Alacsony kromoszómaszám terhesség alatt: tudnivalók és vizsgálati lehetőségek

Amikor pozitív lesz a terhességi teszt, természetesen elsősorban nem félelmekkel, hanem örömmel és izgalommal jó várni az új családtag érkezését. Mégis a szülővé válás része, hogy azonnal felelősséget érzünk babánk állapotáért és egészségéért. Éppen emiatt már a terhesség korai szakaszában érdemes sorra venni, mely várandóssági problémák, kromoszóma rendellenességek kapcsán lehetünk veszélyeztetett helyzetben, valamint milyen vizsgálatokat tudunk igénybe venni ahhoz, hogy időben információt szerezzünk a magzat egészségéről.

Sokan félnek attól, hogy gyermekük valamilyen kromoszóma rendellenességgel születik, ezért igyekeznek mielőbb vizsgálatokat végeztetni. Legtöbbször nem is gondolunk arra, hogy sajnos nem minden magzat egészséges. Az aneuploidia egy genetikai állapot, amelyet a sejtekben lévő rendellenes kromoszómaszám jellemez. Ez az állapot jelentős következményekkel járhat az egyén egészségére, fejlődésére és általános jólétére nézve. Az aneuploidia megértése nemcsak az érintettek, hanem az egészségügyi szolgáltatók számára is kulcsfontosságú, mivel befolyásolhatja a kezelési döntéseket és a kezelési stratégiákat. Az aneuploidia olyan állapotra utal, amelyben a sejtben lévő kromoszómák száma nem pontosan többszöröse a haploid számnak, amely emberben 23. A normál 46 kromoszóma (23 pár) helyett az aneuploidiás egyénnek egy vagy több extra kromoszómája (triszómia) vagy egy vagy több hiányzó kromoszómája (monoszómia) lehet. Az aneuploidia a sejtosztódás során bekövetkező hibákból eredhet, különösen a meiózis, a spermiumok és petesejtek előállításának folyamata során.

Kromoszóma-rendellenességek: Okok és kockázati tényezők

Egy ember genetikai információit a DNS tartalmazza, ami a sejtoszlás során kromoszómákká tömörödik össze. Normális esetben minden testi sejt 23 pár, vagyis 46 kromoszómát tartalmaz, kivéve az ivarsejtek, amelyekben 23 darab található. A fogantatás során az anyai és az apai ivarsejtek egyesülnek, ezekből alakulnak ki az új szervezet sejtjei. Előfordulhat azonban, hogy a folyamat során kromoszóma-aberrációk jelentkeznek, ami azt jelenti, hogy a normális kromoszómakészlethez képest eltérést tapasztalunk, például többlet vagy éppen hiány, esetleg szerkezeti átrendeződés alakul ki.

A szülőktől örökölt gének határozzák meg például a szemünk színét és azt is, hogy később milyen betegségre leszünk hajlamosak. Előfordul, hogy a petesejtben, vagy hímivarsejtben található kromoszómák rendellenesek. Ilyenkor az utódnak kromoszóma-rendellenessége lehet. Az ilyen magzatok (embryok) nagy része nem születik meg, a terhesség vetéléssel végződik. Bizonyos esetekben azonban kromoszóma rendellenesség kialakulhat az egészséges petesejt egészséges hímivarsejt általi megtermékenyítése után is, a korai osztódási szakaszban.

Kockázati tényezők:

• Életkor: Az előrehaladott anyai életkor az aneuploidia, különösen a 21-es triszómia (Down-szindróma) egyik legjelentősebb kockázati tényezője. Köztudott, hogy az életkor előrehaladtával ezen kromoszóma-rendellenességek kockázata megnövekszik. Míg 25 éves anyai életkorban annak az esélye, hogy ezen három leggyakoribb kromoszóma-rendellenességgel rendelkező gyermek jöjjön a világra 1:1065, addig ugyanez a szám 45 éves édesanya esetén 1:28!
• Genetikai hajlam: A kromoszóma-rendellenességek családi előfordulása növelheti az aneuploidia valószínűségét.
• Környezeti tényezők és fertőzések: Bizonyos környezeti tényezők és fertőzések a terhesség alatt növelhetik a kromoszóma-rendellenességek kockázatát. Például az anyai fertőzések, mint például a rubeola vagy a citomegalovírus (CMV), potenciálisan aneuploidiához vezethetnek a fejlődő magzatnál.
• Életmódbeli döntések: Bizonyos életmódbeli döntések és étkezési szokások befolyásolhatják az aneuploidia kockázatát. Például az anyai elhízás, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás a terhesség alatt összefüggésbe hozható a kromoszóma-rendellenességek fokozott kockázatával.
• Korábbi vetélések, halvaszülések: Ezek is jelenthetnek kockázatot.

