A védőnői szolgálat NEAK finanszírozása és kihívásai

A védőnői szolgálat Magyarországon kiemelten fontos szerepet tölt be az alapellátásban, különösen a várandós anyák, újszülöttek és kisgyermekek gondozásában. A szolgálatok finanszírozása a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) keretein belül történik, azonban a rendszer komplex és számos kihívással szembesül.

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásának alapelemei

A társadalombiztosítás keretében olyan szolgáltatónál vehető igénybe egészségügyi szolgáltatás, amely az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkezik és a NEAK-kal kötött finanszírozási szerződés alapján az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátást nyújt. Az igénybe vett ellátás díját (részleges térítési díj esetén az azon felüli díjat) nem az ellátott beteg fizeti meg, hanem azt a társadalombiztosítási jogviszony keretében az egészségbiztosító utólag folyósítja (elszámolja) a szolgáltató részére, az általa benyújtott finanszírozási teljesítmény-jelentés alapján.

A finanszírozási teljesítmény-jelentés elszámolása az egészségügyi szolgáltató és a NEAK között létrejött szerződés alapján, az egészségügyi szolgáltató által az egészségbiztosítóhoz elektronikus úton eljuttatott teljesítmény-jelentések feldolgozása után, a finanszírozásra és utalványozásra vonatkozó jogszabályi rendelkezéseknek megfelelően történik.

Finanszírozott teljesítményként a finanszírozási szerződésben meghatározott és ténylegesen teljesített, a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vett olyan egészségügyi szolgáltatás számolható el, amelynek megtérítésére más nem köteles, vagy nem kötelezhető.

A teljesítmény-jelentéseket fogadó és feldolgozó rendszer célja nemcsak az elvégzett egészségügyi ellátások finanszírozásának támogatása, hanem azon túlmenően a beteg-életút lekérdezésének elősegítése, továbbá lehetővé teszi a rendszerszintű kockázatelemzést is.

A finanszírozás lépései

Az egészségügyi ellátások finanszírozásának lépései a következők:

• a jelentés fogadása,
• hibaellenőrzés,
• elszámolás,
• utalványozás (kifizetés).

A finanszírozási teljesítmény-jelentés és az adatszolgáltatási feladatok

A finanszírozott egészségügyi szolgáltatók által társadalombiztosítási jogviszony alapján nyújtott, a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról, a háziorvosi ellátásról, a fogászati ellátásról, a járóbeteg-szakellátásról, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásról, valamint az egyéb egészségügyi ellátásokról (például szülészeti ellátás, orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mentés) a szolgáltatók az elszámoláshoz előírt nyilvántartást kötelesek vezetni.

A személyes adatokat nem tartalmazó, hivatkozott nyilvántartásokat a szolgáltatónak legalább 5 évig szükséges megőriznie. A szolgáltatóknak a finanszírozás alapjául szolgáló esetekről elektronikus úton, rejtjelezéssel védett adatátviteli vonalon finanszírozási jelentést szükséges a NEAK részére benyújtaniuk. A finanszírozási jelentésben az egészségügyi szolgáltató a közfinanszírozott szervezeti egységén elvégzett valamennyi gyógyító-megelőző ellátásról adatot szolgáltat, azzal, hogy a szolgáltató felel az általa közölt adatok valódiságáért. A szolgáltató a jelentés adatait előre meghatározott formátumban, ún. rekordképben szolgáltatja a NEAK részére. A teljesítmény-jelentéseket a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig szükséges megküldeni.

A teljesítmény-jelentés alapvető eleme az ellátást igénybe vevő társadalombiztosítási azonosító jelének (TAJ) feltüntetése. Előfordulhat azonban, hogy az ellátást olyan személy vette igénybe, akinek nincs, vagy nem tudta igazolni TAJ-át.

Jelentés TAJ hiányában

• Újszülött ellátása esetében: Újszülött ellátásának jelentése TAJ hiányában a születést követő második hónap utolsó napjáig a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik.
• Ismeretlen beteg ellátása esetében: Ismeretlen, TAJ-jal és személyazonosítására szolgáló adatokkal nem rendelkező beteg ellátásának jelentése a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik, illetve a beteg adatlapjának megküldésével. Ebben az esetben a kifizetés a NEAK ellenőrzéséhez kötött.
• Ismeretlen elhunyt esetében: Ismeretlen, TAJ-jal nem rendelkező elhunyt személy boncolásának jelentése a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik.
• Magyarországon tartózkodó személy sürgősségi ellátása esetében: Ha az ellátott a térítési díját nem fizeti meg, a szolgáltató a beteg adatlapjának megküldésével, illetve a fizetési felszólítás eredménytelenségének egyidejű igazolásával - a teljesítést követő hatodik hónap 5. munkanapjáig - jelentheti a NEAK részére.
• Ha az ellátott nem mutatja be 15 napon belül a TAJ-t igazoló okmányt: A szolgáltató a NEAK-nál kezdeményezi az ellátott személy azonosítására szolgáló adatok (név, születési hely, idő, anyja neve, lakcíme) megküldésével a TAJ rendelkezésre bocsátását.
• Ha az ellátott személy ellátásra való jogosultságát visszamenőleg állapítják meg: A jogosultság végleges döntéssel történt megállapításától számított 30 napon belül kérheti az egészségügyi szolgáltatótól, hogy a megfizetett térítési díjat fizesse vissza részére.

