A Down-kór ultrahangos jelei és a prenatális diagnosztika

A Down-kór, szakszerűbb nevén Down-szindróma, egy veleszületett kromoszóma-eltérés, amely a 21. kromoszómapár nem megfelelő osztódásának következtében jön létre. Ebben az esetben a kettő 21-es kromoszóma helyett három található meg a sejtekben, innen a 21-es triszómia elnevezés. Ez a rendellenesség jelentősen kihat a testi és szellemi fejlődésre, és az egyik leggyakoribb és legismertebb kromoszóma-rendellenesség, egyben a tanulási zavarok leggyakoribb genetikai oka.

Hazánkban a Down-szindróma regisztrált gyakorisága másfél ezrelék körül van. A Down-szindróma tünetei és szervi problémái egyénenként változó arányban mutatkoznak. A betegségért felelős hibás gént tudtunkon kívül igen sokan hordozzuk. Nincs arra bizonyíték, hogy a terhesség előtt vagy alatt ható környezeti tényező vagy bármilyen tevékenység okozhatna Down-szindrómát. Az egyetlen ismert kockázati tényező az anya életkora. Az anya életkorának emelkedésével jelentősen növekszik annak az esélye, hogy Down-kóros magzata lesz. Mivel azonban a legtöbb gyermeket fiatal anyák szülik, a Down-kóros csecsemők 80%-a 35 év alatti anyától születik.

A Down-szindróma típusai és okai

Az emberi szervezet minden sejtje 46 kromoszómát tartalmaz: 23 kromoszómát az apától és 23 kromoszómát az anyától örököl. A Down-szindróma olyan genetikai rendellenesség, amelyet a 21-es kromoszóma öröklődésének zavara okoz.

A Down-szindróma alábbi három típusát különböztetjük meg:

• 21-es triszómia: A leggyakoribb típus, amely a Down-szindróma által érintett esetek 94%-ában fordul elő. Ilyenkor a test összes sejtjében két 21-es kromoszóma helyett három található. Ez a jelenség a nondiszjunkció.
• Transzlokációs Down-szindróma: Az esetek körülbelül 4%-a. A megtermékenyülés előtt vagy alatt a 21-es kromoszómának egy darabja hozzáragad egy másik kromoszómához. Bár a magzatnak szám szerint 46 kromoszómája van, a sejtekben mégis ott van egy további rész a 21-es kromoszómából. A tünetek a 21-es triszómiához hasonlóak, de előfordulhat tünetmentesség is. A transzlokációs Down-szindrómát hordozó, tünetmentes szülő örökítheti gyermekének a betegséget.
• Mozaik Down-szindróma: A legritkábban előforduló típus, amely a betegek körülbelül 2%-át érinti. Ritkábban a hiba a megtermékenyülés után, a fejlődő embrióban jön létre. Ahogy növekszik a magzat, a sejtek egy részében 47, másokban 46 kromoszóma lesz. A 21-es triszómia a test sejtjeinek csak egy részénél áll fenn, és kevesebb késéssel lehet számolni a fejlődés bizonyos területein.

A Down-szindróma tünetei és szövődményei

A Down-szindróma születés után látható egyes tünetei minden érintettnél jelen vannak, más tünetek viszont csak bizonyos százalékuknál mutathatók ki. Általánosan jellemző az átlag alatti születési súly és testhossz, valamint a szellemi elmaradottság. A Down-szindróma nem egy szerv betegsége, hanem a 21-es kromoszómáé, így az ezen a kromoszómán található gének az érintettek. Nem is egy tünetet, hanem egy egész tünetcsoportot, szindrómát okoz.

Jellegzetes tünetek továbbá az alábbiak:

• Lapos arc, az orrcsont visszamaradt fejlődése vagy hiánya.
• Ferde vágású szemrés (ún. mongolredő).
• A fülkagyló eltérései (kisebb, rövidebb fül).
• Átlagosnál vastagabb nyaki bőrredő.
• Az ötödik kézujj középső percének rendellenessége (befelé hajló ujj).
• A tenyér rendellenessége: csak egy redő (harántbarázda) keresztezi (harántredő).
• Izomtónus gyengesége; laza ízületek.
• Medence rendellenes fejlődése (dysplasia).
• Szívfejlődési rendellenesség (közel felének szív fejlődési rendellenessége lehet).
• Bélfejlődési rendellenesség.
• Gyengült Moro reflex.
• Mentális retardáció.