Gyakori kromoszóma-rendellenességek

A kromoszóma-rendellenességek igen sokfélék lehetnek, a legtöbb esetben azonban ezek súlyos genetikai rendellenességek. Nagyon gyakran olyannyira súlyosak, hogy korai vetéléshez vezetnek, de az is előfordulhat, hogy az orvosok javasolják a terhesség megszakítását súlyos, vagy a méhen kívüli élettel nem összeegyeztethető rendellenesség esetén.

Down-szindróma (21-es triszómia)

A Down-szindróma a leggyakrabban előforduló kromoszóma-rendellenesség. Ez a betegség a 21-es kromoszóma többletére vezethető vissza és jellegzetes külsővel járó értelmi fogyatékosságot okoz. A Down-szindróma abban az esetben fordul elő, ha a 21-es kromoszómának egy darabja vagy egy egész példánya pluszban van. Ez a plusz genetikai anyag fejlődési zavart okoz, és a Down-szindrómával együtt járó jellemzők kialakulásához vezet. Jellemzői: az izmok lazasága, a végtagok rövidsége, alacsony termet, pici, lapos orr, ferde vágású szem. Értelmi képességeik lassabbak lehetnek, de jól taníthatóak. A Down-szindrómások különböző módokon funkcionálhatnak.

Emellett a Down-szindrómás emberek közel felének szív fejlődési rendellenessége, további 15%-uknak másfajta szervi rendellenessége is lehet. Tehát a Down-szindróma nem egy szerv betegsége, hanem a 21-es kromoszómáé, így az ezen a kromoszómán található gének az érintettek. Nem is egy tünetet, hanem egy egész tünetcsoportot, szindrómát okoz. A Down-szindrómások egy része képes közel független életet élni, míg többségük gondozásra szorul. Ez az intelligencia hányadostól és a szervi tünetek súlyosságától függ. Ezek azonban nem jósolhatók meg előre. Magyarországon a törvény lehetővé teszi a terhesség művi megszakítását (abortuszt), amennyiben a magzatról bebizonyosodik, hogy Down-szindrómás. A szülő dönthet a terhesség sorsáról, ha az még nem több mint 24 hetes.

Edwards-szindróma (18-as triszómia)

Az Edwards-szindróma - másik nevén 18-as triszómia - a Patau-szindrómához hasonlóan ritka, kromoszomális eredetű rendellenesség. Az Edwards-kór esetén a 18-as kromoszómából van jelen a sejtben egyel több példány, tehát ez is triszómia. Az élve születések számát alapul véve azt lehet mondani, hogy körülbelül 6000 megszületett kisbabából egy szenved ebben a betegségben. Lényeges azonban, hogy az Edwards-kór esetében mindössze 50% az esély arra, hogy a baba megéri az egy hetes kort. Az Edwards szindrómás babák sokszor az élettel összeegyeztethetetlen jellemzőkkel jönnek világra, éppen ezért heteket, hónapokat maradnak életben, ennek legfőbb okai a szív- és légzési problémák.

Patau-szindróma (13-as triszómia)

A Patau-szindróma - másik nevén 13-as triszómia - egy ritka, kromoszomális eredetű rendellenesség. A 13-as kromoszóma háromszorozódása körülbelül minden háromezredik magzatot érinti. Ez is triszómával kapcsolatos állapot, amely a 13-as kromoszóma többszöröződésével függ össze. Utóbbi háromszoros változata ott lehet minden sejtben, vagy a sejteknek csak egy részében. A Patau-szindróma ritkább, mint a Down, 10 ezerből egy gyermeknél fordul elő. Ezzel együtt sokkal súlyosabb diagnózist jelent: a Patau-szindrómás újszülöttek átlag kora ugyanis egy hónapra tehető.

