A méhnyakrák a méh alsó, elkeskenyedő részén, a méhnyakon kialakuló rosszindulatú daganatos betegség, mely során a méhnyak hámjában abnormális sejtek fejlődnek, amelyek késői szakaszban a test más részeibe is továbbterjedhetnek.
Kezdetben, évekig általában tünetmentes, a későbbi tünetek a hüvelyi vérzés, medencei fájdalom vagy szexuális aktus közbeni fájdalom.
A méhnyakrák több mint 90%-ban humán papillomavírus (HPV) fertőzés hatására fejlődik ki. Ugyanakkor a HPV-fertőzések alapjában igen gyakori, magától megszűnő fertőzések, és csak kis százalékukban fejlődik ki méhnyakrák.
A rákot okozó vírus emberről emberre alapvetően nemi úton terjed, azonban nem a testnedvek cseréjével fertőz, hanem bőrkontaktussal, így az óvszer nem jelent teljes védelmet a vírus ellen, csak jelentős mértékben, 60-70 százalékkal csökkenti a fertőzés veszélyét.
Az aktív nemi életet folytató nők mintegy 80%-a valamelyik életszakaszában megfertőződik a vírus valamelyik típusával. A fertőzések legnagyobb része tünetek nélkül, magától elmúlik. Néhány emberben viszont a vírusok fennmaradnak, és egy részükben szemölcsöt illetve rákmegelőző állapotot jelentő hámfelmaródást (léziót) okoznak.
A kóros sejtek elszaporodása lassan, évek alatt jut a méhnyakrák állapotig. A beteg által is észlelhető tünetek általában csak előrehaladott állapotban jelentkeznek, amikor a teljes gyógyulást eredményező beavatkozásokra már nincs lehetőség.
Ebben az esetben - az orvosi kezelés ellenére - a beteg életminőségének lényeges romlásához, élettartamának megrövidüléséhez vezet.
A kórisme megállapításának alapvető módja a nőgyógyászati vizsgálat, amihez a beteg panaszainak meghallgatása, a méhnyak kolposzkópos megfigyelése és a sejttani vizsgálat (a kinyert sejtek kenetének Papanicolaou szerinti festése után) is hozzátartozik.
Hosszú évek alatt, igen lassan fejlődik ki, panaszokat nagyon sokáig nem okoz.
Amikor már panaszok/tünetek jelentkeznek, a kórfolyamat már olyan előrehaladott, hogy tényleges gyógyítása nem lehetséges.
A méhnyakrák hosszú idő alatt fejlődik ki, ez az időszak akár 10-20 év is lehet.
A betegség előrehaladottabb stádiumaiban a következő tünetek jelentkezhetnek:
- Rendszertelen kisebb vérzések. A kiürülő vér élénk piros.
- Gyakran jelentkező hüvelyi folyás.
- A folyamat előrehaladásával mind gyakrabban jelentkező deréktáji fájdalmak.
- Fájdalmas a székelés, a vizelés és a szexuális aktus.
- A növekvő daganat a húgyvezeték (uréter) összenyomásával vizeletpangást okozhat a vesemedencében.
- Előrehaladott méhnyakráknál gyakori jelenség a medence bármelyik részében tapasztalható fájdalom, valamint a végtagfájdalom, a lábfájás is.
A méhnyakrákot megelőző állapotok szövettani besorolása és nevezékrendszere sokszor változott a 20. században. Ide tartozik a diszplázia vagy in situ carcinoma (CIS), valamint a CIN (Cervicalis Intraepithelialis Neoplasia) különböző fokozatai (CIN1, CIN2, CIN3).
Újabban a CIN2 és CIN3 kombinálásával kialakították a CIN2/3 stádiumot.
Míg a Papanicolaou módszerével festett kenetek vizsgálata már egy hatékony szűrési teszt, a méhnyakrák vagy a méhnyakrákot megelőző állapot diagnózisának megerősítéséhez anyagkimetszésre (biopszia) van szükség a méhnyakból.
A további diagnosztikai és kezelési eljárásokhoz tartozik az elektromosan fűtött huzalkaccsal történő kimetszés és a konizáció, amely során a nyakcsatorna hámját kimetszik, majd kórszövettanilag vizsgálják.
A méhnyakrák kockázati tényezői
A méhnyakrák megbetegedések több mint 90%-a humán papillomavírus (HPV) fertőzés hatására fejlődik ki. Ugyanakkor a HPV-fertőzéseknek csak kis százalékában fejlődik ki méhnyakrák. A vírus több mint 150 (mások szerint több mint 200) variánsának többsége nem rákkeltő. Vannak azonban rákot okozó variánsai is. Ezek közül a HPV 16-os és 18-as változatok együtt a méhnyakrákok több mint 71%-át, a 45-ös és 31-es változatokat is hozzászámítva több mint 81%-át okozzák.
