Az asszisztált reprodukció (mesterséges megtermékenyítés) tág értelemben a nemi sejtek (ivarsejtek) bármilyen manipulációja, amelynek célja a fogamzás esélyének növelése meddő pároknál. Szűkebb értelemben a kifejezést a laboratóriumban végzett mesterséges megtermékenyítéshez vezető eljárásokra - in vitro megtermékenyítés (IVF) - használják.
Az embrióátültetés az asszisztált reprodukció (ART) egyik kulcsfontosságú lépése, melynek során a laboratóriumban megtermékenyített és fejlődő embriókat visszahelyezik az anyaméhbe. Az egyik leggyakoribb kérdés, ami felmerül a páciensekben, az, hogy mikor a legideálisabb az embrióátültetés: a 3. vagy az 5. napon? Nincs egyértelmű válasz erre a kérdésre, minden az egyedi esetek értékelésétől függ. Minden párnak megvannak a maga sajátos igényei, ezért más-más megközelítést igényel.
Az Unica klinikán általában az 5. napon történő embrióátültetést részesítik előnyben, de mindkét lehetőséget alkalmazzák világszerte.
Az asszisztált reprodukciós kezelés menete
Az asszisztált reprodukciós kezelés a klinikán egy IVF-specialistával folytatott konzultációval kezdődik, amelynek során részletesen elemzik a pár reprodukciós képességeit és a korábbi kezelések történetét.
A nő vizsgálata és a petesejtek kinyerése
A nő vizsgálatával kiderítik, hogy milyen erősek a petefészkei, és felmérik a petesejtek minőségét. A vizsgálat részeként a nő ultrahangos kismedencei vizsgálaton, hormonszint-vizsgálaton, illetve genetikai és immunológiai vizsgálaton vesz részt, ahol elemzik reprodukciós képességét. Mivel menstruációs ciklusonként általában csak egy petesejt érik meg, ezért a lombikkezelés során hormonális kezeléssel stimulálják a petefészkeket, hogy ily módon akár 10-15 petesejtet is nyerjenek. Alapvetően ugyanazon természetes hormonokat használják injekció formájában, amelyek a szervezetben egyébként is irányítják a petefészek működését. Az injekciókat minden beteg más és más dózisban, személyre szabottan kapja.
Ha a nő petesejtjeit gond nélkül fel lehet használni a kezeléshez, akkor azokat rövid ideig tartó általános érzéstelenítésben a petefészekből történő szúrással és leszívással nyerik ki. A petesejtek leszívása egy hüvelybe helyezett ultrahang és egy úgynevezett punkciós tű segítségével történik, műtéti körülmények között, általában rövid altatásban vagy helyi érzéstelenítéssel. A petefészkekben található tüszőket sorban szúrják meg ultrahangos ellenőrzés mellett, a tüszőfolyadékot a petesejttel együtt leszívják, kémcsőben felfogják és az embriológiai laboratóriumba juttatják. Ha olyan probléma merül fel, amely nem teszi lehetővé a saját petesejtek használatát a sikeres kezeléshez, akkor adományozott petesejtek használatát javasoljuk. Ebben az esetben széles körű adatbázisból választható ki a megfelelő donor, a kezelés pedig késedelem nélkül folytatódhat.
A spermiumok gyűjtése
A férfi alapvető vizsgálata a spermiogram. A spermiogram eredménye alapján határozzák meg a petesejt megtermékenyítésének megfelelő módszerét. Jó spermiogram eredmény esetén a sperma lefagyasztható és tárolható későbbi felhasználás céljából. Ha az ejakulátumban nincs megtermékenyítésre alkalmas spermium, ajánlott a spermiumok műtéti kinyerése a herékből MESA vagy TESE módszerrel, amelyet urológus szakorvos végez általános érzéstelenítésben. Ha azonban még ez a módszer sem eredményez minőségi spermiumokat, akkor a pár kérésére adományozott sperma is felhasználható. A mintaadást megelőzően 3-5 napos önmegtartóztatás szükséges. A laborban a spermiumokat speciális tápoldattal átmossák.
