A pszichoterápia egy összetett kezeléssorozat, amely lélektani eszközökkel segít a pácienseknek problémáik megoldásában és életvezetési nehézségeik leküzdésében. A hazai pszichoterápiás képzés, amely az irányzatok és a klinikai gyakorlat egyeztetésére épül, a szakvizsga bevezetése óta támaszkodhat protokollokra. Ezek a szakmai protokollok nem csak a klinikumon, egészségügyön belül alkalmazott pszichoterápiáknak szolgálnak útmutatásul, hanem vonatkoztatási keretei a határterületeken, a tanácsadás, felsőoktatás, szociális szféra keretében végzett pszichoterápiás tevékenységnek is.
A pszichoterápiás protokollok története és fejlődése
A pszichoterápiás protokoll első változata még 1992-ben készült, akkor tevékenység-kataszternek hívták, és azt igyekezett megjeleníteni, hogy egy-egy pszichoterápiás eljárásnak melyek a jellemzői. A pszichoterápiás protokoll jelenleg továbbfejlesztésre került előző változatát a Pszichoterápiás Tanács 1998-ban készítette el. Ezt elfogadta a Pszichiátriai Szakmai Kollégium és a Klinikai Pszichológiai Szakmai Kollégium. Általános részt és részletes rövid leírásokat tartalmazott, egységes szempontrendszer szerint. Célja és feladata volt megkönnyíteni a szakpszichoterápiás eljárások áttekintését, azonosíthatóvá tenni a pszichoterápiás beavatkozást.
A Pszichiátriai Kollégium 2004-ben újra áttekintette és korszerűsítette protokolljait. A Pszichoterápiás Tanács két ülésén is részletesen foglalkozott a protokoll kérdéseivel, és a revízió szempontjaival. Ennek alapján az egyes módszer-specifikus képzőhelyek benyújtották a protokoll bővítésére tett javaslatukat. A Pszichoterápiás Tanács protokoll ad hoc bizottsága (Bagotai Tamás, Harmatta János, Kurimay Tamás, Pintér Gábor, Vértes Gabriella) koordinálta a munkát.
A bővített protokollt a Pszichoterápiás Tanács 2004. április 1-i ülésén, a Pszichiátriai Szakmai Kollégium 2004. április 6-i ülésén fogadta el. Az új pszichoterápiás protokoll lényegében néhány ponton kibővíti a régit. Az általános részbe bekerült a pszichoterápiás szupervízió követelménye. Praktikus okból a korábbi rövid leírások megmaradtak, de a III. fejezet teljesen új, az egyes eljárások kibővített leírásaival. Az indikációs fejezet kibővült a medicina más területein alkalmazott pszichoterápiás indikációkkal. Fontos, hogy ezeken a területeken a gyógyító eljárások között a pszichoterápia szakszerű módon megjelenjen. Végül a protokoll részét képezi a pszichoterápiás szakrendelő kialakításának minimum feltételrendszere.
Egy protokoll soha nem teljesen kész. Lényegében elkészülte pillanatában elkezdődik korszerűsítésének folyamata. Ehhez örömmel várnak észrevételeket, javaslatokat.
A pszichoterápia alapvető paraméterei
Az egyéni, illetve csoportos pszichoterápia alatt hazánkban elterjedt, képzéssel és megfelelő szintű képviselettel rendelkező, tudományosan megalapozott módszerspecifikus pszichoterápiákat értünk. A protokollban azon pszichoterápiák szerepelnek, amelyek klinikai értelemben önmagukban fő terápiákként alkalmazhatók, a hazai klinikumban elterjedtek, a Pszichoterápiás Tanácsban és a hazai pszichoterápiás képzési rendszerben részt vesznek. Az egyes pszichoterápiás eljárások paraméterezettek, sajátosságaik alapján elkülöníthetők. A paraméterek (vázlatuk ebben a protokollban szerepel) felvilágosítást nyújtanak arról, hogy mi történik az egyes eljárások során. Ez mind a betegek felvilágosítása, mind a minőségbiztosítás szempontjából fontos.
A pszichoterápiás képzettség fokozatai:
- Alap-pszichoterápiás tevékenység: pszichiáterek, gyermekpszichiáterek és klinikus szakpszichológusok végezhetnek. Képzési szempontból az alappszichoterápia végzése a képzés úgynevezett propedeutikai fázisához kötött.
- Szakpszichoterápia (módszerspecifikus pszichoterápia): pszichoterapeuta szakképesítés és módszerspecifikus jártasság szükséges. Kombináció esetén valamennyi alkalmazott technikában való képzettség szükséges.
