Az ikerterhesség híre szinte mindig sokkhatásként éri a kismamát és a párját, még akkor is, ha a családban volt már hasonló eset, vagy ha sejtették, hogy előfordulhat. Az ikerterhesség csodálatos, de nem mindennapi állapot, amely fokozott figyelmet és gondos orvosi ellenőrzést igényel. Mivel két (vagy több) magzat fejlődik egyszerre, a kismama szervezetét nagyobb megterhelés éri, és ennek következtében bizonyos szövődmények előfordulása gyakoribb lehet. Ez a cikk az ikerterhességgel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat veszi sorra, a fogantatástól a szülésen át egészen a magzatcsökkentés kérdéséig.
Az ikerterhesség típusai és felismerése
Ikerterhességről akkor beszélünk, amikor az anya egynél több magzatot visel. A leggyakoribb a kettesiker-terhesség, de hármas, négyes, sőt ennél magasabb számban is előfordulhatnak. Az ikerterhességek két fő típusa az egypetéjű és a kétpetéjű ikerterhesség, és már a fogantatás módja alapján különbséget tehetünk köztük.
Egypetéjű ikrek
Egypetéjű ikrek akkor jönnek létre, ha egy megtermékenyített petesejt kettéválik - ilyenkor a két baba genetikailag teljesen azonos, azonos neműek, és nagyon hasonlítanak egymásra. Egyetlen petesejtből keletkeznek: a petesejt a megtermékenyítés után különböző időpontban válhat két vagy több teljes értékű részre. Ha néhány órával a megtermékenyítés után szétválnak, akkor két külön burokban fejlődnek és két placentájuk (méhlepényük) lesz. Ha később történik a szétválás, akkor egy közös placentájuk van, mely mindkét - közös burokban fejlődő - magzatot táplálja.
Az egypetéjű ikrek ritkábbak, az összes ikerterhesség körülbelül egyharmadát teszik ki. Az egypetéjű ikreknél gyakori a közös méhlepény és magzatburok. Ha a megtermékenyített petesejt osztódása elégtelenül következik be, vagy közös magzatburokban fejlődik a két embrió, akkor a testük bizonyos pontjánál összenőtt magzatok - sziámi ikrek - fejlődnek a méhben. Minél később válnak szét az embriók sejtjei, annál komolyabb torzképződések jöhetnek létre. Születhetnek csak a bőrüknél összenőtt ikrek, akiknek a szétválasztása csupán plasztikai feladat, de előfordulhat a másik véglet is, amikor a két gyermekben csak egy életfontosságú szerv (pl. szív, máj, vese) alakul ki, és ez táplálja mindkettőt.
Kétpetéjű ikrek
Kétpetéjű ikrek esetén két külön petesejt termékenyül meg két külön hímivarsejt által - így a babák csak annyira hasonlítanak, mint bármely testvérpár, lehetnek azonos vagy különböző neműek is. Két pete megtermékenyítésével keletkeznek. Mindegyikük külön méhlepényben és magzatburokban fejlődik. Ez a típus gyakoribb, és gyakran öröklődik az anyai ágon, illetve előfordulása gyakoribb 30 év feletti nőknél és mesterséges megtermékenyítés esetén. Jóval több kétpetéjű iker születik, mint egypetéjű.
Hármas és többes ikrek
A hármas ikerterhesség származhat egy, kettő vagy három petesejtből. Ha egy petesejt osztódik háromfelé, akkor egypetéjű ikrekről beszélünk, ahol is a magzatok egy vérkeringés segítségével fejlődnek, genetikai örökségük azonos lesz és biztos, hogy mindhárom magzat ugyanannak a nemnek a képviselőjeként jön a világra. Ha két petesejtből alakult ki, akkor az egyik lehet egy önálló magzat, míg a másik osztódott ketté, így egy egypetéjű ikerpár és egy velük egyidős - genetikailag más kódolású - kistestvér születik majd. A hármas vagy többes ikrek lehetnek egypetéjűek, kétpetéjűek vagy ezek kombinációi is.
