A szülés és az azt megelőző vajúdás természetes folyamat, amely általános élettani törvényszerűségek szerint zajlik a terhesség 37-40. hete között. A szülés folyamán a magzat - a méhlepénnyel, a köldökzsinórral és a magzatvízzel együtt - a méhből a külvilágba jut.
A méhnyak, vagyis a cervix, kulcsszerepet játszik a terhesség során. A legtöbb idő alatt szorosan zárva van, és nyákdugóval védett, amely gátat képez a fertőzésekkel szemben. Amint a test elkezd készülni a szülésre, a méhnyak fokozatosan rövidül, lágyul és tágul. Ez a folyamat lassan, több hét alatt is megtörténhet, vagy nagyon gyors lehet, attól függően, hogy a terhesség és a szülési körülmények hogyan alakulnak.
A terhességben és a szülésben is fontos szerepe van a méhnyak változásainak. A méhnyak a hüvelyt és a méhtestet köti össze. A hüvely felől a külső, a méhtest felől a belső méhszáj zárja le. A terhesség során a méhnyak változik, ezt érésnek nevezzük és azt jelenti, hogy a szülés közeledtével a méhnyak elvékonyodik, rövidül, kinyílik. Optimális esetben ez a folyamat nem következik be a terhesség 37. hete előtt.
Az, hogy mennyi idő alatt történik meg a teljes tágulás a vajúdás során egyénenként eltérő és függ attól is, hogy hányadik várandósságról beszélünk. Dr. Taraneh Shirazian, szülész-nőgyógyász szerint azoknál az anyáknál, akik túllépik a terminust, sokkal valószínűbb, hogy zárt a nyákcsatorna, különösen az első terhesség esetén. Tapasztalatai szerint, ha a méhnyak elkezd rövidülni, és kinyílik a méhszáj 1-2 cm-re, akkor közeledik a szülés.
A méhnyak változásai a ciklus során
A méhnyak folyamatosan mozgásban van és visszajelzést ad arról, hogy éppen hol tartunk a ciklusunkban. Ugyanis az ösztrogén hormon hatására folyamatosan változtatja pozícióját, állapotát, nyitottságát, zártságát. Ezért is lehet a tüneti hőmérőzés-módszerben a harmadik, kiegészítő jel, amelyet figyelünk a nyákon és a hőmérsékleten kívül.
A méhnyak tapintásával is lehet információkat gyűjteni. Még nem szült nőknél a méhnyakat tapintásra orrhegyhez szokták hasonlítani: kemény, kicsit hegyes, és a méhszáj pontszerű kis nyílás a közepén. A már szült nőknél nagyobb, inkább cseresznyéhez hasonlít a tapintása, és a méhszáj egy hosszúkás kis vágat. Hüvelyi szülés után van, akinek mindig egy picikét nyitott marad a méhszája.
A méhnyak ciklus elején lejjebb helyezkedik el, kemény és zárt. Az ovulációhoz közeledve viszont egyre feljebb húzódik, puhább lesz, síkos nyákot termel, a méhszáj pedig kinyílik. Ilyenkor a tapintása hasonlít az ajkunk tapintására. A termékeny időszakban nehezebb elérni, néha olyan, mintha migrált volna a testedből, pedig csak olyan magasra húzódik, hogy szinte eltűnik. Ahogy az ovuláció megtörtént, az ösztrogénszint leesik, és a méhnyak nagyon gyorsan visszatér a kemény és zárt állapotba, és újra lejjebb húzódik a hüvelyben.
A szülés közeledtének jelei
A terhesség vége felé a nők többsége már alig várja a szülést. Már érezhet összehúzódásokat, és türelmetlenül várja magát a szülést. De honnan tudhatja, hogy tényleg itt az idő?
- Nyákdugó távozása: A szülés beindulása előtt néhány nappal az anya megnövekedett hüvelyváladékot tapasztalhat, ami rózsaszín, barnás vagy enyhén véres. Ez az úgynevezett „nyákdugó”. A terhesség alatt a méhnyakat lezáró nyákdugó távozása annak a jele, hogy a méhnyakban a szövetek vékonyodása és tágulása révén változás kezdődött.
