Down-szindróma: Kockázati tényezők és szűrővizsgálatok

A kromoszóma-rendellenességek közül a Down-szindróma a leggyakoribb, melyet szakszerűbben Down-szindrómának nevezünk. Magyarországon az újszülöttek leggyakoribb kromoszóma-rendellenessége a Down-szindróma. Jellemzően értelmi fogyatékosságot okoz, de jelentkezhet például szívrendellenesség és légzési nehézségek is, valamint egyéb tünetek, mint például immunrendszeri zavarok, szívelégtelenség, fertőzésekre való hajlam, légzési problémák. A Down-kóros emberek sejtjeiben a 21. kromoszómából - hibás sejtosztódás következtében - nem egy pár, hanem három darab fordul elő. A Down-szindróma a 21. kromoszómapárhoz kapcsolódó rendellenesség: hátterében leggyakrabban triszómia áll, amikor a 21-es kromoszómából nem egy pár (azaz két darab), hanem három darab van jelen.

Ma már Down-szindróma szűrés vérből és egyéb vizsgálatok útján is lehetséges. A Down-szindróma súlyossága széles skálán mozog. A betegségben szenvedők egy része képes szinte független életet élni, viszont többségük gondozásra szorul.

A Down-szindróma kockázati tényezői

A Down-szindróma gyakorisága az anyai életkorral nő. Míg 30 éves korban Down-kórral sújtott terhesség kb. minden 1000. esetben fordul elő, a 40 éves várandósoknál minden 100. A magasabb életkorú várandósok esetében nagyobb a pozitív szűrővizsgálati eredmény valószínűsége, mivel életkorukból adódó alapkockázatuk magasabb, mint a fiatalabb anyák esetében. Ennek ellenére a Down-szindrómás gyermekek 75%-át 35 év alatti nők szülik, mivel a magzat kromoszóma vizsgálatot rutinszerűen nem végzik el 35 év alatt.

Szűrővizsgálati módszerek

A kromoszóma-rendellenességeket, beleértve a Down-szindrómát is, csak magzati kromoszómavizsgálatokkal lehet megerősíteni. Ezek a vizsgálatok kismértékben kockázatot jelentenek a magzat számára (~1-2%), emiatt invazív eljárásoknak minősülnek. Az invazív eljárásokat jellemzően akkor végzik el, ha egy korábbi szűrővizsgálat eredménye erre okot ad, vagy pedig egyéb, a kromoszóma-rendellenesség fennállására utaló tényező áll fenn. Ennek oka, hogy az invazív vizsgálatok elvégzése a vetélés kockázatát emeli.

Nem invazív szűrőtesztek

Vannak azonban olyan vizsgálati lehetőségek is, amelyeknek nincs vetélési kockázata Down-szindróma vonatkozásában:

• Ultrahang vizsgálat: Az ultrahang alkalmas arra, hogy megmutassa a magzat strukturális rendellenességeit. A 12. héten jellemzően végeznek egy ultrahang vizsgálatot, amely során megvizsgálják a nyaki redőt is. Ha ez egy bizonyos méretnél vastagabb, akkor az utalhat kromoszóma-rendellenesség fennállására. Fontos azonban tudni, hogy az ultrahang egy képalkotó vizsgálat, így értelemszerűen nem a DNS-t vizsgálja. A fejlődési rendellenesség esetleges jelenlétét jelző tényezők szakszerű ultrahangvizsgálatának jelentős szerepe van a Down-kór hatékony kiszűrésében. Az ilyen irányú szűrővizsgálatot a terhesség 11. hetétől a 13. hét 6. napjáig, a magzat ülőmagasságában kifejezve (CRL) 45-84 mm között végezzük. Az első trimeszteri ultrahangvizsgálat a szakma legkorszerűbb irányelvei alapján történik.
• Biokémiai vizsgálatok anyai vérből: Ezek a vizsgálatok statisztikai számításokon alapuló becslések, amik segítségével felmérhető a kockázat, nem pedig diagnosztikai eljárások.