A petesejtek megtermékenyítése és az embrióképződés
A petesejt megtermékenyítése vagy spontán történik a nő szervezetében (IUI), vagy testen kívül. Ez utóbbi esetben asszisztált reprodukcióról (IVF) van szó. Az in vitro fertilizáció a testen kívüli megtermékenyítés egyszerű, hagyományos módszere. Az IVF-módszer elve a hímivarsejtek (spermiumok) és a női nemi sejtek (petesejt) spontán összeolvadása egy táptalajon szigorúan meghatározott és ellenőrzött körülmények között. Hagyományos megtermékenyítés esetén (IVF) meghatározott számú tisztított, mosott, feljavított minőségű spermiumot (100000/petesejt) cseppentenek a petesejtekre.
Az IVF egy speciális módszere az Intra-citoplazmatikus spermiuminjekciós eljárás, azaz az ICSI. Ezt azokban az esetekben alkalmazzák leginkább, amikor a férfinál a spermiumok száma nagyon alacsony, és azok nem megfelelő minőségűek, nem mozgékonyak. Az ICSI során laboratóriumi körülmények között, speciális mikroszkóp alatt egyetlen spermiumot injekcióznak közvetlenül a petesejtbe. Az embriológus és a kezelőorvos együtt dönti el az andrológiai vélemény alapján, melyik módszert választják a megtermékenyítésre.
Lombikprogram | A petefészek előkészítése - 1. rész
Az embrió fejlődése a laboratóriumban
A petesejt megtermékenyítésével embrió keletkezik. Sajnos nem lehet biztosítani, hogy a spermium és a petesejt egyesüléséből csak tökéletes embriók szülessenek. Azt, hogy az anyai és apai oldalról származó genetikai információ hogyan keveredik a petesejtben, a tudomány nem tudja ellenőrizni.
Az in vitro embriótenyésztés alapvetően egy szelekciós folyamat. Az egyes embriók fejlődését folyamatosan értékelik, és döntést hoznak arról, hogy melyik embriónak van a legnagyobb esélye a sikeres beültetésre. Az embriótenyésztés során a megtermékenyült petesejt elkezdi osztódását, így az embrió a fejlődése során folyamatosan egyre több sejtből áll. Optimális esetben az első nap 2, a második nap 4, a harmadik nap 8 sejtből. Az embrió fejlődésének első 3 napja alatt a korai sejtosztódás folyamatán megy keresztül. Ekkor az embrió alkalmassága elsősorban a petesejtek minőségétől függ, és még túl korai lenne mindkét ivarsejt (petesejtek és spermiumok) genompotenciáljának valódi megvalósulása.
Nagyobb számú embrió esetén sok embrió 3 napos tenyésztés után nagyon hasonló. Ezen a ponton nehéz meghatározni, hogy melyik a valóban legígéretesebb. Egyszerűen fogalmazva, jobb, ha hagyjuk, hogy az embriók önmagukban mutassák meg potenciáljukat, és gondosan megfigyeljük, hogy melyek képesek a blasztociszta stádiumba (a tenyésztés 5. napja) fejlődni.
A 8 sejtes állapotot követően az embrió osztódó sejtjei egyre inkább összetapadnak, így jön létre a 4. napra az úgynevezett morula állapot, amikor az embrió sejtjei összeolvadnak, az egyedi sejteket már nem lehet megkülönböztetni. Ezután az embrió közepén egy folyadékkal telt üreg kezd kialakulni, amely egyre nő, így jön létre az 5. vagy 6. napra a blasztociszta. Az 1990-es évek végétől a kutatások lehetővé tették, hogy olyan összetételű tápoldatokat dolgozzanak ki a gyártók, amelyek igazodnak a fejlődő embrió eltérő tápanyagszükségletéhez (ún. szekvenciális táptalajok). A 2000-es évek elején David Gardner és munkatársai kidolgoztak egy olyan embrió minősítési rendszert, amely azóta is a legelterjedtebb világszerte, és amely megjelenés alapján segít kiválasztani a legvitálisabb hólyagcsírát.
