Endometriózis és meddőség: Műtét vagy lombik, mi a hatékony megoldás?

Az endometriózis egy gyakori, mégis gyakran félreértett nőgyógyászati betegség, amelynek során a méh belső nyálkahártyájához hasonló szövetek a méhen kívül, például a petefészkekben, hashártyán vagy a kismedence más területein is megjelennek. Ez a szövettípus a menstruációs ciklus hormonális változásaira ugyanúgy reagál, így a ciklus során megvastagszik, majd vérzés kíséretében leválik - csak éppen nem tud a szervezetből kiürülni.

Az endometriózis van, hogy nem csak fájdalmat, hanem meddőséget is okoz. Bár az endometriózis nem szükségképpen okoz meddőséget, a statisztikák szerint az esetek 30-40%-ában meddőséghez vezet. Arra sajnos egyelőre nincs tudományos magyarázat, hogy az endometriózis miért és hogyan okoz meddőséget, ezért jelenleg csak találgatni lehet, hogy egyes nők miért tudnak teherbe esni endometriózis mellett, másoknak pedig miért okoz meddőséget.

Az endometriózis jellemzően a fogamzóképes korú nők betegsége, becslések szerint Magyarországon 180-200 ezer 15 és 39 év közötti nőt érint. A női meddőség harmadának-felének hátterében az endometriózis áll, előfordulhat több ok együttes fennállása is. Az egészséges nők minden hónapban körülbelül 20-25 %-os eséllyel esnek teherbe. Az endometriózis enyhe eseteiben ez körülbelül 7-10 százalék.

A súlyosabb elváltozásokkal, hegesedéssel járó endometriózis esetén, amikor lezárt petevezetők, petefészekben jelen lévő csokoládéciszták vannak, a terhesség spontán létrejötte rendkívül nehéz lehet kezelés nélkül.

Hogyan okoz az endometriózis meddőséget?

A petefészek és a petevezeték endometriózisa nehezíti meg a leginkább közvetlen módon a teherbe esést a kialakuló hegesedések és összenövések miatt, de más szervek érintettsége is növeli a meddőség esélyét a kismedencei gyulladás, az immunrendszer és a hormonális rendszer működésének felborulásán keresztül.

• Összenövések és hegesedés: Amikor a méhnyálkahártya nem a méhen belül helyezkedik el, hanem egy másik szerv felszínén, a szervezet védekezésképpen hegszövettel veszi azt körbe. Ennek a következménye lesz a hegesedés, és a szervek közötti összenövés, ami befolyásolja ezen szervek normális működését. Előfordulhat a petefészkek és a petevezető közötti összenövés, a szivárgó vér hatására továbbá egyéb szövetrészek (pl. bélkacsok) is kitapadhatnak ide, emiatt ezek a szervek a megszokott helyzetükből elmozdulnak. A petefészek felszínén levő összenövések és hegesedés megnehezítheti a petesejt kijutását a petefészekből peteérés folyamán. A petevezető belfelszíne is hegesedhet, így a petesejt és a spermium nem tud a megfelelő helyre eljutni, és ha mégis bekövetkezik a megtermékenyítés, könnyebben alakulhat ki méhen kívüli terhesség is.
• Az immunrendszer téves működése: A spermium és a megtermékenyített petesejt az immunrendszer számára idegentestként van jelen a szervezetben. Tanulmányok szerint az endometriózisban szenvedő nőknél az immunrendszer megtámadja a megtermékenyített petesejtet, így csökkentve a sikeres terhesség valószínűségét. Endometriózisban a hashártya által termelt folyadékban sokkal több a védekező sejt, így a szervezet gyorsan megtámadja az „idegen anyagot” jelentő spermiumokat is.
• Hormonális egyensúlyhiány: Az endometriózis befolyásolhatja a hormonháztartást, az ösztrogénszint egyensúlyának felborulása hatással lehet a petefészkek működésére és az ovulációra. Az endometriózis egy ösztrogén-függő betegség.
• Fájdalmas együttlét: Az endometriózis egyik tünete lehet a gyulladás és a szexuális együttlét alatti fájdalom, ami néha olyan mértékű lehet, hogy a nő sokszor elzárkózik a párkapcsolattól, és a teherbe esés esélye tovább csökken.

Műtét vagy lombikkezelés?

Nehéz kérdés, hogy műtétet vagy lombikkezelést javasoljunk elsőként a páciensnek, ha egyszerre áll fenn endometriózis és meddőség. Az EFI index, azaz endometriózis fertilitási index segíthet a döntés meghozatalában.

Műtéti beavatkozás

A betegség kezelése sok esetben gyógyszeresen történik, de bizonyos esetekben - különösen fájdalom, meddőség vagy szövődmények esetén - műtéti beavatkozás válhat szükségessé. A leggyakrabban alkalmazott beavatkozás a laparoszkópos műtét, amely minimálisan invazív eljárás. A kamera segítségével feltérképezik a kóros területeket, majd eltávolítják az endometriózisos szöveteket. Az endometriózis sok esetben áll a meddőség hátterében. A műtét célja ilyenkor nem csupán a panaszok enyhítése, hanem a reproduktív funkciók javítása is. A petefészek ciszták, összenövések vagy petevezeték-elzáródás sebészi kezelése sok esetben megnöveli a spontán teherbeesés esélyét.

A laparoszkópos műtéttel a fogamzóképesség többnyire helyreállítható, de jelentős az elváltozás kiújulásának kockázata, ezért a műtétet követő másfél éven túl ismét csökken a megtermékenyülés esélye.