Az ikerterhesség gyakorisága
Az ikerterhesség viszonylag ritka, de nem szokatlan jelenség: természetes úton nagyjából minden 80-90. várandósság ikerterhesség. Magyarországon az ikerszülések aránya körülbelül 1,5-2% körül mozog, és az utóbbi években kissé emelkedett, főként a lombikprogramok és a későbbi gyermekvállalás miatt. Az ikerterhességek az ún. Hellin-szabály szerint a következő módon ismétlődnek: minden 85. terhességre jut egy kettős terhesség, minden 85. a négyzeten terhességre jut egy hármas, és minden 85. a köbön terhességre jut egy négyes terhesség.
Manapság a világ fejlett részén azért ennyire magas az ikrek aránya, mert sok várandósság meddőségi kezelés révén jön létre. Az asszisztált reprodukciós technológiák - például a mesterséges (in vitro) megtermékenyítés - elterjedt alkalmazása ugyancsak növeli az ikerterhességek esélyét. Statisztikák szerint a lombik programban részt vevő várandósságok mintegy 19%-a ikerterhesség - vagyis kb. minden ötödik IVF-terhesség ikrekkel jár. A hármas ikerterhesség is gyakoribb lombiknál, amelynek kb. 1%-a érinti. Az ikerterhességek gyakoriságát tehát nemcsak az embrióbeültetések száma befolyásolja, hanem az alkalmazott hormonkezelések is. A nők életkorának előrehaladtával megnő az ikerterhesség valószínűsége, mivel a hormonális változások miatt egyszerre több pete érése is bekövetkezhet. Idősebb korban több az ikerterhesség. Az ikerterhességek gyakorisága növekszik a korábbi terhességek számával, családi halmozódás esetén, illetve egyes földrajzi régiókban is.
Az ikerterhesség jelei és diagnózisa
Az ikerterhességet ma már ultrahangos vizsgálattal nem nehéz felismerni. Leggyakrabban az első ultrahangvizsgálat során derül ki, általában a 6-9. hét között. Ilyenkor az orvos nemcsak a terhesség meglétét igazolja, hanem a szívhangokat is ellenőrzi - és ha kettőt hall, az egyértelmű jele az ikerterhességnek. Az ultrahangon jól látszanak a különálló embriók, valamint az is, hogy van-e közös vagy külön méhlepényük és magzatburok-rendszerük, ami segít eldönteni, hogy egypetéjű vagy kétpetéjű ikrekről van-e szó. A laborvizsgálatok során gyakran emelkedettebb HCG-szint figyelhető meg, ami szintén utalhat ikerterhességre, de ez önmagában nem elegendő a diagnózishoz.
Az ikerterhesség korai jelei hasonlítanak az egyes terhesség tüneteihez, de gyakran intenzívebben jelentkeznek. A leggyakoribb korai jel az erősebb és tartósabb émelygés, hányinger, amit a magasabb HCG-hormonszint okozhat. Sok kismama fokozott fáradékonyságról, álmosságról számol be már a terhesség korai szakaszában. Gyorsabb súlygyarapodás, fokozott mellfeszülés és korábban érezhető hasi növekedés is utalhat ikerterhességre. Előfordulhat erősebb szívdobogásérzés, légszomj vagy gyakoribb vizelési inger is.
Az ikerterhesség gondozása és lehetséges kockázatai
Az ikerterhesség, mint veszélyeztetett állapot, kezelendő. Ha ikreket vársz, feltétlenül számíts arra, hogy az egészségügyi ellátórendszerben magas kockázatú kategórába sorolják a várandósságodat még akkor is, ha teljesen egészséges vagy és a babák fejlődésével is minden rendben van. Ezért lélekben készülj fel több vizsgálatra, főleg ahogy közeleg a szülés ideje. A terhesgondozás célja az anya és a magzat életkilátásainak, egészségének biztosítása.