Az 5 napos embrió (blasztociszta)
A blasztociszta az embrionális fejlődésnek az a stádiuma, amelyet a megtermékenyítést követő 5. vagy 6. nap körül ér el. Ekkor az embrió már több sejtosztódási szakaszon ment keresztül, és differenciált struktúrát alakított ki. A megtermékenyülést követő 100-120 óra elteltével (5-6. nap) az embrió elérkezik a blasztociszta stádiumba. Ebben a fejlődési stádiumban az embrió kb. 50-100 sejtből áll. Egy sejtekkel körülvett, gömb alakú folyadékkal telt üreg (blastocoel: BC), amelynek belső sejtjei alkotják az embrió csomót (inner cell mass: ICM), melynek embrionális őssejtjeiből fejlődik ki a magzat. Felszínét egy speciális sejtréteg alkotja (trophectoderm: TE), amelyekből majd a méhlepény fejlődik. Ekkorra az embrió méretében is megnövekszik kb. 0,1-0,2 mm-re.
Ez a szakasz azért döntő fontosságú, mert az embriók már túljutottak a fejlődés korai szakaszán, és differenciálódtak fő alkotóelemeikre. A blasztociszták alkalmasabbak a méhbe való beágyazódásra, ami növeli a kezelés sikerességének arányát. Az ötödik napi visszaültetés növeli a terhesség létrejöttének valószínűségét, mivel azok az embriók, melyek ötödik napra eljutnak a hólyagcsíra állapotba nagyobb valószínűséggel tudnak beágyazódni a méhnyálkahártyába. Természetes körülmények között is ilyenkor érkezik meg az embrió a méhbe, a nyálkahártya ekkor befogadó.
Kiterjesztett tenyésztés (Extended Culture)
Az elnyújtott tenyésztés egy fejlett asszisztált reprodukciós technika, amely lehetővé teszi, hogy az embriók a megtermékenyítést követő öt-hat napon át a laboratóriumban fejlődjenek, amíg el nem érik a blasztociszta stádiumot. Ez az eljárás lehetőséget ad a szakembereknek arra, hogy a harmadik napon túl is megfigyelhessék az embriók fejlődését, javítva ezzel a méhbe ültetendő embriók kiválasztását. A blasztocisztatranszfer választásával jelentősen megnő a sikeres kezelés esélye.
A blasztociszta stádiumig tartó, kiterjesztett tenyésztési folyamatot laboratóriumban, szigorúan ellenőrzött körülmények között végzik. A megtermékenyítést követően (in vitro megtermékenyítéssel vagy ICSI-vel) az embriókat az emberi szervezet természetes körülményeit utánzó speciális táptalajon helyezik el. Ezeket a táptalajokat úgy tervezték, hogy biztosítsák az embriók megfelelő fejlődéséhez szükséges tápanyagokat. Az első három napban az embriók osztódnak és több fejlődési szakaszon mennek keresztül (2 sejtből 8 sejtig). Néhány embrió osztódása azonban a harmadik nap körül megakadhat, ami megakadályozza a további fejlődést. Az elhúzódó tenyésztéssel természetes szelekció valósul meg, mivel csak a blasztociszta stádiumot elérő embriók folytatják fejlődésüket, és életképesebbnek tekinthetők a méhbe való beültetéshez.
A kiterjesztett tenyésztés előnyei:
- Javítja a beágyazódási és terhességi arányokat: Azáltal, hogy az embriók a blasztociszta stádiumig fejlődhetnek, a szakemberek kiválaszthatják azokat az embriókat, amelyek nagyobb túlélési és fejlődési képességet mutattak. Ezeknek az embrióknak nagyobb esélyük van a méhbe való sikeres beágyazódásra, ami növeli a beágyazódási arányokat és következésképpen a terhességi arányokat.
