Cikkünkben a méhlepény egy nem túl gyakori, ám veszélyes rendellenességéről lesz szó, mely a császáros édesanyáknál gyakrabban fordul elő a későbbi terhességeknél. A várandósság alatt a tested elképesztő változásokon megy keresztül, és az egyik legcsodálatosabb „új szerv”, ami kizárólag a baba érdekében jön létre, a méhlepény.
Mi is az a méhlepény (placenta)?
Az emberi méhlepény egy 16-20 cm átmérőjű, kerek, lepény alakú szerv, mely a méh falán tapad, a magzattal pedig a köldökzsinór köti össze. Részben anyai, részben magzati eredetű szerv; a külső magzatburokból és a méh nyálkahártyájából együttesen alakul ki. A lepényben a magzati erek szétágaznak, és fához hasonló szerkezetű boholyokat alkotnak, melyek aztán érintkeznek a méhnyálkahártya anyai vérrel telt üregeivel. A magzati és anyai érpályát egy nagyon vékony, ún. boholyhám választja el egymástól. A méhlepényből kapja a magzat a táplálékot és oxigént és biztosítja a salakanyagok elszállítását is. Ezen kívül hormonokat is termel (hCG-t, ösztrogént, progeszteront), melyek szükségesek a terhesség fenntartásához.
Sok kismama nem is sejti, mennyi feladatot lát el ez a szerkezet: táplálja, védi, oxigénnel látja el a babát, hormonokat termel, és még a szülés folyamatában is kulcsszerepe van. A női szervezet csodákra képes. Az egyik ilyen csoda, hogy a méh az egyetlen olyan szerv, amely egy teljesen új szervet (placenta) képes növeszteni.
A placenta a petesejt beágyazódási helyén jön létre, trophoblast sejtek szaporodásával. Ezek a sejtek oszlopokat alakítani ki, amikbe erek fognak benyomulni. Kialakul a petekamra és létrejönnek chorionbolyhok. Ezekből a bolyhokból szoktak mintát venni genetikai vizsgálat alkalmával (chorionboholy-mintavétel). A lepény szerkezeti fejlődése a 16. terhességi hétig tart. A magzatot tehát a méhlepény táplálja és tartja életben. Ritkán azonban a lepény, köldökzsinór és ezek funkciói zavart szenvedhetnek. Súlya átlagosan 500 gramm körül mozog. Általában korong alakú, de szív, ovális és egyéb formákat is ölthet. Átmérője általában 22 cm. Anyai és magzati felszínre különíthető el.
- Anyai felszín: Itt találhatók a cotyledok (tagolt húsos rész), ezzel az oldalával rögzül az anyaméhhez. A placenta tapadási felületének a helyéből származik a gyermekágyas vérzés. Ennek a „hegnek” a gyógyulási ideje 4-6 hét, ez idő alatt a gyermekágyas vérzésnek meg kell szűnnie.
- Magzati felszín: Amnion lemez (magzathoz közelebb eső rész), ezen belül található a magzatvíz. A másik a chorion lemez (magzattól távolabbi rész) rétegből áll.
A méhlepényben közvetlenül sosem keveredik az anyai és magzati vér. A vér az intervillosus térbe és a bolyhokba kerül közvetetten. A folyamatos keringést az erek közti nyomáskülönbség, a méh izomzatának a finom mozgása és a magzati szívverés biztosítja. A vérellátás az 500-600 ml/percet is elérheti.
A méhlepény funkciói:
- Kapcsolatot biztosít anya és a magzat között
- Gázcsere (oxigén, szén-dioxid)
- Endokrin funkció (hormonális)
- A magzat táplálása: diffúzió útján megy végbe, glükóz (cukor), víz, elektrolitok formájában, aktív transzporttal vitamin átvitel történik
- Szűrési funkció (kóros anyagcsere termékek). A lepény nem engedi át az IgA, IgD, IgE, IgM immunglobulinokat, de az IgG-t igen.
Miért fontos a méhlepény elhelyezkedése?
