Új szakmai protokoll a császármetszésről: a várandós nők jogai és a biztonságos szülés

Az Egészségügyi Közlöny októberben közölte a magyarországi császármetszésről szóló új szakmai irányelvet, amelyet több egészségügyi szakember, így szülész-nőgyógyászok, neonatológusok, altatóorvosok, védőnők, háziorvosok és jogászok állítottak össze. Ez a dokumentum alapvetően alakíthatja át a hazai szülészeti gyakorlatot, figyelembe véve a nemzetközi tapasztalatokat és a bizonyítékokon alapuló orvoslást. Az irányelv célja, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal és ajánlásokkal segítse az egészségügy szereplőit a császármetszéssel szülő nők minél magasabb színvonalú ellátásában.

Nemzetközi irányelvek és hazai adaptáció

A protokoll elkészítése során a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium figyelembe vette a brit NICE (National Institute for Clinical Excellence, National Collaborating Centre for Women.s and Children.s Health) 2004-es, a Kanadai Szülész-Nőgyógyász Társaság (Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists, Clinical Practice Obstetrics Committee) 2005-ös, valamint a FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Etikai Bizottságának az anyai kérésre végzett császármetszésről szóló állásfoglalását. A 21 pontból álló irányelv elsősorban a Nagy-Britanniában kialakított gyakorlatot igyekszik adaptálni a magyar helyzethez.

Dr. Pap Károly, a Jósa András Oktatókórház Szülészet-Nőgyógyászati Osztályának osztályvezető főorvosa, a Szakmai Kollégium Szülészeti és Nőgyógyászati Asszisztált Reprodukciós Tagozatának tagja, aktívan részt vett az irányelvek kidolgozásában. A főorvos szerint a több éves egyeztetésnek köszönhetően megszületett az első olyan lépés, amely megnyitja az utat ahhoz, hogy a szülőszobán az otthonos környezet kialakítása mellett a szülő nők igényeit - a baba és az édesanya egészségének megtartásán túl -, maximálisan figyelembe vegyék.

A császármetszések aránya és a Robson-klasszifikáció

A hazai szülészeti gyakorlat az elmúlt évtizedekben átalakult. A nők később vállalnak gyermeket, egyre több társbetegség jelenik meg a várandósoknál. Az egészségbiztosító 2024-es adatai szerint Magyarországon a szülések 41,59 százaléka végződött császármetszéssel: 71 701 szülésből 29 821 történt műtéti beavatkozással. A fejlettebb országokban a császármetszések aránya átlagosan 25-35 százalék, míg az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által ideálisnak tartott arány csupán 10-15 százalék lenne. Németországban 2023-ban a szülések 32,6 százaléka zárul császármetszéssel, míg Törökországban akár a felük is.

Az irányelv bevezeti a császármetszések arányának objektív elemzésére és az intézményi gyakorlatok összehasonlítására szolgáló Robson-féle szemléletet. A Robson-klasszifikáció tíz, egymást kizáró és teljes körűen lefedő csoportba sorolja a várandós nőket a szülés előzménye, a magzat fekvése, a terhesség időtartama, a többes terhesség és a szülés megindulásának módja szerint.

Császármetszések aránya Magyarországon és nemzetközileg (2023/2024)

A Belügyminisztérium új irányelvének célja nem a császármetszések azonnali csökkentése, hanem a hazai szülészeti gyakorlat kedvezőbb irányba terelése. Az ajánlások a hüvelyi szülést támogatják, és kimondják, hogy a császármetszés csak akkor indokolt, ha orvosi szempontból egyértelműen előnyösebb mind az anya, mind a magzat számára.