A kórfolyamat létrejöttét bizonyos kockázati tényezők megléte előmozdítja.
Az Amerikai Rákellenes Társaság a méhnyakrák kockázati tényezőinek az alábbi listáját adja meg:
- (HPV) fertőzés
- Dohányzás
- HIV-vírus fertőzés
- Chlamydiafertőzés
- Stressz és stresszel kapcsolatos rendellenességek
- Hormonális fogamzásgátlás
- Ismételt terhesség
- Hormonkészítmény szedése
- Dietilsztilbösztrol
- Méhnyakrákos családi előzmények
A dohányfüstből származó karcinogén anyagok számos ráktípus, közöttük a méhnyakrák kockázatát is növelik.
"Ez a ráktípus gyakrabban fordul elő azokban a nőkben, akik fiatal korban kezdték a nemi életet, akik gyakran váltogatják partnerüket, vagy többször szültek."
Vannak arra utaló - nem túl meggyőző - adatok, hogy a retinol nagyfokú hiánya hajlamosít a méhnyakhám diszpláziájára a HPV-vírus fertőzés hiányában is.
Egy kis létszámú (500 fő körüli) csoporton végzett vizsgálatban, amelyet egy szűk etnikai csoporton végeztek (nevezetesen Új-Mexikóban élő amerikai őslakosokon), meghatározták a vérszérumban lévő mikrotápanyagok szintjét abban az összefüggésben, hogy kockázati tényezőkként szerepelhetnek-e a méhnyakhám diszpláziákban. Ugyanakkor az egész populációnál kimutatható volt a normálisnál alacsonyabb szérum retinol szint, ami hiányra utalt.
A HPV jelenlétének megszűnéséhez szükséges időtartam szignifikánsan rövidebb volt a legmagasabb szérum tokoferol szintet mutató nőknél, azokkal összehasonlítva, akiknél a legalacsonyabb volt ez az érték. Az ezzel kapcsolatos szignifikáns trendek azonban csak a 120 napnál rövidebb tartós fertőzöttségek (≤120 nap) esetében jelentkeztek. A 120 napnál hosszabb (>120 nap) fertőzöttségek esetében a vírusmentessé válás nem mutatott szignifikáns összefüggést a vérben keringő tokoferol szintjével.
Statisztikailag alacsonyabb alfa-tokoferol szintet figyeltek meg a HPV pozitív méhnyaki intraepitéliális neopláziát mutató nők esetében.
A HPV tartós jelenlétének kockázata 56%-kal volt alacsonyabb azoknál a nőknél, akiknél a plazma likopén szintje a legmagasabb volt, szemben a legalacsonyabb likopén plazmakoncentrációval bíró csoporttal.
A genetikai tényezők szerepét a méhnyakrák kialakulása szempontjából elhanyagolhatónak tartják.
Szűrés és diagnosztika
A szűrés fontossága eléggé nem hangsúlyozható, mivel az időben történő diagnózis életmentő.
A kolposzkópia után a nőgyógyász a méhszájból kenetet készít, amelyet Papanicolaou-szerint megfestve laboratóriumban sejttani (citológiai) vizsgálat alá vetnek. Az eljárás a szokásos rutin nőgyógyászati vizsgálatok kellemetlenségein kívül fájdalmat nem okoz.
Erre akkor kerül sor, ha ezt két egymást követő citológiai (sejttani) lelet indokolttá teszi, vagy a páciens maga kéri.
Magyarországon 2003 óta van államilag szervezett, a 25-65 éves korosztályra kiterjedő ingyenes, három évenkénti szűrés, emellett minden nőgyógyászati vizsgálat egyben szűrés is (ami térítés ellenében ezen kívül is kérhető). A méhnyakrák a 12. leggyakoribb ráktípus, és a női halálozási arányt tekintve az ötödik a rák okozta elhalálozások között. Évente 100 000 nőből 16 betegszik meg, ebből 9 eset halálos kimenetelű. A méhnyakrákos megbetegedések megközelítőleg 80%-a a fejlődő országokban fordul elő. Becslések szerint a világon mintegy 500 000 új eset van évente.
A nőgyógyászati méhnyakrákszűréseken való 37%-os részvételi arány a legmagasabb szűrési kultúrájú országokhoz képest viszonylag alacsony. A nők ismeretei sajnos még a fejlett országokban is szerénynek mondhatóak a méhnyakrákot illetően.