- Könnyebbedés érzése: Van olyan kismama, aki megtapasztalja a „könnyebbedés” érzését is. Ezt az érzetet az okozza, hogy a baba lejjebb süllyedt a medencében.
- Magzatvíz elfolyása: Elfolyhat a magzatvíz, ami összehúzódások nélkül is megtörténhet, kísérheti derékfájás, gyakori vizelési inger és laza széklet. A magzatvíz elfolyhat (burokrepedésnek is hívják) szivárogva, de hirtelen ki is ömölhet. A magzatvíz folyamatosan szivárogni fog, ezért betétet kell használni mindaddig, amíg a baba megszületik. Amikor a baba változtatja a testhelyzetét, újabb adag magzatvíz távozik. A magzatvíz általában halvány színű, de lehet zöldesbarna vagy véres. A legtöbb esetben a magzatvíz valamikor a vajúdás alatt elfolyik. Ha mégsem, akkor a szülésznő vagy az orvos úgynevezett „burokrepesztést” hajt végre.
- Rendszeres fájások: A legegyértelműbben azonban a fájások jelzik a szülés közeledtét, amelyek rendszeres időközönként jelentkeznek, és az idő előrehaladtával egyre sűrűbben és egyre nagyobb intenzitással. A valódi fájások nem múlnak el a testhelyzet változtatásával, egyre erősödnek és egyre ritmusosabbak, azaz adott időközönként jelentkeznek. A jósló fájások vagy más néven Braxton Hicks összehúzódások gyakran rendszertelenek, és idővel elmúlnak vagy akkor is, ha lefekszünk.
A tágulási szakasz
A szülés tágulási szakaszának főbb jellemzői a méhnyakon át távozó kis mennyiségű, sűrű (viszkózus), véres nyákdugó. A nyákdugó távozása után megreped a magzatburok, és a magzatvíz távozik a méhnyakon és a hüvelyen át. A magzatburok megrepedését követően általában 24 órán belül megtörténik a szülés.
Ebben a bevezető, ún. látens fázisban megindul a rendszeres fájástevékenység: a méhösszehúzódások fokozatosan erősödnek és ritmusossá válnak. Mindeközben a méhnyak elvékonyodik, és körülbelül 3-4 centiméterig megnyílik. Az első szakasz aktív fázisában a méhszáj 4 centiméterről kb. 10 centiméterre nyílik, majd elsimulás után eltűnik.
A szülőfájások megindulásától a méhszáj eltűnéséig első szülésnél átlagosan 9-11 óra, a másodszor vagy többször szült nők esetében átlagosan 4,5-5,5 óra telik el. A tágulás kiszámítható módon történik, szakaszosan, nagyjából egyenletes ütemben. A terhesség végén/szülés kezdetekor a méhszáj kb. akkora, mint egy áfonya, azaz nagyjából 1 cm átmérőjű. Ahogy halad előre a vajúdás úgy nyílik, míg végül kb. 10 cm-esre tágul.
Honnan tudom, hogy megindult a szülés? 1 rész: Fájások
Mikor forduljon orvoshoz?
A szülés előtti két hétben előfordulhatnak ún. jósló fájások, amelyek néhány naponta egyszer-egyszer, de még nem rendszeresen jelentkeznek. Ha a méhösszehúzódások rendszeressé válnak, vagyis körülbelül 5-10 percenként érkeznek, és 30-60 másodpercig tartanak, javasolt értesíteni a szülész-nőgyógyász szakorvost, illetve jelentkezni a kórházi szülészeti osztályon.
Amennyiben a nyákdugó távozását és a magzatvíz elfolyását észleli, vagy ha nagyobb mennyiségű vért veszít, azonnal induljon a kórházba, vagy hívja a 112-t, és kérjen mentőt! Fontos, hogy meg tudjuk különböztetni a jósló fájásokat a valódi fájásoktól, mivel így akkor hívjuk a szülésznőt vagy az orvost, illetve akkor kérünk segítséget a kórházban, amikor valóban közeleg a szülés.
