Holisztikus megközelítés a meddőség kezelésében: inszemináció és lombikbébi eljárások

A meddőség világszerte egyre több párt érintő probléma, amelynek okai rendkívül sokrétűek lehetnek, és gyakran mindkét partner vizsgálatára szükség van. Az orvostudomány fejlődésének köszönhetően számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, a gyógyszeres stimulációtól kezdve az asszisztált reprodukciós technológiákig (ART), mint az inszemináció és a lombikbébi (IVF) kezelés.

A cikk áttekinti a különböző petefészek stimulációs protokollokat, az intrauterin inszemináció és a lombikbébi kezelés részleteit, valamint a férfi meddőség specifikus okait és kezelési módjait, különös tekintettel az azoospermiára. Emellett bemutatja a Róbert Károly Magánklinika által nyújtott szolgáltatásokat és a páciensek tapasztalatait.

Petefészek stimuláció és stimulációs protokollok

A petefészek stimuláció célja, hogy a női ciklus során több tüsző fejlődjön, mint a természetes ciklusban, növelve ezzel a teherbeesés esélyét. A stimuláció során különböző FSH tartalmú készítményeket alkalmaznak, melyek adagolásával átlépik az FSH küszöböt, és multifollikuláris fejlődés megy végbe. Fontos azonban megjegyezni, hogy a nagyobb adag FSH beadása magában hordozza az ovárium hyperstimulációs szindróma és a többes terhesség esélyét is.

Stimulációs protokollok típusai

Az intrauterin inszemináció és a lombikbébi kezelés során különböző stimulációs kezelések alkalmazhatók. A kezelési séma kiválasztásánál figyelembe kell venni az aktuális hormonszinteket, a ciklus hosszát, a kezelt életkorát, illetve a korábbi kezelések eredményeit. A kezelés kezdetén meghatározott szérum ösztradiol és LH szint előrevetítheti a stimuláció sikerességét, ezért mindig célszerű a vizsgálatot elvégezni.

• Antagonista protokoll: Ebben az esetben a szupressziós (gátló) kezelést GnRh antagonista (pl. Cetrotide) adásával végzik, amennyiben a tüszők mérete már eléri a 13-14 mm-t. Ilyenkor az ovuláció kiváltható GnRh készítménnyel is, így hCG adás hiányában csökkenhet a hyperstimuláció esélye.
• Hosszú (long) protokoll: Ebben a protokollban a ciklus előtt is egy héttel GnRh analóg (pl. Gonapeptil) adása történik, ezzel a saját domináns tüsző növekedése mellett több tüsző indulhat fejlődésnek. A hosszú protokoll azt jelenti, hogy már az előző ciklus kb. 21-22. napján elkezdődik a szurizás, leállítják a petefészkek működését.
• Rövid (short) protokoll: A páciens a ciklus első napjától kap GnRh analógot a korai LH csúcs megelőzésére, a stimuláció itt is egyénre szabott FSH adásával történik.

Az IVF céljából végzett petefészek stimuláció lényege, hogy naponta relatív nagyobb dózisú gonadotropin adásával multifollikuláris fejlődésre törekednek, hogy több tüsző, több petesejt, több embrió álljon rendelkezésre a fertilizációnál. Úgynevezett kontrollált ovárium hyperstimulációt végeznek, kockáztatva az ovárialis hyperstimulációs szindrómát. Ezért szigorúan ellenőrzött transvaginális ultrahang vizsgálat mellett végezhető kizárólag. A napi dózis emelhető vagy csökkenthető, vagyis a stimuláció kontrollálható.

Intrauterin inszemináció (IUI)

Az inszemináció hatásfoka stimuláció nélkül lényegesen kisebb, mint a gyógyszeres kezelés után végzett beavatkozásé. Ugyanakkor, ha a szervezet az átlagosnál nagyobb mennyiségű hormonra fejti ki csak a kívánt hatást („poor responder” betegek), nem javasolt hosszú távon az inszeminációval próbálkozni.

Általában a ciklus elején (3-7. nap között) adott clomifen-citrát (Clostilbegyt 2x50 mg) és a 3. naptól adott FSH (hMG) készítmény (5-10 x 75 NE) segítségével történik a tüszők érlelése. Ezt követően a 12. napon ultrahang vizsgálatot végeznek, megfelelő tüszőméret (16-20mm) esetén hCG injekció adásával történik az ovuláció kiváltása, mely után 36 órával történik az inszemináció, az előkezelt spermiumok befecskendezése.