Kezelés
A gyógyulás esélyeit alapjában az határozza meg, hogy a betegség felfedezése melyik fokozatban (stádiumban) történik.
Ha az elváltozás még a hámon belül van, a teljes gyógyulás egyszerű műtéti beavatkozással, az érintett szövetrész kúp alakú kimetszésével (konizációval) elérhető.
Ha már tovább terjedt, csak bonyolultabb műtéti eljárásokkal, sugárkezeléssel és sejtoszlást gátló szerekkel kombinálva hozhatnak esetleges eredményt.
Bizonyos súlyossági fokozatokon túl a gyógyulás már reménytelen, a beteg élettartamát a nagyon súlyos és kiterjedt (heroikus) műtéti beavatkozások, az intenzív sugárkezelés és a sejtoszlást gátló gyógyszerek kiterjedt alkalmazása is csak meghosszabbítani tudja.
A korai stádiumban felismert elváltozás lényegében teljes mértékben gyógyítható.
A későbbi stádiumokat elért konkrét, egyedi eseteknél a gyógymódot a szakorvosok az alapbetegség előrehaladottsága mellett, egyéb szempontok figyelembevételével - életkor, általános fizikális állapot, más betegségek fennállása, a beteg személyisége, családi körülményei stb.
A megfelelő vakcinákkal történő védőoltások (mesterséges aktív immunitás) jelentik a leghatásosabb megelőzést.
A szülés utáni állapot és a méhnyakrák
Szülés után sok nő szembesül olyan testi változásokkal, amelyekre nem igazán tudott felkészülni. A várandós nők teste a terhesség kilenc hónapja alatt folyamatosan alakul, és ezek a változások nem érnek véget a szüléssel.
A szülés vérzéssel jár. Hogy ki mennyi vért veszít, számos tényezőtől függ: hüvelyi szülés esetén a többi között attól, hogy mekkora a baba, és világra jötte milyen hüvelyi és gátkörnyéki sérülésekkel jár. Az ezt követő, gyermekágyi időszakban a nők teste elkezd regenerálódni, aminek része a hetekig elhúzódó vérzés (lochia) is.
A vér mellett szövetdarabok, és felgyülemlő váladék is távozik, ami jelzi, hogy a méh tisztul. A vérzés hossza és erőssége egyénenként változó.
Rendellenességre utalhat, ha a kismama erős alhasi fájdalmat érez napokkal a szülés után is, ha belázasodik, a vérzés állaga darabos lesz, vagy a színe "gyanús".
Előfordulhat, hogy a méh nem tud megfelelően összehúzódni vagy nem tisztul eléggé, mert méhlepény-, esetleg egyéb szövetdarab maradt bent, ami nem képes magától távozni, és gyulladást okoz. Ilyenkor azonnali és szakszerű segítségre lehet szükség, hogy ne alakuljanak ki súlyos szövődmények.
Császármetszés után is jelentkezhetnek gyulladásra utaló jelek: ha a műtéti terület kellemetlenül duzzadt, vörös, ég, vérzik vagy erősen váladékozik, esetleg láz jelentkezik az első pár nap elteltével, mindenképpen érdemes orvossal konzultálni a továbbiakról.
A hüvelyi szülés során nagyon gyakran, az esetek akár 80%-ánál előfordul valamilyen szintű gátsérülés. Szerencsére ezek legnagyobb része felületes. A gátmetszés maga is gátsérülésnek tekinthető, de azt a szülész kifejezetten a gát védelme érdekében végzi. Ezek a felületes sérülések a szülőszobán ellátásra kerülnek és a későbbiekben semmilyen panaszt nem okoznak sőt, a hegek sokszor alig láthatók.
Bizonyos esetekben azonban a mélyebb szövetekre is terjedő szakadás jöhet létre. Ezek oka egyebek mellett a gyors kitolási szak, a nagyobb súlyú újszülött, fogó vagy vákuum használat. Gyakrabban fordulnak elő abban esetben is ha a korábbi szülések során már történt gátsérülés.
Mély gátsérülés esetén a végbél-záró izmok, a medencefeneket támasztó izmok (un. levátor izom) és a hüvelyt a végbéltől elválasztó réteg, az un. rektovaginális szeptum is sérülhetnek. Legsúlyosabb esetben ezek mindegyike sérülhet. Ezt IV. fokú gátsérülésnek nevezzük.
A szülést vezető orvos és a szülésznők a fenti sérülést a szülőszobán, ritka esetben műtőben ellátták, a szakadt szöveteket, izmokat megvarrták.