A méhlepény elhelyezkedése minden kismamánál egyedi. A legtöbb esetben nincs különösebb jelentősége annak, hogy hol tapad meg. A fundusban történő tapadás például ideálisnak számít. A méhlepény fejlődése már a fogantatás után nem sokkal elkezdődik. A beágyazódás körülbelül a 8. napon történik, ekkor az embrió a méh falában talál otthonra. Eleinte a külső sejtrétegek biztosítják a táplálékot, de nagyon gyorsan kialakulnak a véredények és a kapcsolat a kismama keringésével. A 21. naptól már elindul a tápanyagcsere az anyai és a magzati vér között. A lepény beágyazódása és elhelyezkedése eltérő lehet a méhben. Ezek a következők:
- Hátsó falon: A lepény a méh hátsó területén (az anyai gerinc felé) helyezkedik el. A magzat a lepény előtt helyezkedik el. Elég gyakori beágyazódási típus, problémát nem okoz a várandósság alatt. Akinek hátul tapad a lepénye, előbb érezhet magzatmozgást.
- Elülső falon: A lepény a méh elülső területén (anya hasa felé) helyezkedik el. A magzat a lepény mögött helyezkedik el. Szintén gyakori beágyazódási típus és nem jelent problémát a várandósság szempontjából. NST vizsgálatok alkalmával nehezebben befogható a magzati szívhang, mivel a lepény a magzat előtt van.
- Fundusban: „Méhfenékben” az anya gyomrához közel eső, kemény, könnyen kitapintható területen van a lepény. A magzat a lepény alatt helyezkedik el. Alapvetően nem jelent problémát terhesség alatt.
Mi az a placenta praevia (elölfekvő méhlepény)?
A mélyen fekvő méhlepény (placenta praevia) a terhesség elején még gyakran megfigyelhető, de ahogy a méh növekszik, a lepény sok esetben „feljebb vándorol”. Ha a várandósság vége felé is a méhszájat fedi, vérzést okozhat, és általában császármetszés válik szükségessé. Az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia) azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi, rizikótényezőnek számít.
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény esetén a placenta a méh alsó részén, a belső méhszájnál vagy annak kóros közelségében tapad meg. A várandósság elején ez nem feltétlenül jelent gondot, mert a méh növekedésével a méhlepény is feljebb vándorolhat. Ha azonban még a szülés előtti hetekben is nagyon közel fekszik a placenta a méhszájhoz, esetleg részben vagy egészen fedi azt, akkor erős vérzést okozhat, ami életveszélyes lehet a magzatra és az édesanyára is. A placenta praevia ezerből öt kismamát érint. Általában a terhesség második felében diagnosztizálják. Vérzés, néha görcsök kísérik. A placenta praevia miatti vérzés többnyire hirtelen jön, intenzív, fájdalommentes és csak rövid ideig tart. Általában a terhesség 20. hete után jelentkezik. A nők 10%-ánál a vérzéshez fájdalom is társul.
Az elöl vagy mélyen fekvő méhlepény tünetei:
- az első és második trimeszterben pecsételő vérezgetések,
- a harmadik trimeszterben hirtelen fellépő friss, élénk vérzés (a vérzés mennyisége jelzi a kórkép súlyosságát);
- a magzat gyakran haránt- vagy ferdefekvésben helyezkedik el, mert az elöl fekvő lepény akadályozza a hosszfekvés kialakulását.
Elöl vagy mélyen fekvő méhlepény esetében a tennivalókat mindig a vérzés mértéke határozza meg. Enyhébb vérzés esetén kórházi megfigyelésre lehet szükség, és a 37-38. héten előrehozott, ütemezett császármetszésre. Erős vérzés esetén a terhesség korától függetlenül szükség lehet sürgős császármetszésre az édesanya életének megmentése érdekében.
