Az in vitro fertilizáció (IVF) sikerességi rátájának maximalizálása érdekében a női szervezetből megfelelő számú, kiváló minőségű petesejtet kell nyerni. Ehhez többféle petefészek stimulációs protokoll létezik, amelyek célja a petefészkek "felturbózása", hogy elegendő tüsző és petesejt fejlődjön. A teljes folyamat során a minőségellenőrzés rendkívül fontos.
Az IVF stimuláció alapjai
Normális menstruációs ciklusban a petefészkek több tüszővel kezdik a működést. A hormonok irányítása alatt azonban csak egy - alkalmanként kettő - válik dominánssá és folytatja a növekedést. Mind a tüszőstimuláló hormon (FSH), mind a luteinizáló hormon (LH) szintje megemelkedik az ovuláció előtt. Az ovuláció előtt körülbelül két-három nappal az FSH szintje csökken, az LH szintje pedig drámaian megnő. Az ovuláció idején, amikor a tüsző leadja a petesejtet, az FSH ismét megemelkedik, és az LH eléri a csúcsát.
A reproduktív endokrinológusok petefészek-stimulációs gyógyszereket használnak ennek a folyamatnak a szimulálására egy IVF ciklus során. Az exogén hormonok, beleértve az FSH-t (Gonal-F vagy Follistim), a humán menopauzális gonadotropint (HMG) vagy az FSH és LH kombinációját (Menopur), nagyobb kontrollt biztosítanak az orvosoknak az eredmény felett, és segítenek a több petesejt előállításának céljában. Több petesejt megléte kritikus a folyamat során fellépő lemorzsolódás miatt. Nem minden 3D ultrahanggal közvetlenül a petesejtgyűjtés előtt látott tüsző termel petesejtet, és nem minden begyűjtött petesejt érett. Nem minden érett petesejt termékenyül meg, fejlődik morulává és folytatja a fejlődést blasztocisztává. Más szavakkal, az IVF stimuláció egy számjáték, amely páciensenként és ciklusonként változik. Azonban a jó vagy magas minőségű petesejtek begyűjtése is fontos. Végül is, a több, de rosszabb minőségű petesejt valószínűleg nem javítja a páciens kimenetelét a spontán teherbeeséshez képest.
Gonadotropin dózis és hatása
A gonadotropin az injekciós hormon, amely nagyobb számú tüsző, és így több petesejt egyidejű növekedését váltja ki. A gonadotropin dózisát jellemzően "Nemzetközi Egység Per Nap" (IU/nap) értékben mérik, és 0-900 között mozog, a legtöbb IVF páciens 250-450 IU/nap dózist kap. A gonadotropin dózisa azért fontos, mert általánosságban elmondható, hogy ha túl keveset írnak fel, túl kevés petesejt gyűjthető be, és az IVF sikerességi rátája csökken. Másrészről, ha túl sok gonadotropint alkalmaznak, a nőnél nagyobb a túlstimuláció, azaz az ovárium hiperstimulációs szindróma (OHSS) kialakulásának kockázata. A legtöbb meddőségi orvos célja ciklusonként 15-20 érett petesejt begyűjtése.
Egy alapvető kérdés, hogy az alacsonyabb dózisú gonadotropint alkalmazó protokollok ugyanolyan jól működnek-e, mint a magasabb dózisúak. Vannak azonban olyan pácienscsoportok, akik ugyanolyan jól reagálnak az alacsonyabb dózisú megközelítésekre, mint a magasabb dózisúakra. Különösen a "rossz reagálók" (egy kevésbé kellemes kifejezés azokra a nőkre, akik kevés petesejtet termelnek begyűjtésenként) ugyanolyan jól reagálnak 150 IU gonadotropinra, mint 450 IU-ra. Néhányan inkább a csökkent petefészek-tartalék (Diminished Ovarian Reserve) vagy alacsony petesejttartalék (Low Egg Reserve) kifejezést használják azokra a páciensekre, akik megfelelnek ezeknek a kritériumoknak, mivel az ováriumok gyógyszerekre adott válasza ebben a csoportban nem mindig rossz, hanem egyszerűen várhatóan alacsonyabb az alapértékhez képest. Az adatok azt mutatják, hogy amikor a kutatók rossz reagálóknak 450 IU vagy 150 IU/nap dózist adtak, a csoportoknak majdnem azonos sikerességi rátájuk volt.