- A jobb minőségű embriók pontosabb kiválasztása: Az embriók fejlődésének megfigyelése az 5. vagy 6. napig lehetővé teszi a természetesebb kiválasztást. Azok az embriók, amelyek elérték a blasztociszta stádiumot, nagyobb valószínűséggel lesznek genetikailag normálisak és életképesek. Ez nagyobb transzferhatékonyságot eredményez, csökkentve a több embrió átültetésének szükségességét és a többszörös terhesség kockázatát.
- A többes terhesség kockázatának csökkentése: A jó minőségű blasztociszták átültetésével magasabb az egy átültetett embrióra jutó sikerességi arány. Ez lehetővé teszi az orvosok számára, hogy kisebb számú embriót (akár csak egyet is) nagyobb sikerrel ültessenek át, így csökkentve a többszörös terhesség kockázatát, amely mind az anya, mind a magzat számára több kockázattal jár.
- Jobb szinkronizáció a méhnyálkahártyával: Az embrió fejlődése a tenyésztésben a blasztociszta stádiumig jobban szinkronizálódik a méhnyálkahártya fogékonyságával a ciklus 5. vagy 6. napján. Ez javítja a beültetési arányt, mivel a blasztociszták akkor állnak készen a méhbe történő beültetésre, amikor a méhnyálkahártya a legfogékonyabb.
- Lehetőség a preimplantációs genetikai diagnosztikára (PGD): A blasztociszták ideálisak a preimplantációs genetikai diagnosztikai (PGD) technikákhoz azokban az esetekben, amikor erre szükség van, mivel több sejtet lehet nyerni az elemzéshez anélkül, hogy az embrió életképességét veszélyeztetnék. Ez különösen hasznos olyan esetekben, amikor fennáll az örökletes genetikai betegségek kockázata.
Lombikprogram | A petefészek előkészítése - 1. rész
A kiterjesztett tenyésztés követelményei:
A blasztocisztákig tartó tenyésztés olyan technika, amely nem mindig alkalmazható minden esetben. Ahhoz, hogy megvalósítható legyen, fontos, hogy a megtermékenyítés után megfelelő számú, jó minőségű embriót nyerjünk. Ennek oka, hogy nem minden, a 3. napon előállított embrió éli túl a blasztociszta stádiumot, mivel néhányan nem tudják leküzdeni a sejtosztódási blokkokat. Azokban az esetekben, amikor kevés embrió (pl. 1 vagy 2) nyerhető, célszerűbb lehet az embrióátültetést a 3. napon elvégezni, mivel a rendelkezésre álló kevés embrió elvesztésének kockázata nem indokolt. Ha azonban elegendő számú embrió áll rendelkezésre, az elhúzódó tenyésztés kiváló lehetőség a sikeres kezelés esélyeinek maximalizálására.
Az embrióátültetés (Embriótranszfer)
Az embriótranszfer leggyakrabban a petesejt-leszívást (0. nap) követő 3. vagy 5. napon történik. A beavatkozás során az embriókat műanyag katéter segítségével, a méhnyakon keresztül a méh üregébe helyezik. Ritkán előfordulhat, hogy a katéter felhelyezésekor menstruációs fájdalomhoz hasonló görcsölés jelentkezik. A megtermékenyített petesejtek beültetéséhez az EmbryoGlue® készítményt használják, amely bizonyítottan növeli a terhességek és a megszületett babák számát. Az EmbryoGlue egy olyan szövetragasztó, amely természetes módon utánozza a méhben lévő környezetet az embrió természetes beágyazódása során. Természetes terhesség esetén a méhben megnő a hialuronsav koncentrációja. Az asszisztált reprodukcióban célszerű ezt az anyagot biztosítani. Egyszerűbben fogalmazva, az EmbryoGlue® magas hialuronsav-tartalmának köszönhetően „odaragasztja” az embriót a méhfalhoz. A hialuronsav besűríti az EmbryoGlue® oldatot is, amely így a méhfolyadékhoz hasonló állagú lesz. Az EmbryoGlue®-t kapó nők esetében a terhességi arány 54,6%-ra nőtt, szemben a hagyományos átültető közeggel kezelt 48%-kal.