A terhesek tájékoztatása és döntési joga

A terheseknek adott információnak bizonyítékokon alapulónak kell lennie, segítve őket abban, hogy megfelelő információkon alapuló döntéseket hozhassanak a szüléssel kapcsolatban. El kell fogadni a nők sajátos nézőpontját és meggyőződését a döntéshozatali mechanizmusban. Már a terhesség alatt bizonyítékokon alapuló információkkal tájékoztassuk a terheseket a császármetszésről, hiszen minden negyedik-ötödik nő ilyen módon fog szülni. A kommunikáció és a felvilágosítás olyan módon történjen, ahogy azt a terhes megérti, figyelembe véve a különböző kultúrájú hátteret is.

A terhes beleegyezését azután kell kérni a császármetszésbe, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal láttuk el, tiszteletben tartva a nő méltóságát, szemléletmódját, kulturális közegét, mindamellett az adott klinikai helyzetet szem előtt tartva. A hazai Egészségügyi Törvény egyértelműen szabályozza a terhes jogait a beleegyezéssel kapcsolatban. Ennek megfelelően a cselekvőképes, 24. hetet betöltött terhesnek csak abban az esetben áll jogában elutasítani a császármetszés vagy egyéb beavatkozás elvégzését, ha azzal nem veszélyezteti magzata egészségét, testi épségét.

Ha császármetszés szükségessége merül fel, az adott helyzetben, egyénre szabottan kell számba venni annak előnyeit és hátrányait a hüvelyi szüléssel szemben. Ha a császármetszés elvégzése mellett döntünk, rögzíteni kell minden tényezőt, ami miatt a műtét mellett döntöttünk, és hogy ezek közül melyik volt a legfontosabb.

A császármetszés indikációi

A császármetszés számos kórkép kezelésének lehet közös végpontja. Ennek a protokollnak nem célja minden ilyen kórkép vagy indikáció tárgyalása, de feladata, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal és ajánlásokkal segítse az egészségügy szereplőit a császármetszéssel szülő nők minél magasabb színvonalú ellátásában.

Anyai javallatok

• Anyai betegségek: szívelégtelenség, tüdőödéma, súlyos vérzés, DIC.
• Méhen végzett műtét (császármetszés, uterus ruptura, metroplastica) utáni állapot.
• Szülőcsatorna rendellenességei, akadályai.
• Idős primiparitas (35. életév felett).

Magzati javallatok

• Magzati asphyxia (fejbőrvér pH<7,21).
• Köldökzsinór-előesés.
• Elhanyagolt harántfekvés.
• Felszálló fertőzés/magzati pneumonia.
• Fenyegető magzati asphyxia (fejbőrvér pH 7,21-7,25), lepényi elégtelenség, hypoxia.
• Magzati betegség, illetve annak veszélye (foetopathia, Rh - isoimmunisatio, operálható anomáliák).
• Hosszabb ideje fennálló meddőség után fogant terhesség.

Anyai/magzati javallatok

• Eclampsia.
• Méhruptura / hegszétválás.
• Placenta praevia.
• Abruptio placentae.
• Terhelő szülészeti kórelőzmény.
• Fájásgyengeség / elhúzódó szülés.
• Relatív téraránytalanság.
• Magzat helyzeti rendellenességei.
• Többes terhesség egyes esetei.

Abszolút javallat: A hüvelyi szülésre nincs lehetőség, és a császármetszés nélkül a magzat nem születhet meg. Ilyen például a kismedencében lévő daganat, a III fokban szűk medence, a placenta praevia totalis.

Tervezett császármetszés

A tervezett császármetszés olyan műtét, amelyet a szülés megindulása előtt végeznek, speciális klinikai indikációval.

Medencevégű fekvés

Medencevégű fekvés esetén a mai prophylacticus szülészeti gyakorlat keretében a császármetszés gyakorisága hazánkban 50% felett van, koraszülött magzatok esetében pedig a 90%-ot is meghaladja. Idő előtti burokrepedés után eredménytelen fájáskeltés is indokolhatja.

