Szülést késleltető injekciók: átfogó áttekintés és hatásuk

A koraszülés az újszülött halálozás leggyakoribb oka, és a vezető halálozási ok az öt év alatti gyermekeknél. A koraszülést a terhesség 37. teljes hetét megelőző szülésként definiálják. Minél korábban születik a csecsemő, annál rosszabbak lesznek a hatásmutatók. A koraszülött csecsemőket nemcsak a halál, de a súlyos betegségek fokozott kockázata is fenyegeti. Nagyobb valószínűséggel alakulnak ki náluk légzési komplikációk, illetve táplálkozási és testhőmérséklet-szabályozási nehézségek. A hosszú távú komplikációk közé tartozik az agyműködéssel kapcsolatos fogyatékosság, valamint a tüdő és a bélrendszer szövődményei.

A szülést késleltető gyógyszerek, azaz tokolitikumok célja, hogy késleltessék a koraszülést, és időt biztosítsanak a nők számára, hogy olyan gyógyszereket kaphassanak, amelyek segíthetnek a csecsemő légzésében és táplálásában, ha az koraszülött, valamint olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik a csecsemő agyi bénulásának esélyét. Rendkívül fontos, hogy a koraszülés rövid késleltetése lehetővé teheti a nők számára, hogy megfelelő szakorvosi ellátásban részesüljenek.

A tokolitikumok típusai és hatásmechanizmusuk

A Cochrane Áttekintés által értékelt összes tokolitikum (béta-mimetikumok, kalciumcsatorna-blokkolók, magnézium-szulfát, oxitocinreceptor-antagonisták, nitrogén-monoxid donorok) és ezek kombinációi valószínűleg vagy lehetséges, hogy hatékonyak voltak a koraszülés 48 órával és 7 nappal való késleltetésében a placebóval (álkezelés) vagy a tokolitikumos kezelés hiányával összehasonlítva.

A tokolitikumok hatása a csecsemők születés előtti és utáni halálozására, valamint az anyák és csecsemők fertőzésére bizonytalan volt.

Kortikoszteroidok alkalmazása koraszülés esetén

Az újszülöttkori respirációs distressz szindróma (IRDS) egy, a tüdő éretlenségéből származó, a koraszülötteket érintő súlyos légzészavar, mely a perinatális halálozás fő oka. Az IRDS kialakulásáért a tüdő felületaktív anyagának, a szurfactantnak a csökkent mennyisége felelős. A szurfactant a tüdőben a 16. terhességi héttől kezdődik el kiválasztódni a léghólyagocskákba, a 28-36. terhességi héten észlelhető a megfelelő mennyisége. A kortikoszteroidok megindítják, illetve fokozzák a szurfactant termelését, ezáltal az IRDS előfordulása és halálozása mintegy 40%-kal csökken. Javasolt a terápia megkezdése azoknál a kismamáknál, akik a 24. és 34. terhességi hét között vannak és fennáll a koraszülés veszélye.

Fájdalomcsillapítás és szülést késleltető gyógyszerek hatása a szoptatásra

A legújabb kutatások megerősítették azt a korábbi elképzelést, hogy a vajúdás és a szülés alatt használt fájdalomcsillapítók és érzéstelenítők kedvezőtlenül hatnak a szoptatás megkezdésére, késleltetik az első szoptatást. Az újszülött a szervezetébe bejutott gyógyszerektől álmos, kába, szopási ritmusa koordinálatlan és gyenge.

Néhány nagy molekulatömegű vegyület (pl. inzulin, heparin) kivételével szinte minden, a várandós anyának adott gyógyszer átjut a placentán és megjelenik a magzati vérkeringésben. A legújabb kutatási eredmények azt bizonyítják, hogy a vajúdás és szülés során használt fájdalomcsillapítás, érzéstelenítés vagy altatás következtében az újszülött többet sír vagy éppen aluszékonyabbá válik, nem keresi az anyamellet illetve keveset szopik. A narkotikumok befolyásolják a központi idegrendszer működését, amely hatás akár napokig eltarthat.