A Down-szindrómás gyermekeket különböző mértékben érintik az olyan egészségügyi problémák, illetve állapotok, amelyek fokozott egészségügyi ellátást és gondozást igényelnek. A lehetséges szövődmények az alábbiak lehetnek:

• Szívfejlődési rendellenességek, például pitvar-kamrai sövényhiány, Fallot-tetralógia.
• Rendellenes bélműködés és emésztési problémák, például székrekedés, hasmenés, a vékonybél elzáródása, lisztérzékenység.
• Halláskárosodás: középfülgyulladás.
• Látáskárosodás: kancsalság, tompalátás, rövidlátás, távollátás, szemfertőzések, hályogok, nistagmus, a szaruhártya elvékonyodása és kidülledése (keratoconus).
• Pajzsmirigy-működési zavarok: pajzsmirigy-alulműködés, ritkábban pajzsmirigy-túlműködés.
• Fokozott fertőzésre való fogékonyság.
• A gerinc nyaki szakaszának eltolódása.
• A vérképző rendszer zavarai: leukémia.
• Szellemi hanyatlás.

A Down-szindróma gyakran befolyásolja a fogás, ülés, állás, járás, kommunikáció, beszéd és olvasás fejlődését. Egyes érintettek autizmus spektrumzavarral (ASD) vagy figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarral (ADHD) is küzdenek.

Down-kór szűrése és diagnosztizálása

A várandósság ideje alatt végzett szűrővizsgálatok és tesztek segítségével megállapítható, hogy a magzat milyen valószínűséggel születik Down-szindrómával. Ezek a módszerek nem alkalmasak diagnózis felállítására, csupán a Down szindróma előfordulásának valószínűségére lehet belőlük következtetni. A szűrés eredménye még nem jelent biztos diagnózist. Amennyiben a szűrővizsgálat felveti a betegség gyanúját, indokolt célzott diagnosztikus vizsgálatot végezni, amit a vizsgáló orvos kezdeményez.

A magzati korban diagnosztizálható betegségek két fő csoportra oszthatók: fejlődési rendellenességek és genetikai betegségek. A Down-szindróma a genetikai betegségek csoportjába tartozik. A magzati genetikai rendellenességek, mint például a Down, az Edwards és a Pätau szindróma, a nyitott gerinc, a nyitott hasfal és számos, a hely hiányában itt fel nem sorolható magzati rendellenesség szűrésére és tanácsadására elsősorban a kora terhességi 9-10 és a 12-13. hetes vizsgálatokat ajánljuk.

A magzati genetikai rendellenességek felismerésében a magzati genetikai vizsgálatok segítenek. Megelőző vizsgálatok nélkül megközelítőleg 5-600 csecsemőből egy születne ezzel a betegséggel.

A szűrővizsgálatok módszerei

Szűrésre az alábbi módszereket kombináltan használják. Az ultrahang és az anyai vérből történő biokémiai vizsgálatok nem járnak veszéllyel sem a magzatra sem az anyára nézve. Ezek a módszerek nem alkalmasak diagnózis felállítására, csupán a Down szindróma előfordulásának valószínűségére lehet belőlük következtetni.

Ultrahangvizsgálat

Terhesség alatt az ultrahangos vizsgálat megszokott eljárás, és mai tudásunk szerint nem jár veszéllyel sem a kismamára, sem a magzatra nézve. Az ultrahang vizsgálat a magzat rendellenességének felderítésére is használják. A Down-szindróma jelei láthatók az első trimesztertől, ezért fontos, hogy ép-e a koponya, az arc, a szív normálisan fejlődött-e, kamrái és pitvarai rendben megvannak, végtagfejlődés halad-e az útján.

A várandósság első felében ezek a tünetek ultrahangvizsgálattal többnyire kimutathatók, ami felkeltheti a Down-szindróma gyanúját, de nem jelent biztos diagnózist. Ilyen például a laza nyaki bőr, az orrcsont hypoplasia, az orrcsont hiánya, vagy bizonyos vitiumok (szívhibák).