A pszichoterápia mindig kezeléssorozat, ülésekben történik. Az ülések gyakorisága és időtartama előre rögzített. A pszichoterápiás ülés időtartama alapesetben 60 perc, melyből a beteggel töltött idő 45-50 perc. Egyes módszereknél dupla (például ambuláns csoport-pszichoterápia, családterápia) illetve tripla (pszichodráma, családterápia) ülésekkel helyes dolgozni. A terapeuta és a páciens közötti megbeszélés alapján rögzítésre kerül a terápiás módszer, az ülések ideje, gyakorisága és a terápia várható hossza. A pszichoterápiák élőmunka-igényes (szakember-igényes) eljárások. Terapeuta-váltás terápia közben a lélektani kötődés miatt nem lehetséges. A terápia megszakadása terapeuta-váltás miatt általában megrázkódtatással, iatrogéniával jár.
A pszichoterápia ambuláns és kórházi kezelésként alkalmazandó. Ambuláns pszichoterápiás ellátás keretében a terápia maga úgynevezett zárt rendelés keretében folyik, azaz várakozás nincs, a beteg adott időre jön és távozik.
Pszichoterápiás szupervízió
A szupervízió jelenleg sok területen használt fogalom. Része a specifikus pszichoterapeuta-képzésnek, de része más segítő foglalkozásúak képzésének is; része lehet szervezeti-szervezetfejlesztési tanácsadásnak. Elkülönítésképpen „pszichoterápiás szupervízión” itt a pszichoterápiás gyakorlati munkához szervesen hozzátartozó szupervíziókat értjük. A pszichoterápiás szupervízió az intézmény, részleg, szakember pszichoterápiás munkájának része, ahol a pácienssel/klienssel távollétében foglalkoznak. A pszichoterápiás szupervízió speciális munkafolyamat. Ülésekben, előre meghatározott rendszerességgel zajlik (mint a pszichoterápia és a tanácsadás).
Szupervízió típusai és jellemzői:
- Egyéni szupervízió: Általában 1-2 ülésben zajlik. Szükséges: terápiás elakadás, krízis esetében.
- Folyamatos eset-szupervízió: Általában munka melletti továbbképzésként, egy-egy terápiás eset folyamatának követése. Általában hetente-kéthetente egy ülésben zajlik, fél-két éven keresztül.
- Csoportos szupervízió: Általában vegyesen, hasonló és különböző módszerekkel dolgozó, eltérő képzettségű szakemberek közös esetmegbeszélése. Fontos szerepe van a pszichológiai beállítódások összehangolásában, a szakemberek pszichológiai karbantartásában. Hetente-kéthetente egy csoportülésben (duplaülés) zajlik, folyamatos. Vezetője: képzett szakember, akitől csoportvezetői képzettség is elvárható.
- Munkaközösségi (team) szupervízió: A szervezet/részleg összes munkatársának közös csoportja, ahol a munkához kapcsolódóan a kliensekkel-páciensekkel és egymással kapcsolatos problémák nyílt, kötetlen megbeszélése zajlik. Heti egy csoportülésben (duplaülés) zajlik, folyamatos. Csoportos esetmegbeszélés esetében elvárt, hogy csoportvezető képzettséggel is rendelkezzen.
A vertikalizáció szerepe a csípőízületi diszlokáció megelőzésében CP-s gyermekeknél
Pszichoterápiás szakrendelők és osztályok
A pszichoterápiás osztály jellemzője, hogy a páciensek felvétele pszichoterápiás indikáció alapján történik, a fő terápiás módszer a pszichoterápia, mely kiegészülhet gyógyszeres kezeléssel. Az osztály életének szervezése pszichoterápiás szempontok szerint történik, a nagycsoport és szocioterápiák mellett legalább rendszeres csoportpszichoterápia potenciálisan minden páciens számára biztosítható megfelelően képzett terapeutákkal, esetmegbeszélővel. Pszichoterápiás szakrendelés: pszichoterápiás kezelés céljára kialakított rendelőben pszichoterapeuta által végzett rendelés. A rendelés pszichoterápiás ülésekben történik.
Indikáció - kontraindikáció: BNO-10 szerint, nagy betegségcsoportok szerint. A tényleges indikáció függ az eset súlyától, a pszichés hozzáférhetőségtől, a páciens motivációjától.
Ülésgyakoriság és ülésszám: ülésgyakoriság a heti ülésszámra ad felvilágosítást, az ülésszám pedig az adott eljárásban javasolt maximális ülésszámot jelzi.
Szakember: alapvetően a diagnosztikához és alap-pszichoterápiákhoz, pszichiátriai illetve klinikai szakpszichológusi képzettség, módszerspecifikus pszichoterápiákhoz pszichoterápiás szakképzettség és módszerspecifikus jártasság szükséges. Csak az ettől eltérőt közöljük.
