A bilirubin, más néven epefesték, a vörösvértestek hemoglobinjának bomlásterméke, mely sárga színű. A szervezetben, különösen a lépben, májban és egyes nyirokcsomókban termelődik, amelyek részt vesznek a vörösvértestek lebontásában.
Élettartama során a vérplazmában fehérjékhez, leginkább albuminhoz kötődik, onnan a májba, majd az epébe szállítódik. A májsejtek glükuronsavval kapcsolják össze, és kiválasztják az epecsatornácskákba, ez a bilirubin-glükuronid (konjugált vagy direkt bilirubin) adja az epe sárgás színét. Az epével a bélrendszeren keresztül széklettel, illetve a vesén keresztül vizelettel ürül ki a szervezetből.
A terhesség során a bilirubin szintjének emelkedése - különösen a terhességi epepangás (kolesztázis) esetén - figyelmeztető jel lehet, mely anyai és magzati szövődményekhez is vezethet.
A bilirubin normálértékei és emelkedésének okai
A vérszérum normál bilirubin értéke kevesebb mint 20 µmol/l, ebből a direkt bilirubin 1-5 µmol/l. Fontos, hogy a mérés labortól függően eltérő lehet, ezért mindig a helyi referencia értékhez kell viszonyítani.
A bilirubin szintje emelkedhet májbetegségek, epeúti elzáródás, illetve a vörösvértestek fokozott lebomlása (hemolízis) esetén. A laborvizsgálat rámutathat arra, hogy fennáll-e máj- vagy epeúti betegségek valamelyik formája.
Magas bilirubinszint felnőttkorban
Felnőttkorban a magas bilirubinszint sárgaságot (icterus) okoz. Lehet csak a „szem fehérje” sárga (subicterus), vagy a teljes bőrfelület is (icterus). A sárgaság a vizelet sötétedésével és kifehéredett széklettel (acholias széklet) jár együtt.
A sárgasággal együtt járó tünetek jellemzően a fáradtság, étvágytalanság, rossz közérzet, aluszékonyság. Októl függően idegrendszeri eltérések, láz, hasi fájdalom is társulhatnak az icterushoz. Felnőttekben is lehet emelkedett bilirubin érték a bilirubint átalakító enzim csökkent vagy alulműködése miatt (Gilbert-kór). A magas bilirubinszint számos máj- és epeútbetegségre utalhat, mint például hepatitisz vagy cirrózis, illetve alkoholizmust, akár vírusos megbetegedést is jelezhet. Ezek mellett még alultápláltság esetén emelkedhet minimálisan a szintje.
Magas bilirubinszint újszülöttekben
Újszülöttekben az éretlen enzimrendszer miatt a hemoglobin bontásakor felszaporodik a bilirubin (újszülöttkori sárgaság). Ez egy fiziológiás folyamat, ami 1-3 hét alatt rendeződik. Újszülötteknél 340 µmol/l felett beszélünk magas bilirubinszintről. A sárgaság a 3-6. nap között jelentkezik, az éretlen kis szervezetben a bomló magzati vörösvértestek miatt. Kóros, ha hamarabb, vagy később jelentkezik, elhúzódóan magas a bilirubinérték.
Ez gyakran az édesanya és az újszülött közötti vércsoporteltérések miatt, a gyermek egyéb betegségei, vagy fertőzés következtében alakul ki. Ha a szintje meghalad egy kritikus értéket, a magas bilirubinszint károsító hatással lehet a fejlődő idegrendszerre (kernicterus): átjutva a vér-agy gáton súlyos eltéréseket, fejlődési visszamaradást, szellemi fogyatékosságot okozhat. Emiatt az újszülötteket gondosan ellenőrzik, jelentős sárgaság vagy idő előtt, illetve után fellépő sárgaság esetén a vér bilirubinszintjétől függően a gyermek első körben kékfényterápiában részesül.
Sárgaság: fontos, hogy tudj erről a nagyon gyakori újszülött problémáról!