Az első trimeszteri genetikai ultrahang vizsgálat során a magzati méretek meghatározása mellett egyrészt a fejlődési rendellenességek korai felismerésére, másrészt a kromoszóma-rendellenességekre utaló eltérésekre koncentrálunk. A Down-kór leghatékonyabban a nyaki redő mérésével és az orrcsont meglétének a vizsgálatával szűrhető. A 12. héten célzottan vizsgálják például a magzatnál a nyaki redő vastagságát (NT), mely egy bizonyos vastagságon felül felveti a kromoszóma rendellenesség gyanúját. De minden ultrahangvizsgálatnál nézik a kromoszóma rendellenességre utaló jeleket.

A magzat ülőmagassága a 11-13. hét között 45-84 mm, a takaróredő vastagságának normál értéke pedig maximum 3 mm. Az NT azaz a nyaki redő önmagában 70-75%-os hatékonysággal szűr.

Az első trimeszteri ultrahangvizsgálat eredménye csak akkor fogadható el kockázatbecslésre, ha a vizsgálat az FMF kritériumoknak megfelelően történt, és a vizsgálatot végző személynek FMF licence-e van. A mérésnek a megfelelő síkban, 0.1 mm-es pontossággal kell történnie, aminek alapvető feltétele a megfelelő készülék, megfelelő szaktudás, gyakorlat és a korrekt beállításhoz szükséges idő.

Vérvétel

Az anyai vérből számos magzat által termelt anyag mutatható ki. Ezeknek a vizsgálati eredményeiből, a kismama súlyát, magzatok számát, dohányzást, terhességi kort is figyelembe véve számítógép segítségével kockázatbecslés történik.

• Kombinált teszt: A várandósság 11. hetétől a 14. hetéig (magzati ülőmagasság (CRL) 45-80 mm tartományban) - optimálisan a 12. héten, az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálandó jelzők kerülnek számbavételre. A vérben mérhető biokémiai jelző (marker) értékével - az anyai életkorból kiindulóan - átlagosan 95%-os biztonsággal szűrhetjük ki a Down-kórral érintett magzatokat. A Kombinált tesztnél az anyai vérben, a terhességgel összefüggő plazmafehérjét (PAPP-A) és a human chorionic-gonadotropin szabad ß-egységet (free ß-hCG) vizsgáljuk, amelyeket a placenta termel. A vizsgálat, a biokémiai jelzők mellett, ultrahang markereket is használ, mint például a tarkóredő-vastagság (NT), az orrcsont megléte vagy hiánya, áramlás viszonyok.
• Integrált teszt: Két vérvételből álló vizsgálat, már meglévő ultrahangvizsgálati eredménnyel. Az első vérvételre 12-13, másodikra 15-18 hetesen kerül sor. A kismama a második vérvételt követően pár napon belül kap eredményt. Az utóbbi 92-95%-os hatásfokkal szűri ki a betegséget, viszont csak a 17-18. héten ad eredményt.
• Négyes teszt: Ez a vizsgálat megegyezik az integrált teszt második vérvételével. A felsorolt vizsgálatok közül ez a legkevésbé hatékony, így ezt csak akkor ajánlják, ha a kismama későn jelentkezik.
• NIPT (nem-invazív prenatális teszt) eljárások (pl. NIFTY, Trisomy teszt, PrenaTest®): Az anya és a magzat egészségét nem veszélyeztető szűrőeljárások, amelyek a magzat örökítőanyaga (DNS) anyai vérbe történő átjutásán alapulnak. Már 10 hetes terhességi kortól elvégezhetők, és megbízhatóságuk 99% feletti. A NIPT tesztek azonban csak a kromoszomális eltéréseket szűrik, az egyes génekhez kapcsolódó hibákat nem.

Diagnosztikus beavatkozások

A kromoszóma rendellenességek biztos, 99,9%-os diagnózisa csak invazív módszerrel (magzatvíz mintavétel (amniocentézis), vagy köldökzsinór vérvételel útján oldható meg). Az invazív vizsgálatok sajnos a vetélés emelkedett kockázatával járnak. Amniocentézist követően becslések szerint körülbelül 100 esetből egyszer fordul elő vetélés, a korionboholy-mintavétel esetén ez az arány kicsit magasabb (2-3%). A méhlepény és a magzat genetikai anyaga nem mindig azonos, emiatt tévesen pozitív és tévesen negatív leletek is előfordulnak.