A szülés megindulásának feltételezett okai
A szülés megindulását több tényező befolyásolja, nem lehet egyetlen egy okra visszavezetni. A méh izomzatának működését hormonok és az idegrendszer szabályozza. A magzat mellékveséje által termelt hormon (kortizol) hatására megváltozik az anya hormonjainak (ösztrogén és progeszteron) szintje, ami a méhnyak felpuhulását eredményezi. Megindulnak a rendszeres méhösszehúzódások - más néven fájások -, amelyek erőssége és gyakorisága fokozatosan nő. A méh összehúzódásainak hatására a méhnyak fokozatosan kitágul (dilatáció), majd elvékonyodik, végül egészen visszahúzódik és belesimul a méh többi részébe.
A szülés első szakaszának vezetése és vizsgálatok
Magyarországon a szülések döntő hányada szülészeti ellátásra szakosodott egészségügyi intézményekben (kórházi szülészeti osztályon, szülészeti centrumban) zajlik. A szülés természetes élettani folyamat, melynek során azonban elengedhetetlen az anya és a magzat egészségi állapotának folyamatos ellenőrzése, az egészségüket veszélyeztető jelek észlelése esetén a megfelelő orvosi beavatkozás.
A vajúdás kezdetekor megmérik az anya testsúlyát, vérnyomását, légzés- és szívfrekvenciáját, testhőmérsékletét, valamint vizelet- és vérmintát vesznek tőle. A szülész-nőgyógyász szakorvos fizikális vizsgálattal megállapítja a magzat fekvését és tartását, sztetoszkóppal meghallgatja a magzat szívhangjait. Megfigyelik a méhösszehúzódások erejét, időtartamát és gyakoriságát. Hüvelyi vizsgálatra is sor kerül, mellyel megállapítható, hogy megrepedt-e a magzatburok, mennyire tágult ki a méhszáj.
A méhnyak vizsgálata hüvelyi ultrahanggal
A méhnyakat hüvelyi ultrahang fejjel kell vizsgálni a terhesség 18. és 24. hete között. Miért jobb vizsgálat a hüvelyi ultrahang vizsgálat a kézzel történő vizsgálatnál?
Kézzel a méhszáj csak hüvelybe nyúló részét lehet érezni, és nem ítélhető meg a belső méhszáj állapota, ami úgy tűnik, fontosabb paraméter a koraszülés rizikója szempontjából. Ugyanakkor gyakran találkozunk riadt kismamákkal, akiknek kézi vizsgálatnál megrövidült méhszájat diagnosztizáltak, míg hüvelyi ultrahang vizsgálattal a méhnyak hossza normális értékű volt. Ez azért lehet, mert a méhnyak egy része a hüvely felett folytatódik (portio supravaginalis). Olyan nőknél, akik már szültek, a külső méhszája nyitott lehet, de gyakran, egy kissé erőszakosabb vizsgálattal a vizsgáló ujjat egészen a burokig be lehet fúrni, ami nyitott méhszáj benyomását kelti. Sőt egy ilyen durva vizsgálat akár be is indíthatja a koraszülést.
A hüvelyi ultrahang vizsgálat során a belső méhszáj tünetmentes tágulását is lehet észlelni. Szakirodalomban a tágulást tölcséresedésnek (funneling) nevezzük. Zárt belső méhszáj esetén T formájú a belső méhszáj. A tágulás során Y, U vagy V alakú tölcséresedést lehet észlelni. Úgy tűnik, az U alakú funneling a veszélyesebb, mert ebbe a burok is benyomul.
A méhnyak hosszának mérése és a koraszülés előrejelzése
A várandós üres húgyhólyag mellett feküdjön a vizsgálóágyra a hátára, és helyezkedjen el felhúzott lábakkal (ún. litotómiás pozícióban). Az ultrahang fejet vezessük be a hüvelybe az elülső boltozatba. Keressük fel a méhnyak sagittalis (középvonali) hosszát, mely a nyakcsatornát bélelő nyálkahártyával lehetséges (ez a méhnyak állománytól eltérő ultrahang reflexiója /echogenitása/ miatt lehetséges). A nyálkahártya vonalának belső vége a belső méhszáj, ezáltal elkerülhető a méh alsó részével (isthmus) való összetévesztése. A mérő kalipperrel mérjük le egyenes vonalban a távolságot a külső méhszáj echodens háromszög alakú területétől a belső méhszáj V-alakú mélyedéséig. A vizsgálatot végezzük el 2-3 perc múlva ismét.