Az inszemináció menete

Az inszemináció során spermiumváladékot fecskendeznek be a méh üregébe pontosan kiszámított időben és megfelelő előkezelések után. Ehhez a férfi kétnapos önmegtartóztatás után frissen leadott spermáját megtisztítják a méhgörcsöt okozó anyagoktól és az életképtelen spermiumoktól. Spontán együttlétnél a méhnyak nyákdugója végez hasonló „munkát.” A már tiszta anyagot egy fájdalom nélküli beavatkozás során szilikonkatéteren keresztül juttatják a méh üregébe, majd reménykedni lehet a terhesség bekövetkezésében. Ennek az eljárásnak a sikerrátája mindössze 15-20 százalék, hiszen ebben az esetben rengeteg a bizonytalansági tényező.

Lombikbébi kezelés (IVF)

A lombikbébi kezelések során elvégzett stimulációk sajátsága, hogy a peteérést serkentő gyógyszerek adását kiegészítik egy a saját hormonokat gátló kezeléssel. Ez azzal az előnnyel jár, hogy e gyógyszerek megakadályozzák az idő előtti LH csúcsot, az idő előtti tüszőrepedést. Erre többfajta lehetőség kínálkozik (agonista ultrashort, short, long, vagy antagonista protokoll stb.), ezek általában egyénre szabottak, a hormonszintektől, életkortól, korábbi stimulációktól is függenek. A ciklus 2-3. napjától a stimuláció gonadotropinnal történik, ennek dózisa az elvégzett ultrahang vizsgálat függvényében változtatható. A folliculus punkció előtt 36 órával hCG adása, utána progeszteron adása történik.

A lombikbébi eljárás

A klasszikus lombikbébi-eljárásnál (más néven IVF - in vitro fertilizáció) a beavatkozás alatt „megszerzett” petesejteket laboratóriumi körülmények között megtermékenyítik, majd visszajuttatják a méhbe, hogy bekövetkezhessen a várva várt terhesség. Az IVF-eljárás sikerrátája 35-40 százalék, de fontos tényező az anya életkora, hiszen minél fiatalabb valaki, annál jobb esélyei vannak a teherbe esésre. Ráadásul a nők számára a hormonkezelés minden esetben megterhelő procedúra, márpedig erre az IVF-eljárásnál szükség van. Ennek során általában tíz-tizenöt petesejt érik meg, és amikor elérkezett az idő, a műtétnél vékony tű segítségével az orvos megszúrja az összes tüszőt, és leszívja a folyadéktartalmukat a petesejttel együtt. Jó spermaképnél elegendő rácseppenteni a petesejtre a megfelelően előkezelt, megtisztított spermiumot, ellenkező esetben bevetik az ICSI-eljárást.

ICSI (intracitoplazmatikus spermiuminjektálás)

Az ICSI módszerre leginkább akkor van szükség, ha a férfi spermaképe annyira rossz, hogy a klasszikus módszerrel kicsi az esély a megtermékenyülésre. Gyakran ugyanis mindössze néhány életképes ondósejt áll rendelkezésre, közülük igyekeznek kiválasztani a legjobbat, vagy megpróbálnak találni olyan mennyiségű spermiumot, amennyi alkalmas lehet az érett petesejtek megtermékenyítésére.

Az embrió fejlődése és beültetése

Az első fontos győzelem, ha a megtermékenyítés utáni napon már két sejtmag látható, majd ha a harmadik napra az embrió eléri a hat-nyolc sejtes állapotot. Előfordul, hogy öt napig is tart a lombikban a „varázslás”. Ekkorra már ötven-száz sejtre osztódik az embrió. Ezzel az úgynevezett blasztocisztaállapottal nagyon jó terhességi arányokat szoktak elérni. A sikeres teherbeesések aránya ezekben az esetekben majdnem nyolcvan százalék. Fontos figyelembe venni, hogy ahogy telik az idő, úgy csökken az életképes embriók száma, sőt a petesejtek közül már eleve nem feltétlenül termékenyül meg mind. A beágyazódás esélye növelhető az AHA (asszisztált hatching) eljárással, melynek során bemetszik az embrió védőburkát.

A férfi meddőség okai és kezelése

A férfi meddőségnek számos oka lehet, amelyek közül az azoospermia (a spermium teljes hiánya az ondóban) az egyik leggyakoribb. Fontos megkülönböztetni az ondó hiányától. Az azoospermia a férfi meddőség 10%-ában igazolható. Kivizsgálása herék vizsgálatával, FSH hormon vizsgálattal kezdődik. Hormonális kivizsgálás, here UH és genetikai kivizsgálás javasolt.