A protokollok kiválasztása
Bár a gonadotropin kritikus gyógyszer a legtöbb protokollban, nem ez az egyetlen gyógyszer. Gyakran két másik típusú gyógyszerre is szükség van a gonadotropin mellett: azokra, amelyek blokkolják a petesejtek "érését" és ovulációját, mielőtt begyűjthetők lennének, és azokra, amelyek segítik a petesejtek érésének kiváltását, hogy begyűjthetők legyenek. Az orvosok alapvetően két protokollstratégiát használnak: a "Hosszú Agonista" (Long Agonist) vagy az "Antagonista" (Antagonist) protokollokat. Mindkettőben az orvosok annyi gonadotropint írhatnak fel, amennyit csak akarnak. Az "Antagonista" protokoll alacsonyabb hiperstimulációs kockázattal jár, különösen PCOS-ben szenvedő nőknél.
Az IVF stimulációra vonatkozó iránymutatás célja, hogy bizonyítékokon alapuló információkat nyújtson a klinikusoknak az IVF/ICSI petefészek stimulációjának különböző lehetőségeiről, figyelembe véve olyan kérdéseket, mint az „optimális” petefészek válasz, az élveszületési arány, a biztonság, a beteg compliance és az individualizálás. Az iránymutatás ajánlásokat tesz a petefészek stimuláció minden lépésére vonatkozóan: a stimuláció előtti kezelés, a hipofízis szuppressziója és a gonadotropin stimuláció, a petefészek stimuláció alatti monitorozás, a végső oocita érés kiváltása és a luteális támogatás, valamint az OHSS megelőzése.
A Luteális Lupron protokoll
A luteális Lupron protokoll, más néven hosszú Lupron vagy agonista down-regulációs protokoll, jellemzően 35 év alatti pácienseknek ajánlott, akiknél rossz a petesejtminőség vagy korábbi stimulációra rosszul reagáltak. A Leuprolide (Lupron) - egy gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonista - ideiglenesen gátolja az agyalapi mirigy azon képességét, hogy szabályozza a petefészek működését, megakadályozva az ovulációt. Ezt az FSH és LH felszabadulásának kiváltásával teszi. A Lupronnal végzett hormonális szuppresszió körülbelül 10 napig tart. Ez a szuppresszió koordinálja a tüszőket, csökkenti a vezető tüsző kialakulásának valószínűségét, és növeli a petefészkek stimulációra való reagálásának esélyét. A páciensek a Lupront a luteális fázisban kezdik el szedni, jellemzően az előző ciklus 21. napja körül. A Lupron fogamzásgátló tablettákkal együtt is alkalmazható. Ha igen, a páciensek az előző ciklus első napján kezdik el a tabletták szedését. Az átfedésnek számos előnye van, többek között megakadályozza a petefészek-ciszták kialakulását - ami gyakori a Lupron szedésekor, és késleltetett vagy törölt ciklust eredményezhet -, valamint kezeli és elnyomja a szervezet természetes hormonjait az exogén hormonok időzítésének szinkronizálása érdekében. A petefészek stimuláció előtt a páciens abbahagyja a szájon át szedhető fogamzásgátlókat, de folytatja a Lupron szedését. A páciens FSH és HMG injekciókat kezd a tüszőnövekedés ösztönzésére, remélhetőleg viszonylag egyenletes ütemben és vezető tüsző kialakulása nélkül. Az orvosok gyakran ellenőrzik a tüszők számát és méretét, valamint az endometriális nyálkahártya vastagságát és megjelenését ebben a szakaszban 3D ultrahanggal. A reproduktív endokrinológusok a ciklus során végig ellenőrzik az ösztrogén és progeszteron hormonszinteket, és ennek megfelelően módosítják a gyógyszeradagokat. Minden tüsző termel némi ösztrogént, de az érett tüszők termelik a legtöbbet, ami segít előre jelezni az érett petesejtek számát a begyűjtés előtt. Ezenkívül a páciens ösztrogénszintje nem emelkedhet túl magasra, különben fennáll az ovárium hiperstimulációs szindróma (OHSS) kialakulásának kockázata. Mindez az információ együtt tájékoztatja a reproduktív szakembert arról, hogy mennyire jól halad a ciklus, és mikor kell időzíteni a humán choriongonadotropin (hCG) „trigger injekcióját”. Jellemzően, amikor a legtöbb tüsző érett (17 mm+), minden injekciós gyógyszer abbamarad, és egy trigger injekció utasítja a szervezetet, hogy gyorsan fejlessze a fennmaradó éretlen tüszőket, és felszabadítsa az utolsó LH-hullámot. Körülbelül 36 órával később a reproduktív endokrinológusok begyűjtik a petesejteket a tüszőkből.
