A vashiány és a Ferrlecit alkalmazása terhesség alatt

A vérszegénység a leggyakoribb hematológiai kórkép, melynek hátterében leggyakrabban a vashiány áll. A vashiányos vérszegénység 1,2 milliárd embert érint világszerte, és a vérszegénységet még nem okozó vashiány ennél is gyakoribb. A vas nélkülözhetetlen a sejtek működéséhez. A terhességi vashiány súlyos következményeket okozhat az anyai és a magzati szervezetben is. A vashiányos állapot a világon élő lakosság egyharmadát érinti.

Különösen is igaz ez a reproduktív életszakaszban álló nőkre. Még ennél is nagyobb a vashiányosok aránya, ha a várandós populációt nézzük. A WHO adatai szerint tíz várandós nőből négyen vashiányosak. Még a fejlett, tájékozott európai lakosságot tekintve is minden negyedik várandós vashiányos állapotban van. A vashiány a szervezet vasraktárainak kiürülését jelenti, nem jelent azonban minden esetben vérszegénységet, noha leggyakrabban a vashiány áll a vérszegénység mögött. Várandósok körében is a fiziológiás vérszegénység mellett a vezető ok a vashiány.

Mi a fiziológiás és a patológiás vérszegénység terhesség alatt?

Terhességben fiziológiás vérszegénység esetén az erekben a vérplazma és a vérsejtek aránya megváltozik; a vérplazma aránya gyorsabban nő a sejtes elemek arányához képest. A vérplazma az eredeti szinthez viszonyítva 150%-ra növekszik a 34. hétre. Ezzel a vörösvértestek nem tudnak lépést tartani, a maximális növekedés a vörösvértestek esetében 25%, ezért a terhespopulációban más labor referencia tartományok érvényesek.

Az élettani vérszegénység mellett terhességben is előfordulhatnak kóros, patológiás vérszegénységek, ezek közül kiemelendő a vashiány okozta terhességi vérszegénység. A patológiás vérszegénységek okai között a vashiány mellett elenyésző arányban a vesebetegséghez társuló, a pajzsmirigy-alulműködés következtében kialakuló, az örökletes okra visszavezethető, az autoimmun típusú, illetve a folsav és/vagy B12-vitaminhiányos állapotok érdemelnek kiemelést. A folsav szerepe elsősorban nem a vérszegénység miatt, hanem a velőcsőzáródási rendellenességek megelőzésében jelentős.

Vashiány okai és tünetei

A vas életfontos alkotóeleme a hemoglobinnak, a vörösvértestek oxigénszállításért felelős részének. Nélküle a hemoglobin nem képes oxigént megkötni, így a vér elegendő oxigént szállítani. A vas számos fontos enzim működéséhez is szükséges.

Vérszegénységnek (anaemiának) azt az állapotot nevezzük, amikor a vérben a hemoglobin koncentrációja a normál érték alatt van. A vashiányos anémiások 80%-a nő - a fokozott szükséglet, menstruáció, terhesség, szoptatás miatt. A reproduktív korban lévő nők Európában kb. 10%-a, a fejlődő országokban csaknem 50%-a vashiányos. Más források szerint az összes egészséges nő 35-58 százalékának szervezetében kimutatható bizonyos fokú hiány. Vashiányt okozhat a havi menstruációs vérzés a menopauza előtt álló nőkben, de a helytelen, túl kevés vasat tartalmazó táplálkozás is, különösen csecsemőknél, kisgyermekeknél, serdülő lányoknál és terhes nőknél. (Utóbbi esetben a szükséglet is fokozott.)

Férfiakban, illetve posztmenopauzában lévő nőkben vashiány általában krónikus vérvesztésre, ezen belül leggyakrabban emésztőrendszeri vérzésre utal! Végül vashiányos vérszegénységet okozhat a csökkent felszívódás is: pl. gyomorcsonkító műtétek utáni állapotban, felszívódási zavarok esetén.

A vashiányos vérszegénység oka a hiányos vagy kiürült vasraktár, amely a vörösvértest képzéséhez kellene. A vashiányos vérszegénység rendszerint lassan alakul ki, mivel a szervezet vasraktárainak felhasználása hónapokig is eltarthat. A vasraktárak tartalékának csökkenésével arányosan a csontvelő kevesebb vörösvértestet termel. Ha a raktárak kimerültek, nemcsak a vörösvértestek száma lesz alacsonyabb, hanem kórosan kisebbek is lesznek.

