A Down-szindróma, más néven Down-kór, a leggyakoribb genetikai rendellenesség, amely a 21-es kromoszóma triszómiája miatt alakul ki. Ez azt jelenti, hogy a normális kettő helyett három 21-es kromoszóma található a sejtekben. A betegség jellegzetes tünetekkel jár, leginkább a testi fejlődés elmaradása, súlyos értelmi fogyatékosság és gyakran veleszületett szívhibák jellemzik. A Down-kóros betegek IQ értéke általában 50 körüli, és várható élettartamuk rövidebb az átlagosnál (40-50 év).
A Down-kór súlyossága rendkívül eltérő lehet, azonban ennek mértékét jelenleg a születés előtt nem lehet meghatározni. Tapasztalatok szerint a megszületett Down-kóros gyermekek 99%-a legnagyobb gondoskodással is csak a kisegítő iskola szintjéig juttatható el.
A rendellenesség előfordulási gyakorisága a születéskor 1:650, de az anyai életkorral növekszik. Míg 30 éves korban kb. minden 1000. terhesség érintett, addig 40 éves várandósoknál már minden 100. terhességben előfordulhat. Érdekesség, hogy Magyarországon a Down-szindrómás gyermekek 60-70%-a 35 évesnél fiatalabb anyák gyermekeként jön a világra, részben azért, mert a fiatalabb korosztálynál ritkábban végeznek rutinszerű szűréseket.
Szűrővizsgálati lehetőségek
A Down-kór és egyéb kromoszóma-rendellenességek diagnózisa nagy biztonsággal csak a magzat kromoszómavizsgálatával állapítható meg. Ennek számos módszere létezik, melyeket invazív és nem invazív csoportokba sorolhatunk.
Invazív vizsgálatok
Az invazív vizsgálatok, mint az amniocentézis (magzatvíz-mintavétel) és a korionboholy-mintavétel (CVS), 1-2% vetélési kockázattal járnak együtt. Kockázatuk és költségük miatt ezeket a vizsgálatokat kizárólag indokolt esetben, az anya beleegyezésével végzik, és nem alkalmazhatók szűrésre. Mindkét vizsgálat 99% körüli biztonsággal ad eredményt.
- Korionboholy-mintavétel (CVS): Ezt a 11-13. héten végzik, amikor a méhlepény bolyhából vesznek mintát egy vékony tű segítségével a hasfalon keresztül.
- Magzatvíz-mintavétel (amniocentézis): Ezt a 16-20. héten tudják levenni.
A 37 év feletti várandósoknál Magyarországon térítésmentesen felajánlják a magzat kromoszóma-vizsgálatát invazív mintavétellel. Fontos megjegyezni, hogy az invazív vizsgálatok elvégzésének szükségességét minden esetben genetikus határozza meg, aki tájékoztatja a kismamát a kockázatokról és az alternatív lehetőségekről.
Nem invazív szűrővizsgálatok
Vetélési kockázattal nem járó vizsgálati lehetőségek a Down-kór vonatkozásában az ultrahangvizsgálat, illetve az anyai vérből történő biokémiai vizsgálatok. Ezek a módszerek a magzat és az anya számára is veszélytelenek.
A szűrővizsgálatok eredménye egy kockázatbecslés, és nem tekinthető diagnózisnak. A negatív eredmény nem jelenti azt, hogy biztosan egészséges a magzat, hanem a vizsgált rendellenességek alacsony kockázatát jelzi.
Kombinált teszt
A kombinált tesztet a várandósság 11. (optimálisan betöltött 12.) és 14. hete között végzik. Ez a szűrővizsgálat ultrahangvizsgálatból és vérvételből áll.
- Ultrahangvizsgálat: A magzat ülőmagasságát (CRL) és a tarkóredő vastagságát (NT) mérik. A tarkóredő vastagsága árulkodhat genetikai és szívrendellenességekről. Az orrcsont meglétének vizsgálata is fontos.
- Vérvizsgálat: Az anyai vérből történő PAPP-A (terhességgel összefüggő plazmafehérje-A) és a szabad béta-hCG (humán chorionic-gonadotropin szabad béta-egység) meghatározása szükséges. Ezeket a placentatermel.
A kombinált teszt átlagosan 86-95%-os hatékonysággal szűri ki a Down-kórral érintett terhességeket. Az anyai életkor és a mért biokémiai paraméterek, illetve a kismama egyéb adatai (testsúly, dohányzás stb.) alapján speciális számítógépes kiértékelő program segítségével meghatározzák a Down-kór és egyéb kromoszóma-rendellenességek kockázatát.
Négyes (kvadrupol) teszt
Ez a teszt a várandósság 15-17. hete között, optimálisan a 16. héten végezhető. Az anyai vérből az AFP (alfa-fötoprotein), hCG, szabad ösztriol és inhibin-A markerek meghatározása szükséges.
Integrált teszt
Az integrált teszt jelenleg a leghatékonyabbnak tekintett szűrőmódszer. Két vizsgálati fázisból áll:
- Az első fázisban a várandósság 12. hete körül elvégzett ultrahangvizsgálat eredménye (CRL és NT), valamint szintén a 12. héten az anyai vérből történő PAPP-A meghatározás szükséges.
- A második fázisban, a várandósság 16. hete körül az anyai vérből az AFP, hCG, szabad ösztriol és inhibin-A markerek meghatározása szükséges.
Az integrált teszt alaposabbnak tűnik, azonban gyakrabban mutat tévesen kóros esetet.