A beágyazódás (Implantáció)
A teherbeesés egy rendkívül bonyolult és összetett folyamat, amelynek számos alapfeltétele van. Rengeteg kémiai, fizikai és hormonális mechanizmusnak kell megvalósulnia, méghozzá megfelelő időben és sorrendben, ahhoz, hogy a terhesség létre tudjon jönni. Megtermékenyülését követően a petesejtre még vár a beágyazódás (implantáció), amelynek döntő szerepe van, akár természetes úton történő fogantatásról, akár lombikbébi-kezelésről van szó.
A hímivarsejt és a petesejt egyesülésével létrejön a zigóta, amely nagyon gyors osztódásnak indul, miközben elindul az egyik petevezetéken át a méh felé. 5-7 napon keresztül vándorol, és osztódása során az ötödik napra eljut a hólyagcsíra (blasztociszta) állapotba. Ekkor már 70-100 sejtből áll. Miközben a megtermékenyített petesejt blasztocisztává alakul, a méh felkészül a beágyazódásra: a méhet bélelő nyálkahártya (endometrium) megvastagszik és megtelik tápanyagokkal. A megtermékenyülés utáni 5-7. napon a blasztociszta megérkezik a méhüregbe, majd körülbelül 2 napos várakozás után beágyazódik: ez egészen pontosan azt jelenti, hogy a blasztociszta hozzátapad a méh falához és rácsatlakozik az anya vérkeringésére.
Az embriófejlődés hatodik-hetedik napján, azaz egy-két nappal a transzfer után az embrió beágyazódik a méhnyálkahártyába. A beágyazódást számos olyan tényező és közvetítő tényező befolyásolja, amelyek egyetlen képalkotó technikával sem láthatók.
A beágyazódás az ovuláció, illetve megtermékenyülés után 6-12 nappal bármikor megtörténhet, de leggyakrabban a 8. és 10. nap között szokott bekövetkezni. Ez azt jelenti, hogy egyes nőknél a ciklus 20. napja körül is bekövetkezhet, míg másoknál akár olyan későn is, mint a ciklus 26. napja. A beágyazódás egy körülbelül 5 napig tartó folyamat, amelynek végén a megtermékenyített petesejt - innentől fogva embrió - a méhfalba ágyazódva hCG (humán koriális gonadotropin) hormont kezd termelni és növekedésnek indul.
A hCG hormon jelenléte jellemzően a megtermékenyülés után 12-14 nappal kimutatható vizeletből, a terhességi tesztek is pontosan ezt a hormont jelzik. Beágyazódás után a progeszteronszint is emelkedni kezd, hogy táplálja a méhnyálkahártyát és megakadályozza a menstruáció létrejöttét. A beágyazódás folyamatának lezárásával megkezdődik az embrió, a köldökzsinór, a méhlepény és a magzatburok fejlődése.
Hormonpótlás és terhességi teszt
Az embrióbeültetést követően további hormonpótlás szükséges, a nőket olyan hormonokkal kezelik, amelyek a menstruációs ciklus második felében termelődnek. Terhességi tesztre, vérvételre általában a beültetéstől számított 14. napon kerül sor.
A hCG injekció beadása után legkorábban a 11-12. napon vehetünk vérvételt. Ezért a β-hCG mérést a transzfer után 9-11. napon végezzük. A hCG naponta csak kb. 60%-kal emelkedik. Ezért, ha két érték nagyon közel van egymáshoz (pl. 50 és 80 mIU/ml), az nem jelent feltétlenül bajt. A hCG-szint kétnaponta (48 óránként) történő mérése a korai terhesség megítélésének legelfogadott módszere.