Egészséges egyén teljes vaskészlete 3-3,1 gramm. A vaskészlet nagy része, mintegy 65-68%-a a vörösvérsejtekben (azon belül a hemoglobinban) van, ezenkívül jelentős mennyiség (közel 1 gramm) van a vérplazmában lévő ferritinben és hemosziderinben, míg egészen kis mennyiség különböző enzimekben.

Az emberi szervezet vasraktára tehát relatíve nagy. Ha tehát nem társul vérvesztés, akkor egészséges férfiban az étrenddel történő vasbevitel teljes hiánya miatt kb. nyolc év alatt alakulna ki vashiányos vérszegénység! A húsfélék több vasat tartalmaznak, mint a zöldségfélék, tejtermékek, de különösen a májnak nagy a vastartalma. A biológiai hozzáférhetőség azonban fontosabb, mint a táplálék vastartalma. A szervezet a húsfélék ún. haem formájú vasát tudja jól hasznosítani. Haem formájában kb. 10% szívódik fel, míg más formában ill. más összetevőkkel (pl. foszfátokkal, tanninokkal) együtt csupán 1-5%. Az átlagos táplálkozás esetén a vasvesztést fedezi a vasfelszívódás, bár nőknél az egyensúly biztosítása határértéken van. Ezért olyan területeken, ahol az alultápláltság dominál - kevés kalóriatartalmú növényi ételfogyasztás miatt, vagy például vegetáriánus étrend esetén -, gyakoribb a vashiányos vérszegénység.

A vas felszívódását befolyásoló tényezők:

• Segítik: savak (pl. sósav), vitaminok (különösen C-vitamin), cukrok, aminosavak.
• Gátolják: savellenes szerek, savkötők, fertőzés, tejtermékek, kávé, tea.

A vashiány klinikai tünetei három fázisban:

1. Prelatens vashiány: Csak a csontvelői raktárak ürülnek ki, laboratóriumi eltérés és klinikai tünetek nincsenek.
2. Latens vashiány (sideropenia): A szérum vas szint csökken, a TVK (totál vaskötő-kapacitás) növekszik. Általában tünetmentes, de ritkán előfordulhat:
   • Bőr és nyálkahártya tünetek (barázdált körömképződés, kanálköröm, törékeny köröm, diffúz hajhullás, chronicus, visszatérően jelentkező aphták a szájnyálkahártyán, száraz bőr, viszketés, Plummer-Vinson szindróma/ a nyelv, oropharynx és nyelőcső nyálkahártyájának vashiányos atrophiája, nyelvégéssel, fájdalmas nyelészavarral/, szájzúg-rhagadok).
   • Esetleges aspecifikus pszichés vagy neurológiai eltérések: fejfájás, koncentráció csökkenés, ingerlékenység, pica (szokatlan dolgok evése, pl. földevés).
3. Manifest vashiány (vashiányos anémia): Már a hemoglobin szintézis is károsodik, és jelentkeznek a vérszegénység tünetei:
   • Halvány bőr és nyálkahártyák.
   • Szédülés, gyengeség, koncentráció csökkenés, fejfájás.
   • Nem fájdalmas nyelvgyulladás.
   • Szélsőséges esetben terhelésre fokozódó nehézlégzés, szívzörej.

Terhességi vashiány és annak kockázatai

A terhességi vashiány súlyos következményeket okozhat az anyai és a magzati szervezetben is. Az anya szülés előtti, alatti és utáni állapotát alapvetően meghatározza az anyai vashiány és az ennek következtében kialakuló vérszegénység. Ez nem egy pillanatnyi állapot, hanem a szülést követően akár hat hónapig fennállhat. A szoptatás során is vasat veszít az édesanya, tovább növelve a szülés során elvesztett vér miatt kialakuló vérszegénység súlyosságát.