A hüvelyen keresztüli mérés könnyen reprodukálható, az esetek 95%-ában két különböző vizsgáló által végzett két mérés közötti különbség kb. 4 mm vagy kevesebb.
Koraszülés előrejelzése tünetmentes nőknél:
- Azoknál a nőknél, akiknek az előzményben koraszülésük volt, és azoknál akiknél méh fejlődési rendellenességük van, mint az egyszarvú méh, a méhnyak mérése szükséges a terhesség 14. és 24. hét között 2 hetente.
- Azoknál az eseteknél, ahol nincs ilyen előzmény, a méhnyakhossz mérés a 20-24. hét között szükséges.
Magzatvíz lebocsátás és császármetszés tervezése
- Azoknál a terheseknél, akiknél az átlagosnál nagyobb mennyiségű magzatvizet (polyhydramnion) állapítottak meg a 2. vagy 3. trimeszterben, a méhnyak mérése segíthet eldönteni vajon szükséges-e terápiás amniocentézis, azaz magzatvíz lebocsátás.
- Azoknál a várandósoknál, akiknél császármetszést terveznek, a méhnyakhossz mérése segíthet eldönteni, hogy a tervezett műtétet a 37-38. héten kell-e elvégezni, vagy a 39-41. hétig lehet-e késleltetni.
Szülésindítás és túlhordás
- Olyan várandósoknál, akiknél szülésindítás van folyamatban, és az indukció előtti mérés segíthet felmérni szükséges-e méhszájérlelés, illetve mennyi az esély a hüvelyi szülésre, vagy császármetszésre.
- Terminus túllépésben, túlhordásos várandósoknál a méhnyak mérése a 41. hét után megjósolható az esélye a szülés spontán beindulásának, és a hüvelyi szülésnek a következő 10 napon belül.
A magzat állapotának ellenőrzése
A szülés első szakasza alatt a szülész-nőgyógyász szakorvos, illetve a szülésznő ún. komplex észlelést végez, amely magában foglalja az anya általános állapotának ellenőrzését, a szülés haladásának nyomon követését, valamint a magzat méhen belüli állapotának folyamatos figyelemmel követését.
A magzat állapotának ellenőrzésekor az alábbi műszeres vizsgálatokra kerülhet sor:
- Amnioszkópia: magzatvíz megtekintése a hüvelyen keresztül.
- Elektronikus magzati szívmonitorozás (kardiotokográfia, CTG): a magzati szívműködés frekvenciájának és a méh összehúzódásainak figyelemmel kísérése.
- A magzat sav-bázis háztartásának vizsgálata a fejbőréből vett vérminta elemzésével: korszakalkotó eljárás, főleg túlsúlyos szülőnőknél hasznos, mivel esetükben a hasfalon keresztül CTG-vel észlelt magzati szívhang nem teljesen megbízható.
A kismama szerepe a szülés első szakaszában
A kismama a szülés első szakaszában nyugodtan mozoghat és sétálhat, kevés folyadékot és ételt is fogyaszthat. A tágulási szakaszban igénybe veheti a szülőszobában rendelkezésre álló, a vajúdást megkönnyítő eszközöket (bordásfal, labda, kád, zuhanyozó stb.), és meghatározhatja a vajúdás alatti legkényelmesebb testhelyzetet. A méhösszehúzódások erősödésekor alkalmazhatja a korábban elsajátított relaxációs és légzési technikákat. Az anya által megjelölt nagykorú személy folyamatosan jelen lehet a vajúdás és a szülés alatt.
A szülés első szakaszának lehetséges szövődményei
- Magzati fertőzés kockázata: A magzatburok megrepedését követően a hüvelyből baktériumok juthatnak fel a méhbe, ezért megnőhet a magzati fertőzés kockázata. Idő előtti burokrepedés esetén indokolt antibiotikum profilaxis adása.
- Elhúzódó vajúdás: Veszélyt jelenthet a magzatra nézve az elhúzódó vajúdás is. Ha a szülőcsatorna elég tág a magzat számára, ennek ellenére a szülés nem halad kellő ütemben, a méhösszehúzódások gyógyszer adásával erősíthetők. Ha ez nem hozza meg a várt eredményt, császármetszés válik szükségessé. Szintén műtéti szülésbefejezésre kerül sor, ha a magzat túl nagy a szülőcsatornán való áthaladáshoz.
