A vetélés immunológiai okai: átfogó elemzés és kezelési lehetőségek

A vetélés egy olyan esemény, amikor a terhesség természetes - tehát nem művi - módon megszakad a 20. terhességi hét előtt. Spontán vetélésnek nevezzük azt a vetéléstípust, amikor a várandósság 24. hete előtt szakad meg a terhesség, úgy, hogy az eseményt nem előzte meg semmilyen külső behatás. Sajnos napjainkban Magyarországon 9000-14000 várandós vetél el évente, ami a felismert terhességek 10-15%-át jelenti. Sok vetélés olyan korán következik be, hogy észrevétlen marad, gyakran még a menstruáció idején, amikor a megtermékenyült petesejt kilökődik. A terhességek megszakadása döntően első trimeszteri. Körülbelül 50-75%-a szakad meg a várandósság első 12 hetében (korai vetélés); a 12-24. hét között (középidős vetélés), az időben előrehaladva már jóval ritkábban.

Ha egy vetélést még általában természetesnek tekint az orvostudomány, kettő fölött azonban érdemes kivizsgálni a lehetséges okokat. Ismétlődő („habituális”) vetélésről akkor beszélünk, ha legalább 3 vetélés (36 éves kor felett legalább 2 vetélés) történik. A habituális vetélés sorozatos vagy visszatérő vetélést jelent, ilyen esetben több alkalommal, visszatérően előfordul a spontán vetélés. A habituális vetélés gyakoribb állapot, mint azt elsőre gondolnánk, a teherbeeséssel próbálkozó párok kb. 1%-át érinti. A terhességek ismétlődő elvesztése nagyon gyötrelmes. Gyakran szinte elviselhetetlen a nőkre nehezedő pszichés és fizikai teher, és azt is ki lehet mondani, hogy ez a teher minden egyes veszteséggel súlyosbodik.

Sikertelen teherbeesés vagy ismétlődő korai vetélések esetén általában részletes kivizsgálás kezdődik, hogy felderítsék a kiváltó okokat. Amennyiben a spontán vetélés mögött nincsen genetikai, endokrinológiai, anatómiai, mikrobiológiai, vagy más környezeti tényező, akkor olyan ismeretlen eredetű vetélésről van szó, amelynek hátterében immunológiai okok lehetnek. Ezek lehetnek autoimmun jelenségek (autoantitestek), alloimmun faktorok (NK sejtek, citotoxikus T sejtek, valamint embriotoxikus anyagok). Ilyen esetben feltételezhető az „immunológiai abortusz”. Dr. Kádár János immunológus, az Immunközpont főorvosa mondta el a legfontosabb információkat a témával kapcsolatban.

Az immunrendszer és a terhesség kényes egyensúlya

A magzat fiziológiás „transzplantátum”, azaz olyan, mint egy átültetett szerv, amelyről tudjuk, hogy a legnagyobb veszély a szerv kilökődése. A természet csodája, hogy egy immunológiai értelemben félig „idegen” magzat egyáltalában megtapad a méhben és később pedig nem minden esetben lökődik ki. A magzat kilökődését számos védő mechanizmus akadályozza. A magzat ugyanis 50%-ban idegen az anya szervezete számára, és az idegen anyagok ellen az immunrendszer reakciót indít, kilöki őket. A fogantatást követően az anya szervezete "védőanyagot" termel annak érdekében, hogy az idegen, apai sejteket is tartalmazó magzatot elfedje, és hogy az immunrendszere ne veszélyes betolakodóként, hanem a sajátjaként érzékelje. Ha ez elmarad, a magzatot idegenként érzékeli a szervezete, és vetélés következik be. Ha tehát a terhességi hormonok nem szorítják vissza kellően az anya immunrendszerét, a magzat kilökődhet az édesanya méhéből és habituális vetélés jöhet létre.

A terhesség alatt megváltozik az immunrendszer szabályozása. Ennek lényege, hogy az immunológiai védekezésért felelős sejtek, az ún. limfociták egyike a Th2 (az antitestek termelődéséért felelős) sejtek és azok által termelt anyagok mennyisége növekszik, ezzel szemben a Th1 (sejtes immunitásért felelős) limfociták száma és funkciója csökken. Ennek következtében a Th1 által közvetített immun- és autoimmun folyamatok aktivitása általában csökken, ezért élettani körülmények között a terhesség második trimeszterétől (4.hónaptól) kezdve az autoimmun betegségek tünetei általában javulnak. Ez egy élettani immungátlás, azaz kényes egyensúly, amely feltétlen szükséges ahhoz, hogy a magzat megmaradhasson. Ezt a kényes egyensúlyt azonban számos hormonális és külső tényező képes felborítani. A Th1 sejtek által termelt anyagok ún. citokinek a terhesség kimenetele szempontjából kedvezőtlen hatásúak. A Th1 csoportba tartozó gamma interferon (INFγ) citotoxikus T sejteket aktivál, amelyek károsíthatják a magzatot. Ennek az anyagnak az emelkedését figyelték meg az ismételten vetélő nőkben is.