Nemzetközi tapasztalatok és a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a külső fejrefordítás a morbiditás csökkentésének hatékony eszköze lehet: egyszerű fartartásnál, szövődménymentes terhességben, a 36. terhességi hét után megkísérelhetjük a beavatkozást. Hazánkban a külső fejrefordítás nem rutinszerűen végzett beavatkozás. Tájékoztassuk a terhest, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egyszerű fartartásnál, ha az esetleges külső fejrefordítás sikertelen volt vagy ellenjavallt, császármetszést javasolt végezni, mert kisebb lesz a perinatalis mortalitás és a neonatalis morbiditás.

Ikerterhesség

Ikerterhesség esetén a 32. héten, ha az „A” magzat becsült súlya <1800 g, illetve a magzatok közötti becsült discordantia meghaladja az 500 grammot, vagy ha bármelyik magzat harántfekvésű, továbbá ha az „A” magzat megszületése után kiderül, hogy „B” magzati nagyrész (fej vagy far) nincs a bemenetben, illetve külső műfogással nem terelhető oda, császármetszés végzendő. Terminusban lévő, egyébként szövődménymentes ikerterhesség esetén, koponyavégű fekvésben elhelyezkedő „A” magzat esetén is, fokozott a „B” magzat perinatalis morbiditása és mortalitása. Szövődménymentes ikerterhesség esetén nem javasolt a 38. terhességi hét előtt tervezett császármetszést végezni, mert az megnöveli az újszülöttek légzési szövődményeinek kockázatát. Ikerterhesség esetén magasabb az anyai morbiditás és mortalitás.

Koraszülés és intrauterin retardáció

A prophylacticus célból végzett császármetszéssel lehetővé válik a hypoxia megelőzése, a magzat kíméletes, traumamentes világrahozatala. A császármetszés gyakoribb alkalmazásával a koraszülött magzatok életkilátásai általánosságban 20-25%-kal javíthatók. A koraszülés magasabb neonatális morbiditással és mortalitással jár. Az intrauterin retardált magzatok esetén szintén magasabb a neonatalis morbiditás és mortalitás.

Placenta praevia

A méhszájat részben vagy teljesen fedő lepény (placenta praevia partialis, centralis) esetén a 37-38. hétig a konzervatív terápia (vérképzők, szükség esetén transzfúzió) alkalmazása javasolt. Mivel a későbbiekben fellépő vérzés foka előre nem kiszámítható, választott vér biztosítása is ajánlott. A 37-38. hét betöltésekor tervezett császármetszés elvégzése javasolt. A műtétet tapasztalt szakember végezze olyan intézményben, ahol rendelkezésre áll sürgős transzfúzió lehetősége.

Téraránytalanság

A szülés prognózisa szempontjából a magzat koponyája és a medence közötti térviszonyok megállapítása mellett tájékozódni kell a fájástevékenységről, annak hatásosságáról, valamint a koponya alakuló képességéről is. Ezt nevezzük funkcionális medencemérésnek. Ezen tényezők együttes figyelembevételével, a szülés klinikai észlelésével dönthető el, hogy a magzatot császármetszéssel segítjük-e a világra, vagy lehetőség van a spontán szülésre a magzat károsodása nélkül. Amennyiben a vajúdás során a szülés nem halad megfelelő módon, császármetszés javasolt.

A pelvimetria (medencemérés) nem alkalmas a szülés elhúzódásának, elakadásának megjóslására, így használata nem ajánlott a szülés módjának megválasztásában. A magzat súlybecslése (ultrahang vagy fizikális vizsgálat) nem alkalmas a cephalopelvicus disproportio megbecslésére, így nem ajánlott ezek alapján jósolni a szülés lefolyására illetve megválasztani a szülés módját.

Infekciók transzmissziójának csökkentése

Ez a fejezet olyan módon foglalkozik a császármetszéssel, mint különböző infekciók anyáról magzatra történő transzmissziójának kockázatát csökkentő beavatkozással.

