Csecsemők műtéti érzéstelenítése altatás nélkül

A csecsemőkori műtétek során az érzéstelenítés kulcsfontosságú, hiszen a fájdalom és a stressz minimalizálása elengedhetetlen a kis betegek számára. Bár a köztudatban gyakran az altatás, azaz az általános anesztézia a legismertebb módszer, léteznek olyan eljárások is, amelyek lehetővé teszik a beavatkozás elvégzését altatás nélkül, vagy azt kiegészítve, csökkentve ezzel a szervezet terhelését.

Az érzéstelenítés típusai

Az érzéstelenítés során az érzékelés részben vagy teljesen kikapcsolásra kerül, ami által lehetővé válik az orvosi beavatkozás fájdalom- és stresszmentes elvégzése. Az érzéstelenítés módja lehet helyi, regionális vagy általános. Ennek megválasztása több tényezőtől függ, elsősorban a beavatkozás típusától.

Az érzéstelenítés három típusa az általános anesztézia, a regionális és a lokális (helyi) érzéstelenítés.

• Általános anesztézia ("altatás"): Az általános anesztézia kontrollált, öntudatlan állapotot jelent, amit intravénásan adott szerekkel, és/vagy altató hatású gázok belélegeztetésével érnek el. Ilyenkor a gyermek nem érez semmit és nem érzékeli a körülötte zajló eseményeket. Az altatóorvos folyamatosan felügyeli az életfunkcióit, a szabad légutat speciális eszközökkel biztosítja, valamint infúziót köt be, miáltal lehetőség van a műtét alatt gyógyszerbejuttatásra, folyadékpótlásra. Az altatóorvos folyamatosan felügyeli az életfunkcióit, a szabad légutat speciális eszközökkel biztosítja, valamint infúziót köt be, miáltal lehetőség van a műtét alatt gyógyszerbejuttatásra, folyadékpótlásra. Altatás alatt a gyerekek életfunkcióit folyamatosan ellenőrizzük, monitorizáljuk. Az altatószereket vénásan, illetve a szája elé helyezett maszkon keresztül gázok, és gőzök formájában adjuk. Az oxigén és az altatógázok- és gőzök bejuttatása történhet a légcsőbe vagy a gége elé helyezett tubuson keresztül is. Hatásukra a gyermek elveszti öntudatát, és érzéketlenné válik a fájdalommal szemben. Így a műtétről emléke nem marad. Szükség esetén az izmok ellazítását eredményező gyógyszereket is adunk a sebész munkájának megkönnyítése érdekében.
• Regionális anesztézia: Regionális anesztézia során érzéstelenítő hatású szereket juttatnak azon idegkötegek közelébe, melyek a műtendő terület beidegzését látják el. (A regionális anesztézia módszerei közé tartoznak a gerincközeli érzéstelenítések és a különböző idegblokádok.) Ilyenkor az elaltatást követően a műtét megkezdése előtt vagy a műtét befejezése után adunk be érzéstelenítőt a megfelelő területre.
  • Vezetéses érzéstelenítés: Ez a módszer nagyobb területek, például végtagok, hosszabb ideig tartó érzéstelenítésére szolgál. Ide tartozik az epidurális, spinális, szelektív idegblokk és idegfonat érzéstelenítés.
• Helyi érzéstelenítés (Lokális anesztézia): Az injekció formájában a kisműtét helyére beadott érzéstelenítő szerek hatásukat közvetlenül az érző idegvégződésen és annak közvetlen környezetében fejtik ki. A helyi érzéstelenítés spray vagy zselé formájában is alkalmazható a szájüregi nyálkahártyán. Ezt akkor alkalmazzák, ha csak kisebb területen van szükség a fájdalom blokkolására, rövidebb beavatkozások esetén.

Az, hogy az aneszteziológus milyen módszert választ, nagyban függ a beavatkozástól, a beteg állapotától és egyéb kísérő betegségeitől. A helyi érzéstelenítést általában kisebb műtéti beavatkozások elvégzéséhez alkalmazzuk. A nagyobb műtétekhez általános érzéstelenítést, vagyis altatást választunk.

Gyerekek esetében sokszor regionális és lokális anesztéziában végzett beavatkozások során is alkalmaznak különböző mértékű szedációt, vagy altatást. A szedáció mélységét az orvos többek között a beavatkozás típusától, a gyermek életkorától és együttműködő képességétől függően választja ki. Gyermekkorban viszont legtöbbször a regionális és lokális anesztézia módszereit is együtt alkalmazzák mély szedációval, vagy altatással. Ennek oka főként a nagyfokú szorongás és az együttműködés hiánya.

A szedáció

A szedációnak tágabb értelemben véve négy mélységi szintje van, melyek a következők: enyhe (szorongásoldás), moderált (éber szedáció, "bódítás"), mély szedáció és általános anesztézia. Míg az első két esetben a beteg reagál a környezetére és légzéstámogatás sem szükséges, mély szedációban már csak fájdalmas stimulusra, általános anesztéziában pedig egyáltalán nem reagál. Ilyenkor már légzéstámogatásra, lélegeztetésre is szükség van.