Turner-szindróma (X monoszómia)

A Turner-szindróma (más néven Ullrich-Turner szindróma) egy kizárólag nőknél előforduló kromoszóma-rendellenesség. Itt nem a kromoszóma többségéről, sokkal inkább hiányáról van szó: az egyik X kromoszóma nincs, vagy módosult formában fordul elő, ez pedig a Turner-szindróma kialakulásához vezet. Leggyakoribb ismertetőjele az alacsony termet, amely 5 éves kor környékén már egyértelműen észrevehető. A petefészkek működésének korai károsodása (a petefészkek alulműködése vagy a teljesen éretlen petefészkek) ugyancsak gyakori. Bár a petefészkek kezdetben - embrionális korban - normálisan fejlődnek, a petesejtek rendszerint még éretlen formában elpusztulnak, a petefészek-szövetek nagy része pedig még a születést megelőzően visszafejlődik.

Klinefelter-szindróma (XXY)

A Klinefelter-szindróma egy kromoszóma-rendellenesség, ami a férfiak fizikai és kognitív fejlődését érinti. A tünetegyüttes jellemzői változékonyak, de az érintettek többségénél a normálisnál kevesebb tesztoszteron hormont termelő, kisebb méretű herék vannak jelen. A Klinefelter-szindrómás gyermekek egyes esetekben tanulási problémákkal küzdhetnek, máskor pedig a beszéd és a nyelvi képességek lassabb ütemű fejlődése figyelhető meg.

Tripla X-szindróma (XXX)

A Tripla X-szindróma esetén nagyobb eséllyel lehetnek jelen tanulási zavarok, emellett az átlagosnál lassabb lehet a beszéd és a nyelvi képességek fejlődése. A motoros képességek - például az ülés és a járás - fejlődése szintén késleltetett lehet. Előfordulhat az izomtónus gyengesége és viselkedési, érzelmi problémák is megjelenthetnek. Ezen jellemzők előfordulási gyakorisága azonban nagyon változó az érintett lányok és nők között. Az egészséges nők két X (XX) kromoszómával rendelkeznek, ami azt jelenti, hogy a nők kétszer annyi, az X-kromoszómában hordozott génnel rendelkeznek, mint a férfiak. Ez azonban néha „túlkínálatot” eredményezhet egyes génekből, ami az ún. X-kromoszóma többlet kialakulásához vezet. Ez azonban még így is lényegesen kevesebb fejlődési rendellenességet okoz (sőt, a három X-kromoszómával rendelkező nők gyakran testileg és szellemileg épek), mint a testi (nem nemi) kromoszómák többlete.

Dupla Y-szindróma (XYY-szindróma)

A dupla Y-szindróma - vagy XYY-szindróma - az Y-kromoszóma egy plusz példányánának jelenléte miatt alakul ki férfiakban. A testi sejtek ebben az esetben a szokásos 46 helyett 47 kromoszómát hordoznak (47,XYY).

Deléciós és duplikációs szindrómák

A mikrodeléciós és mikroduplikációs szindrómák olyan ritka genetikai betegségek, amelyeket egy kromoszóma DNS állományából egy nagyon kicsi szakasznak a hiánya (deléciója), vagy többlete (duplikáció) okoz. A következményes rendellenességek, tünetek attól függően alakulnak ki, hogy a probléma melyik kromoszómát, és annak melyik és milyen hosszú szakaszát érinti.

Kromoszóma-rendellenességek szűrése terhesség alatt

A genetikai vizsgálatok célja, hogy a magzat esetlegesen fennálló fejlődési rendellenességét időben felismerjük. Fejlődési rendellenesség lehet veleszületett (genetikai), és szerzett (a terhesség alatt alakul ki). A kromoszóma rendellenességek esélye ugyanis bizonyos tényezők hatására növekszik, azonban sokszor véletlenszerű az előfordulás és olyan esetben is történhet mutáció, ahol sem egészségügyi, sem életkori, sem öröklött jellemzők nem utalnak erre. A kromoszóma-rendellenességek vizsgálatának elvégzése minden várandós nőnél javasolt lehet, ennek segítségével ugyanis képet kaphatunk a magzat egészségi állapotának egyik fontos jellemzőjéről. Vannak azonban olyan tényezők, amelyeknek köszönhetően a genetikai szűrés nemcsak erősen ajánlott, hanem már-már szinte kötelező. A terhesgondozási protokoll alapján a genetikai tanácsadás azon várandósok esetén kötelező vizsgálat, akik a fogantatás pillanatában a 37. életévüket betöltötték.