Az azoospermia okai

Az azoospermia okai két fő kategóriába sorolhatók:

• Nem elzáródásos azoospermia (az esetek 80%):
  • Ismeretlen ok
  • Rejtett here
  • Drog, gyógyszer, kemoterápia mellékhatás
  • Sugárkezelés
  • Szisztémás betegség
  • Hypogonadismus
  • Y kromoszóma rendellenesség (pl. Klinefelter szindróma)
  • Heretorzió
  • Mumpsz orchitis
• Elzáródásos azoospermia (az esetek kb. 15%): Valamilyen ondóúti obstrukció miatt a spermiumok nem tudnak kiürülni.
  • Fejlődési rendellenesség
  • Fertőzéses mellékhere gyulladás
  • Here műtétek után
  • Az ondóvezeték genetikai okok miatti hiánya
  • Művi meddővététel után
  • Sérvműtét után
  • Hólyagnyaki műtétek után

Genetikai kivizsgálás

Klinefelter szindróma (47 XXY) a leggyakoribb genetikai eltérés azoospermia esetében. Az azoospermiások 10%-a tartozik ide. Azoknál a férfiaknál, akiknél 1 mill/ml-nél kisebb a spermiumszám és ICSI (mesterséges megtermékenyítést) terveznek, genetikai vizsgálatot érdemes végezni. Az azoospermia esetén fontos a genetikai vizsgálatok elvégzése is (Y kromoszóma mikrodeléció). Ha a vizsgálat a, ill. b típusú deléciót igazol, akkor nincs értelme elvégezni a biopsziát. Ha c típusú mikrodeléció igazolódik, akkor 50% az esélye a hímivarsejt nyerésnek és kb. 10% a sikeres fertilizáció aránya.

Herebiopszia kivitelezése

A herebiopsziát leggyakrabban azoospermia miatt végzik (nincs az ondóban hímivarsejt), mindkét heréből (ha van) mintát kell venni. A műtét előtt szükség van hormon vizsgálatra (FSH, LH, tesztoszteron, prolaktin), genetikai vizsgálatra és here ultrahangra. Ezt a három vizsgálatot minden esetben el kell végezni. A hormon vizsgálat és here UH is nagyon értékes információt nyújt a here állapotáról. Mivel a herében a spermatogenezis nem mindenhol egyforma, ezért ún. térkép biopsziát kell végezni mindkét heréből. A műtét során a herezacskó középső részén ejtett 2-3 cm-es metszésből a herét feltárják, a here alsó és felső pólusából mintát vesznek. Nagyon fontos a kivett minta szövettani vizsgálata és fagyasztása (kriopreservatio) történő küldése. A kriopreservatio módszerével a női ciklus idejétől függetlenül lehet a mintát felhasználni, tehát a herebiopsziás mintavételnek nem a petesejtek leszívásának napján kell történnie.

A szövettani mintában található eltérések utalhatnak a meddőség okára:

1. Csökkent az ún. kiérett spermiumok száma.
2. A spermiumok érése csak egy bizonyos szintig jut el, ez az érési gátlás jelensége.
3. A herében nincsenek spermium őssejtek, csak az ún. dajka sejtek, ez a Sertoli sejt szindróma (SCO).
4. Ha az őssejtek (spermatogoniumok) és a dajka sejtek (Sertoli) is hiányoznak, a csatornák fala heges, megvastagodott, ezt a jelenséget tubuláris hegesedésnek (tubular shadow) nevezik.
5. Ha sok a sokmagvú sejtek száma, osztódási eltérés látható, ezt megalospermatocyta-nak nevezzük.
6. A mintában lehetnek daganatsejtek, daganatgyanús sejtek és a microlithiasis nevű eltérés is.

További genetikai eltérés az ún. Y kromoszóma mikrodeléció és az ún. CFTR mutáció.

Spermakép értékelése és paraméterei

A spermakép analízise során számos paramétert vizsgálnak, amelyek segítenek a férfi meddőség diagnosztizálásában:

A spermakép értékelése során használt kifejezések:

• Aspermia: Nincs ejakulátum.
• Hipospermia: Ejakulátum mennyisége 2,5 ml-nél kevesebb.
• Hiperspermia: Ejakulátum mennyisége 6,0 ml-nél több.
• Zoospermia: Ejakulátumban lévő spermiumok száma.
• Azoospermia: Nincs spermium az ejakulátumban.
• Oligozoospermia: Alacsony spermiumszám, 20 millió/ml-nél kevesebb.
• Asthenozoospermia: 50%-nál kevesebb mozgó spermium.
• Teratozoospermia: 70%-nál több kóros szerkezetű spermium.
• OAT szindróma: Mindhárom paraméter eltér a normálistól.

tags: #hoxa #lombik #robert #meddosegi