Ultrahang vizsgálattal könnyen diagnosztizálható a csokoládéciszta, ami rendkívül gyakori elváltozás. Amennyiben a sebész eltávolítja a csokoládécisztát, elkerülhetetlen, hogy a petefészek tüszőtartaléka, azaz a petefészekben a tüszők száma csökkenjen. A szakmai guideline-ok (ESHRE ajánlás 2005, és 2014) korábban a műtét mellett voltak, de idővel, tekintettel arra, hogy nincs bizonyíték rá, hogy a műtét növeli a teherbe esés esélyét, illetve súlyos szövődménye is lehet, egyre kevésbé ajánlott. A csokoládéciszta klasszikus sebészi eltávolításával a petefészek tüszőtartalékát rontjuk.

Műtétet követően, amennyiben spontán terhesség nem jött létre, azaz természetes úton nem fogant meg a baba 1 éven belül, az asszisztált reprodukciós kezelést érdemes elkezdeni, ugyanis azzal növelni tudjuk a várandósság esélyét.

Lombikbébi program (ART)

A lombikbébi program kifejezetten hatékony meddőségi kezelés az endometriózisban. Egyrészt azért, mert a lombikeljárás során a petesejt megtermékenyítése nem a petevezetékekben zajlik, hanem a laboratóriumban a Petri-csészében. Így nincs szükség arra, hogy a petevezetékek megfelelően működjenek, illetve átjárhatók legyenek. Ismert tény, hogy az endometriózis a petevezetékekben hegesedést és súlyos összenövéseket okozhat, ezáltal károsítja annak működését.

Másrészt, mert a lombikkezelés során egyszerre több embriót hozhatunk létre, és az embriók között válogathatunk, és a legjobbnak ítélt embriót ültetjük vissza a méhüregbe. Azokat az embriókat, akiket nem ültetünk vissza, mélyfagyasztjuk, így egy későbbi alkalommal fel tudjuk használni őket. Az endometrióma, azaz a csokoládéciszta esetén a petefészek gyógyszeres stimulálhatósága rossz, azonban ezt a tényt a jelenleg rendelkezésre álló tudományos ismeretek alapján a csokoládéciszta eltávolítása nem javítja.

A csokoládéciszta nem indikációja a lombikkezelésnek, azaz nem végzünk lombikkezelést csak azért, mert valakinek endometriómája van. Amennyiben a páciens 40 év felett van, alacsony a petefészek tüszőtartaléka, esetleg lezárt mindkét oldali petevezető, vagy súlyos, férfi eredetű meddőség áll fenn, illetve volt már korábban endometriózis műtétje a páciensnek, és annak ellenére sem sikerült természetes úton a baba, akkor érdemes lombikkezelést végezni. A magyar jogszabályok és a finanszírozási szabályok alapján a lombikkezelés azonnal elkezdhető.

Inszeminációs kezelés

Az I-II-es stádiumú endometriózisban inszeminációs kezeléssel kb. 2-3 ciklus inszeminációs kezelés javasolt. A III-IV-es stádiumú endometriózisban elvégzett inszemináció esetén a vizsgálatok nem túl biztatóak, de hangsúlyozzuk, hogy kevés vizsgálatot végeztek annak összehasonlítására, hogy természetes úton vagy inszeminációs kezelés esetén magasabb-e a várandósság aránya. Az inszeminációs kezelés csak nagyon minimálisan emeli a várandósságot mérsékelt és súlyos endometriózis esetén. A javaslat az, hogy meg lehet próbálni 2-3 ciklus inszeminációs kezelést, ameddig kivizsgáljuk és előkészítjük a pácienst a lombikkezelésre.

Terhesség endometriózis esetén

Sokszor az endometriózisban szenvedő nők is teherbe tudnak esni. Lehet, hogy ehhez egy kicsit hosszabb időre lesz szükség, de a legtöbb enyhe, mérsékelten súlyos endometriózisban szenvedő nők képesek a fogamzásra. Az orvosok gyakran a mielőbbi teherbe esést javasolják, mert a betegség idővel súlyosbodhat. Minél régebb óta áll fenn az endometriózis, annál nagyobb a valószínűsége a meddőség kialakulásának.

A terhesség alatt az endometriózis tünetei jelentősen enyhülnek vagy megszűnnek. Mivel a terhesség alatt nem következik be menstruáció, az ezzel kapcsolatos panaszok sem jelentkeznek. A várandósság alatt növekvő progeszteronszint hatására lassul az endometriózisos szövetek növekedése, továbbá az immunrendszer változásai miatt csökkenhet a gyulladás mértéke. Szülés, illetve a szoptatás befejezése után az endometriózissal járó panaszok visszatérnek.

Az endometriózis a tünetszegény állapot ellenére növeli a terhességi komplikációk esélyét. Mivel a betegség érinti a méh szöveteit is, nehezebbé válik a beágyazódás és a terhesség fenntartása, magasabb a vetélés kockázata (egyes felmérések szerint 35%), különösen a terhesség korai szakaszában. A növekvő magzat az endometriózis által érintett méhben növelheti a terhességi fájdalmak intenzitását. A gyulladásos állapot, a hormonális és immunrendszert érintő rendellenességek miatt magasabb a koraszülés kockázata. Előfordulhat a placentával kapcsolatos komplikáció (placenta previa) a várandósság alatt és a szülés során, emiatt gyakrabban válik szükségessé császármetszés.

tags: #endometriozis #mutet #utan #lombik