Fokozott orvosi ellenőrzés
Ikerterhesség esetén gyakoribbak az orvosi vizsgálatok, különösen az ultrahangos ellenőrzések. Rendszeres ultrahangvizsgálattal ellenőrizni kell a magzatok növekedési ütemét, valamint a lepények és a magzatvizek állapotát. A laborvizsgálatok segítenek a vashiány, vérszegénység vagy vércukor-problémák időbeni kiszűrésében. A vérnyomás gyakori monitorozása és kontrollálása is kulcsfontosságú. Ha egypetéjű ikreknél csak egy méhlepényt találnak, akkor számíts még több vizsgálatra és még alaposabb monitorozásra az egész várandósság alatt! Egy méhlepény esetén valószínűleg beutalnak kardiológiai ultrahang vizsgálatra is.
Ikerterhesség.wmv
Az anya és a magzatok egészségével kapcsolatos kockázatok
Az ikerterhesség komplikációinak hátterében az áll, hogy két vagy több magzat számára a környezet nem minden esetben optimális. Ha nem csak egy kisbaba növekszik a pocakodban, az bizony sokkal nagyobb igénybevételt jelent az testednek, ezért ikres várandósság alatt gyakrabban alakul ki terhességi cukorbetegség (GDM), magas vérnyomás, vérszegénység és a méhnyak is gyakrabban megrövidül idő előtt. Az ikerterhesség esetén nagyobb a terhességi cukorbetegség kialakulásának kockázata. A kismama szervezete nagyobb mennyiségű vért termel, hogy mindkét babát ellássa, ami megnöveli a vashiány és a vérszegénység kockázatát. Ikerterhesség esetén gyakoribb a terhességi magas vérnyomás, amely veszélyes lehet mind a babákra, mind az anyára nézve. Az ikerterhességek esetében gyakoribb a vashiány, a vérszegénység, és a vitaminok, ásványi anyagok pótlására fokozottabb figyelmet kell fordítani.
A méh is jóval nagyobbra tágul, gyakrabban előfordul, hogy a méhlepény már idő előtt leválik vagy hogy a testedre háruló feladat meghaladja az anyagcsere rendszer képességeit és emiatt preeclampsia alakul ki. A terhességi toxémia (preeklampszia) az ikerterhesség gyakori komplikációja. A méhszáj-elégtelenség is gyakrabban fordul elő. Szükséges a gyakori orvosi ellenőrzés a gyermekek növekedésének, fejlődésének figyelemmel kísérése és az anya egészségi állapotának kontrollálása érdekében. Az esetleges koraszülés jeleinek észlelése érdekében gyakrabban lehet szükség ultrahang- és egyéb vizsgálatokra, különösen a terhesség előrehaladtával. Az ikrek növekedési aránya lényegében a 30. terhességi hétig megegyezik az egyes magzatokéval, ezt követően azonban csökken. Az ikrek súlya egyenként kevesebb, mint egyes terhességek esetén.
Ikres váradósságoknál nagyobbak a babák egészségével kapcsolatos kockázatok is, mert ikrek ritkán várják ki a terminust és általában kisebb súllyal születnek, mint az „egyke” babatársaik. Emiatt sajnos eleve gyakoribbak a légzési problémák születés után és sajnos gyakoribb a halvaszületés és születés utáni korai halál is ikreknél. Az ikrek között előfordulhat, hogy az egyik baba gyorsabban fejlődik, mint a másik. Egypetéjű ikrekénél a kockázatok sajnos még tovább fokozódhatnak. Az egypetéjű ikrek kb. 65%-a ugyanis csak egy méhlepényen osztozik! (Kétpetéjű ikreknél is előfordulhat, hogy a méhlepény szinte összenő és első látásra egy lepénynek tűnik, de kétpetéjű ikrek esetén ez mégis mindig két teljesen elkülönülő szerv marad!) Ha csak egy méhlepény van, akkor előállhat az a helyzet, hogy a babák nem egyenletesen részesülnek a méhlepény keringéséből és eléggé leegyszerűsítve az egyik baba túl kevés vért, a másik pedig túl sokat kap. Ez a ritka és mindkét babára veszélyes jelenség az iker-iker transzfúzió (TTTF, twin-to-twin transfusion). Az iker-iker transzfúziós szindróma egypetéjű ikrek esetén a közös méhlepény (a közös vérerek) miatt fordulhat elő, ahol a kiegyensúlyozatlan vérellátás miatt az egyik magzat a másiknál jelentősen jobban fejlődik.
