mérés) lehet szükség, hogy meggyőződjenek arról, hogy a baba nem halad a distressz felé. A cél a II. kategóriából való visszatérés az I. kategóriába.
3. III. Kategória (Kóros/Patológiás): Ez egyértelműen a magzati distressz jele, ami súlyos oxigénhiányra és acidózisra utal. Azonnali beavatkozást, legtöbbször sürgősségi szülést igényel. Ha a III. kategória fennáll, a lehető leghamarabb meg kell kezdeni a szülést, általában császármetszés útján.

A tapasztalt szakemberek nem csak a fő paramétereket nézik, hanem a görbe „összérzetét” is.

• Szinuszoidális minta: Ez egy nagyon ritka, de rendkívül veszélyes minta. A szívfrekvencia görbéje egyenletes, hullámzó mintázatot mutat, mint egy szinusz hullám. Ez a minta teljesen hiányzó variabilitással jár, és gyakran súlyos magzati vérszegénység vagy súlyos krónikus hypoxia jele.
• Saltatory minta: Bár a moderált variabilitás a jó jel, a túlzottan markáns (saltatory) minta is aggasztó lehet, ha tartósan fennáll. Ez a hirtelen, nagy amplitúdójú oszcilláció gyakran akut stresszre, például hirtelen köldökzsinór-összenyomásra vagy hyperaktív magzati mozgásra adott válasz.
• Hosszan tartó deceleráció: Ez egy olyan esemény, amikor a szívfrekvencia legalább 15 ütés/perccel csökken az alapvonalhoz képest, és ez a csökkenés legalább 2 percig, de kevesebb mint 10 percig tart. Ezek a hosszan tartó lassulások gyakran egyetlen, nagy stresszhatás (pl. anyai vérnyomásesés, méh túlzott stimulációja, köldökzsinór prolapsus) eredményei.

Köldökzsinór jelek a CTG-n és a köldökzsinór süllyedés

A magzat oxigénellátásában kulcsszerepet játszik a köldökzsinór. A köldökzsinórban egy vastag véna fut, amely oxigén- és tápanyagdús vért szállít a méhlepényből a baba felé. Ezt a vénát körbefonja két vékonyabb artéria, amelyekben a vér áramlása pont ellentétes: szén-dioxidban és hulladékanyagokban gazdag vért szállítanak a kisbabából a méhlepénybe.

A köldökzsinór süllyedés egy jelentős szülészeti szövődmény, amely a vajúdás és a szülés során előfordulhat. A köldökzsinór a magzat előrecsúszása után következik be, ami súlyos szövődményekhez vezethet mind az anya, mind a baba számára. A köldökzsinór-süllyedés akkor következik be, amikor a köldökzsinór a szülés során a méhnyakon keresztül a magzat előtt a szülőcsatornába csúszik. Ez akkor fordulhat elő, amikor a membránok megrepednek (víz folyik), és a magzat feje vagy teste nem illeszkedik megfelelően a medencébe. Az állapot a köldökzsinór összenyomódásához vezethet, ami veszélyeztetheti a magzat véráramlását és oxigénellátását, ami magzati distresszt eredményez.

CTG jelek köldökzsinór problémák esetén

A CTG vizsgálat során a köldökzsinórral kapcsolatos problémákra utaló jelek a következők lehetnek:

• Változó decelerációk: Ahogy fentebb említettük, a változó decelerációk leggyakoribb oka a köldökzsinór kompressziója. A kompresszió akadályozza a véráramlást, ami rövid ideig tartó oxigénhiányt okoz. Ha tartósak, mélyek és lassan térnek vissza az alapfrekvenciára, sürgős beavatkozást igényelhetnek.
• Hosszan tartó decelerációk: Ezek az események is lehetnek a köldökzsinór prolapsus (előreesés) következményei.
• Saltatory minta: Ez a minta gyakran akut, hirtelen köldökzsinór-összenyomásra adott válasz.
• Bradykardia: Súlyos, tartós köldökzsinór-kompresszió súlyos magzati hypoxia és bradykardia formájában is megnyilvánulhat.

Diagnózis és kezelés

A köldökzsinór-süllyedés diagnózisa általában alapos klinikai vizsgálattal kezdődik. Az egészségügyi szolgáltatók részletes kórtörténetet vesznek fel, beleértve az esetleges korábbi terhességeket és szövődményeket. Gyakori tünetek közé tartozik a magzati szívfrekvencia rendellenessége, a látható köldökzsinór a hüvelyben és az anyai kellemetlenségek.