A szülés utáni pár napban a távozó vér színe sötétvörös, majd élénk savós-pirossá válik, ezt követően pedig egyre világosodik. Ha változatlanul sötét marad, és mennyisége egy hét elteltével sem kezd csökkenni, érdemes orvoshoz fordulni, mert komoly probléma is állhat a háttérben.
Az egyik leggyakoribb probléma, amivel a nők a szülés után szembesülnek, az a hüvely kitágulása. Miután a kisbaba megszületett, a hüvelyfal természetes módon megduzzad. A hüvelyfal viszont a szülés előtti állapothoz viszonyítva lazább szerkezetű marad. Tudni kell, hogy a hüvely a szülés előtti formáját soha nem nyeri vissza teljes egészében, az esetek döntő többségében kitágul, azonban ezt az állapotot ma már nagyon sokféle módszerrel lehet javítani.
A hüvely kitágulása mellett gyakori problémát jelent még szülés után a hüvelyszárazság is. Ma már kaphatók speciális hüvelyi hidratáló krémek, melyekkel jól kezelhető ez a kellemetlenség, de szükség esetén ösztrogént tartalmazó készítmények is használhatók, a szexuális együttlétek során pedig síkosító alkalmazása jelenthet megoldást.
Gyakori és általános jelenség a szülést követően a hüvelyben megjelenő fájdalom, ami a gát tájékára is kiterjedhet. Ezek az első hetekben teljesen általánosak - különösen a hüvelyi szülés után.
A szülés hatására keletkező hüvelyi sérülések gyógyulását elősegíthetjük speciális ülőpárnával, a fájdalmakat pedig hűtőtasakokkal és nem szteroid alapú fájdalomcsillapítókkal mérsékelhetjük.
Teljesen természetes, hogy szülés után a hüvelyből vér és váladék ürül. Kezdetben jellemzően élénkpiros vér távozik a szervezetből, ami fokozatosan megszűnik. A szülés utáni első 24 órában jellemzően mérséklődik, néhány nap alatt pedig teljesen megszűnik, de nem ritka, hogy kisebb pecsételő folyás és váladékozás több héttel az esemény után is tapasztalható.
Orvosi beavatkozásra akkor van szükség, ha a szülést követően nagy mennyiségű friss vér ürül a szervezetből.
A szülés utáni vérzésre ma már kaphatók vastag egészségügyi betétek.
Az orvosok javaslata szerint legkorábban a szülést követő 4. vagy 6. héten javasolt először szexuális aktus. A szexuális élet újraindítása ilyen esetekben nagy körültekintést igényel.
Nem közvetlenül a hüvelyhez kapcsolódik, ellenben gyakori probléma a szülés után a vizelet inkontinencia megjelenése. Emellett jelenhetnek meg a vizelettartási gondok, ami nem ritkán már a terhesség alatt is gyakran előfordul.
A szakértők szerint függetlenül attól, hogy a kisbaba hüvelyi úton vagy császármetszéssel született, a szülések számával egyenes arányosságban növekszik a vizeletinkontinencia esélye.
A statisztikák alapján azok a kismamák, akik már a terhesség alatt is tapasztaltak vizelet visszatartási nehézségeket, rendszerint a szülés után sem mentesülnek tőle.
Okozhat ez egyéb elváltozást? Ezért kell ujjabb kenetet venni 6 honap mulva?
A parakeratosis egy olyan állapot, amelyben a hámsejtek patológiás változásait, különösen keratinizációját figyelték meg. Mint ismeretes, szinte minden szervnek hámrétege van. A modern nőgyógyászatban a méhnyálkahártya-méhnyak parakeratosisában gyakran előfordul. A parakeratosist az epitheliális szövetek hiányos keratinizációjának nevezik.
Kiváltó ok: Először is érdemes megemlíteni a változásokat hormonszintekben, amelyek befolyásolják a szövetek és a sejtek anyagcseréjét. A kockázati tényezők közé tartozik a hormonális gyógyszerek helytelen használata, az endokrin mirigyek betegségei, állandó stressz. Ez az ösztrogén hormon szerepét mutatja. Néha parakeratosis alakul ki a vírusfertőzés hátterében. A kórokozó szerepe lehet például papillomavírus. A bakteriális elváltozások (chlamydia, gonorrhoea) kóros szöveti változásokat is okozhatnak.
A kockázati tényezők közé tartozik a szexuális partnerek gyakori változása, durva szexuális aktusok. A sejt keratinizáció méhnyálkahártya-sérülések (születési sérülések, abortuszok és más nőgyógyászati beavatkozások, az intrauterin eszköz helytelen behelyezése) jelenlétében lehetséges. Az ok a kismedencei szervek gyulladásos betegsége lehet. A személyi higiénés szabályokkal szemben kedvezőtlen hatással van a reproduktív rendszer működésére. Az okok listája magában foglalja az immunrendszer aktivitásának csökkenését is. Bizonyított, hogy a szervezet cinkhiánya is kiválthatja a betegséget.