Az éber szedáció olyan szendergés szerű állapotot jelent, amikor a beteg érzékeli a külvilágot, de az furcsán távolinak hathat, légzése megtartott, akár kommunikálni is lehet vele, a beavatkozás után néha nem is emlékszik a történtekre. Alkalmazhatnak enyhe szedációt érzéstelenítés nélkül is, fájdalmatlan beavatkozások (pl képalkotó radiológiai vizsgálatok) alatt kisgyerekeknél, ezáltal csökken a szorongásuk és a vizsgálat elvégzése is könnyebbé válik. Fájdalmasabb vizsgálatok, beavatkozások (pl. nasogastricus szonda vagy húgycső katéter bevezetése, idősebb gyerekek endoscopos, bronchoscopos vizsgálata, intervenciós radiológiai technikák, biopsziák) esetén a szedatív szerek mellett fájdalomcsillapítót is adnak.

Műtét előtti előkészületek

Műtét előtt az altatóorvos is megvizsgálja a gyermeket és felveszi az anamnézist. A kórtörténet döntő jelentőségű lehet, ezért nagyon fontos, hogy a szülők pontos válaszokat adjanak. A műtét előtt tájékozódni szükséges a gyermek kórtörténetéről és egyéb tényezőkről, melyek a műtét során az altatást, vagy a gyermek várható reakcióit befolyásolhatják. Az altatóorvos megvizsgálja a gyermeket és a sebésszel együtt döntik el a műtét optimális idejét, amely függ a műtét jellegétől, sürgősségétől, a gyermek kórtörténetétől és a gyermekgyógyászati állapotától. A tervezett ellátást megelőző napon délelőtt minden elektív műtétre váró gyermeknél altatóorvosi vizsgálat történik, melynek célja a műtéti rizikófaktorok felmérése, a műtétre nem alkalmas gyermekek kiszűrése.

Bizonyos esetekben laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokra is sor kerül. Vérvétel, vércsoport meghatározás is szükséges lehet. A műtét során minimális vérzésre számítunk, de a csecsemők 3-4 hónaposan észlelt élettani vérszegénysége miatt a műtét előtt mindig ellenőrizzük az aktuális hemoglobin szintet, és vércsoport meghatározást végzünk. A tervezett műtéti típustól függően sor kerülhet a műtét előtt vérvételre laboratóriumi vizsgálatokhoz, illetve vércsoport-meghatározás, vérbiztosítás céljából, azonban ezen vizsgálatok egyáltalán nem kötelezőek, azok elrendelése a gyermeksebész és az altatóorvos közös elbírálásán alapul.

Mire figyeljünk a műtét előtt?

Bizonyos esetekben a gyermek nincsen tervezett műtétre alkalmas állapotban. Ezek közül a legfontosabbak és a leggyakoribbak: heveny lázas megbetegedések és azt követő napok, a fertőző betegségek lappangási ideje, a védőoltások utáni 2-6 hét, a menstruáció időtartama és az azt követő néhány nap. Az elektív (halasztható) műtétet általában el kell halasztani, ha a gyermek lázas, nagyon náthás, produktívan köhög (a felső légúti hurut nagymértékben növeli a műtétet övező légúti szövődmények előfordulását).

A műtőbe a gyermek a félrenyelés (aspiráció) elkerülése végett éhgyomorral kell, hogy kerüljön. Ez azt jelenti, hogy a műtét előtt hat órával már nem ehet, és nem ihat folyadékot. Három órával a műtét előtt már vizet és vízszerű folyadékot sem kaphat. A műtét napján rendszerint hajnal 2 óráig anyatejet, tápszert ehet, 5 óráig teát, vizet ihat a csecsemő. A kellő hidráltsági állapot érdekében azonban a folyadékbevitelt a lehető legtovább fent kell tartani!

Pszichés előkészítés és gyógyszeres előkészítés

A szorongás csökkentésére nemcsak a szedatív gyógyszerek adásával törekszenek, hanem nagy szerepet kap a pszichés előkészítés is. Igyekeznek elmagyarázni a gyerekeknek (saját szintjükön), hogy mi fog történni, valamint a szülők lehetőség szerinti jelenlétére is nagy hangsúlyt fektetnek. A beavatkozás előtt a beteg gyógyszeres előkészítést kap. Ennek hatására a műtéti feszültség oldódik, legtöbbször nyugodt, sokszor már alvó állapotban kerülnek a műtőbe.

Műtét utáni időszak és fájdalomcsillapítás

A műtőből érkező kisbabát szendergő, nyugodt, alvó állapotban tartjuk a műtétet követő 10-12 órán keresztül, így a közvetlen műtét utáni időszakban fájdalommentesen ki tudja pihenni a műtét fáradalmait és az ezzel járó stresszt. Ezt folyamatos intravénásan adagolt kábító fájdalomcsillapítóval (nalbufin: 0.05-01 mg/tskg/h) érjük el, ez szükség szerint kiegészíthető vagy váltható végbelen keresztül adagolható nyugtató oldattal (Klysma Chloral-hydr.).