A komplikációk esélye méginkább megnő akkor, ha egypetéjű ikreknél nemcsak egy méhlepény van, de a magzatburok sem különül el és a babák közös burokban fejlődnek. A legnagyobb kockázat ebben az esetben az, hogy nem látható az esetleges keringési aránytalanság a magzatvíz mennyiségéből, mivel a babák a magzatvízen is osztoznak! Ehhez hozzáadódik még az is, hogy mivel a babák nincsenek elkülönülve, a köldökzsinórjaikat eléggé össze tudják kuszálni, össze tudják csomózni, ami a hüvelyi szülést legtöbbször lehetetlenné teszi.
A kismama életmódja ikerterhesség alatt
Ikertehességnél sokszor - már a terhesség közepétől - előírt a fektetés, a kímélő életmód. Az anyának nagyon oda kell figyelnie az étrendjére, a fehérje-, kalcium- és D-vitamin-bevitelre. Az ikrekkel várandós nők esetében nagyobb a súlygyarapodás: egy átlagos testalkatú, két gyermeket váró nő esetében 17-25 kg hízás is normálisnak tekinthető. A méh mérete jóval nagyobb lehet, ami hát- és derékfájáshoz, alvászavarokhoz és nehézlégzéshez vezethet. A bőr gyorsabb nyúlása miatt erősebben jelentkezhetnek striák, és a hasi bőr is érzékenyebbé válhat. A kismama mozgása korábban korlátozottabbá válhat, és hamarabb tapasztalhatja a fáradékonyságot, nehézséget a mindennapi tevékenységekben.
Ha megrövidül a méhnyak, sok orvos rögtön kórházba utalja a kismamákat, ahol gyakran a méhnyak tágulását megelőzendő összevarrják a méhnyakat, esetleg összehúzódásokat megelőző gyógyszereket adnak és ágynyugalmat írnak elő. Ezeknek a megelőző intézkedéseknek ugyanis semmi kutatásokkal alátámasztott pozitív hatása nincs, az ágynyugalomnak viszont teljesen egyértelműen bizonyított negatív következménye van! Sokkal modernebb az a megoldás, amikor a megrövidült méhnyakra ambulánsan (tehát nem műtéti úton!) egy pesszárium-szerű gyűrűt helyeznek fel, ami a 36.-37. hétig maradhat normális életvitel mellett, kórház és ágynyugalom nélkül!
Szülés ikerterhesség esetén
Összefoglalva: az ikerterhességet veszélyeztető tényezőként kell kezelni mind a terhesség alatt, mind a szüléskor. A koraszülés veszélye a magzatok számának növekedésével arányosan nő. Az ikrek ritkán várják ki a terminust és általában kisebb súllyal születnek, mint az „egyke” babatársaik. Az ikerterhesség esetén nagyobb a terhességi cukorbetegség kialakulásának kockázata. A koraszülés kockázata jelentősen magasabb ikerterhességnél, sok esetben a babák a 37. hét előtt születnek meg. Mivel ikerterhesség esetén gyakoribb az ún. koraszülés, ezért sok orvos eleve a császáros szülést javasolja valamikor a 34.-36. héten. Az ikrek világra hozatala gyakran császármetszéssel történik, különösen, ha a babák nem ideális fekvésben helyezkednek el.