• Amniocentézis (AC): Magzatvízcsapolás során magzatvizet nyernek, és a magzatvízben lévő, a magzatról származó sejteket vizsgálják. A rendellenességek méhen belüli felderítésére az egyik leggyakrabban használt módszer. A terhesség 15. és a 19. terhességi hét között szokták végezni. A beavatkozás eredményére általában két hetet kell várni.
• Korionboholy-mintavétel (CVS): A korionboholy-mintavételt a terhesség 10. és a 12. hete között szokták végezni. A korionboholy nem a magzat része, de ugyanúgy a magzat genetikai információit hordozza. Legfőbb előnye az amniocentézishez képest, hogy sokkal korábban végezhető, így hamarabb kapunk eredményt.

Az invazív eljárásoknak több típusa is létezik: az amniocentézis során a magzatvízből, a korionboholy-mintavétel során pedig a méhlepényből vesznek mintát. A Down-szindróma szűrése ma már a nem-invazív eljárásokkal biztonságosan elvégezhető, ha pedig arra szükség van, akkor az invazív eljárásokkal biztosítható a korábbi vizsgálatok eredményének megerősítése. Mivel a CVS is és az AC is egy magzatot veszélyeztető eljárás, ezeket csak megfelelő indikációval végezhetjük el. Ezek lehetnek többek között a 37 év feletti anyai életkor, számos ultrahangos jel, mint például a megvastagodott nyaki redő, pozitív szűrőteszt eredmény, anyai vagy apai kromoszóma vagy egyéb genetikai eltérés, előző terhességben előforduló kromoszóma rendellenesség. A beavatkozás szükségességét minden esetben genetikus határozza meg, egyben tájékoztatja a kismamát a kockázatokról és az alternatív lehetőségekről.

Kockázatbecslés és genetikai tanácsadás

Az alábbi táblázat az anyai életkor szerinti kockázatot foglalja össze:

Ha valaki a második, köztes kockázatú csoportba kerül, ahol a Down-szindróma kockázata 1:150 - 1:1000 között van, annak a Nifty-tesztet vagy a Trisomy-tesztet javasoljuk, amik a jelenleg elérhető legnagyobb pontosságú szűrőtesztek. Ha korábban előfordult kromoszóma-rendellenesség a családban, javasolt részt venni genetikai tanácsadáson, ahol a szűrővizsgálati eredmény megléte nélkül is felajánlják a diagnosztikus vizsgálat lehetőségét.

A szűrővizsgálatok során a kromoszóma rendellenességek esélyét határozzuk meg és az eredmény soha nem 100 %-os. Előfordulhat tévesen pozitív és tévesen negatív eredmény is. A pozitív eredmény az esetek egy részében nem jelent kromoszómarendellenességet, ezért ilyenkor ne essen pánikba. A további teendőket feltétlenül beszélje meg a genetikai tanácsadó munkatársával! Pozitív eredmény esetén diagnózist adó vizsgálatot javasolt végeztetni. A negatív eredmény nem jelenti azt, hogy biztosan egészséges a magzat, hanem a rendellenességek nagyon alacsony kockázatát jelzi.

Down-kór kezelése és nevelése

A Down-szindróma nem gyógyítható, de korai felismerésével, megfelelő egészségügyi ellátással és különböző fejlesztőprogramokkal aktív és viszonylag független élet biztosítható az érintettek számára. Ezek a programok változatos módon - beszéd- és nyelvi terápiával, fizioterápiával és igény szerinti egyéni oktatási programokkal - segítik az érintett gyermekek fejlődését. A Down-szindrómások egy része képes közel független életet élni, míg többségük gondozásra szorul. Ez az intelligencia hányadostól és a szervi tünetek súlyosságától függ. Ezek azonban nem jósolhatók meg előre.

A fejlesztés mellett különös gondot kell fordítani a Down-szindrómával élők jó egészségi állapotának megőrzésére, rendszeres orvosi ellenőrzésükre az esetlegesen jelentkező szövődmények mielőbbi hatékony ellátása érdekében. A háziorvostól, illetve házi gyermekorvostól kérhető segítség a különböző betegutak megszervezésében.

A Down-szindrómával születő gyermekek számára ugyanolyan fontos a jó egészségi állapot, a fejlesztés és oktatás, valamint az elfogadás és a szeretetteli, támogató család, mint az egészségeseknek. Amennyiben gyermeke Down-szindrómával él, tájékozódjon a korai gyógypedagógiai fejlesztés lehetőségeiről, mert ennek különösen nagy jelentősége van az értelmi- és mozgásfejlődésében korlátozott gyermek életében.

tags: #down #kor #ultrahangos #jelei