A műtét után a gyermek intenzív osztályra, őrzőbe, vagy fekvőbeteg osztályra kerül, attól függően, hogy mennyire szorosan kell megfigyelni és milyen ellátás szükséges számára. A műtőből a gyermek ébredező állapotban érkezik a kórterembe, vagy a szorosabb megfigyelést lehetővé tevő őrző helyiségbe. Ilyenkor még nincs teljesen tudatánál, mozgása bizonytalan, legtöbbször még visszaalszik hosszabb-rövidebb időre. Ilyenkor legjobb, ha nyugalomban hagyjuk, hogy magától ébredjen.

A felülfertőződés, sebfertőzés megelőzése céljából vénásan antibiotikum kezelést indítunk, leggyakrabban penicillin származékokat részesítünk előnyben. Seb váladékozása, vérzése esetén óvatosan steril gézzel fel kell itatni a váladékot. A műtét után 6-8 órával, ha a vitális paraméterek igénylik (magas pulzus szám, csökkenő vérnyomás, sápadtság) előbb ellenőriznünk kell a hemoglobin szintet.

Előfordul, hogy a folyamatos kábító fájdalomcsillapító adagolás ellenére illetve mellett a kisbabát olyan erős szomjúság gyötri, hogy fel kell függesztenünk a gyógyszeres infúziót. Az új etetési formát lassabban tanuló csecsemők vénás folyadékpótlást is igényelnek az első napokban. A sebgyógyulás érdekében a sebet naponta óvatosan megtisztítjuk.

Etetés és felépülés

Meg kell tanítanunk a szülőket, hogy mire kell odafigyelni a műtét utáni időszakban, hogyan kell etetni a gyerekeket műtétet követően. Műtét után 2-5. A következő napokban törekednünk kell arra, hogy a csecsemő teljes folyadék igényét szájon keresztül kapja meg. Ez továbbra is kanállal, speciális cumisüvegből történő etetés révén valósulhat meg!

A frissen operált csecsemők nyűgösebbek, sokat sírnak, ezért a szülőknek is nehezen telnek az első műtét utáni napok. A késői napok során a csecsemők kezdenek visszatérni a normál életritmusukhoz, kevésbé nyűgösek, megtanulják az új etetési formát.

Otthoni ápolás és utókezelés

Amennyiben a műtét során a bőrt varratokkal zártuk a műtét után az 5. vagy 6. napon sor kerülhet a varratszedésre. Amennyiben a gyermek panaszmentes, láztalan, a sebgyógyulás megfelelő a varratszedés napján délután otthonába bocsátható. Műtét után 3 hétig semmiképpen ne nyugtassuk a kisbabát játék cumival!

Kozmetikai szempontból fontos a heg utókezelése is! Fontos a fénytől való védelem, az egész arc, de különösen ennek a régiónak a magas faktorszámú fényvédő krémmel történő kenegetése. A heg érését, gyors elfehéredését szilikonos hegkezelő stifttel, krémmel elősegíthetjük.

Az érzéstelenítés biztonságossága csecsemőkorban

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia ma érvényben lévő ajánlása szerint a hypospadiasis helyreállítását 6-12 hónapos korban kell elvégezni, melynek elsődleges oka a műtéthez és az állapothoz kapcsolódó pszichológiai stressz és az azt követő viselkedési problémák minimalizálása. Számos kérdés merülhet fel ugyanakkor a szülőkben a korai altatás kapcsán, mivel régebben több tanulmány is megjelent, melyek a csecsemőkorban ismételten, hosszan alkalmazott általános érzéstelenítés (műtéti altatás) késői, tanulási nehézséget okozó esetleges hatásáról számoltak be.

Dr. Szentirmai hangsúlyozta: „A klinikai tanulási nehezítettségre vonatkozó vizsgálati eredmények mind ismételt, többszöri altatáson átesett gyermekek csoportjára vonatkoznak és olyan időszakból származnak, amikor a használt gyógyszerek és a betegészlelési lehetőségek a maitól különböztek.”

A mai modern technikának köszönhetően maga az altatás már nem okozhat problémákat. Régen előfordult, hogy a beteg felébredt műtét közben, amibe nagyon ijesztő még belegondolni is, de napjainkban már rendkívül precíz műszerekkel dolgozunk, amik mindent azonnal jeleznek, mi pedig a lehető leggyorsabban tudunk reagálni.

A múlt század második felében az amerikai kórházak többségében bevett klinikai gyakorlatnak számított, hogy az újszülötteket, csecsemőket altatás nélkül, minimális vagy zéró fájdalomcsillapítás mellett műtötték, és csak izomlazítót kaptak, hogy mozdulatlanok maradjanak. Dr. Janecskó Mária a 80-as években a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság főtitkára volt. Az Indexnek elmondta, ő is tud arról, hogy a szakmában egy időben voltak olyan jelzések, felvetések, melyek szerint a csecsemőknek nincs fájdalomérzetük, ezért szükségtelen annak kikapcsolása.

Ez ma már szerencsére a múlté. A modern orvostudomány és technológia garantálja a csecsemők fájdalommentes és biztonságos műtéti ellátását.

tags: #csecsemok #altatas #nelkul #mutet