Jelentés külföldi beteg ellátása esetén

• Külföldi beteg sürgősségi ellátása esetén: A szolgáltató az alábbiak szerint köteles vizsgálni, hogy a mentés és sürgős szükség szerint nyújtott ellátások költségei behajthatóak-e más - az Egészségbiztosítási Alaptól eltérő - forrásból.
• Nem a magyar egészségbiztosítás ellátására jogosult külföldi beteg esetében: A szolgáltató a magyar egészségbiztosítási jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek részére nyújtott ellátást akkor jogosult elszámolni az Egészségbiztosítási Alapból, ha az ellátott személy az ellátásra államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy kötelezően alkalmazandó európai uniós szabály alapján jogosult.
• Egészségbiztosítás ellátására nem jogosult külföldi beteg esetében: Amennyiben a külföldi biztosító a beteg ellátásra való jogosultságának igazolását megtagadja, illetve, ha közösségi szabály, nemzetközi szerződés hatálya alá nem tartozó személy az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesíti követelését.
• Külföldi donor esetében: Élődonoros szervátültetés esetén, amennyiben a recipiens magyar biztosítási jogviszonnyal rendelkezik, és az átültetésre kerülő szerv külföldi donorból származik, a külföldi donor magyarországi ellátását a donor adatlapjának és a betegdokumentáció másolati példányának a megküldésével egyidejűleg lehet „K” térítési kategóriában jelenteni.
• Menekült, menedékes és oltalmazott státusz kérelmezését megelőzően nyújtott sürgősségi ellátás esetében: Amennyiben az ellátott személy nem jogosult a térítésmentes egészségügyi ellátásra, az egészségügyi szolgáltató az ellátásért térítési díjat számíthat fel. Abban az esetben, ha az ellátott az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, az ellátás díját a központi költségvetés biztosítja az Egészségbiztosítási Alapon keresztül.

A védőnői szolgálat helyzete és finanszírozási kihívásai

A védőnői hálózat működése régóta küzd kihívásokkal, amelynek egyik fő oka a demográfiai változások, különösen a születésszám csökkenése. A szolgálatok finanszírozása főként a gyerekszám alapján történik, ami problémát jelent azokon a területeken, ahol kevés a gyermek.

Demográfiai változások és a körzetek fenntarthatósága

Az ország nagy részén olyan kevés gyerek él, hogy a védőnői pálya egész régiókban került válságközelbe. Egy-egy területi védőnői körzet ellátásához optimális esetben 250 várandós nő vagy hat évnél fiatalabb gyermek kell. Ha ennél sokkal kisebb a létszám, akkor a körzet nem termeli ki a fenntartásához szükséges összeget (a védőnő bérét és a tanácsadó helyiség rezsijét), ha jelentősen több a gyerek, az után az egészségbiztosító nem fizet.

A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) adatai szerint 2022-ben óriási szórás volt az egy védőnőre jutó gyermekek számában. Az országnak rengeteg olyan pontja van, ahol még kétszáz 14 év alatti sem jut egy egészségügyi dolgozóra, ami elképesztően alacsony szám, hiszen hat éven aluliból is több kellene a finanszírozási keretek kihasználásához. Viszont bőven találtunk négyszáz, ötszáz feletti adatot is, jellemzően a külső, kedvezőbb lakásárakat kínáló kerületekben, agglomerációkban.

A következő táblázat szemlélteti az egy védőnőre jutó 14 éven aluli gyermekek számát különböző járásokban:

Az államosítás hatásai

Július elsejétől a megyei kórházakhoz kerültek a védőnők, az átszervezés azonban éppen a fenti kihívásokra nem ad választ, mert annak inkább politikai, mint szakmai okai vannak: az önkormányzatiság kiüresítésének újabb állomásához érkeztünk.

Számos önkormányzat korábban magasabb bérkategóriába sorolta a védőnőket, cafetéria juttatással, ingyenes telefonhasználattal és még számos módon igyekeztek megbecsülni őket. Az államosítás indoka nem lehetne, hogy egyes önkormányzatok nem adtak meg törvényben garantált juttatásokat a dolgozóiknak, hiszen ennek ellenőrzése és a jogszabályok betartatása az állam feladata.

Valóban több jelzés érkezett arról, hogy a központi régióban az új helyzet elleni tiltakozásként nagyobb számban mondanak fel védőnők. Ez felbomlani látszik azt a korábbi bizalmi viszonyt, amit a védőnő évtizedek alatt épített ki azzal, hogy egy-egy település vagy körzet minden lakójával kapcsolata volt.