NIPT-tesztek (nem invazív prenatális tesztek)
A NIPT-tesztek a legmodernebb és legmegbízhatóbb nem invazív vizsgálatok, amelyek közel 100%-os biztonsággal szűrik a Down-szindrómát. Ezek alapja, hogy a magzat örökítőanyaga (DNS) a terhesség alatt átkerül az anyai vérbe, amely ma már kellő pontossággal elkülöníthető az anyai DNS-től. Így anélkül vizsgálhatók a magzat kromoszómái, hogy közvetlenül tőle vennénk mintát. A NIPT-tesztek megbízhatósága 99% feletti. A vizsgálatot a 9-18. terhességi héten végezhető el, és számos kromoszóma-rendellenességet (pl. Edwards-kór, Patau-kór, nemi kromoszómák számbeli eltérései) is képes kimutatni.
Hazánkban a NIPT-tesztek magas költségük miatt nem terjedtek el rutinszerűen, de egyre több magánklinika kínálja őket. Fontos tudni, hogy a NIPT-tesztek csak a kromoszómális eltéréseket szűrik, az egyes génekhez kapcsolódó hibákat nem.
Down-szindróma szűrés terhesség alatt
Kiegészítő vizsgálatok
A szűrés hatékonysága növelhető, ha a kismama a 18. és 22. terhességi héten között részt vesz egy részletes ultrahang vizsgálaton. Ezzel nemcsak a kromoszóma-rendellenesség mellett észlelhető fejlődési zavarok, hanem más fejlődési rendellenességek is felismerhetők. Különösen igaz ez a központi idegrendszer (a gerinc, az agy), a magzati vesék, a szív és a végtagok vizsgálatára. A 19. héten mindenképpen kell egy 2. szűrő ultrahang-vizsgálat, a 21-22. hét körül pedig szív-ultrahang vizsgálat javasolt kardiológiai specialistáknál.
Közepes kockázatú eredmény
A szűrővizsgálatok eredményei alapján a várandósokat különböző kockázati csoportokba sorolják. 1000 és 150 közötti kockázat esetén beszélünk közepes kockázatról. Ebben az esetben a genetikai tanácsadás és további szűrőtesztek (pl. NIPT-teszt) elvégzése javasolt.
| Kockázati arány | Kategória | Javaslat |
|---|---|---|
| 1:1000 felett | Alacsony kockázatú (negatív) | Ajánlott a terhesség 18-22. hetében végzett második genetikai ultrahangszűrés |
| 1:150 - 1:1000 között | Közepes kockázatú (negatív, de köztes kockázatú csoport) | Javasolt további szűrőteszt (pl. NIPT-teszt) elvégzése |
| 1:150-nél nagyobb (pl. 1:130) | Magas kockázatú (pozitív) | Javasolt magzati kromoszómavizsgálat (CVS vagy amniocentézis) |
Egy kismama példája, akinél a Down-kór kockázata 1:130 volt, jól illusztrálja a közepes kockázatú eredményekkel járó bizonytalanságot. Ebben az esetben a nőgyógyász a további tesztek elvégzését javasolta, mivel az 1:250 fölötti arány már magas kockázatnak számít. Zsolt és Andrea története is rávilágít, hogy a statisztikai arányszámok mögött meghúzódó valószínűség racionális megközelítése rendkívül nehéz lehet a leendő szülők számára, és érzelmileg megterhelő várakozással jár.
Fontos, hogy a szűrőcentrum munkatársa részletes tájékoztatást adjon a szűréssel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókról és felajánlja a szóba jövő szűrési és vizsgálati lehetőségeket.
Az eredmények értelmezése és a döntéshozatal
Amikor egy szűrővizsgálat pozitív vagy közepes kockázatú eredményt ad, a szülőknek nehéz döntésekkel kell szembenézniük. A lehetséges utak közé tartozik a további invazív vizsgálatok elvégzése, vagy a bizonytalanság elfogadása a szülésig.
A Down-kórral sújtott terhességek felfedezése kapcsán sok múlik a szociális hálón és a társadalmi elfogadottságon. Azokban az országokban, ahol egyszerűbb a gondoskodás a Down-kóros gyermekekről, könnyebb a megtartás mellett dönteni. Magyarországon a szülők túlnyomórészt az abortusz mellett döntenek, de van némi jele annak, hogy egyre többen tartják meg a sérült magzatot. Nyugat-Európában egyértelműen erősödik a megtartás trendje.
A késői abortusz rendkívüli lelki traumával és fizikai megterheléssel jár, hiszen a terhesség 20. hete után már érezhetők a magzati mozgások, és gyógyszeres úton nem lehet beavatkozni. Sára története, akinek magzatánál vastagabb nyaki redőt mértek, jól mutatja azt a kétségbeesést és bizonytalanságot, amin a szülők keresztülmennek ilyenkor, és a remény és a gyász közötti ingadozást.
Fontos tudnivalók
- Minden várandósnak ajánlott a Down-szűrés, mivel sem az anyára, sem a magzatra nézve nem jár kockázattal.
- Fontos mielőbb jelezni, ha élni kívánnak a szűrővizsgálatok lehetőségével, mivel az első vérvételek a 11-12. terhességi héten esedékesek.
- A terhesség korának hibás megállapítása pontatlan eredményt adhat a markerek MoM-értékének meghatározásakor.
- A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a nagyobb testsúlyú, míg emelkedettebb a vékonyabb nők esetében.
- Ikerterhességeknél a kombinált teszt az ultrahang adatok alapján külön-külön kockázatot ad a két magzatra. Hármas- vagy többes ikerterhességeknél azonban a kombinált teszt nem eléggé hatékony.
- Ha a kromoszóma-rendellenesség mellett komolyabb fejlődési rendellenesség is előfordul, akkor szükség lehet olyan centrumban megszületnie az újszülöttnek, ahol lehetőség van azonnali, akár komolyabb, életmentő beavatkozásra.