A vetélés autoimmun okai

Egyes autoimmun betegségek nemcsak a teherbeesés esélyét, hanem a magzat kihordását is befolyásolhatják. Ismert autoimmun betegség esetén ezért már a terhesség tervezésekor javasolt felkeresni az immunológus kezelőorvost, hogy szükség esetén - a magzat egészségének érdekében - változtatni lehessen a gyógyszeres kezelésen. Autoimmun betegségnél fontos megelőzni, hogy az anya immunológiai rendszerbetegsége miatt az immunrendszeres téves felismerés károsítsa a magzatot. Ez ellen immunszupresszióval, vagyis az anya immunrendszer-aktivitásának gátlásával lehet védekezni.

Antifoszfolipid-szindróma (APS)

Dr. Kádár János elmondta, hogy az ismétlődő vetélést okozó autoimmun kórképek típusos példája a magzati és a méhlepény keringését befolyásoló antifoszfolipid-szindróma (APS). Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy olyan autoimmun rendellenesség, amely szintén fokozott vérrögképződési hajlammal jár, ezáltal pedig magában hordozza a vetélés kockázatát is. Ennek során a szervezet olyan antitesteket termel, amelyek a foszfolipidek egyes alkotóelemeit támadják. Ezek az antitestek károsítják a véredények belső falát, ezáltal pedig fokozzák a vérrögök képződését, és a vetélés, vagy akár a koraszülés kockázatát. Az ilyenkor jellemző, immunológiai eredet miatt fokozott trombózishajlam következtében az amúgy is lelassult alvadási hajlandóságot mutató magzati/méhlepény ereiben nő meg az érelzáródás esélye, ezáltal pedig a vetélés kockázata is. Sajnálatos módon a kezelés nélküli esetekben a vetélés ismételt kockázata nagyon magas - 90% körüli -, ezért az állapotra mindig gondolni kell, ha a páciens kórelőzményében szerepel vetélés, méhen belüli magzati elhalás; vagy esetenkénti vérrög képződés fordult elő. Az antifoszfolipid szindrómára sajnos az esetek többségében csak az ismétlődő vetélések hívják fel a figyelmet. A többször vetélő nők 15%-ánál mutatható ki!

Ha ezt felismerjük, megfelelő kezelés mellett a terhesség vállalható. - Ha csak nőgyógyászati szövődménye van a betegségnek, azaz nem lépett fel például trombózis, embólia vagy stroke, akkor a nemzetközi ajánlások azt javasolják, hogy kis dózisú aszpirinnel kezdjük a kezelést. Ha ez nem hat, akkor véralvadásgátló injekcióra váltunk, és ha ez sem bizonyul elegendőnek, akkor immunmoduláló kezelésbe kezdünk, de adhatunk szteroidot, legvégső esetben pedig intravénás immuglobulint (IVIG) is - mondja Dr. Hemelein Rita. Hozzáteszi, a kezelés a terhesség teljes ideje alatt tart, hiszen a hormonális változások már önmagukban is trombózisveszélyt jelentenek. A baba születése után még hat hétig biztosan folytatni kell a terápiát, gyermekágyon túl pedig az állapot súlyosságától függően szintén szükség lehet további gyógyszeres kezelésre. - Ha a betegségre egy trombotikus esemény hívja fel a figyelmet, akkor rögtön terápiás dózisú véralvadásgátlóval kezdjük kezelni a beteget - folytatja. Ennek ma két hatékony formája létezik. Az egyik során a páciensnek napi két injekciót kell szúrnia magának, a másik során szájon át szedhető kumarinszármazékot kap. A fentiek miatti veszélyeztetettség - megfelelő alvadásgátló, megelőző kezeléssel - minimalizálható, az ilyen irányban végzett szűrőtesztek az alapvizsgálatok részét képezik.