A hiányzó szakmai indokok

Semmilyen valós szakmai indok nincs arra, hogy a védőnőket miért a megyei kórházak alá rendeljék. Az ispotályok a szakellátásért felelnek, a védőnők pedig az alapellátás részei, ahogy a háziorvosok is. Éppen a helyben elérhetőségük a lényeg.

Az állam valószínűleg nem mérte fel, hogy az önkormányzatok milyen jelentős összeggel egészítették ki a védőnői szolgálatok finanszírozását, egyes helyeken ez a 30 százalékot is elérhette. Nem állítható az sem, hogy egy stabil hálózat kapná meg a védőnői szolgálatokat, hiszen a megyei kórházak több évtizede finanszírozási válsággal küzdenek.

A védőnői szolgálat nagy része súlyos gyerektelenségi válsággal küzd, és a következő években a hálózat a mai formában már nem működtethető, amikor a népességcsökkenés a vidéki Magyarország nagy részén a mainál még sokkal drasztikusabb méreteket ölt. A szolgálatokat erre kellene felkészíteni, professzionálisabban szervezett, gépkocsikkal, informatikai eszközökkel segíteni a munkájukat, jutalmazva a helyi összefogásokat. Valószínűleg éppen ezt nem lehet, mert a célkitűzés az, hogy politikai okokból újabb feladatokat szedjenek el az önkormányzatoktól, és ezzel kiüresítsék a működésüket. Az oktatás, a szociális ügyek után most az alapellátás került sorra.

Fejlesztések és pályázatok az alapellátásért

A Semmelweis Terv és az "Egészséges Magyarország 2014-2020" című ágazati stratégiai terv is kiemelt célként jelöli meg az alapellátás megerősítését, az infrastrukturális fejlesztéseket és a hozzáférés javítását. Ennek keretében a háziorvosi szolgálatnak, fogorvosi szolgálatnak, központi alapellátási ügyeletnek és a védőnői szolgáltatásoknak helyt adó épületek, épületrészek fejlesztésére, új építésére van lehetőség.

Hevesvezekényen például az önkormányzat TOP-4.1.1-15-HE1 azonosítószámú pályázat keretében valósított meg egészségügyi alapellátási infrastrukturális fejlesztést. A projekt célja az önkormányzat által fenntartott, egészségügyi alapellátást szolgáló épület fejlesztése, felújítása volt, amely a háziorvosi vegyes praxisnak és a védőnői szolgálatnak ad helyet.

A hevesvezekényi projekt részletei

• Projekt azonosítója: TOP-4.1.1-15-HE1-2016-00014
• Kedvezményezett neve: HEVESVEZEKÉNY KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZATA
• Projekt címe: Hevesvezekény Község egészségügyi alapellátásának infrastrukturális fejlesztése
• Régió: Észak-Magyarország
• Vármegye: Heves
• Járás: Hevesi
• Település: Hevesvezekény
• Támogatási kérelem benyújtásának dátuma: 2016. 05. 04.
• Támogatás megítélésének dátuma: 2017.05.04
• Támogatási szerződés hatályba lépése: 2017. 06. 06.
• Projekt tervezett kezdése: 2017. 06. 15.
• Projekt tervezett befejezése: 2018. 05. 31.

A felújítás során megtörtént a padló és falburkolatok cseréje, festése, belső és külső falak- válaszfalak bontása és építése. Külső nyílászárók cseréje, a homlokzat javítása és festése, az épület akadálymentesítése rámpa építéssel és akadálymentes mosdó kialakításával. Az elektromos szerelvények és lámpatestek cseréje és újak elhelyezése, valamint a riasztórendszer kiépítése is megvalósult. Szükségessé vált az elavult vízvezetékrendszer felújítása. A szükséges hiányzó, vagy selejtezésre szoruló berendezési tárgyak és eszközök beszerzése is megtörtént. Az épületbe új korszerű hőszigetelő üvegezésű műanyag nyílászárók kerültek beépítésre, mellyel csökkent az épület hővesztesége így a fűtési hőigénye is.

Az eszközbeszerzés során a védőnői tanácsadóba méhnyakszűréshez szükséges eszközök, berendezési tárgyak és különböző eszközök kerültek beszerzésre. A korszerűsített infrastruktúrával rendelkező, jól felszerelt praxis betöltése sokkal könnyebb lesz, aki megfelelő rendelési idővel, felszereléssel tudna a betegek szolgálatába állni. Így a projekt hozzájárul a munkahely megtartáson túl, a jelenleg helyettesítéssel működtetett praxis stabil betöltéséhez, mégpedig a jelenleginél gyakoribb és hosszabb idejű rendelés mellett.

tags: #vedonoi #szolgalat #oep #finanszirozasa