Eszközszükséglet: zajmentes környezet, alkalmas helyiség kényelmes berendezéssel, ahol a kezelés körülményei biztosítottak. Amennyiben szomatikus orvosi vizsgálat nem történik, a berendezés irodai berendezés lehet.
Járulékos tevékenység (például más terápiás betétek): egyes eljárások alkalmazhatnak eszközöket (például képzőművészeti eszközök, hangfelvételi eszközök), más terápiás betéteket.
Output: megvalósított terápiás cél + kezelésből elbocsátott páciens + lezáró dokumentáció.
A pszichoterápiás protokoll részletes leírása
I. Diagnosztikai és alapvető tevékenységek
A kivizsgálási szakaszban történő terápiás intervenció nem számít külön tevékenységnek. Az eszközigény magában foglalja a pszichodiagnosztikai teszteket.
II. Pszichoterápiás szemléletű beszélgetések és relaxációs technikák
II/1. Pszichoterápiás szemlélettel vezetett célzott beszélgetések
Tevékenység: Pszichoterápiás szemlélettel vezetett célzott beszélgetések, melyek a beteg problémáinak felismerését, életvezetési nehézségeinek megoldását, egyéb kezeléseinek segítését és kiegészítését szolgálják.
Indikáció, kontraindikáció: Osztályos kezeléseknél pszichoterápiás betegvezetés, ambuláns kezelésnél követés, kapcsolatfenntartás; kiegészítésként más alapkezelés (például farmakoterápia) mellett. Időtartam: alkalmanként fél-egy ülés. Gyakorisága hetente egy, vagy ritkább.
II/2. Relaxációs technikák
Tevékenység: Testi működések tudatosítása és harmonizálása meghatározott gyakorlatsorozat alkalmazásával, amely során feltételes reflexek épülnek ki.
Ülésszám, ülésgyakoriság: Schultz-féle autogén tréning 30 óra, egyénileg és csoportosan is végezhető. Speciális célú relaxációs technika terápiás céltól függően 30-50 óra.
III. Módszerspecifikus pszichoterápiák
III/1. Pszichoanalízis
Tevékenység: A pszichoanalitikus alapszabály (szabad asszociáció, egyenletesen lebegő figyelem) szerint folytatott terápiás eljárás, amely fekvő helyzetben történik. Feltáró, verbális módszer, fontos eszköze az értelmezés. A terápiás anyag jelentős része az áttételi-viszontáttételi konstellációból származik. A személyiségen belül működő - többnyire tudattalan - dinamikus erők átstrukturálásán keresztül hat, aminek eredménye a tünetek javulása, valamint a személyiség összműködésének javulása is. A terápiás folyamat fontos része, hogy a személyiség kóros, konfliktusos részei a terápiás kapcsolatban - a páciens viselkedésében és viszonyulásában - széles területen megjelennek, megérthetővé és átdolgozhatóvá válnak.
Indikáció -kontraindikáció: F28, F29, F4-, F5-, F6-.
III/2. Pszichoanalitikus pszichoterápia
Tevékenység: A pszichoanalízis dinamikus szemléletére építő, nem időhatáros egyéni terápia, amely egy vagy több paraméterében (például részleges szabad asszociáció, ülésgyakoriság, fekvő/ülő helyzet) eltér a standard analízistől, a beteg terápiás terhelhetőségének függvényében. Feltáró módszer, amely a személyiség átdolgozásán keresztül éri el a tünetek javulását és a személyiség változását.
Indikáció -kontraindikáció: F28, F32, F4-, F5-, F6-.
III/3. Rövid dinamikus pszichoterápia
Tevékenység: A pszichoanalízis elméletére és módszertanára támaszkodó terápia, amelyben az ülésszámot előre meghatározzák. A terápiás technika a pszichodinamikai fókuszra centrál. Célja a személyiség részleges, a tüneti viselkedéssel közvetlenül összefüggő megváltoztatása. Ülő helyzetben történik.
Indikáció -kontraindikáció: F9, F40, F41, F43, F44, F51, F52 - megfelelő énerő mellett. Speciális járulékos tevékenység: fókuszmeghatározás (team-, teszt- vagy szupervízió segítségével).
III/4. Viselkedésterápia
Indikáció, kontraindikáció: A külsőleg is észlelhető magatartás zavarai F40-48, 50-59, 60-69, F80-89, F90-99.
III/5. Kognitív terápia
Indikáció, kontraindikáció: Szorongásos és affektív zavarok, személyiségzavarok F30-39, 40-48, 50-59, 60-69. Kontraindikáció: Lényegében nincs speciális.
III/6. Kognitív viselkedésterápia
Ez a terápia a kognitív és viselkedésterápia elemeit ötvözi. Nincs róla külön leírás, de az előző kettő indikációja vonatkozik rá.