Riordan (2000) megfigyelte, hogy a vajúdás alatt használt fájdalomcsillapítók negatívan befolyásolták a szoptatás megkezdését, ám a szoptatás időtartamára az első 6 hétben nem voltak hatással. Baumgarder és társai (2003) megállapították, hogy az epidurális érzéstelenítés negatívan hat a szoptatásra az első 24 órában. Nissen (1997) úgy találta, hogy a vajúdás vége felé beadott 100 mg pethidine-t követően, az újszülött egy darabig nem tudott vagy csak gyengén tudott szopni. Crowell (1994) megfigyelte, hogy az első hatékony szopásra mintegy 11 órával a születés után került sor azoknak a babáknak a körében, akiknek édesanyja valamilyen fájdalomcsillapításban részesült a vajúdás során.

Gyakran alkalmazott gyógyszerek és mellékhatásaik

Intravénásan, intramuszkulárisan adagolható gyógyszerek:

• Morfium: magzati légzésdepressziót okozhat, szülési fájdalomcsillapításra ma már alig alkalmazzák.
• Pethidin, más néven meperidin (Dolargán, külföldön Demerol néven ismert): gyorsan átjut a placentán és csak 3-6 nap alatt tűnik el teljesen az újszülött szervezetéből. Az újszülöttnél légzésdepressziót okozhat, a reakciókészsége csökken. Ennek ellensúlyozására naloxont (Narcanti) szoktak alkalmazni.
• Fentanyl: ópiát, kábító fájdalomcsillapító, gyors hatás, rövid hatástartam. Légzésdepressziót okozhat.
• Nalbuphin (Nubain): szedatív, légzésdepressziót okozhat.
• Butorphanol: szedatív, légzésdepressziót okozhat.
• Diazepam (Seduxen): gyorsan átjut a placentán. Szedatív, az újszülöttnél tónuscsökkenést, hypothermiát okozhat. Hatását a központi idegrendszerben fejti ki, nem csak a fájdalomérzetet, de valamennyi központot blokkolja. A placentán átjutva a magzat idegrendszerében is hasonló hatást fejt ki. Az újszülöttnél nyugtalanságot, légzésdepressziót okozhat.

Altatásnál használt gyógyszerek:

• Thiopental (Trapanal): szedatív, légzésdepressziót okozhat.
• Propofol (Diprivan): gyorsan kiürül a szervezetből, szedatív.
• Gázok (Sevofluran (Sevoran), Halothan - altató gázok, Nitralgin - fájdalomcsillapító, kábító).

Császármetszésnél használt gyógyszerek:

• Succinylkolin
• Trapanal
• Nitrogénoxidul+oxigén
• Fentanyl
• Dormicum
• Atropin
• Stigmosan
• Narcanti
• Nubain (nincs légzésdeprimáló hatása, de fájdalomcsillapító, kábító hatása van).

Spinális anesztéziánál használt gyógyszerek:

• hyperbarikus bupivacain
• hyperbarikus articain

Egyéb gyógyszerek:

• Oxytocin: a mesterségesen előállított oxytocin hypotensív (vérnyomáscsökkentő) hatású. Az epidurális érzéstelenítés hasonló hatásával ez összeadódhat.
• Ergotamin tartarat (Ergam): csepp vagy intramuszkuláris injekció formájában használt. Méhösszehúzó hatású. Régebbi kutatások szerint átjut az anyatejbe és az újszülöttnél hányást, hasmenést okozhat, más szerzők szerint rövid ideig tartó alkalmazása (0,2 mg postpartum) nem jelent veszélyt a csecsemőre. Nagy dózisban és hosszan tartó alkalmazás során azonban az ergotamin-származékok gátolják a prolaktin termelődését és negatívan hatnak a tejelválasztásra. Használata a szoptatás során határozottan ellenjavallt!