Szűrővizsgálatok

Szűrésre az alábbi módszereket kombináltan használják. Az ultrahang és az anyai vérből történő biokémiai vizsgálatok nem járnak veszéllyel sem a magzatra sem az anyára nézve. Ezek a módszerek nem alkalmasak diagnózis felállítására, csupán a Down szindróma előfordulásának valószínűségére lehet belőlük következtetni. A szűrés eredménye még nem jelent biztos diagnózist. Amennyiben a szűrővizsgált eredménye pozitív, azaz felveti a betegség gyanúját, akkor indokolt diagnosztikus vizsgálatot végezni. Csak ennek az eredménye ad biztos választ. A pozitív eredmény az esetek egy részében nem jelent kromoszómarendellenességet, ezért ilyenkor ne essen pánikba. A további teendőket feltétlenül beszélje meg a genetikai tanácsadó munkatársával!

Ultrahangvizsgálat

Terhesség alatt az ultrahangos vizsgálat megszokott eljárás, és mai tudásunk szerint nem jár veszéllyel sem a kismamára, sem a magzatra nézve. A várandósgondozásról szóló 26/2014-es EMMI rendelet három kötelező ultrahang szűrővizsgálatot rendel el: az első trimeszteri (11-13 hét), a második trimeszteri (18-22. hét) és a harmadik trimeszteri (30-32. hét). Ezen szűrővizsgálatoknak köszönhetően a Magyarországon a veleszületett fejlődési rendellenességek előfordulása 0,4-0,6%. Az ultrahang vizsgálat a magzat rendellenességének felderítésére is használják. A 12. héten célzottan vizsgálják például a magzatnál a nyaki redő vastagságát, mely egy bizonyos vastagságon felül felveti a kromoszóma rendellenesség gyanúját. De minden ultrahangvizsgálatnál nézik a kromoszóma rendellenességre utaló jeleket. Az átfogó, kiterjesztett ultrahangvizsgálat során az alapos mindenre kiterjedő anatómiai ultrahangvizsgálat mellett, a kromoszóma rendellenességek szűrésére alkalmas markereket is vizsgáljuk a magzatnál. Az 5-7 centiméteres magzatoknál az egyes paraméterek tized milliméter pontossággal mérendőek, és pár tized milliméteres tévedés is fals eredményt adhat. Hiába a képzett ultrahang-specialista, és a csúcskategóriás ultrahang-készülék, csak arra hagyatkozva a Down-szindrómás magzatok mindössze 60-70%-a szűrhető ki.

Biokémiai szűrővizsgálatok (Kombinált teszt, Integrált teszt, Négyes teszt)

Az anyai vérben vizsgált jelzők a terhességgel összefüggő plazmafehérje (PAPP-A) és a human chorionic-gonadotropin szabad ß-egysége (free ß-hCG) melyeket a méhlepény termel. Az anyai vérből számos magzat által termelt anyag mutatható ki. Ezeknek a vizsgálati eredményeiből, a kismama súlyát, magzatok számát, dohányzást, terhességi kort is figyelmembe véve számítógép segítségével kockázatbecslés történik.

• Kombinált teszt: A szérum biomarkereken alapuló tesztek közül az egyik a kombinált teszt. Ezt a terhesség 11+ 6/7 és 13 + 6/7 hete között végezzük. Ilyen esetben 85-90%-os detekciós rátát érhetünk el, azaz 21-es, 18-as, és 13-as triszómiában szenvedő magzatok ezen százaléka szűrhető ki. Amennyiben kiterjesztett ultrahang vizsgálattal kombináljuk a vérvételt, úgy ez az érték 93-96% közé emelhető.
• Négyes teszt: A négyes teszt vérvétele a második trimeszterben történik. Ebben az esetben a detekciós ráta 70-75%, azaz jócskán elmarad az első trimeszteri szűrésektől.
• Integrált teszt: Az úgynevezett integrált teszt az első és a második trimeszteri szűrés kombinálásából tevődik össze. A kockázatbecslés eredménye a második vérvétel után történik. Ilyen esetben 85-95%-os detekciós ráta érhető el, tehát megközelíti (de el nem éri) a kiterjesztett ultrahangvizsgálattal együtt végzett kombinált teszt detekciós rátáját.