Jelen esetben a gyulladás gyógyszeres kezelés jön szóba, majd citológia lelet ismétlése.
A CIN III a cervicalis (azaz méhnyaki) intraepithelialis neoplázia. Ez rákmegelőző állapotnak tekinthető. A mostani konizációnál fontos lenne tudni, hogy a CIN III terület az épben lett-e eltávolítva, vagyis a konizáció során a kúp kivágásakor eltávolították-e teljesen azt a területet, amiben ez a hámelváltozás volt, így csak ép szövetek maradtak-e vissza.
A CIN jelentése cervicalis intraepitheliális neoplázia, ez a méhnyakon található hám rákmegelőző állapotának tekinthető. Emiatt a rákmegelőző állapot miatt került sor a citológiai eredmény ismeretében a kimetszésre (excisio). A portio a méhszáj, az itt található (leletben is leírt) Naboth tüsző (ovula Naboth) nem rosszindulatú folyamat, ez egy mirigy a méhnyakon, amely begyulladhat. Az ectocercivitis és endocervicitis a méhnyak gyulladása (a méhnyak külső és belső nyakcsatornájának gyulladása).
Önmagában a CIN III, ha épben történik a kimetszés, nem indokol méheltávolítást onkológiai szempontból. CIN III esetén a méhnyak eltávolítását akkor szokták javasolni hasonló esetekben, ha a beteg még a jövőben terhességet kíván vállalni, de a jelen lelettel erre nincs szükség.
A méhnyakrák kezelése terhesség alatt: Frissen felismert enyhébb cervix cytologiai eltérés esetén (ASCUS, LSIL, AGC-NOS) elegendő a szülés után legalább 6 héttel, a regenerációs folyamatok lezajlása után ismételt cytologiai és colposcopos vizsgálatot végezni. Súlyos dysplasia lehetőségét felvető HSIL vagy AGC esetén 3 hónap múlva megismételt cytologia és colposcopia javasolt. Invasiv folyamat gyanújának fennállásakor szövettani mintavétel indokolt, mely történhet colposcopos kontroll melletti „punch” biopsia, LEEP vagy conisatio formájában.
Ha mégis conisatióra kerül sor, különös óvatossággal kell eljárni. Kerülendő a burok vagy lepény sérülése, nem végezhető cervix abrasio és cervicalis drainage, szükség esetén cerclage-zsal való kiegészítés is megfontolandó, a várhatóan fokozottabb vérvesztés okozta anaemia pedig a magzat igényeire is tekintettel késlekedés nélkül korrigálandó transfusióval.
Amennyiben a szövettani vizsgálat cervicalis intraepithelialis neoplasiát (CIN) igazol, akár az épben történt a kimetszés, akár a resectiós vonalat elérő dysplasia esetében törekedni lehet a további beavatkozások terhesség utánra történő halasztására. Ennek hátterében az áll, hogy mind a cervix cytologia igazolta eltérések, mind a szövettanilag igazolt dysplasia 6 hónapra vonatkozó spontán regressziós aránya jobb terhesekben és a postpartum időszakban, mint nem terhesekben.
CIN I esetén elegendő a szülés utáni kontroll, CIN II és III esetében 3 havonta cytologiai és colposcopos kontroll, az elváltozás rosszabbodása vagy invazivitás felmerülése esetén ismételt biopszia végzendő. A hüvelyi szülés nem ellenjavallt.
Az invazív méhnyakrák kezelése egyénre szabottan történik a daganat stádiumának, a terhesség korának és a terhes adekvát tájékoztatást követően kinyilvánított szándékának figyelembe vételével.
A stádium megállapításánál a fizikális vizsgálat a graviditás miatt korlátozott értékű, a CT vizsgálat helyett inklább MR végzendő, a cysto- és rectosigmoideoscopia nem ellenjavallt.
Az invazív méhnyakrák mielőbbi kezelést igényel. Kivétel ez alól az Ia1 stádium, konizáció során az épben kimetszve, nyirokérbetörés nélkül. Ez esetben a terhesség alatt a CIN II-III-hoz hasonlóan szoros cytologiai és colposcopos kontroll mellett hüvelyi szülés lehetséges.
Ia2-IIb stádiumokban radicalis hysterectomia kimedencei lymphadenectomiával (Wertheim-műtét) és postoperatív irradiatio javasolt.
Understanding screening treatment and prevention of cervical cancer