• Hepatitis B vírus: Nincsen megfelelő bizonyíték rá, hogy császármetszéssel csökkenthető volna a transzmisszió kockázata, ezért ilyen célból a császármetszés elvégzése nem javasolt.
• HIV vírus: HIV pozitivitás esetén, megfelelő kezeléssel (antiretroviralis kezelés, császármetszés végzése valamint a szoptatás mellőzése) az anyáról magzatra történő transzmisszió kb. 25%-os aránya kb. 1%-ra csökkenthető. HIV pozitív anyáknak javasolt tervezett császármetszéssel szülniük, mert ez csökkenti a HIV anya - magzat transzmissziójának kockázatát.
• Hepatitis C vírus: Hepatitis C vírussal fertőzött anyánál nem javasolt császármetszés végzése, mert ez nem csökkenti az anya - magzat transzmisszió kockázatát.
• HIV és Hepatitis C co-infekció: Ha a terhes HIV vírussal és Hepatitis C vírussal is fertőzött, javasolt tervezett császármetszést végezni, mert az mindkét vírus transzmissziójának kockázatát csökkenti.
• Herpes simplex vírus (HSV): A terhesség harmadik trimeszterében elszenvedett primaer Herpes simplex vírus infekció esetén javasolt a tervezett császármetszés elvégzése, mert az csökkenti az újszülött HSV infekciójának kockázatát. Szülés idején megjelenő, visszatérő Herpes simplex vírus infekció esetén bizonytalan a császármetszés transzmissziót megelőző hatása, ezért ilyen esetekben nem javasolt a rutinszerű császármetszés.

"Császármetszés anyai kérésre" (CDMR)

Az irányelv elismeri a várandós nő döntési jogát a "császármetszés anyai kérésre" (CDMR) tekintetében, bár az irányelv szerint ez nem lehet rutin megoldás. Megbízható tanulmány nem áll rendelkezésre a Magyarországon császármetszéssel szülni kívánó nők arányáról. Felmérések szerint az ilyen igény hátterében általában a következő tényezők állnak: megelőző császármetszés, rossz élmény megelőző szüléssel kapcsolatban, szövődményes a jelen terhesség, félelem a szüléstől. A legfőbb érv, hogy a császármetszést biztonságosabbnak látják gyermeküknek.

Az anya döntési joga az irányelv szerint feltételekhez kötött, részletes tájékoztatás és közös döntéshozatal alapján érvényesülhet. A császármetszés rövid és hosszú távú anyai és magzati kockázatait világosan közölni kell, hogy a várandós nő tudatosan dönthessen. Ezzel a szabályozás egyszerre tiszteli az autonómiát és biztosít szakmai kontrollt.

A hüvelyi szülés támogatása és a szülőszobai gyakorlat megújulása

Az irányelv emellett hangsúlyozza az előzetes császármetszést követő hüvelyi szülés (VBAC) lehetőségét, amennyiben a feltételek megfelelőek. A dokumentum mérlegelési szempontokat ad a nehezebb esetekre, amilyen például a medencevégű fekvés, extrém koraszülés vagy mélyen fekvő lepény.

A főorvos szerint az egyik legfontosabb rendelkezés, hogy a szülés a lehető legkevesebb beavatkozással történjen meg. Több kompetenciát biztosítva a szülésznőknek, akik komplikációmentesség esetén önállóan levezethetik a szülést. Ha rendben történik a vajúdás, el lehet hagyni olyan beavatkozásokat, melyeket eddig rutinszerűen végeztek. Például a hüvelyi vizsgálatot is csak indokolt esetben végzi el az orvos, emellett a természetes fájdalomcsillapítások kerülnek előtérbe.

Fontos lépés a vízben vajúdás lehetősége. Ilyen például annak biztosítása, hogy az újszülöttet azonnal az édesanyára, császármetszés esetén pedig az apára helyezik. Nincs súlymérés, és fürdetés az első órákban, ugyanis az úgynevezett aranyórák nagyon sokat jelentenek a gyerek-szülő korai kötődés kialakításában. Kórházaink évek óta propagálják a korai hazabocsájtást, a legfeljebb 24 órás bentlétet.

tags: #szuleszeti #szakmai #kollegium #protokollja #interruptiora