Sludge (iszap) az amnion üregben
A méhnyak hossz mérés során néha látható az amnion üreg alján összegyűlt üledék, amint „sludge”-nak (iszapnak) nevezünk. Azt már korábban megfigyelték, amelyik várandósnál ilyen üledék látható, akkor a koraszülés rizikója igen magas. Romero professzor és munkatársai amniopunkciót végeztek és leszívták ezt az üledéket. Mikroszkóp alatt vizsgálva kiderült, hogy a sludge nem más, mint genny. Tenyésztéses vizsgálatokat végeztek, és megállapították, hogy a leggyakrabban előforduló kórokozó nem a Streptococcus agalactiae volt, hanem főként intracelluláris paraziták, mint pl. Mycoplasma hominis, Ureaplasma, Mycoplasma. Ezek a kórokozók nem tenyészthetőek szokványos módszerekkel. Ezeket inkább PCR vizsgálattal lehet könnyen kimutatni, ha célirányosan küldjük vizsgálatra a mintát. Valamint a partnert is kezelni kell, mert szexuális úton átadható kórokozókról van szó!
Cervikális graviditás (méhnyak-terhesség)
A cervikális graviditás (CG) a méhen kívüli terhességek egyik legritkább formája. Az összes extrauterin terhesség kevesebb mint 1 százalékát teszi ki, előfordulása a nemzetközi adatok szerint körülbelül 1:1 000-1:18 000 terhesség között mozog. A ritkasága ellenére kiemelt jelentőségű állapotról van szó, mert a méhnyak sajátos anatómiai és érellátási viszonyai miatt a vérzés kockázata rendkívül nagy. A méhnyak kötőszövetesebb, kevésbé izmos falú, mint a méhtest, ezért nem képes olyan hatékonyan összehúzódni, mint a méh ürege - ez az oka annak, hogy a leváló lepényszövet súlyos, akár életveszélyes vérzést idézhet elő.
Diagnosztika
Míg korábban a méhnyak-terhességet gyakran csak műtét során ismerték fel, ma a korai terhességi ultrahangvizsgálat kulcsszerepet játszik a felismerésben. A transzvaginális ultrahang lehetővé teszi, hogy az orvos pontosan lássa a petezsák elhelyezkedését. Cervikális graviditás esetén a terhességi zsák a méhnyakcsatornában helyezkedik el, a méh ürege üres, a belső méhszáj zárt, és jellegzetes „homokóra” alak figyelhető meg. A korszerű Doppler-ultrahang vizsgálat kimutathatja a trophoblast fokozott keringését is, ami segít elkülöníteni az állapotot egy vetélés során a méhnyakba csúszó terhességi szövettől.
A CG lelete az erősen felpuffadt méhnyak és a nyakcsatornából erős, alvadékos vérzés. Ultrahang-vizsgálattal a méhüreg üres, de a méh nagyobb a normálisnál. A méhnyak puffadt. A belső méhszáj zárt. Mindez a méhet homokórához teszi hasonlóvá.
Differenciáldiagnózis
Nem minden vérzéssel járó korai terhesség jelent méhnyak-terhességet. Előfordulhat például, hogy egy már elhalt terhesség a méhüregből a méhnyak felé halad - ezt nevezik „abortus in progress”-nek. Ilyenkor a belső méhszáj gyakran nyitott, és a petezsák nem tapad a méhnyak falához. A pontos elkülönítés létfontosságú, mert a kezelési stratégia eltérő, és a helytelen beavatkozás súlyos vérzéshez vezethet.
Kockázati tényezők és tünettan
Bár a kiváltó okok pontosan nem ismertek, a szakirodalom több kockázati tényezőt is azonosított. Ilyen lehet a korábbi méhűri beavatkozás - például ismételt küret, császármetszés, méhnyálkahártya-sérülés -, az asszisztált reprodukciós eljárások alkalmazása, valamint bizonyos méhfejlődési rendellenességek. A feltételezések szerint a méhnyálkahártya károsodása vagy hegesedése befolyásolhatja az embrió beágyazódásának helyét. Fontos azonban hangsúlyozni: a legtöbb esetben nem lehet konkrét okot kimutatni, és az érintett nők többsége semmilyen előzetes figyelmeztető jelről nem számol be.