A köldökzsinór-süllyedés kezelése elsősorban az anya és a magzat biztonságának biztosítására összpontosít. Helymeghatározás: Az anya testhelyzetének megváltoztatása (pl. Trendelenburg pozíció vagy térd-mellkas pozíció) segíthet csökkenteni a nyomást a köldökzsinóron. Azonnali szülés: Ha a köldökzsinór prolapsus fennáll, és a magzati distressz jelei mutatkoznak, sürgősségi császármetszésre lehet szükség. Ezért ha belső vizsgálattal az álló burkon keresztül érzi az orvos a köldökzsinór pulzálását, nem szabad burkot repesztenie, hanem császármetszést kell végeznie, hogy elkerülje az előreeső és ilyenkor leszorítódó köldökzsinór veszélyes szövődményét.

A rövid távú szövődmények közé tartozhat az azonnali magzati distressz, míg a hosszú távú szövődmények fejlődési késedelmet vagy neurológiai problémákat okozhatnak a gyermeknél. A köldökzsinór-süllyedés prognózisa nagymértékben függ a diagnózis és a beavatkozás időzítésétől.

A köldökzsinór elvágása és jelentősége

Amikor leendő szülőkkel arról beszélgetünk a szülésfelkészítő óráimon, hogy mi történik a kisbabával rögtön a megszületése után, a legtöbben rávágják azt, hogy elvágják a köldökzsinórt. A köldökzsinór elvágásának fontos szimbolikus jelentősége van: pontot tesz a megszületésre azzal, hogy megszűnik a fizikai kapcsolódás az anya testével. Fontos azonban megérteni a késleltetett köldökzsinór-ellátás előnyeit.

A kisbaba méhen belüli vérkeringése teljesen más, mint a mi keringésünk: nálunk a kis vérkörben a tüdőn keresztül történik meg a gázcsere, a nagyvérkör pedig a testet látja el vérrel. Amikor a kisbaba világra jön, a méhlepény felső részében - a baba „tányérjában” - a teljes vérmennyiségének körülbelül az egyharmada található. A megszületés utáni pillanatban a baba életében először levegőt vesz (általában felsír) és bekapcsol a kis vérkör, hogy ettől a pillanattól kezdve a gázcsere a tüdőn keresztül történjen meg! Amíg azonban a baba a köldökzsinóron keresztül kapcsolatban marad a méhlepénnyel és amíg a méhlepény nem lökődik le, addig a baba a köldökzsinóron keresztül is kap még oxigéndús vért!

Ha nem vágják el azonnal, akkor a születés utáni percekben a méhlepényben maradt oxigéndús magzati vér a köldökzsinóron keresztül visszaáramlik a kisbaba testébe! Ez a visszaáramlás szemmel is jól látható, ugyanis amíg ez a folyamat tart, addig a köldökzsinór lüktet. Ha tehát a köldökzsinórt a megszületés utáni pillanatban azonnal elvágják, akkor a kisbaba vérének körülbelül egyharmada a méhlepényben marad, tehát vérszegényen kezdi az életét! A kutatások megállapítása az volt, hogy ha várnak a köldökzsinór elvágásával, amíg az pulzál, akkor az újszülöttek átlagos születési súlya magasabb, magasabb a vérük hemoglobin szintje - oxigénszállító képessége - az életük első két napján, és ami a legfontosabb: az első fél évben feleannyi kisbaba szenved vashiánytól illetve vérszegénységtől összehasonlítva azokkal a babákkal, akiknél a születés pillanatában vágták el a köldökzsinórt.

A késleltetett köldökzsinór-ellátás ajánlásai

Az Egészségügyi Világszervezet vonatkozó ajánlása azt javasolja, hogy minden újszülöttnél - koraszülötteknél is! - várjanak legalább egy percet a köldökzsinór elvágásával, és az azonnali köldökzsinór ellátást csak abban az esetben javasolják, ha valamilyen technikai okból a babát olyan ellátásban (újraélesztés, lélegzés-támogatás, stb.) kell részesíteni, ami nem megoldható az anya közvetlen közelében. Az Egészségügyi Világszervezet ajánlásában az egy percen túli köldökzsinór ellátás már késleltetett ellátásnak minősül.