A méhlepény fekvésének megváltoztatására semmit sem lehet tenni, de segíthet az egészséges, vasban gazdag ételek fogyasztása, a sok pihenés, a megerőltető testmozgások kerülése. Placenta praevia esetében a kismamák veszélyeztetett terhesnek számítanak. A placenta praeviának különböző fokozatai vannak. Megesik, hogy a belső méhszáj területét teljes egészében fedi a lepényszövet, de előfordul, hogy csak részben. Olyan típusa is van a rendellenességnek, amikor a lepény csak eléri a belső méhszájat, illetve olyan is, amikor ugyan megközelíti azt, de a szélét nem éri el. Klasszikus értelemben vett placenta praevia esetén a kismamák veszélyeztetett terhesnek számítanak, kímélniük kell magukat, nem élhetnek házaséletet sem. Mindent kerülniük kell, ami méhösszehúzódást okozhat. Ilyen lehet minden nagyobb megterhelés, illetve akár a stressz is. Előfordul, hogy szinte a terhesség egész időtartama alatt feküdni kell, az ágynyugalom ugyanis segít elkerülni az esetleges szövődményeket. Ha felmerül a gyanú, hogy a lepény vérezni kezd, vénabiztosításra, vérképre, ellenanyag-pozitivitás esetén vérválasztásra van szükség.
Erős vérzésnél a terhesség korától függetlenül császármetszésre van szükség, hiszen az állapot mind a magzat, mind az édesanya életét veszélyeztetheti. A szülés az esetek többségében később is császármetszéssel történik: ha van rá mód, kivárják vele legalább a 37-38. hetet. A placenta praevia diagnózissal a kismama rendszeres ellenőrzés alatt áll. Placenta praevia esetében a magzat a méhben általában haránt- vagy ferde fekvésben helyezkedik el. Súlyosabb esetekben ez a diagnózis veszélyeztetheti az anya vagy a magzat életét. A szülés módjáról az orvos dönt. Amennyiben a placenta praevia nem fedi a méhszájat, a baba nagy valószínűséggel természetes módon, azaz hüvelyen keresztül jön a világra. Ha a placenta praevia részben vagy teljesen fedi a méhszájat, császármetszésre lesz szükség. Ezekben az esetekben a hüvelyi szülés nagy kockázattal járna, beleértve az anya elvérzését vagy a baba halálát. Kerülje a fizikai megterhelést és minél többet pihenjen. Teljesen kerülje az intim kapcsolatot és a tampon használatát.
Placenta Previa (alacsonyan fekvő méhlepény) | Kockázati tényezők, tünetek és szövődmények, diagnózis, kezelés
A terhesség stádiuma, placenta praevia formája valamint a vérzés intenzitására tekintettel az orvos meghatározza a további kezelést. Jelentős vérzés esetén kórházi tartózkodás javasolt. Az orvosok ilyenkor igyekeznek maximális mértékben késleltetni a szülést, hogy a magzatnak elegendő ideje legyen a fejlődéshez. Amennyiben fennáll a koraszülés veszélye, a terhesség 34. és 36. hete között szteroid injekciót adhatnak a magzat tüdejének éréséért. Placenta praevia esetében tehát nem kell mást tennie, csak pihennie és készülődnie az anyaságra. A stressz ilyenkor valóban nem segít. Az orvosok tapasztalattal rendelkeznek a placenta praevia terén, hiszen 1000 terhességből 5 esetben fordul elő.
Ha egy 20 hetes terhességnél a méhszájon tapadó lepény még nem a végleges "forma". Ahogy nő a terhes méhe, úgy "kúszhat" fentebb a méhlepény is, tehát még türelmesnek kell lenniük. A méhszájon tapadó lepény nem okoz semmilyen születési rendellenességet a babánál. A probléma a vérzés lehet. Már enyhe méhösszehúzódások hatására is vérzés léphet fel, így nagyon fontos ebben a helyzetben a pihenés, Magne B6 szedése, és a szükség szerint rendelt orvosi kontroll. A legkisebb panaszok esetén is orvoshoz kell fordulni. Amennyiben ez a helyzet a szülés körül is változatlan, akkor a hüvelyi szülés lehetetlenné válik, csak császármetszéssel lehet szülni.
Mi az a Placenta Accreta Spektrum (PAS)?