Mindegyik szűrőteszt eredménye statisztikai módszereken alapszik, és nem tekinthető diagnózisnak.

NIPT (Non-invazív prenatális teszt)

A laboratóriumi szűrőmódszerek másik nagy csoportja az anyai keringésben lévő magzati DNS kimutatásán alapuló tesztek (NIPT). Ezen tesztek elve azon alapszik, hogy az anya és a magzat között kétirányú sejtforgalom is van: azaz anyai sejtek kerülnek a magzatba, és magzati sejtek kerülnek az anyába. 1997 óta tudjuk, hogy az anya keringésébe szabad magzati DNS-fragmentum (örökítőanyag-darab) is kerül. Ezen darabokból lehetőség van különböző kromoszóma-rendellenességekre következtetni, 98-99%-os detekciós rátával. Az anyai vérből mutatják ki a magzat kromoszóma-rendellenességeit, ehhez a kismama egy lényegében fájdalommentes vérvételen esik át. A vizsgálat a terhesség 11. és a betöltött 14. hete között (magzati ülőmagasság CRL 45-84 mm tartományában) bármikor elvégezhető, optimális ideje a betöltött 12-13. hét. A NIPT pontosabban kimutatja az esetleges magzati eltéréseket az első és második trimeszterben végzett vérvizsgálatokhoz képest. A teszt elsősorban 3 kromoszómaszám-rendellenességre szűr: 21-es triszómia (Down-szindróma), 18-as triszómia (Edwards-szindróma), 13-as triszómia (Patau-szindróma). Vannak olyan tesztek is, amelyek szélesebb körű információt nyújtanak: 16-os triszómia, 22-es triszómia, triploidia, szexkromoszóma számainak eltérése (aneuploidia), kromoszóma törlődése (deléció), egygénes (monogénes) öröklődésű betegségek szűrése. A teszt eredményeként megtudhatjuk a magzat nemét is.

A NIPT vizsgálatot befolyásoló tényezők:

• Ikerterhesség
• 30 vagy afölötti BMI-érték
• Donor petesejtből létrejövő terhesség
• Véralvadásgátló alkalmazása
• Vértranszfúzió vagy szervtranszplantáció
• Műtéti beavatkozás
• Immun-, illetve őssejtterápia
• Rosszindulatú daganatos betegség
• Mind anyai, mind a magzati mozaikosság

Az esetek 1-5%-ában nem kapunk eredményt a teszt során, aminek az oka valószínűleg az, hogy nem tartalmazott az anyai vér elegendő mennyiségű magzati DNS-t. A vizsgálat a magzat szempontjából teljesen szövődménymentes, szemben az invazív diagnosztikai módszerekkel.

Diagnosztikus beavatkozások

Felmerül, hogy akkor miért nem végeznek mindenkinél biztos diagnózist adó vizsgálatot. Azért nem, mert diagnosztikus vizsgálat sajnos a vetélés emelkedett kockázatával jár. Ha a kockázat 1:250 (0,4%) felett van, magas kockázatról beszélünk, de ez az eredmény sem jelenti feltétlenül azt, hogy a magzat érintett lenne az adott rendellenességgel. Ebben az esetben számos körülményt számításba véve javaslunk további vizsgálatokat. Ez lehet a PrenaGenetics®, a chorion biopszia (méhlepény mintavétel), vagy magzatvíz vizsgálat. Az optimális vizsgálat kiválasztása genetikai tanácsadás során dől el. Amennyiben a NIPT pozitív eredményt vagy megnövekedett rizikót mutat kromoszomális eltérésre, úgy mindenképpen korionboholy-biopszia vagy amniocentézis vizsgálat javasolt. Ezek a vizsgálatok azonban már invazívnak minősülnek, így csak indokolt esetben szokás elvégezni, tekintettel a vetélés kockázatára.