Epidurális anesztézia és a szülés kimenetele

Az epidurális vagy gerincközeli érzéstelenítés széles körben elterjedt, rendkívül népszerű fájdalomcsillapítási mód. A tágulási és kitolási szak érzéstelenítése mellett a gátmetszés, a gátrekonstrukció, a lepényleválasztás és a császármetszés anesztéziájára is alkalmas. Az aneszteziológus egy speciális tű segítségével katétert vezet az epidurális térbe, melyen keresztül localanesztetikumot, bupivacaint vagy ropivacaint adagol. Az utóbbi években kezdett elterjedni az a módszer, melynek során kis dózisú helyi érzéstelenítőhöz ópiátot kevernek (pethidint, morfiumot vagy fentanylt). Ez az úgynevezett „sétáló-EDA”, mely elvileg nem köti ágyhoz a szülő nőt, némi mozgásszabadságot biztosít számára. A folyamatos monitorizálás és a bekötött infúzió azonban ezt gyakran lehetetlenné teszi.

Az anyák egy része nagyon jó tapasztalatokról számol be az EDA alkalmazásával kapcsolatban. Az érzéstelenítés lehetővé teszi, hogy ellazuljanak és a szülés fájdalommentes, kellemes élmény legyen számukra. Az epidurális érzéstelenítés azonban további beavatkozásokat von maga után. Az alkalmazott gyógyszerek nagy része átjut a placentán és szisztémásan hat. Leggyakoribb szövődmény az anyai vérnyomásesés, melynek során a magzat oxigénellátása romlik. Ilyen esetben az anya folyadékpótlásra szorul, infúziót kap. Ekkor gyakran előfordul, hogy az újszülött élettani súlyesése a több folyadékveszteség miatt nagyobb lesz, közelíti vagy meghaladja a normális 10 százalékot és a baba pótlást kap. Érdemes tudni, hogy a pótlás, akár anyatejjel, akár tápszerrel történik, negatív hatással van a tejtermelődésre, az első 7 életnap során adott tápszeres kiegészítés pedig késlelteti az újszülött beleiben az erősen savas környezet kialakulását, melynek teljes mértéke soha többé nem érhető el.

Az epidurális mellett gyakran előfordul, hogy a fájdalom „lekapcsolása” miatt visszaveszi az agyalapi mirigy a természetes oxitocin hormon termelését, ezért a vajúdás lelassul vagy megáll és valóban szükségessé válik a szintetikus oxitocin bevetése.

Az epidurális legkomolyabb kockázata az eszközös szülésbefejezés, vagyis a vákuumos, ritkábban fogós szülés, ami bizony gyakrabban fordul elő epidurális mellett, mint anélkül. Ennek az oka abban rejlik, hogy az epidurális nemcsak a szülés fájdalmát tompítja, de elveszi, elveheti a nyomási kényszer érzetet is. Vezényszóra, belső késztetés nélkül viszont nem mindig igazán hatékony ez a folyamat - a kitolás elhúzódhat, a türelem elfogyhat, a baba kifáradhat - ami elég könnyen az eszközös befejezéshez vezethet.

Az eszközös szülésbefejezés kockázatai

Az epidurális anesztézia alkalmazása megduplázza a szülőnő esélyét arra, hogy dystocia (szülés leállás) miatti császármetszésre vagy műszeres befejezésre kerüljön sor.

Melyek a fogós és a vákuumos szülésbefejezés kockázatai?

• gátmetszés
• sérülés az arcon
• arcidegbénulás
• caput seccedaneum (pangásos fejduzzanat, vagyis fejdaganat, ödéma)
• cephalhematoma (kefalhematóma, feji vérömleny)
• koponyaűri vérzés
• koponyacsontsérülés
• ecchymosis (diffúz (bőr)vérzés; kb. lencsényi többszörös vérzéses gócok)
• skalp (galea) alatti vérzés

Hogyan hatnak ezek a sérülések a szoptatásra? Az arcidegeket ért trauma következtében átmeneti hipotóniára lehet számítani ezen a területen, amely megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a mellre való ráharapást és a szopást. A különböző sérülések, vérzések, ödémák megnehezítik a csecsemő pozícionálását. A kefalhematóma következtében a szokásosnál is nagyobb mértékű vörösvértest-szétesésre lehet számítani, amely megemelkedett bilirubin-szintben, erősebb sárgaságban mutatkozik meg. Koponyaűri vérzésnél a kisbaba általában aluszékonyabb, izomtónusa gyenge és a szopást akár el is utasíthatja.