Antagonista protokoll
Az antagonista protokollokat jellemzően ismeretlen eredetű meddőségben szenvedő pácienseknek ajánlják. Ideális pácienspopuláció ehhez a protokollhoz az is, akiknek korábban nem volt injekciós petefészek-stimulációs ciklusuk, és akik jól vagy kielégítően reagáltak az ösztrogénreceptor-modulátort (Clomid) vagy aromatáz-inhibitort (Letrozole) alkalmazó petefészek-stimulációra. Hasonlóan a luteális Lupron protokollhoz, az antagonista protokoll gyakran az előző ciklus luteális fázisában kezdődik, a páciens szájon át szedhető fogamzásgátlót szedve, hogy biztosítsa a petesejtek szinkronizált méretét a petefészek-stimuláció kezdetén. Azonban azoknak a pácienseknek, akiknek rossz minőségű vagy csökkent mennyiségű petesejtjeik vannak, a természetes kezdet lehet a legjobb választás az túlszuppresszió fokozott esélye miatt. A petefészek-stimuláció ismét FSH és HMG injekciókkal kezdődik. Egyes orvosok mindkettő magas dózisával kezdenek a gyorsabb kezdeti petefészek-válasz kiváltására, majd csökkentik az adagot a ciklus előrehaladtával. Mások alacsony dózisokkal kezdenek, és idővel növelik. Ez a protokoll általában magában foglalja a páciensek monitorozását vérvizsgálattal és 3D ultrahanggal. Amint a vezető tüszők elérik a 11-12 mm-t, az orvosok GnRH antagonista injekciókat vezetnek be a korai ovuláció megakadályozására. A luteális Lupron protokoll nem igényel GnRH antagonistát, mert a Lupron ugyanazt a funkciót látja el. Amikor a legtöbb tüsző érett, a páciens abbahagyja az injekciók szedését, és beveszi a „trigger injekciót” - hCG-t, Lupront vagy mindkettő kombinációját -, majd a petesejt-gyűjtés következik. A luteális Lupron protokollhoz hasonlóan a specifikus „trigger injekció” és adagolás a páciens ösztrogénszintjétől függ.
Flare protokoll
A flare protokoll, más néven mikrodózis vagy rövid Lupron protokoll, jellemzően idősebb reproduktív korú (38 év feletti) pácienseknek ajánlott, akik korábban rosszul reagáltak a petefészek-stimulációra. Ezeknek a pácienseknek rossz petesejtminőségük is lehet, vagy korábban rosszul reagáltak a luteális Lupron protokollra. Ahogyan az antagonista protokoll előtti fogamzásgátló tablettákkal való előkészítés, úgy a luteális Lupron protokoll is túlszuppresszálhat egyes pácienseket. Ehelyett a stimulációs fázisban megkezdett Lupron injekciók előnyösebbek lehetnek. A menstruációs ciklus elején bevezetett Lupron erős kezdeti lökést, azaz "flare"-t vált ki a természetes FSH és LH termelésben. A luteális Lupron protokollal ellentétben a Lupron dózisok sokkal kisebbek - napi öt egység a 10-20 helyett -, vagy hígítottak. Ez a "flare" válasz körülbelül három napig tart, ekkor a páciens elkezdi az FSH injekciókat, és folytatja a mikrodózisú Lupront a korai ovuláció megakadályozására. Más protokollokhoz hasonlóan ezt az eljárást is „trigger injekció” és petesejt-gyűjtés követi, és az adagolás a páciens ösztrogénszintjétől függ.
IVF protokollok és eljárások - Kathleen Brennan, MD | UCLA Szülészet/Nőgyógyászat/Medmőségi Klinika
Az adjuvánsok és kiegészítő kezelések
Számos gyógyszer csatolható a ciklus elejére, amelyek növelhetik a sikerességi arányt. A gonadotropin szedése előtt feltételezhető, hogy ha egy nő androgéneket, például tesztoszteront kap (gyakran tapasz vagy gél formájában), az segíti a tüszőket a gonadotropinra való reagálásban. A növekedési hormon alkalmazását támogató adatok "rossz reagálók" esetében a gonadotropin alkalmazása előtt meggyőzőbbek. Egy elemzés, amely hat rendkívül kis tanulmányt kombinált (összesen körülbelül 160 pácienst tartalmazott), az élveszületési arány növekedését mutatta, amint az alább látható. Azonban még nem láttunk nagy, szigorú, prospektív, randomizált vizsgálatot a témában.
Az IVF stimuláció kiválasztása egyéni döntés, amelyet a reproduktív endokrinológus a páciens életkora, diagnózisa és a korábbi stimulációra adott válasza alapján, többek között más tényezők figyelembevételével tesz meg. Fontos, hogy a páciensek aktívan részt vegyenek a döntéshozatalban.
tags: #ivf #stimulacio #3 #naptol