A méhlepény rendellenes, túl mély tapadását a méhfalba hívjuk így. Három fokozata van a lepénytapadási zavarnak (ezért is nevezzük spektrumnak):
- Placenta accreta: ez a legenyhébb, a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
- Placenta increta: a következő súlyossági fokozat, ekkor a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
- Placenta percreta: a legsúlyosabb forma, ilyenkor a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.
Milyen gyakran fordul elő?
Az abnormálisan tapadó méhlepény előfordulása az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-ra emelkedett. A drasztikus növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne. Forrás: National Accreta Foundation
Mik a hajlamosító tényezők?
A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb oka a megelőző császármetszés, méghozzá minél több volt belőle, annál erősebb ez az összefüggés. Emellett hajlamosító tényező minden egyéb olyan állapot vagy beavatkozás, ami szövetkárosodást vagy heget hozhat létre a méhen. Ilyen bármilyen méhen végzett beavatkozás például mióma-eltávolítás/embolizáció, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél. Az előrehaladott anyai életkor, magas vérnyomás, dohányzás, megelőző méhgyulladás, többedik (főleg ha több mint harmadik) terhesség, korábbi kismedencét érintő sugárterápia, a méh fejlődési rendellenességei mind növelik a kockázatot. Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Érdekes módon, ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.
Hogyan és mikor szokták felfedezni?
Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára. A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat. Magyarországon rutinszerűen nem végeznek MRI vizsgálatot ezzel az indokkal, inkább többszöri ultrahangkontroll a jellemző gyakorlat. Olyan laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik. Az elváltozás terhesség alatt nem mindig okoz tüneteket. Ha mégis, akkor az leggyakrabban alhasi-kismedencei fájdalom és/vagy hüvelyi vérzés formájában jelentkezik, előfordul idő előtt jelentkező fájástevékenység és korai burokrepedés is.
Ha egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek a próbálkozások erős vérzéshez vezetnek.
Milyen következményekkel járhat a Placenta Accreta Spektrum?
A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérlik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.
Éppen emiatt, jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is. Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után. A kórkép halálozása széles skálán mozog, 1-10% közé esik attól függően, hogy ismert volt-e már a lepénytapadási rendellenesség a szülés előtt.
Van esélye, hogy megmarad a méhem?
A gyakorlat az, hogy a két súlyosabb fokozat, azaz placenta increta vagy percreta esetén mindenképpen kiveszik a méhet. Ha „csak” placenta accreta áll fenn, és sikerül leválasztani a méhlepény nagyobb részét és/vagy sikerül elállítani a vérzést (akár a méhet ellátó egyik artéria lekötésével), akkor megpróbálható a további konzervatív kezelés.
Koraszülött lesz a babám?
A gyakorlat az, hogy ha sürgető tényező nem áll fenn, 38-39. hétre tervezik a császármetszést. Mindezt előzetes vérbiztosítással, és felkészülve arra, hogy méheltávolításra is szükség lehet. Érdemes azonban azt tudni, hogy a lepénytapadási rendellenességgel szövődött terhességek 30-50%-a vérzés vagy meginduló szülés miatt nem jut el a kitűzött időpontig.
Milyen metszésből végzik a műtétet?
Ha nincs más módosító tényező, általában a megszokott haránt (becenevén bikini) metszésből végzik a műtétet.
Ha kiveszik a méhem, klimaxolni fogok?
Nem, ennél a beavatkozásnál a petefészkek a helyükön maradnak, így a hormontermelés fennmarad. Menstruáció viszont a továbbiakban nem lesz. További terhesség nem vállalható.
Fogok-e tudni szoptatni, ha méheltávolításra lesz szükség?
A tejtermelést a méhlepény távozása miatti hormonális változások indítják el, tehát ezek akkor is rendben lezajlanak, ha teljes méheltávolításra kerül a sor. Azonban sok egyéb tényező mégis megnehezítheti az anyatejes táplálást, például anyai vérveszteség vagy intenzív osztályos felvétel, illetve ha koraszülött és/vagy PIC felvételt igényel a baba.
Hova fordulhatok, ha frissen diagnosztizáltak?
A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen: nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, sebész, neonatológus, transzfúziológus szakorvos. Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására.