A biológiai terápiák a modern orvostudomány fontos részét képezik, amelyek természetes eredetű anyagokat használnak a betegségek kezelésére. Ezek a korszerű kezelési módszerek élő sejtekből származó fehérjéket, például antitesteket vagy receptorokat használnak a betegségek kezelésére. Leggyakrabban immunológiai, onkológiai és gyulladásos betegségek esetén alkalmazzák.
A monoklonális antitestek mesterségesen előállított, specifikus fehérjék, amelyek az immunrendszer természetes antitestjeihez hasonlóan működnek, de célzottabban és hatékonyabban támadják meg a betegséghez kapcsolódó célpontokat. Működésük alapvetően három fő területen fejti ki hatását:
- Immunválasz erősítése: a monoklonális antitestek serkenthetik az immunrendszert, hogy hatékonyabban felismerje és elpusztítsa a kóros sejteket, például a ráksejteket.
- Célzott támadás: ezek az antitestek kifejezetten a beteg sejtekhez kötődnek, és blokkolják azokat a jelzőmolekulákat, amelyek a sejtek növekedéséhez vagy túléléséhez szükségesek.
- Kombinált terápia: a monoklonális antitestek más kezelési módszerekkel, például kemoterápiával vagy sugárterápiával kombinálva is alkalmazhatók, hogy fokozzák azok hatékonyságát.
A monoklonális antitestek különösen hatékonyak különböző rákos megbetegedések és autoimmun betegségek kezelésében. Ilyenek például a reumatoid artritisz, ahol az adalimumab és az infliximab gátolja a gyulladást kiváltó tumor nekrózis faktor (TNF) fehérjét, csökkentve az ízületi gyulladást és fájdalmat. Hasonlóan, a Crohn-betegség és a psoriasis kezelésében is eredményesen alkalmazzák őket.
A biológiai terápia előnyei közé tartozik a precíz, célzott kezelés, amely hatékonyabb lehet és kevesebb mellékhatással járhat, mint a hagyományos terápiák. Emellett serkenthetik az immunrendszert, és kombinálhatók más terápiákkal az általános hatékonyság növelése érdekében.
Azonban a biológiai terápia kihívásokkal és mellékhatásokkal is járhat. Előfordulhatnak allergiás reakciók, infúziós reakciók (láz, hidegrázás, alacsony vérnyomás), és mivel az immunrendszerre ható gyógyszerekről van szó, a betegek érzékenyebbek lehetnek fertőzésekre.
A biológiai terápia és a családtervezés
Egyre több fiatal nő áll biológiai terápia alatt krónikus autoimmun betegségek miatt, és szembesül a gyermekvállalás kérdésével. Gyakori kérdés, hogy ha valaki gyógyszeres kezelés alatt áll rheumatoid arthritis (RA) miatt és szóba kerül a biológiai terápia, hogyan hatna ez a gyermekvállalási szándékra. Sokan úgy olvassák, hogy biológiai terápia elkezdése után nem javasolják a gyermekvállalást.
Jelenleg nincs kellő tapasztalat terhesség melletti biológiai terápia alkalmazása mellett, ezért általánosan elmondható, hogy biztonságosabb a kezelés felfüggesztése, és tudatos családtervezést javasolnak a szakemberek. Nemzőképes fiatal nők és férfiak számára egyaránt ajánlott, hogy néhány hónappal a gyermeknemzés előtt felfüggesszék a biológiai terápiát. A kezelőorvosnak már a családtervezéskor, még jóval a teherbeesés előtt részletesen el kell beszélgetnie az érintett betegekkel a különböző kezelések előnyeiről és kockázatairól.
Fontos megjegyezni, hogy nem csak a nők által szedett gyógyszereknek van hatása. Kevésbé foglalkozunk a férfiak által szedett gyógyszereknek a magzatra gyakorolt hatásáról, pedig ebben az esetben inkább fogamzóképesség csökkenése lehet a gond. A szulfaszalazin és a metotrexát például is csökkenti a hímivarsejtek számát, rontja a sperma minőségét.
Gyógyszerek biztonsági kategóriái terhesség alatt
A reumatológiában alkalmazott gyógyszerek szinte mindegyike erősen hat a sejtek anyagcseréjére, legtöbbször a sejtosztódást fékezik valamilyen módon, így gátolva a gyulladásos immunsejtek szaporodását és aktivitását. Szerencsére a legtöbb gyógyszer már hosszú ideje forgalomban van, így rengeteg adat gyűlt össze a biztonságosságukról és alkalmazási feltételeikről.
Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerregisztrációs Hivatal (FDA) 2015-ben újította fel ajánlását a gyermekvállalást és a gyógyszerhasználatot illetően, gyógyszerkategóriákba sorolva a készítményeket a terhesség alatti kockázatuk alapján:
| Kategória | Gyógyszerek példái | Terhesség alatti kockázat | További információk |
|---|---|---|---|
| X | Metotrexát | Magzati fejlődési zavarokhoz vezet. | Végtag-, arc anomáliák alakulhatnak ki. Szedése abszolút ellenjavallt terhesség alatt. |
| D | Tiopurinok (azatioprin) | Veleszületett fejlődési zavarokat emberben nem okoz, de mellékhatásokkal járhat. | Az egyik biológiailag aktív lebomlási terméke átmegy a méhlepényen. Újszülöttben vérszegénység, gyakoribb koraszülés és alacsonyabb születési súly előfordulhat. |
| C | Ciklosporin, natalizumab, tofacitinib | Jelenleg Magyarországon kevésbé használatosak, elsősorban finanszírozási okok miatt. | Nincs elegendő adat humán terhesség alatti biztonságosságukról. |
| B | Biológiai terápiák (különösen TNF-gátlók), certolizumab, szulfaszalazin | Állatkísérletek során nem igazoltak magzati kockázatot. | Biztonságosnak tűnnek a második trimeszter közepéig. A certolizumab és a szulfaszalazin is biztonságos mind az anya, mind a magzat szempontjából. |
A TNF-gátló gyógyszerekre vonatkozóan van a legtöbb adat. Ezek a gyógyszerek az első trimeszterben nagyon kis mennyiségben lépnek át a méhlepényen, mivel az ehhez szükséges receptorok (FcγRn) csak a 13. héttől jelennek meg. Ezért ezek a gyógyszerek a második trimeszter közepéig biztonságosnak tűnnek, és legkésőbb a 30. hét körül fel kell függeszteni az adásukat.
Ugyanakkor az újszülöttbe átkerülő gyógyszer a szülés után akár egy évig is jelen lehet a keringésben, ami miatt az első életév végéig gyakoribbak a fertőzések. Ezek a csecsemők élő kórokozót tartalmazó védőoltást nem kaphatnak.
A TNF-gátlókat illetően felmerültek egyes fejlődési rendellenességek kialakulásának rizikója (VACTERL spektrum: gerinc, végbél, szív, légcső-nyelőcső, vese és végtag anomáliák). Más vizsgálatok azonban a TNF-re ható gyógyszerek alkalmazását a magzati fejlődési rendellenességek szempontjából biztonságosnak ítélik meg.
A certolizumab, amely egy immunglobulin fragmens (darabka), nem hordozza azt a részt, amely a méhlepényen keresztüli vándorláshoz szükséges. Ebbe a csoportba tartozik a szulfaszalazin is, amely szintén biztonságos mind az anya, mind a magzat szempontjából.
A biológiai terápia a terhesség alatt: Folytatás vagy felfüggesztés?
Az, hogy le kell-e állítani a biológiai terápiát terhesség vagy szoptatás alatt, egyéni mérlegelést igényel. Egyes biológiai terápiák biztonságosnak tekinthetők terhesség vagy szoptatás alatt, míg mások esetében fokozott óvatosság szükséges. Ha valaki terhességet tervez vagy már várandós, mindenképpen konzultálnia kell kezelőorvosával a terápia folytatásáról vagy módosításáról.
Az ulceratív colitis és/vagy Crohn-betegség kezelésében hivatalosan is engedélyezett tumor nekrózis faktor ellenes szerek (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab-pegol) alacsony kockázatát terhességben egyre több evidencia igazolja. Jóllehet ennek bizonyításához kontrollált vizsgálatok hiányában a rendelkezésre álló adatok még nem elegendőek. Az alacsony kockázat ugyanakkor a hivatalos állásfoglalásokban is megjelenik: a Gasztroenterológiai Világkongresszus (WCG) ajánlása szerint például az anti-TNF szerek alacsony kockázatúnak tekinthetők, és legalább a terhesség első két trimeszterében, certolizumab esetében pedig a terhesség teljes időtartama alatt alkalmazhatók.
Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerhatóság (FDA) a TNF-gátlókat terhesség alatt történő alkalmazhatóságukat tekintve a „B” osztályba sorolja, vagyis velük kapcsolatban vagy nem igazoltak magzati kockázatot az állatkísérletek során, de kontrollált vizsgálatokat nem végeztek terhes nők körében, vagy az állatkísérletek során olyan nemkívánatos hatást mutattak ki, melyet az első trimeszterben lévő nőknél végzett kontrollált vizsgálatok nem erősítettek meg.
Arról, hogy meddig érdemes alkalmazni az anti-TNF szereket terhességben, megoszlanak a vélemények. Tény, hogy az IgG antitestek átjutnak a placentán, és mivel az IgG1 alosztályba tartozó ellenanyagok magzati vérszintje a második trimesztertől folyamatos emelkedést mutat, ha az anya a terhesség alatt végig kapja a kezelést, az újszülöttben detektálható TNF-gátló nagy része a harmadik trimeszterben kerül át a magzatba.
Korábban emiatt a TNF-gátló kezelés 30. terhességi hét előtti leállítását javasolták. A terápia-megszakítás időzítése azonban gondos mérlegelést kíván, hiszen a kezelés felfüggesztésével az alapbetegség fellángolásának veszélye is megnő. Aktív betegségben ezért a biológiai kezelés mindenképpen folytatandó, ugyanakkor azt is jó tudni, hogy a magzati expozíció a terápia leállításával nem szűnik meg azonnal, a gyógyszer a köldökzsinórvérben még akár több hónappal később is kimutatható.
Halász Kata Sex a terhesség alatt
Kutatási eredmények és jövőbeli kilátások
Az újabb biológiai szerek esetében még nagyon kevés adattal rendelkezünk a várandósság alatti biztonságosságukra vonatkozóan. Az Organization of Teratology Information Specialists (OTIS) nevű nonprofit szervezet által szponzorált MotherToBaby elnevezésű prospektív kohorszvizsgálatokban pszoriázis és pszoriázisos ízületi gyulladás (PsA) eseteiben tanulmányozzák kilenc gyógyszer hatásosságát és biztonságosságát, melyek legnagyobb részét biológiai szerek (TNF-alfa-inhibitorok és újabb antileukin szerek) teszik ki.
Négy vizsgálatban etanerceptet, adalimumabot, abataceptet és ustekinumabot alkalmaznak. Ezekben a vizsgálatokban már lezárult a betegbeválasztás, és folyamatban van vagy már meg is történt az adatok elemzése. Legutóbb az anti-TNF-alfa hatású adalimumabról jelent meg közlés a PLoS ONE című orvosi szaklapban. A rheumatoid arthritisben vagy Crohn-betegségben szenvedő várandósoknál először 2004-ben alkalmazott adalimumab esetén nem igazoltak összefüggést a gyógyszerhatás és a kedvezőtlen terhességi kimenetelek emelkedett rizikója között.
Az egyik nemrégiben nyilvánosságra hozott OTIS vizsgálatban 257 olyan nőbeteg vett részt, akit adalimumabbal kezeltek, míg a kontrollcsoportba 120, expozíció nélküli nő tartozott. A szerzők hangsúlyozzák, hogy az esetszámok egyelőre nem elégségesek annak egyértelmű kimondására, hogy a gyógyszer várandósok számára is biztonsággal adható, azonban annyit bizonyosan kijelenthetnek: alaposan tanulmányozták a kimenetelek teljes körét és nem észleltek semmi szokatlant.
A mostani tapasztalatokat nagyobb létszámú klinikai vizsgálatokban is meg kell erősíteni, melyekbe nem javasolják olyan betegek bevonását, akiknél a terhesség igazolódásakor felfüggesztésre kerül a biológiai terápia. Dr. Christina Chambers azonban azon a véleményen van, hogy a placentáris transzfer nem feltétele annak, hogy egy gyógyszer több-kevesebb befolyást gyakoroljon a terhességi kimenetelekre. Álláspontja szerint a gyógyszerek olyan hatása is befolyásolhatja a kimeneteleket, melyhez nem vagy csak kismértékben szükséges az, hogy a hatóanyag átjusson a méhlepényen.
„A leginkább releváns az első trimeszterben érvényesülő expozíció vizsgálata, a jelentősebb veleszületett rendellenességek többsége ugyanis koraterhességben alakul ki." Az új gyógyszerekkel folyó klinikai vizsgálatok remélhetőleg egyre inkább kiterjednek majd a várandósságban történő alkalmazásra és biztonságosságra is, amellyel kapcsolatban a szakemberek bizakodóak.
Szoptatás biológiai terápia mellett
A szoptatás nagyon fontos az újszülött és a csecsemő fejlődésének szempontjából, és a legtöbb kétely és rossz döntés forrása az indokolatlan félelem a gyógyszerszedéstől, amely sok esetben a kezelés felfüggesztéséhez és az anyai betegség fellángolásához vezet.
A tiopurinok (azatioprin) és a TNF-gátlók csak nagyon kis mennyiségben jutnak ki az anyatejbe, ezért szoptatás alatt az adásuk lehetséges. A szulfaszalazin egyik anyagcsere terméke azonban átjut az anyatejbe, és a csecsemőkben véres hasmenést okozhat. A TNF-gátló szereket eddig többnyire egyáltalán nem vagy csak igen csekély, az anyai vérszint század, kétszázad részének megfelelő mennyiségben sikerült kimutatni az anyatejben. A biológiai terápiáknak tehát mind a terhesség, mind a szoptatás időszakában megvan a helyük az IBD kezelésében.
Az immunrendszer és a mikrobióta szerepe a terhesség alatt
Az egészséges immunitás, az erős immunrendszer mindig fontos, babavárás alatt pedig különösen az. A várandósság fiziológiai változásai, például a csökkent tüdőkapacitás, a vizelet pangása, a véráramlás változásai és a hormonális eltolódás miatt egy esetleges fertőzést nehezebb leküzdeni, mint általában. Mivel a biológiai gyógyszerek befolyásolják az immunrendszert, növelhetik a fertőzések kockázatát.
Egy súlyos fertőzés mind az anya, mind a gyermek egészségét veszélyeztetheti, ezért az érintett kismamákat gyakran antibiotikumokkal kezelik. Bár az antibiotikumok nagyszerűek lehetnek a folyamatban lévő fertőzések legyőzésében, sajnos ugyanolyan hatékonyak a jótékony és hasznos baktériumok elpusztításában, és így mellékhatásként hányingert, hányást, hasmenést vagy bőrkiütést okozhatnak.
Fontos, hogy a várandósság alatt kiemelt figyelmet fordítsunk a gyomor-bél mikrobiom egyensúlyban tartására vagy ennek javítására is, mert ezzel nem csak a kellemetlen tüneteket, de az esetleges vírusos és bakteriális fertőzések esélyét is csökkenthetjük.
A bélrendszer egészsége rendkívül fontos a terhes nők számára. A bélrendszer és a benne található mikrobiom nem csak erősen kapcsolódik az immunrendszerhez, hanem befolyásolja a terhesség lefolyását is. A „jó” és a „rossz” baktériumok közötti egyensúlyhiány növeli a koraszülés, a preeclampsia kialakulása, a terhességi cukorbetegség és a túlzott súlygyarapodás kockázatát terhesség alatt.
Az immunrendszer gondozása, a biztonságos terhesség és emésztés mellett a bélmikrobióta gondozása egy másik okból is fontos: amellett, hogy az anya mikrobiomja befolyásolja a terhességet, a baba mikrobiomjára is hatással van. A mikrobiológiai kultúrák megfelelő keverékének kiválasztása is fontos; javasolt minél több különböző törzset és minél több élő baktériumot tartalmazó készítményt választani. Terhesség alatt különösen ajánlott olyan probiotikumokat választani, amelyek (többek között) a hüvelyben található baktériumtörzseket (Lactobacillus Acidophilus) tartalmazzák. Ez két okból fontos:
- A jó baktériumok melletti arány csökkenti a rossz baktériumok szaporodását. Közéjük tartozik a B csoportba tartozó Streptococcus, ez egy olyan baktérium, amely születésnél átvihető a csecsemőre és súlyos következményekkel járhat.
- A szülőcsatornán való áthaladáskor a baba „megfertőződik” azokkal a baktériumokkal, amelyek az anya hüvelyében vannak, így természetesen jó, ha az ottani egyensúly erősen a jó baktériumok mellett szól.
Halász Kata Sex a terhesség alatt
Fontos tudnivalók és egyéni mérlegelés
A fent leírtak csak általános szakmai irányelvek. A javaslatok kialakításakor számos tényezőt figyelembe kell venni, például az anyai betegség súlyosságát, a páciens korát, társbetegségeit, terhességi kórelőzményét és egyéb szedett gyógyszereit. Minden esetben az adott gyógyszer alkalmazási előiratában foglaltakat is számba kell venni!
A betegség megállapítása mindig szakorvosi feladat. A legtöbb kétely és rossz döntés forrása az indokolatlan félelem a gyógyszerszedéstől, amely sok esetben a kezelés felfüggesztéséhez és az anyai betegség fellángolásához vezet. Ezért elengedhetetlen a nyílt és őszinte kommunikáció a kezelőorvossal.