III/7. Rogers-i személyközpontú pszichoterápia
Tevékenység: Rogers-i elvekre épülő pszichoterápia; mely során a problémája megoldását aktívan kereső személy - feltétel nélküli pozitív elfogadást, empátiát és kongruenciát tapasztalva - viselkedésében, énképében, személyiség-szerveződésében tartós, pozitív változás jön létre. A terápiás folyamatban a terapeuta - kliens viszonyának milyensége a döntő.
Indikáció: F30-39, F40-49, F50-59, F60-69, F80-89, F90-99.
III/8. Integratív pszichoterápia
Indikáció-kontraindikáció: Felnőtt kor, igény és készség az önismeretre, F23-F52-ig, adott esetben gyógyszeres kezelés kiegészítőjeként.
III/9. Pszichodinamikusan orientált terápia
Tevékenység: A pszichoanalitikus iskolák koncepciórendszerére épül, azt elfogadja. Hangsúlyozza azonban a tárgykapcsolatok fontosságát, épít az ép személyiségrészekre és a terapeuta aktivitását a terápiás cél megvalósítása, a hatékonyság fokozása érdekében kiemelten kezeli. (Felhasznál ezért pszichoedukatív, pedagógiai, behavior stb.)
Indikáció: F30-38, F40-48, F50-53 (kivéve 53.1), F54, F60-68.
III/10. Katatim imaginatív pszichoterápia
Tevékenység: Tematikus képi megjelenítés útján pszichés problémák mélylélektani feltárása és megoldása. Múltbeli traumák felidézését teszi lehetővé, személyiségbe integrálhatóvá.
Indikáció -kontraindikáció: Neurózishoz tartozó diagnózisok, pszichoszomatikus zavarok F30-F39, F40-49, F50-59, F60-F69.
III/11. Analitikus képélmény terápia
Tevékenység: Pszichoanalitikus orientáltságú és megalapozottságú, az álmot, vagy más képélményt a terápia középpontjába állító face to face helyzetben történő pszichoterápia.
Indikáció -kontraindikáció: Jól megtartott realitás érzék.
III/12. Hipnoterápia
Tevékenység: Olyan pszichoterápiás forma, amely a hipnózist - egy sajátosan módosult tudatállapotot - használ fel a terápiás folyamat facilitálására.
Indikáció, kontraindikáció: F10-19, F30-39, F40-48, F50-59, F60-69, F80-89, F90-98, valamint F20-29 bizonyos fázisai. Eszközszükséglet: relaxációs formájához kényelmes ülő vagy fekvő bútor, aktív-éber formájához kerékpár ergométer.
III/13. Gyermekpszichoterápia
Tevékenység: A különböző pszichoterápiás módszerek gyermekkorú páciensekre adaptált formája. A pszichoterápiás iskolákból kinőtt gyermekpszichoterápiák közös jellemzője, hogy szem előtt tartja a fejlődési szempontot és az életkori sajátosságokat.
Indikáció, kontraindikáció: F50-51, F80-89, F90-98.
III/14. Csoportpszichoterápia
Tevékenység: Pszichodinamikus, analitikus szemléletű csoportban végzett verbális terápia, 6-10 pácienssel. A terápia a tüneti viselkedés, a társas kapcsolatok zavarának belső összefüggéseit célozza, és a csoport pszichodinamikai terében gyógyítja. Rövid, előre meghatározott ülésszámú formája elsősorban fókuszálható problémák kezelésére alkalmas. Az ambuláns, hosszú távú forma alkalmas a személyiség összműködésének széleskörű javítására. Csoportban sok, az egyéni terápiás kapcsolatot viselni nem tudó beteg is kezelhető.
Indikáció -kontraindikáció: F6-, F40, F41, F43, F44, F51, F52, F90-99.
III/15. Pszichodráma
Tevékenység: Csoportban zajló terápia, melyben a tagok intrapszichés és interperszonális konfliktusait drámajátékba fordítjuk át. Az akció, az érzelmi átélés és belátás teszi lehetővé a terápiás változást.
III/16. Családterápia
Tevékenység: A családterápia a családot egységként, többnyire rendszerként kezelő segítő, gyógyító beavatkozás, amely emberi kölcsönhatás, azaz interakció, kommunikáció révén próbál változást létrehozni az élmények átélésének és feldolgozásának módjában, valamint a magatartásban.
Indikáció: Minden azon páciens számára ajánlható, akik családban élnek és tünetük, betegségük pszichoterápiával vagy pszichoterápia és farmakoterápia kombinációjával gyógyítható. Megjegyzés: opcionálisan koterapeuta vagy in situ.