Amennyiben a várandósság alatt rutinszerűen nem szed vastablettát a várandós, akkor vashiány miatt kialakuló vérszegénység következhet be, ami tízből hét nőt érint. A vashiány a terhességi, a szülési és a gyermekágyi szövődmények kockázatát fokozza. Ezek közül több az anya és a magzat számára is életveszélyes. Nő a lepényleválás, az eclampsia, a koraszülés, a szülés utáni vérzés és az anya intenzív osztályos elhelyezésének esélye is. Magától értetődő, hogy ilyen esetben transzfúzióra is gyakrabban van szükség, mint normál vas- és vérsejtszinttel rendelkező páciensek esetén. Az is tény, hogy a vérszegény anya újszülöttje kisebb születési súlyú, és az újszülöttnek nagyobb eséllyel van szüksége intenzív ellátásra.

Természetesen nem lehet egyértelműen kijelenteni, hogy az előbb felsorolt kórállapotok csak és kizárólagosan a vashiányos vérszegénység következményei lennének. Azonban számos kutatás igazolja, hogy szoros az összefüggés. Egy svéd kutatás eredményeiből az is kiderült, hogy nem mindegy, hogy a terhesség melyik szakaszában vérszegény az édesanya. Amennyiben a vérszegénység a 30. hét előtt jelentkezik, a vérszegény anya újszülöttje nagyobb eséllyel szenved autizmus spektrum zavarban, van figyelemzavarra, a hyperaktív viselkedésre és csökkent szellemi teljesítményre is nagyobb az esély. Állatkísérletekkel bizonyították, hogy a vasnak fontos szerepe van az agy fejlődésében.

Terhességben a vérszegénységnek azért nagy a jelentősége, mert a vas alacsony szintje lelassíthatja a magzati agy fejlődését. Amennyiben az első trimeszterben az anya szervezetében kevés a vas, az gátolhatja a kicsi központi idegrendszerének egészséges kifejlődését. A fentieken túl, a terhesség alatti vashiányos vérszegénység a koraszüléssel, valamint az alacsony születési súllyal is összefüggésben áll.

A terhességi vashiányos anémia természetesen az anya egészségi állapotára nézve is hátrányos. Energiahiányt, levertséget idéz elő és a fertőzésekkel szemben fogékonyabbá válhat miatta a kismama. A hiányállapot rosszabbodik a szülés következtében fellépő jelentékeny vérveszteségtől. Szédülés, erős szívdobogás léphet fel, amelyek meghosszabbítják a kórházi tartózkodás idejét. Akár vértranszfúzió végzése is szükségessé válhat.

Vashiány diagnosztizálása terhesség alatt

Jelenleg a Magyarországon kötelező várandósgondozási vizsgálatok közül sem a vasháztartás felmérése, sem a folsavraktár megítélésére alkalmas vizsgálat nem szerepel az első trimeszteri laborvizsgálatok között. Az első trimeszteri kötelező teljes vérképből csak a vashiány vagy folsavhiány okozta vérszegénység derül ki, de ez a vizsgálat a vas és/vagy folsav szintjéről nem ad felvilágosítást.

A WHO definíciója alapján vérszegénységről akkor beszélhetünk a terhesség során, ha a hemoglobinszint 11 g/dl alatti, közepesen súlyos vérszegénységről akkor, ha 7-9,9 g/dl közötti, súlyos vérszegénységről pedig abban az esetben, ha 7 g/dl alatti.

A vashiány megállapítására különböző markerek szolgálnak. Minél többet elvégez valaki, annál pontosabb képet kaphat a vasellátottságáról. A vashiány diagnosztizálására gyakran az általános vérképet és hemoglobinszintet használják, amiből azonban csak a vérszegénység látható. A vas beépülése a hemoglobinba kiemelten fontos folyamat, így a vérszegénység a vashiány végső stádiuma, amikor már nagyon súlyos a probléma.

A vérképvizsgálattal a hemoglobinszint és a hematokritérték meghatározható, amely értékek a vérszegénység mértékéről adnak információt. A hematokrit-érték a vérben lévő szilárd alkotók (alakos elemek: vörösvértestek, fehérvérsejtek, vérlemezkék) térfogatarányát mutatja.

A vasraktárak töltöttségéről a ferritin és transzferrin laborparaméter ad felvilágosítást. A transzferrin a legfontosabb vasszállító fehérje. Ez a glikoprotein a szervezetben a vasat ionok formájában szállítja a felhasználó szervekhez, például a csontvelőhöz. A transzferrin szintjének megemelkedése utal vashiányra, hiszen ezáltal jelzi a szervezet, hogy több vasat tudna megkötni a szállítómolekula által.