A köldökzsinór pulzálási ideje változó! Legtöbb esetben ez egy-két percen belül valóban megszűnik, de néha az is előfordul, hogy fél órával a szülés után is van még enyhe pulzálás. A kórházak és az orvosok gyakorlata is változó, ezért ha azt szeretné, hogy az elkötéssel várják meg, amíg a köldökzsinór lüktetése teljesen megszűnik, akkor ezt feltétlenül jelezze az orvosának és a szülésznőjének.

Mikor indokolt a korai köldökzsinór-elvágás?

Tipikusan jellemző a korai köldökzsinór ellátás a császáros szüléseknél és akkor, ha valamilyen egészségügyi probléma merül fel a babánál. Ilyenkor a korai elvágás indoka az, hogy minél hamarabb megfelelő ellátásban tudják részesíteni az újszülöttet. Ez elsőre logikusnak hangzik, de ha jobban belegondolunk, ez nagyon abszurd! Hiszen abban a pillanatban, hogy elvágják a köldökzsinórt, a babának a saját tüdejére és a saját keringésére kell hagyatkoznia 100%-ban, hogy elegendő oxigénhez jusson, holott a köldökzsinórból még kapna oxigéndús vért! Tehát éppen a problémás babákat állítják ezáltal nagyobb feladat elé azzal, hogy a köldökzsinór elkötésével kiiktatják a másodlagos oxigénforrást!

Akkor is egy picit hamarabb vágják el a köldökzsinórt, ha valamilyen tényező miatt az anyánál a fokozott szülés utáni vérzés kockázata fennáll. Ilyenkor a lepényi szakaszt aktívan menedzselik, ami azt jelenti, hogy a szülés után az anya rögtön oxitocin injekciót kap, hogy a méh összehúzódjon és a köldökzsinór enyhe húzásával segítik a méhlepény megszületését.

A késleltetett köldökzsinór-ellátás hátrányai: a sárgaság

A kutatások a késleltetett köldökzsinór ellátás kapcsán egyetlen negatív hatást említenek: a sárgaság magasabb kockázatát. Ha belegondolunk, ez teljesen logikus, hiszen a sárgaságot a vérben felszaporodó bilirubin okozza, mivel a máj nem tud megbirkózni a vörösvértestek lebontásával. És természetesen minél több vér van, annál több a vörösvértest is és annál több dolga lesz a májnak!

Ezzel kapcsolatban viszont van két nagyon jó hír! Az első az, hogy a sárgaság általában nem egy komoly probléma, kékfény-terápiával hatékonyan és könnyen kezelhető, és ez az eszköz minden szülészeten rendelkezésre áll. A második jó hír a sárgasággal kapcsolatban pedig még fontosabb: a Te kezedben van az eszköz arra, hogy a besárgulás veszélyét minél inkább lecsökkentsd! Ez az eszköz pedig nem más, mint a minél gyakoribb szoptatás a szülés utáni első napokban! A melleid ilyenkor még csak előtejet (kolosztrum) termelnek, ami icipici mennyiségben termelődik, de pont annyi van belőle, amennyi az újszülött kisbabád icipici gyomrába kell majd. A kolosztrum egyik csodálatos tulajdonsága, hogy erősen hashajtó hatású. Ezért ha a kisbabád gyakran hozzájut ehhez a csodálatos anyaghoz, akkor ezzel segíted abban, hogy megszabaduljon az első kakijától, a magzatszuroktól vagy más néven a mekóniumtól. Ez az első kaki ugyanis azért olyan fekete, mert rengeteg bilirubint tartalmaz! A bilirubin pedig a magzati életében lebontott vörösvérsejtek mellékterméke, ami a kakiban gyűlt össze. Viszont ha a baba nem tud időben megszabadulni ettől a kenőcsszerű magzatszuroktól, akkor a benne lévő bilirubin felszívódik a bélcsatornájából és ismét a vérkeringésébe kerül, ami még inkább megterheli a májat! Tehát ezért is nagyon fontos, hogy a születés után minél többször tedd mellre a kisbabádat és hogy hozzájusson ehhez a szinte láthatatlan mennyiségű csodálatos anyaghoz, ami az előtej.

tags: #koldokzsinor #jel #a #ctgn