Pajzsmirigybetegségek

Az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedőkben a pajzsmirigyhormonok viszonylagos, ill. abszolút hiánya figyelhető meg. Vetéléshez leggyakrabban a tüneteket nem okozó (szubklinikus) állapotok vezetnek, mivel ezekre nem derül fény, így kezelés sem történik. Az első három hónapban (trimeszterben) minimálisan emelkedett TSH-t mutattak ki. Amennyiben a TSH érték 2,5 mU/l fölé emelkedett és a TPO elleni antitest szintjük is magas volt, akkor a vetélés kockázata lényegesen növekedett. A nemzetközi irodalomban egyértelmű állásfoglalás található arra, hogy a terhesség, sőt a fogantatás előtt a pajzsmirigy alulműködést el kell kerülnünk megfelelő kezeléssel. A hypothyreosis kezelése azonban nem egyszerű feladat, mivel kicsiny az un „terápiás ablak”, azaz nem könnyű megtalálni az ideális dózist és készítményt. Gyakran előfordul, hogy a HABAB mögött fel nem ismert, és nem kezelt pajzsmirigy probléma, inzulin rezisztencia, illetve a 30 év felett manifesztálódó egyéb autoimmun megbetegedés áll.

Szisztémás lupus erythematosus (SLE)

A szisztémás lupus erythematosus során számos olyan autoantitest termelődik, amely sejten belüli sejtalkotórészek ellen irányul. Az SLE változatos klinikai formában megjelenő betegség, mely leggyakrabban fiatal nőknél jelentkezik. Tünetei között szerepel ízületi gyulladás, láz, fehérvérsejtszám csökkenés, bőrtünetek, vizelet eltérés. A lupuszos betegek a legtöbb esetben tudatában vannak az immunológiai eltéréseknek, járnak valamilyen gondozásra-ellenőrzésre. Esetükben a kórkép egyensúlyban tartására szokunk törekedni, és féléves tünetmentes időszakot szoktunk javasolni a gyermekvállaláshoz, ekkor a legkisebb az esély az alapbetegség fellobbanására, és ilyen esetben a legkedvezőbb a terhesség kimenetele is. Fenntartó kezelésként a legkevésbé ártalmas és leggyorsabb hatású szereket, a szteroidokat alkalmazzák.

Egyéb autoimmun betegségek

A fel nem ismert lisztérzékenység - ami szintén autoimmun betegség - és a nőknél gyakori autoimmun pajzsmirigy-gyulladás is meddőséget okozhat, de a vetélések kockázatát is növeli. Egyes autoimmun betegségek megléte befolyásolhatja a teherbeesés esélyét, illetve a magzat kihordását is.

Alloimmun eredetű vetélések és genetikai összeférhetetlenség

Az anya immunrendszere elnyomja a saját működését, hiszen az „idegen test”, a magzat megtartására törekszik. Olyan esetekben beszélhetünk alloimmun mechanizmusról, amikor az egyébként szabályosan működő anyai immunrendszer az „idegennek felismert” magzati sejtek iránt túlságosan elutasító, vagy esetleg nem megfelelően működnek az ilyen támadó reakciók elhárítására hivatott szabályozó/gátló mechanizmusok. Ha a magzatot védő ellenanyagok termelődése késik (ez általában akkor fordul elő, ha a pár női és férfi tagjának az antigénjei nagyon hasonlóak), a magzatot a szervezet idegen szövetként érzékeli majd. Ez az ún. alloimmun eredetű vetélés is kezelhető: a védőanyagot infúzió formájában be lehet adni (immunglobulin/IVIG kezelés), vagy az apasejtekből származó sejtek segítségével, mintegy "oltással" lehet az anyában ilyen ellenanyag-termelést kiváltani (LIT kezelés).

Természetes ölősejtek (NK sejtek) szerepe

Az NK sejtek természetes ölő sejtek (NK= natural killer cells) fontos szerepet játszanak a daganatok kialakulásának gátlásában, mivel a tumor sejteket képesek elpusztítani. Sikeres reproduktív folyamathoz szükséges, hogy az NK limfocita sejtarány értéke kevesebb legyen 15%-nál, ideális esetben pedig 12% alatt. További érdeklődést váltott ki, hogy az NK sejteknek (CD56-al jelzetteknek) van egy fontos alcsoportja, az uNK sejtek, azaz a méhben lévő sejtek. Ezeknek az aktiválódása szerencsére védi a magzatot a kilökődéstől. Kiderült, hogy több olyan kezelési mód van, amelyekkel az eddigi eredmények biztatóak. Egyrészt igazolódott, hogy a pajzsmirigy hormonjainak szerepe van ezeknek a sejteknek a működésében (fokozza működésüket!), másrészt a szteroid hormonoknak (mellékvese és a progeszteron), ill. a hCG-nek, a szelénnek kedvező hatása van az NK sejtek működésének kedvező alakításában.