A vasraktározásban fontos fehérje, a ferritin pedig vasat köt meg a szervezetben, így a ferritinszint csökkenése jelzi a vashiányt. A ferritin azonban akut fázis fehérjeként, gyulladás esetén emelkedett szintet mutathat, így fordulhat elő normál tartományon belüli ferritinszint vashiányos állapot mellett. A ferritinhez hasonlóan a transzferrin is akut fázis fehérje, azonban a transzferrin az ún. negatív akut fázis fehérjék közé tartozik, szintje gyulladásos állapot esetén csökken.

Miután sem a ferritin, sem a transzferrin nem alkalmas gyulladásos állapot esetén a vashiányos állapot vizsgálatára, ezért az elmúlt években egyre nagyobb teret nyert a szolubilis transzferrinreceptor szintjének meghatározása. A szolubilis transzferrinreceptor nem tartozik az akut fázis fehérjék közé. Ez adja a legpontosabb képet a vashiányos állapotról. A transzferrinreceptor nem más, mint a sejtek felszínén elhelyezkedő kötőhely, melyhez a vasat szállító transzferrinmolekula kötődik. Magától értetődő tehát, hogy megnő a sejtek felszínén a receptorok száma, amikor a sejteknek több vasra van szükségük.

A hemoglobin- és ferritinszintből együttesen már viszonylag jól megállapítható a vashiány és a vérszegénység mértéke. Ahhoz, hogy a terhesség alatt ne jelentkezzen vashiány, több mint 500 mg raktározott vas szükséges.

A vérben található szabad vas mennyisége, amit a transzferrin szállít. Azt mutatja meg, hogy a transzferrin fehérjék hány százaléka van telítve vassal. A szérum vas koncentrációja a vashiány korai szakaszában csökken, ezáltal a transzferrin szaturáció értéke is alacsonyabb lesz.

Kinek lenne különösen szüksége a vasháztartás felmérésére?

• Krónikus betegségekben szenvedők, különösen gyulladásos bélbetegségben szenvedők.
• Dohányzók.
• Vegetáriánusok és vegánok.
• Többedszer várandós kismamák, ha két várandósság között kevesebb mint hat hónap telt el.
• Szoptatás alatt teherbe eső kismamák.
• Azok a kismamák, akiknek a teherbe jutás idején a BMI-jük a normál tartománytól eltér.

Vaspótlás terhesség alatt

Várandósság alatt megnő a szervezet vasigénye a nem terhes állapotú reproduktív életszakaszú nő vasszükségletéhez képest. Így, ha nem emeljük a napi vasbevitelt, hamar vashiánnyal állhatunk szemben. A súlyos vashiány pedig vérszegénységet okozhat. A terhességi kor előrehaladtával párhuzamosan a vasigény is nő. Egy átlagos testalkatú, fogamzáskor nem vashiányos nőnek a fogamzástól a szülésig kb. 1 gramm plusz vasra van szüksége.

Nem érdemes megvárni, a vaskészítmény szedésével, hogy a vashiány vérszegénységet okozzon, hiszen súlyos vérszegénység esetén már csak az akár súlyos szövődményekkel járó, drága beavatkozás, a transzfúzió jön szóba. A terhességi vashiány elkerülésében alapvető szerepe van a megelőzésnek. Terhesség alatt naponta legalább 30 mg vas bevitelére van szükség. A hazánkban fellelhető legnépszerűbb terhesvitaminok közül sem tartalmazza mindegyik ezt a minimális mennyiséget.

Mivel a terhességi vashiány ennyi nőt érint, a vaspótlás kézenfekvő megoldásnak tűnhet mindenki számára. A vaspótlást csak abban az esetben érdemes elkezdeni, ha beigazolódik a vashiány vagy a vashiányos vérszegénység.

Orális vaspótlás

A vaspótlás történhet szájon át alkalmazható készítményekkel. Ezek a készítmények az elemi vas két- (ferro-) és három (ferri-) vegyértékű változatát kötött formában tartalmazzák. A legnépszerűbb készítmények szulfátsók és maltózkomplexek.