A fájdalom nem mindig domináns, sőt, egyes esetekben meglepően enyhe lehet, miközben a vérzés jelentős. Az élénkpiros, alvadékos vérzés gyakran fájdalom nélkül jelentkezik, ami félrevezető lehet. A vérveszteség gyorsan súlyossá válhat, vérszegénységet, vérnyomásesést, szapora pulzust, sápadtságot okozhat. Ha szédülést, gyengeséget, ájulásközeli állapotot tapasztal, azonnali sürgősségi ellátás szükséges.
Kezelés
Korábban a méhkaparás volt az elsődleges megoldás, de ma már - különösen korai felismerés esetén - egyre inkább a konzervatív, méhmegtartó terápiák kerülnek előtérbe. Alkalmazható például methotrexát-kezelés, amely a gyorsan osztódó trophoblast sejtek növekedését gátolja. A gyógyszer adható szisztémásan vagy közvetlenül a terhességi zsákba injektálva. A cél a terhességi szövet fokozatos felszívódásának előidézése, a súlyos vérzés elkerülésével.
Bizonyos esetekben kombinált eljárásra van szükség. A méhnyakba helyezett katéterrel történő tamponálás, a méhartériák embolizációja - vagyis a vérző erek radiológiai úton történő elzárása - életmentő lehet. Ezek az intervenciós radiológiai módszerek lehetővé teszik, hogy a méh eltávolítása nélkül kontrollálják a vérzést. Súlyos, kontrollálhatatlan vérzés esetén azonban még ma is előfordulhat, hogy a méheltávolítás az egyetlen biztonságos megoldás. Ez különösen tragikus lehet olyan nő számára, aki még gyermeket szeretne, ezért a korai diagnózis kulcsfontosságú.
A CG kezelése a méhkaparás, mellyel a nyakcsatornában fejlődő magzatot és a méhüregbe is felkúszó méhlepényt is eltávolítjuk.
A jövőbeli termékenység és pszichés feldolgozás
Jó hír, hogy időben felismert és szakszerűen kezelt cervikális graviditás után a későbbi normál méhen belüli terhesség esélye jó lehet. Ugyanakkor a következő várandósság során korai ultrahangvizsgálat javasolt, hogy megerősítsék a terhesség megfelelő elhelyezkedését.
A pszichés feldolgozás sem elhanyagolható: a hirtelen vérzés, a sürgősségi ellátás, az esetleges műtéti beavatkozás komoly traumát jelenthet. Szükség esetén érdemes pszichológiai támogatást is igénybe venni.
Modern képalkotás és laboratóriumi vizsgálatok
A nagy felbontású ultrahang mellett ritkán MRI-vizsgálat is segíthet az anatómiai viszonyok tisztázásában. Ez különösen akkor lehet hasznos, ha a méhnyak-terhességet el kell különíteni például egy császármetszés hegvonalában kialakuló terhességtől. A laboratóriumi vizsgálatok közül a szérum béta-hCG szint követése fontos szerepet játszik. A diagnózis felállítása után rendszeres kontroll szükséges, hogy megbizonyosodjanak a hormonszint csökkenéséről. A tartósan magas vagy emelkedő érték fennmaradó trophoblast-aktivitásra utalhat, amely további kezelést igényel.
Honnan tudom, hogy megindult a szülés? 1 rész: Fájások
Összefoglalás és javaslatok
A cervikális graviditás tehát egyszerre ritka és súlyos kórkép. Tudatossággal, időben végzett vizsgálatokkal és korszerű kezeléssel azonban ma már jóval nagyobb eséllyel kerülhető el a legsúlyosabb szövődmény. A nőgyógyászati ellátás fejlődése ma már lehetővé teszi, hogy egy ilyen ritka és veszélyes állapot esetén is egyre gyakrabban méhmegtartó, biztonságos megoldást válasszanak.
Ön tehát akkor jár el a legkörültekintőbben, ha vérzéskimaradás után nemcsak a terhesség tényét igazolja, hanem annak helyét is ellenőrizteti. Ha szokatlan, élénkpiros vérzést tapasztal, különösen a terhesség korai heteiben, ne várakozzon. A gyors felismerés életet menthet - és nem ritkán a későbbi gyermekvállalás lehetőségét is megőrzi.