Terhességi epepangás (kolesztázis)
A terhességi epepangás (cholestasis gravidarum, terhességi májgyulladás, hepatopathia gravidarum, icterus gravidarum, toxaemia hepatica) egy olyan állapot, mely emelkedett májenzim értékekkel és epesavszinttel, valamint akár elviselhetetlen viszketéssel jár. Az állapot kezelés nélkül a magzatra veszélyes következményekkel járhat. A betegség 140 várandós közül egyet érint, és gyakrabban fordul elő ikerterhességben, idősebb anyai életkor esetén, illetve az anamnézisben előforduló epeúti betegség esetén. A terhességi kolesztázis sajnos alattomosan, tünetek nélkül, esetleg olyan banális tünettel jelentkezik, mint a viszketés.
A terhességi epepangás főbb tünetei
A főként a várandóság harmadik, ritkábban a második harmadában jelentkező tünet a leginkább este jellemző, először csak a tenyereket és lábfejeket, később az egész testfelületet érintő, változó súlyosságú, de akár elviselhetetlen, csillapíthatatlan mértékű bőrviszketés. Ez az elviselhetetlen, mindennapokat megkeserítő tünet hívja fel a figyelmet a kórképre.
A beteg májtáji (jobb bordaív alatti) fájdalmat, émelygést, hányingert és hányást is tapasztalhat. Ritkán sárgaság alakulhat ki, és a vizelet sötét sárga vagy „sörbarna” színű, a széklet feltűnően világos, fénylő lehet. Előfordulhat még fáradékonyság, étvágytalanság. A tünetek a szülést követő 2-3 héten belül maguktól megszűnnek, de újabb terhességkor ismét jelentkezhetnek.
Mikor forduljon orvoshoz?
A bőrviszketés gyakori panasz várandósoknál, az esetek döntő többségében a hason, illetve háton jelentkezik, és a bőr fokozott vérellátása, feszülése és szárazsága okozza. Ha azonban a végtagjain (főként tenyerén, talpán) észleli a viszketést, és azt kifejezetten zavarónak éli meg, ne habozzon felkeresni szülész-nőgyógyász kezelőorvosát. Ebben az esetben laboratóriumi vizsgálat szükséges az esetleges epepangás kizárása céljából.
A terhességi epepangás kiváltó okai
A terhességi epepangás kiváltó oka nem tisztázott. Kialakulásában genetikai, hormonális tényezők is szerepet játszanak, lehetséges magyarázata, hogy a terhesség során végbemenő hormonális változások hatására ellazulnak az epeutak. Emiatt akadályozottá válik az epe elfolyása, a májban felhalmozódik az epe. Az epesavak és a bilirubin a véráramba kerül, majd lerakódik a bőrben. A kórfolyamatban közrejátszhatnak a magzatban képződő, az anya vérkeringésébe bejutó rendellenes epesavak is. A betegség hajlamosító tényezői között örökletes tényezők, a családi kórelőzményben előforduló terhességi epepangás és az anya életkora is szerepel.
A terhességi epepangás lehetséges szövődményei
Az epesav megemelkedett szintje veszélyezteti a magzat egészségét, és akár koraszüléshez, magzati stresszhez, vagy akár halvaszületéshez is vezethet. Az anyára nézve a betegség rendszerint nem jár súlyos következményekkel, azonban az erőteljes viszketés az életminőség jelentős romlásához és kialvatlansághoz vezethet. Mivel a véralvadáshoz elengedhetetlen K-vitamin felszívódása nehezítetté válik, esetenként vérzékenység alakulhat ki.
Terhességi gondozás és laborvizsgálatok
Egészségügyi állapotunk rendszeres ellenőrzése minden élethelyzetben fontos, várandósság idején azonban különösen nagy jelentőséggel bír. Nem véletlen, hogy a terhesség mindhárom trimeszterében előírnak egy részletes laborvizsgálatot. Ezekre jellemzően a hatodik-nyolcadik, a huszonkettedik-huszonnegyedik és a harminchatodik-harmincnyolcadik hét környékén kerül sor.