A szülés módja
A terhesség vége felé nagyon fontos ismerni a magzatok elhelyezkedését, hiszen ez határozza meg, hogy a kismama szülhet-e spontán, vagy császármetszés mellett kell dönteni. Mivel a méhlepény(ek) jóval nagyobbak és a méh is jóval nagyobbra tágul, gyakrabban előfordul, hogy a méhlepény már idő előtt leválik vagy hogy a testedre háruló feladat meghaladja az anyagcsere rendszer képességeit és emiatt preeclampsia alakul ki. Ha a méhlepény részben, vagy egészben elfedi a méhszájat (placenta previa), akkor csak műtéti szülés lehetséges. Ha a gyermek fekvése ettől eltér, akkor általában császármetszést javasolnak.
Az ikres hüvelyi szülés során gyakrabban előforduló komplikációk miatt sok kórházban az a gyakorlat, hogy az ikres hüvelyi szülések már eleve a szülészeti műtőben történnek, hogy probléma esetén minél hamarabb közbe tudjanak lépni. Ha a lentebb lévő baba fejvégű - legtöbbször ez a helyzet - , akkor a hüvelyi szülésnek általában nincs akadálya. Az ikerterhesség esetén sem kizárt a hüvelyi szülés, feltéve, hogy az elsőként érkező magzat fejvégű fekvésben helyezkedik el, illetve a másodikként érkező magzat legfeljebb 500 grammal lehet nehezebb.
A vajúdás és a szülés menete
Ikres hüvelyi szülés esetén a vajúdási szakasz nagyjából ugyanúgy zajlik, mint „egykék” esetén. Azonban a vajúdás alatt monitorozni fogják a babák szívhangját, ami nem egy egyszerű dolog. Technikailag ehhez általában két CTG gépet használnak, illetve néhány modernebb gép alkalmas két baba egyidejű monitorozására is. Ezek miatt a nehézségek miatt sok helyen az a gyakorlat, hogy csak a felső babát monitorozzák CTG-vel, az alsót pedig egy belső érzékelővel ellenőrzik, amit burokrepesztést követően a hüvelyen keresztül vezetnek be és rögzítenek az alul lévő baba fejére.
A kitolási szakaszra meg fog telni a szülőszoba, illetve a műtő. Jelen lesz egy vagy két neonatológus, két csecsemősnővér, egy aneszteziológus, legalább egy szülésznő és a szülészorvos, és valószínűleg közben mindent előkészítenek a műtéthez is. Attól a pillanattól kezdve, hogy az első baba megszületett, az orvos figyelme teljes egészében a második babára fog összpontosulni - a második babánál ugyanis még magasabb a szülési komplikációk esélye! Gyakoribb, hogy a második baba kereszben vagy lábtartásban helyezkedik el vagy hogy a hirtelen keletkező nagy térben a második baba köldökzsinórja a hüvelybe csúszik (köldökzsinór előesés).
Előfordulhat, hogy a méh az első baba után rögtön annyira elkezd összehúzódni, hogy emiatt leválhat a méhlepény is idő előtt. Elkezdhet záródni a méhszáj vagy az is előfordulhat, hogy a méh az első baba megszületése után nem produkál összehúzódásokat. Azért, hogy a második baba hogylétéről pontos képet kapjanak, az első baba születés után valószínűleg azonnal egy mobil doppler készülékkel megkeresik a második baba szívhangját és kézi betapintással - és esetleg mobil ultrahang készülék segítségével - ellenőrzik a pozícióját és szükség esetén külső-belső manőverrel segítik menetirányba fordítani. Ha a második baba hogyléte nem kielégítő, vagy ha a baba fordítása nem sikerül és keresztben marad, vagy ha előesik a köldökzsinór vagy záródni kezd a méhszáj - akkor a második babát műtéti úton segítik világra. Így elég ritkán, de ikreknél így előfordulhat az a helyzet, hogy az első baba hüvelyi úton, a második pedig császármetszéssel születik meg!