A bélből csak a két-vegyértékű vas szívódik fel kielégítő mértékben (kb. 20%-ban), ezért csak ezt adjuk szájon keresztül. Vashiányos vérszegénység esetén legalább 3-6 héten át kell pótolni a vasat.

Típusok és hasznosulás:

• Ferroszulfátot tartalmazó készítmények: Étkezés során bevéve kevésbé hasznosulnak, így ezeket egy-egy étkezés között ajánlott bevenni. Mellékhatásként gyakori a székrekedés, émelygés és hasmenés.
• Polimaltózkomplexek: Étkezéssel együtt szedve hasznosulnak jobban.
• Új generációs vaskészítmények: Pl. vas-biszglicinát, sucrosomial® vas, ferric-maltol. Jobb hasznosulással és kevesebb mellékhatással járhatnak.

A tejtermékek, a kávé és a tea is rontja a vaskészítmények hasznosulását, így javasolt inkább vízzel, a C-vitamin-tartalom miatt friss gyümölcslével bevenni. A szájon át szedhető vaskészítmények mind a három trimeszterben biztonságosan szedhetők.

Hátrányok:

• Compliance-faktor (a páciens együttműködése a beszedésben).
• Súlyos vashiány esetén nem elég hatékonyak.
• Hosszú ideig kell szedni őket az ideális vasszint eléréséhez.
• Gasztointesztinális mellékhatások: fémes szájíz, hányinger, hányás, székrekedés.

Terhesség alatt a magas progeszteronszint lassítja a bélműködést, és a méh növekedése is nyomást fejt ki a belekre. Ezek mind tovább fokozzák a székrekedés kialakulásának esélyét. Elkerülése érdekében érdemes a vastablettát (legalább 60 mg-ot) kétnaponta bevenni a mindennapi szedés helyett. További lehetőség folyékony halmazállapotú készítményre váltani.

Intravénás vaspótlás (Ferrlecit injekció)

A preferált, szájon át szedhető termékek mellett rendelkezésre állnak Magyarországon vénásan alkalmazható vaspótló készítmények is. Vénás készítmény alkalmazása akkor jöhet szóba, ha nem tolerálja a szervezet a szájon át szedhető készítményeket, akár a mellékhatásai, akár felszívódási zavar miatt, illetve akkor, ha gyorsabban szeretnék hatást elérni, hiszen a vénás készítmények hasznosulása jobb a szájon át szedhető készítményekkel összehasonlítva. Azonban beadásuk is nagyobb szakértelmet kíván. Csak orvosi felügyelettel alkalmazhatók!

Ferrlecit injekció alkalmazása:

• A Ferrlecit injekció vaspótló készítmény, olyan kifejezetten vashiányos állapotokban alkalmazható, amelyekben szájon át történő vaspótlás nem lehetséges.
• A Ferrlecit injekciót vénába adott (intravénás) injekció vagy infúzió formájában kell alkalmazni. Az orvos vagy erre képzett egészségügyi személyzet fogja beadni Önnek.
• Az intravénás vaspótlás megkezdése előtt a hiányzó vas mennyiségét pontosan meg kell határozni a szervezet túltelítésének (hemosziderózis) elkerülése érdekében.
• Kezelőorvosa vagy a gondozását végző egészségügyi szakember minden egyes injekció beadása után legalább 30 percig megfigyelés alatt fogja Önt tartani.
• Az injekciót lassú intravénás injekció formájában vagy hígítás után 20-30 percen át tartó infúzió formájában adják be.
• Az átlagos adag felnőtteknek napi 1 ampulla (5 ml) Ferrlecit injekció, amely 62,5 mg vassal egyenértékű. A napi 1 ampullás adagot kivételes esetben sem szabad túllépni.
• A kezelés időtartama a vashiány mértékétől függ.

Ferrlecit injekció és terhesség:

• A terhesség első 12 hetében nem adható a Ferrlecit injekció (esetenként vetélést okozhat).
• A terhesség első 12 hete után és szoptatás alatt lehetőleg kerülendő a Ferrlecit injekció alkalmazása, a kezelőorvos csak kivételes esetekben, az előny/kockázat szigorú mérlegelése után dönthet az alkalmazás mellett.
• A terhesség alatt a második trimesztertől javasolt vénás vaskészítmény a vasat carboximaltóz formájában tartalmazza. Alkalmazása gyakran egyszeri alkalommal elégséges.
• Fontos: Sajnos még mindig gyakran felírásra, kiadásra, sőt beadásra is kerül terheseknek a vasat glükonát formájában tartalmazó vénás vaspótló készítmény. Terhesség és szoptatás alatt az alkalmazása nem javasolt!