Genetikai összeférhetetlenség

Az immunológiai kivizsgálás során fény derülhet olyan ritka, genetikailag meghatározott összeférhetetlenségre is a szülők között, amely kiváltja a fokozott anyai immunválaszt. Ilyen esetben még lombik útján sem lehetséges a magzat kihordása, ameddig nem tudjuk feltárni a pontos kiváltó okot - magyarázza dr. Kádár János. Specifikus immunvizsgálattal mód van ennek megítélésére. Amennyiben ilyen helyzet bizonyosodik be, az anyai immunválasz általános jellegű befolyásolásán (immunszupresszió) túl vannak más, kifejlesztés alatt álló megoldások: ilyenkor például apai sejtek felhasználásával próbálnak kezelést nyújtani.

Immunológiai kivizsgálás és diagnosztika

Az immunológiai kivizsgálás 36 éves kor alatt három, 36 év felett kettő vagy több vetélésnél indokolt. Ha ismétlődő vetélések esetén még nem történt immunológiai irányú kivizsgálás, akkor azt javasolt az újabb tervezett teherbeesés előtt elvégeztetni. Az első konzultációra vigyük magunkkal a korábbi leleteinket, az addig elvégzett vizsgálat eredményeit. Az immunológus ezek alapján és a személyes beszélgetést követően további vizsgálatokat kérhet. Az immunológiai kivizsgálás során, vérvizsgálat alapján nagyon sok adatot meg lehet ismerni - ki lehet zárni vagy meg lehet erősíteni, hogy a vetélések háttere immunológiai eredetű. A vérvizsgálat az alloimmun vetélések okait és a kezelés módját is felfedheti.

Főbb diagnosztikai tesztek

• Kevert limfocita kultúra (MLC) és blokkoló antitest (MLCBI) vizsgálata: A módszer az anya sejtjeinek az apa sejtjeivel szembeni reaktivitását méri. A vizsgálat során az anya sejtjeit az apai sejtekkel, illetve kontrollok összekevert pool sejtjeivel reagáltatjuk, anyai szérum jelenlétében, vagy a nélkül. Az apai és a pool sejtek osztódásának gátlásával csak az anyai sejtek osztódása mérhető, timidin beépülés mérésével.
• Th1-Th2 citokin arányának mérése: A Th1 illetve Th2 sejtek a szerint különíthetőek el, hogy milyen citokint termelnek. Habituális vetélés estén Th1, normál terhességnél Th2 dominancia figyelhető meg. Lehetőség van stimulálás után a kiszabadult citokinek mérésére, Bead Array módszerrel, illetve a sejten belüli intra citoplazmatikus citokinek mérésére is. Megbecsülhető, hogy az immunválasz kialakításában résztvevő sejtek „milyen nyelven beszélnek” (Th1/Th2 válasz egymáshoz viszonyított aktivitása), vagyis a köztük kialakuló kommunikáció inkább befogadó-tanuló, vagy támadó-elutasító választ szokott-e eredményezni.
• Természetes ölősejt (NK) vizsgálata: Vizsgálható a kilökődési folyamat egyik végrehajtó elemének, az anyai természetes ölősejteknek (NK-sejteknek) az aktivitása és aránya. Az NK sejtek (ún. CD56 sejtek) meghatározása sejtszeparátorral történik.
• Antifoszfolipid antitestek vizsgálata: Az állapot felderíthető speciális antifoszfolipid (lupus anticoagulans, anticardiolipin antitestek) vizsgálatával.
• Pajzsmirigy funkció és antitestek: TSH és TPO elleni antitest szint ellenőrzése.

Immunológiai okok a vetélések hátterében és kezelési megközelítések

Az alábbi táblázat összefoglalja a leggyakoribb immunológiai okokat, jellemzőiket és a lehetséges kezelési módokat, amelyek segíthetnek a sikeres terhesség elérésében.

Az immunszupresszió, vagyis az anya immunrendszer-aktivitásának gátlása fontos lehet egyes esetekben. Az eredményektől függően kezelésként szóba jöhet, hogy az apai sejtek felhasználásával végzett oltással az anyai immunrendszert megtanítjuk, hogy bizonyos sejteket ne tartson most már idegennek. A már diagnosztizált autoimmun betegeknek is javasolt immunológussal konzultálni, hiszen már a tervezett terhesség előtt szükség lehet a korábban beállított gyógykezelés módosítására.

tags: #immunologiai #ok #veteles #gyakorikerdesek