A babák születés utáni további ellátása elsősorban attól függ, hogy mennyire korán, milyen súllyal és milyen életfunkciókkal születnek. A méhlepényi szakaszt ikres szülések esetén szinte mindig aktívan menedzselik, ami azt jelenti, hogy szintetikus oxitocin hormon injekcióval késztetik gyorsabb összehúzódásra a méhet, azért, hogy a lepény minél hamarabb leválljon és ezáltal csökkenjen a szülés után fokozott vérzés kockázata. A szülés utáni fokozott vérzés kockázatát is meg kell említeni, ami szintén magasabb akkor, ha nem csak egy baba nőtt a pocakban, mivel a hatalmasra tágult méh lassabban húzódhat össze a szülés után.
Ikerterhesség.wmv
Magzatcsökkentés (fetális redukció)
A többes terhesség önmagában is nagyobb kockázatot jelent az anya és a magzat(ok) számára. De mi történik akkor, ha az orvosok azt javasolják: az egyik vagy több magzat fejlődését meg kell szakítani? A fetális redukció egy orvosi eljárás, amelynek során többes terhesség esetén egy vagy több magzat szívverését szándékosan leállítják.
Miért lehet rá szükség?
Ez a beavatkozás két fő célt szolgálhat:
- A magzatszám csökkentése egészséges terhesség esetén - például hármas ikrek esetén kettőre vagy egyre.
- Beteg magzat eltávolítása, ha a prenatális diagnosztika fejlődési rendellenességet igazol.
A cél minden esetben: csökkenteni az anya és a megmaradó magzat(ok) egészségügyi kockázatát. A részleges művi vetélés is csak a törvényesen előírt határidőn belül - a menstruáció elmaradásától számított 12. hétig - végezhető el. Ha négyes vagy ötös ikerterhesség jön létre, akkor szükségessé válhat a részleges művi vetélés. Több szempontot szokás ilyenkor mérlegre tenni. Ezek között szerepelnek: az anya kora és fizikai állapota, a terhesség körülményei és a családi helyzet. De az is tény, hogy ez a beavatkozás mindig komoly lelkiismereti kérdést vet fel a szülőkben, főleg, ha nincs az embriókkal semmi orvosi gond, csak egyszerűen a számuk a probléma.
Mikor kerülhet sor a többes terhességmegszakításra?
A fetális redukciót jellemzően két időszakban végzik:
- Az első trimeszterben: ha egészséges magzatokat kell csökkenteni (pl. hármas ikerterhességet kettőre).
- A második trimeszterben: ha egyes magzatoknál súlyos fejlődési rendellenességet diagnosztizálnak.
A döntés meghozatala mindig orvosi konzultációval, részletes ultrahangvizsgálattal és genetikai tanácsadással történik. A szülők részletes tájékoztatást kapnak a lehetőségekről, kockázatokról, és a beavatkozás következményeiről. A szülők gyakran bűntudatot, szomorúságot élnek át, még akkor is, ha orvosi szempontból ez volt a legjobb döntés.
Hogyan történik a többes terhességmegszakítás?
A fetális redukció során az orvos ultrahang-vezérléssel megkeresi a kiválasztott magzatot, majd steril tűvel a magzat szívébe vagy mellkasába kálium-klorid oldatot fecskendez. A beadott anyag megállítja a szívverést, a magzat elhal, később fokozatosan felszívódik, vagy a szüléskor magzatburok formájában távozik. A beavatkozás után másnap ultrahangvizsgálattal ellenőrzik az eredményt.
Milyen szempontok alapján választják ki a magzatot?
Ha több egészséges magzat van, akkor a kiválasztás során az elhelyezkedés (pl. a könnyebben hozzáférhető magzat) és az egypetéjűség/kétpetéjűség kérdése is mérlegelésre kerül. Van azonban lehetőség szelektív abortuszra, ha az egyik (vagy több) magzat fejlődése elégtelen, rendellenes.