Mellékhatások és ellenjavallatok:

• Ellenjavallatok: Allergiás reakciók a hatóanyagra vagy egyéb összetevőkre, vas raktározási vagy felhasználási zavarok (hemokromatózis, krónikus hemolízis, szideroakresztikus anémia, ólomanémia, talasszémia), akut fehérvérűség, súlyos gyulladásos máj- vagy vesebetegség, 3 éves kor alatti gyermekek.
• Figyelmeztetések: Gyógyszerallergia, súlyos szisztémás lupusz eritematózusz, reumatoid artritisz, súlyos asztma, ekcéma vagy más allergia, krónikus gyulladásos betegség (Crohn-betegség, sokízületi gyulladás) esetén fokozott óvatosság.
• Mellékhatások: Allergiás reakciók (kiütés, arc, ajak, nyelv, torok duzzanata, légzési nehézségek, Kounis-szindróma), vérnyomásesés, tüdőödéma, bőrkiütések, hemolízis, hemoglobinuria. Intravénás injekció esetén influenzaszerű megbetegedés, láz, izom- és ízületi fájdalom, arckipirulás, szívdobogásérzés, szapora szívverés, magzati lassú szívverés, vérnyomás-emelkedés, szédülés, hányinger, hányás, ízérzékelési zavarok, mellkasi-, hasi-, és hátfájdalom, zsibbadás, az egész testre kiterjedő görcsrohamok, érgyulladás.
• A benzil-alkohol tartalma miatt terhes vagy szoptató nőknél a nagy mennyiségben alkalmazott benzil-alkohol felhalmozódhat a testben és mellékhatásokat okozhat (metabolikus acidozis).
• A magzat monitorozása is fontos a vénás vaskészítmény beadása közben és után, hiszen magzati bradycardia léphet fel az alkalmazástól.

Megelőzés és monitorozás

Várandósság alatt megnő a szervezet vasigénye. A terhességi vasigény elkerülésében alapvető szerepe van a megelőzésnek. Várandósság alatt naponta legalább 30 mg vas bevitelére van szükség. A terhesség hatodik hetétől kezdődően a vérplazma térfogata megnő, és a maximális értéket a terhesség 24. hetében éri el. Ahhoz, hogy ne alakulhasson ki vashiány a terhesség alatt, a vasraktárakat már jóval előtte fel kell tölteni.

Terhességben folsavval együtt adandó a vastabletta, és érdemes vitaminokat is szedni. Emellett kiemelt jelentőségű a vasban gazdag táplálkozás. A legjobb vasforrások egyike a vöröshús, bár a szárnyasok húsa is megfelelő. Minden hús esetén fontos hangsúlyozni, hogy nyersen tilos fogyasztani. A nem-állati eredetű vasforrások között említhetjük a lencse- és babféléket, a tofut, a datolyát, fügét, szilvát, mazsolát, barackot, a burgonyát (héjával), a brokkolit, a zöld leveles zöldségféléket, a teljes kiőrlésű gabonatermékeket, a dióféléket és magvakat, a zablisztet, a vassal dúsított gabonatermékeket. Ismét hangsúlyozandó azonban, hogy az állati eredetű vas sokkal könnyebben hasznosul az emberi szervezetben, mint a növényi.

Figyelem! A terhesség alatt lehetőleg ne nagy mennyiségű máj fogyasztásával igyekezzünk pótolni a hiányzó vasat, mert az hatalmas dózisban tartalmaz A-vitamint.

Célszerű trimeszterenként ellenőrizni rutinszerűen laborvizsgálattal a vérkép mellett a ferritin, a transzferrin és a szolubilis transzferrinreceptor szintjét. A kúra ideje alatt a beteg vasellátottsága rendszeres vérvizsgálatokkal nyomon követhető.

tags: #ferrlecit #terhesseg #alatt