Lombikprogram | A petefészek előkészítése - 1. rész
Terhességi teszt eredmények értelmezése az embrióátültetés után:
| Jellemző | 3. napos preembrió | 5. napos embrió (blasztociszta) |
|---|---|---|
| Beágyazódás kezdete | transzfer utáni 2-4. napon | transzfer utáni 1-3. napon |
| hCG-termelés kezdete | transzfer utáni 6-8. napon | transzfer utáni 4-6. napon |
| Vizelet teszt pozitív lehet | transzfer utáni 11-14. naptól | transzfer utáni 9-11. naptól |
| Vérvétel hCG (β-hCG) | transzfer utáni 9-12. napon | transzfer utáni 8-10. napon |
A hCG-értékek a transzfer utáni 10. és 12-14. napon (egyetlen 5. napos embrió transzfer esetén):
| Nap (ET utáni) | hCG-érték (mIU/ml) | Értelmezés |
|---|---|---|
| 10. nap | > 50 | Valószínűleg élő, méhen belüli terhesség |
| 10. nap | 10-50 | Lehet korai élő terhesség, de vetélés is lehetséges. Érdemes ismételni 48 óra múlva. |
| 10. nap | 5 | Nincs terhesség |
| 12-14. nap | > 100-200 | Egészségesen induló terhesség valószínű |
| 12. nap | > 200 | Élő terhesség, 1/3-uk ikerterhesség lehet, biokémiai terhesség vagy vetélés esélye kicsi. |
| 12-14. nap | < 100 | Nincs terhesség |
Két embrió beültetése után kialakult ikerterhességek esetén a 12. napi β-hCG átlagértéke 300 mIU/ml.
Fagyasztott embriók (kriokonzerválás)
Ha több jó minőségű blasztocisztát nyerünk, mint amennyire a kezdeti transzferhez szükség van, ezeket későbbi felhasználás céljából kriokonzerválhatjuk. A blasztociszták kriokonzerválása magas sikerességi arányt biztosít a későbbi ciklusokban, lehetővé téve a későbbi transzfereket ismételt petefészek-stimuláció nélkül. A fagyasztás során az embriókat vékony, műanyagból készült, úgynevezett szalmára helyezik, majd rendkívül alacsony hőmérsékletre hűtik, ahol hosszú ideig tárolhatók, az életképességüket sokáig megőrzik.
Sikertelenségi okok és támogatási lehetőségek
Sajnos a jól fejlődő, szép embrió sem garancia arra, hogy az embrió genetikailag egészséges. Ilyen esetben érdemes méhűr tükrözést, immunológiai vizsgálatot végezni, illetve aneuploidia szűrést (úgynevezett PGT A teszt) végezni, ami sajnos itthon nem engedélyezett eljárás.
A beágyazódás a peteérés után 6-12 nappal kell, hogy megtörténjen, ám sajnos több olyan állapot is létezik, amely miatt meghiúsulhat. Ilyenkor beágyazódási (implantációs) sikertelenségről vagy beágyazódási zavarról beszélünk. Természetes fogantatás és lombikbébi-kezelés esetében egyaránt ez az egyik leggyakoribb oka a sikertelen terhességnek.
A megtermékenyített petesejt az esetek 25-30 százalékában ágyazódik be, míg a petesejtek 70-75 százaléka elhal, és a következő menstruációval távozik. Előfordul, hogy a méhfal még nem készült fel a blasztociszta fogadására vagy a zigóta blasztocisztává fejlődése előtt érkezik a méhbe, így nem tud beágyazódni.
A beágyazódási problémák hátterében állhat:
- a sperma vagy a petesejt nem megfelelő minősége
- a méh veleszületett vagy szerzett rendellenességei, pl. mióma, méhpolip
- a méh gyulladásos betegsége, pl. endometriózis, adenomyosis, petevezeték-elzáródás, méhnyálkahártya-gyulladás (endometritis)
- policisztás ovárium szindróma (PCOS)
- sárgatest-elégtelenség, vagyis alacsony progeszteronszint
- pajzsmirigy-alulműködés
- elhízottság
- dohányzás
- korai klimax (30-35 éves korban meginduló menopauza)
A sikeres beágyazódás támogatása:
A beágyazódás, megtapadás elősegítése érdekében fontos, hogy egészséges életmódot élj. Káros szokásaidat hagyd el és alakíts ki jó szokásokat, úgymint: minden nap legalább fél óra edzés, több zöldség és gyümölcs fogyasztása, egészséges alvási rutin kialakítása, és így tovább.