Amniocentézis (magzatvíz-mintavétel)

Amniocentézis során magzatvizet nyernek, és a magzatvízben lévő, a magzatról származó sejteket vizsgálják. A rendellenességek méhen belüli felderítésére az egyik leggyakrabban használt módszer. A terhesség 15. és a 19. terhességi hét között szokták végezni. Az eredményre általában két hetet kell várni. Az amniocentézis a nő és magzata számára csekély kockázattal jár. Becslések szerint körülbelül 100 esetből egyszer fordul elő vetélés. A magzatvízben lévő magzati sejtek DNS-vizsgálata alapján a kromoszóma-rendellenességek 100%-ban szűrhetők. A beavatkozás nem rizikómentes. Hozzávetőlegesen 0,5%-ban fordul elő a beavatkozást követően vetélés.

Korionboholy-mintavétel (CVS)

A korionboholy-mintavételt a terhesség 10. és a 12. hete között szokták végezni. A korionboholy-mintavétel legfőbb előnye az amniocentézishez képest, hogy sokkal korábban végezhető, így hamarabb kapunk eredményt. A korionboholy nem a magzat része, de ugyanúgy a magzat genetikai információit hordozza. A korionboholy-mintavétel veszélyei az amniocentézis veszélyeihez hasonlóak és előfordulási gyakoriságuk is hasonló (kicsit magasabb: 2-3%). Előnye, hogy korábban, már az első trimeszterben elvégezhető. Hátránya, hogy hajszálnyit kevésbé megbízható, mint a magzatvíz mintavétel, és kicsit magasabb a szövődmények aránya.

Preimplantációs Genetikai Teszt (PGT)

A meddőségi kezelések, mint például a lombikbébi program (IVF) során lehetőség van preimplantációs genetikai tesztek (PGT) elvégzésére. Ezek a módszerek lényege, hogy a beágyazódás előtti embriót vizsgálják. A módszer az embriók kromoszómaszámában történő változásokat jelzi. A célja, hogy azonosítsa azokat az embriókat, amelyeknek nem megfelelő számú kromoszómájuk van (pl. triszómia, monoszómia). Ezt a tesztet arra szolgál, hogy azonosítsa azokat az embriókat, amelyek egy adott örökletes betegséget hordoznak.

• PGT-A (aneuploidia): A PGT-A-val a kromoszomális rendellenességeket vizsgálják, de általánosan. Elválasztják azokat az embriókat, melyeknél bármilyen kromoszomális változás van.
• PGT-M (monogénes betegségek): A PGT-M sokkal konkrétabb, mint a PGT-A, amivel az előre feltételezett öröklődő betegségeket lehet kideríteni.
• PGT-SR (strukturális átrendeződések): Ezzel a vizsgálattal azokat az embriókat lehet kiszűrni, amelyeknél strukturális rendellenesség vagy transzlokáció fordul elő.

Mindhárom esetben a megtermékenyült petesejtekből fejlődő embrióknál az 5. napon szövettani mintát (biopsziát) vesznek, és egy külső laboratóriumban a kiválasztott PGT módszerrel bevizsgálják. Ehhez szükséges, hogy az embriók az 5-6. napon már blasztociszta stádiumban legyenek. A biopszia vétel után az embriókat lefagyasztják, mert a PGT eredményére mintegy 3 hetet kell várni. A megfelelő PGT módszer kiválasztása függ többek között a páciens és partnere anamnézisétől, korától, a páciens korábbi spontán vetéléseitől.

Genetikai tanácsadás

Az optimális vizsgálat kiválasztása genetikai tanácsadás során dől el. A 37 évnél idősebbeknek, illetve akiknek a családjában előfordul kromoszóma rendellenesség, azoknak genetikai tanácsadóba kell menni, és ott a szűrővizsgálat eredménye nélkül is felajánlják a diagnosztikus vizsgálat lehetőségét. A NIPT teszt igénylése előtt keressen fel genetikai tanácsadót és szülész-nőgyógyászát, így megbeszélhetik, hogy személyre szabottan Önnek javasolt-e a teszt elvégzése. A megbeszélés során tisztázhatják az aggodalmakat, illetve a teszt eredményének lehetséges kimeneteleit és azok jelentését.

tags: #alacsony #kromoszoma #szam #terhesseg #alatt