A várandós nő rendszeres kivizsgálása a saját és a születendő baba egészsége szempontjából is elengedhetetlen. A laborvizsgálatokból egyrészt az általános egészségi állapotról kapunk felvilágosítást, másrészt, ha valami eltérés van bennük, akkor az valamilyen betegségre utalhat.
Az első trimeszter vizsgálatai
Az első trimeszterben van egy általános „nagyrutin” vizsgálat, amely vizelet- és vérvizsgálatot foglal magában. Ezek eredményei alapján sok mindent megtudhat az orvos a páciensről, például azzal kapcsolatban, hogy van-e már eleve valamilyen betegsége a várandós nőnek. A kivizsgálás egyik fontos része, hogy meghatározzák a várandós vércsoportját és esetleges alvércsoportját, valamint a vörösvértest elleni antitestek típusait és mennyiségét, amelyek egyik része a várandós és magzata között esetleg jelenlévő antitesteket mutathatja ki. Ezekre a vizsgálatokra főként azért van szükség, mert előfordulhat, hogy az anya és a magzat különböző vércsoporttal rendelkezik, emiatt pedig a kismama szervezete idegenként érzékeli a babát, és ellenanyagokat kezd ellene termelni.
A fentiek mellett - térítés ellenében - lehetőség van az úgynevezett TORCH laborvizsgálat elvégeztetésére is, amely azon kórokozók korábbi vagy aktuális jelenlétét vizsgálja, amelyek potenciálisan károsíthatják a magzatot. Ezek közé tartoznak a herpeszvírusok, a Toxoplasma gondii, a rubeola és Citomegalovírus is.
A második trimeszter vizsgálatai
A második trimeszterben szükséges laborvizsgálatok egy része - a legalapvetőbb értékeket figyelő nagyrutin, illetve a vércsoport- és az antitest-meghatározás - megegyezik az első harmadban végzettekkel. Ezek azonban kiegészülnek a terheléses vércukorvizsgálattal (OGTT), amelynek célja, hogy kiszűrje a terhességi cukorbetegség - vagy más néven gesztációs diabétesz - esetleges fennállását.
A 2 órán át tartó vizsgálatot éhgyomorra kell elvégezni, ez idő alatt kizárólag szénsavmentes víz fogyasztása megengedett. A páciensnek 2-3 deciliter vízben feloldva 75 gramm glükózt kell elfogyasztania, a vércukorszintet pedig az OGTT kezdetén, majd két órával később ellenőrzik. Fontos tudni azonban, hogy már ismert cukorbetegség esetén tilos a cukorterheléses vizsgálat. A gesztációs diabétesz egyébként az anya és baba egészségére is fenyegetést jelent.
A terhesség második harmadában végzett laborvizsgálatokkal az LDH (laktát-dehidrogenáz) szintjét is nézik, amely a preeklampszia, vagyis az úgynevezett terhességi toxémia kialakulásának egyik előjele lehet. Ez a kóros állapot az anyai vérnyomás emelkedésével, ödémával és fehérjevizeléssel együtt járó, súlyos betegség, amely a magzatot és az anyát egyaránt veszélyezteti. Ez a probléma egyébként a terhes nők nagyjából 5 százalékát érinti, és rövid távon is súlyos következményekkel járhat. Egyik legfontosabb hatása, hogy csökken a méhlepény vérellátottsága, ezért a gyermek nem jut elegendő oxigénhez és tápanyaghoz.
A harmadik trimeszter vizsgálatai
A szülés kiírt időpontjához közeledve ismét fontos megismételni a már megszokott vér-, ellenanyag- és vizeletvizsgálatokat. A leggyakoribb eltérések már az első vizsgálat eredményeiben is megjelenhetnek. Gyakori, hogy a vizeletben megnövekszik a baktériumok mennyisége, ám ez általában a hüvelyváladék vizelettel való keveredése miatt fordul elő. A várandósok körében jellemző még, hogy a vérkép alapján megállapítják a D3-vitamin szintjének elégtelenségét, a normálisnál magasabb éhomi vércukorszintet, illetve már a terhesség elején is jelentkezhet a vashiány és a vérszegénység.