A szűrőtesztek típusai és hatékonyságuk

• Kombinált teszt: Ideális esetben a terhesség 12. hetében végzik el. A vérvétel időpontja: terhesség 12-13. hete között, a legoptimálisabb a 12. hét. A korábban elvégzett ultrahang vizsgálat kiértékelése történik, elsősorban a magzat ülőmagasságát, tarkóredő vastagságát, orrcsont meglétét vizsgáljuk. Az első trimeszterben vérvétel szükséges anyai vérből, mellyel egy hormon és egy fehérje (HCG, PAPP-A) szintet mérünk. A kombinált teszt a Down-kór kiszűrésének a várandósság első trimeszterében végezhető módszere. A várandósság 11. hetétől a 14. hetéig (magzati ülőmagasság (CRL) 45-80 mm tartományban) - optimálisan a 12. héten, az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálandó jelzők kerülnek számbavételre. A Kombinált-tesztnél az anyai vérben, a terhességgel összefüggő plazmafehérjét (PAPP-A) és a humán chorion-gonadotropin szabad ß-egységet (free ß-hCG) vizsgáljuk, amelyeket a placenta termel. A vizsgálat, a biokémiai jelzők mellett, ultrahang markereket is használ, mint például a tarkóredő-vastagság (NT), az orrcsont megléte vagy hiánya, áramlás viszonyok. A vizsgálat a terhesség 11. és a betöltött 14. hete között (magzati ülőmagasság CRL 45-84 mm tartományában) bármikor elvégezhető, optimális ideje a betöltött 12. hét. Az FMF (Fetal Medicine Foundatin) rendszerű Kombinált-teszt, a Down-kórral érintett terhességek 95%-át szűri ki átlagosan, ha 1:250 vagy a feletti kockázat esetén pozitívnak minősítjük a szűrővizsgálat eredményét és a magzati kromoszómavizsgálat elvégzésre kerül. A kombinált teszt átlagosan 86%-os hatékonysággal szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket.
• Integrált teszt: Lényegében a kombinált teszt és a négyes teszt elemeit tartalmazza, és ezekre alapozva készül el a kiértékelés. Két vérvételből álló vizsgálat, már meglévő ultrahangvizsgálati eredménnyel. Az első vérvételre 12-13. hetesen, a másodikra 15-18. hetesen kerül sor. A kismama a második vérvételt követően pár napon belül kap eredményt. Az anyai vérből a laboratórium meghatározza a PAPP-A szintet, melyhez a terhesség 12. hete körül elvégzett genetikai ultrahang vizsgálat is szükséges (a kombinált teszthez hasonlóan). A laboratórium meghatározza a négyes tesztnél mért AFP, HCG, szabad ösztriol és inhibin-A markereket. Ezeket és további tényezőket (anya életkora, dohányzás, stb.) figyelembe véve, statisztikai módszerek segítségével határozzuk meg a Down-szindróma előfordulásának valószínűségét. A két időpontból származó adatokat együttesen fogják kiértékelni, a kockázatbecslésre csak a második vérvétel után kerül sor.
• Négyes teszt (Quartett teszt): Ez a vizsgálat megegyezik az integrált teszt második vérvételével. A terhesség második trimeszterében (15-20. hét) végzik, az anyai vérből négy marker (jelző) vizsgálatát foglalja magába. A vizsgálat a 15. és a 23. hét között végezhető, a 16-18. hét a legmegfelelőbb. A felsorolt vizsgálatok közül ez a legkevésbé hatékony, így ezt csak akkor ajánlják, ha a kismama későn jelentkezik.
• NIPT (Nem-invazív prenatális teszt): A DNS vizsgálatán alapuló, a hatékonyság szempontjából kiváló és lényegében veszélytelen eljárás. Az alapelv, hogy az anyai vér terhesség alatt tartalmazza a magzat DNS darabkáit is, így ezeket vizsgálni lehet. Segítségével a Down-kór, az Edwards-kór, a Patau-kór és az összes többi kromoszóma triszómiája, vagy a 7Mb-nál nagyobb deléciók és duplikációk is felismerhetővé válnak. A PrenaTest® hatékonyságát nemzetközi klinikai vizsgálatokban, nagy beteganyagon határozták meg. A PrenaTest® elsősorban azoknak a várandósoknak ajánlott, akiknél magas a kockázat valamely magzati triszómia előfordulására. A PrenaTest® a 9. terhességi hét után bármikor elvégezhető, de javasolt, hogy a vizsgálatra a 9-20. terhességi hét között kerüljön sor. A PrenaTest® elvégzését részletes tanácsadás (ún. preteszt tanácsadás) előzi meg.
• Kontingens-szűrés: Ez a legújabb és egyben leghatékonyabb szűrés, melyet a 11-14. héten végeznek.

Invazív diagnosztikai vizsgálatok

Az invazív eljárások jellemzően diagnosztikai eljárások, és akkor végzik el, ha egy korábbi szűrővizsgálat eredménye erre okot ad, vagy egyéb, a kromoszóma-rendellenesség fennállására utaló tényező áll fenn.

• Amniocentézis (magzatvíz-mintavétel): A terhesség 16-20. hetében végezhető. Ennek során a hasfalon keresztül egy hosszú tűvel mintát vesznek a magzatvízből, így a magzati sejteket és a bennük lévő DNS-t képesek vizsgálni.
• Chorionboholy-mintavétel (méhlepény-mintavétel): Ezt az eljárást már a 10-12. héten el lehet végezni. A terhesség 12-16. hetében végezhető.
• Coelocentézis: A terhesség 10. hetében végezhető.

Eredmények értelmezése és további teendők

A szűrés eredménye egy kockázatbecslés. Mivel mindegyik szűrőteszt eredménye statisztikai módszereken és adatokon alapszik, nem tekinthető diagnózisnak. A vérvizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat.

• Alacsony kockázatú (negatív) eredmény: Azoknál, akiknél alacsony a kockázat (1:250 alatti), a szűrővizsgálat eredménye negatív. A vizsgálat eredménye abszolút negatív, ha a kockázat a Down-kór előfordulására alacsony, kisebb, mint 1:1000. Ez nem jelenti azt, hogy biztosan egészséges a magzat, ez annyit jelent, hogy alacsony a rendellenesség kockázata.
• Köztes kockázatú csoport: A vizsgálat eredménye negatív, de köztes kockázatú csoportba tartozik 1:250 és 1:1000 kockázat között. Ebben az esetben javasolt további szűrőteszt (pl. PrenaTest®) elvégzése.
• Magas kockázatú (pozitív) eredmény: Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására (1:250 vagy a feletti), a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. Az esetek többségében nem jelent valódi rendellenességet a pozitív eredmény. Pozitív szűrővizsgálati eredmény esetén a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése javasolt. Ilyen esetben a kismamának feltétlenül részt kell vennie egy genetikai tanácsadáson, viszont nem kell pánikba esni!

Tényezők, amelyek befolyásolhatják a tesztek eredményeit

• A terhesség korának hibás megállapítása pontatlan eredményt ad a két marker MoM-értékének meghatározásakor.
• A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a nagyobb testsúlyú, míg emelkedettebb a vékonyabb nők esetében.
• A szabad ß-hCG és a PAPP-A érték emelkedettebb ikerterhességeknél, a teszt során ezt ikerterhességre korrigálják.
• Vérvételt megelőző 7 napban hüvelyi vérzés.

tags: #down #kor #kockazati #tenyezok