A terhességi epepangás diagnosztizálása és kezelése
A terhességi epepangás gyanúját a jellegzetes klinikai tünetek vetik fel a vizsgáló orvosban. A kórisme felállításához a perifériás vér laboratóriumi vizsgálatai szükségesek. A betegséget a szérum bilirubin-szint, a májsejtekben termelődő enzimek értékének emelkedése, valamint egy másik, a fehérjék lebontásában résztvevő enzim, az alkalikus foszfatáz fokozott aktivitása jellemzi. Az emelkedett szérum epesav-szint megerősíti a kórismét, azonban annak referenciatartományon belüli értéke alapján nem zárható ki a terhességi epepangás.
Abban az esetben, ha a tünetek és a laboratóriumi eltérések nem teszik egyértelművé a terhességi epepangás meglétét, az epeutak hasi ultrahang-vizsgálata és a vírusos májgyulladás szerológiai teszttel történő kizárása szükséges a kórkép tisztázásához.
Kezelési lehetőségek
A terhességi epepangás kezelésének célja a viszketéses tünetek enyhítése, valamint a magzati szövődmények megelőzése. A várandós fokozott orvosi ellenőrzése mellett az epeelválasztást javító, viszketést csökkentő szerek adása, a K-vitamin pótlása, valamint zsírszegény étrend (epediéta) javasolt.
Magyarországon az epesav-szint mérése jelenleg nem tartozik a terhességi rutinvizsgálatok közé, de a vizsgálat egyetemi centrumokban elérhető. A vérnyomás beállítását intézetben kell megtenni, és egy vagy többféle vérnyomáscsökkentő kombinációjából kell beállítani a megfelelő terápiát. A vérnyomáscsökkentő szerek mellett szerepet kapnak a nyugtató jellegű gyógyszerek is, azonban alapszabály, hogy vízhajtó gyógyszereket illetve folyadékbevitel korlátozását nem szabad javasolni. Fontos azonban, hogy a gyógyszerek mellett megfelelő életmódbeli és diétás tanácsokat is vezessünk be.
Azonban a magzat állapotának az eltérése egyértelműen a terhesség befejezését, terminálását teszi szükségessé, még egy esetleges művi koraszülés indikálása esetén is.
A hiperglikémia és a bilirubin szint terhesség alatt
A terhesség alatti hiperglikémia akkor is klinikailag jelentős perinatális szövődményekhez vezet, ha a vércukorszint emelkedése nem éri el a gesztációs diabéteszt meghatározó kritériumokat. A nagy születési súly és a fokozott magzati inzulintermelés mellett nő a preeklampszia és a koraszülés, a szülés alatti komplikációk és a hiperbilirubinémia kockázata.
A HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) vizsgálat során megállapították, hogy az anyai vércukorszint emelkedésével az elsődleges végpontnak tekintett események (nagyméretű születési súly, császármetszés, újszülöttkori hipoglikémia, magzati hiperinzulinémia) mindegyikének nő a gyakorisága. Emellett szoros kapcsolatot mutattak ki az emelkedett vércukorszint és a preeklampszia, a vállelakadás és a szülés alatti sérülés között. A koraszülés, az intenzív ellátást igénylő neonatális problémák és a hiperbilirubinémia kockázata a cukorbevitel utáni egy- és kétórás értékek emelkedésével állt szignifikáns kapcsolatban.
| Vércukorszint kategória | Nagy születési súly (esélyhányados) | Császármetszés (esélyhányados) | Újszülöttkori hipoglikémia (esélyhányados) | Magzati hiperinzulinémia (esélyhányados) |
|---|---|---|---|---|
| Éhgyomri vércukorszint < 4,2 mmol/l | 1,0 | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Éhgyomri vércukorszint > 5,6 mmol/l | ~5,0 | ~2,0 | ~2,0 | ~9,0 |
A táblázat a HAPO vizsgálat eredményeit mutatja be az anyai vércukorszint emelkedése és a perinatális kimenetelek közötti összefüggésekről, összehasonlítva a legalacsonyabb és legmagasabb éhgyomri vércukorszint kategóriákat.