Ezekre a problémákra utaló tünetek a letargia, az etetési nehézségek, hypotónia, fokozott nyugtalanság, a fej diffúz duzzanata, sápadtság.

A korai bőrkontaktus és a szoptatás

Medikalizált szülést követően a legtöbb intézményben hosszabb-rövidebb időre elválasztják az újszülöttet édesanyjától. Az egymástól való távollét nem kedvez a szoptatás megkezdésének, a korai kötődés kialakulásának. A csecsemőosztályon elhelyezett újszülöttet gyakran megitatják cukros vízzel, teával, tápszerrel és csak 3 óránként viszik ki szopni. Sok baba végigalussza a kijelölt szoptatási időt, néhányuk pedig a cumisüveges táplálásnak köszönhetően nem tud mit kezdeni az anyamellel.

Meg kell említenünk azt a kutatást, amelynek során összehasonlították 28, epidurális anesztéziában részesült szülőnő újszülöttjének szopási készségét, 28 semmiféle fájdalomcsillapításban nem részesült nő újszülöttjével. A megfigyelés során végig nagyon alacsony dózisú localanesztetikumot (bupivacaint) és alacsony dózisú ópiátot (fentanylt) használtak. A két csoport között a szopás megkezdésének ideje és a szopáskészség tekintetében nem mutatkozott különbség. A szülésvezető intézmények szoptatást támogató magatartást mutattak. Az újszülöttet nem választották el édesanyjától, egy órán keresztül együtt lehettek anélkül, hogy a babát megmérték volna, a szemébe cseppentettek volna vagy beadták volna neki az Egyesült Államokban szokásos egyszeri adag K-vitamint. A babák egy része már néhány perccel megszületése után szopásra való készséget mutatott, de mindegyikük hajlandó volt szopni az első 40 percben. A szülés után a csecsemő és az anya együttes elhelyezésére került sor, 24 órás rooming-inben, az anyák igény szerint szoptatták kisbabájukat, akik semmiféle pótlást nem kaptak. Valószínűsíthető, hogy az alacsony dózisú gyógyszerek alkalmazása mellett, a korai bőr kontaktus és a szoptatásbarát hozzáállás segített a csecsemőnek felülkerekedni mindazokon a nehézségeken, amelyek általában jellemzőek a medikalizált szüléseket követően.

A dúla, vagyis asszonytársi segítő, képzett segítség a szülésnél, noha egészségügyi végzettséggel nem kell rendelkeznie. Végigkíséri a szülést, nem úgy mint az orvos vagy a szülésznő, akik akár válthatják is egymást a műszak végén. A Case Western Reserve University felmérése kimutatta, hogy lerövidül a vajúdási idő, kevesebb komplikáció adódik, ritkábban van szükség gyógyszeres beavatkozásra, fájdalomcsillapításra és ritkábban kerül sor császármetszésre, illetve műszeres befejezésre, amikor dúla is jelen van a szülésnél. Egy dél-afrikai felmérés szerint a dúlával szült nők körében ritkábban alakul ki szülés utáni depresszió.

A szülés megindulásának jelei és a kórházi teendők

A szülés megindulásának okai teljes mértékben még napjainkban sem tisztázottak, a folyamatban mind anyai, mind magzati tényezők szerepet játszanak. A szülés megindulásának jelei lehetnek a rendszeres 5-8 perces fájások, a magzatvízszivárgás, illetve a tágulási vérzés.

Rendszeres fájások

Már hetekkel a szülés megindulása előtt rendszertelen méhösszehúzódások (jósló fájások) jelentkezhetnek. Ezek lehetnek kis intenzitásúak, fájdalmatlanok, úgynevezett Alvarez-hullámok, amikor nem az egész méh, csak kis körülírt területei húzódnak össze. A másik típusa a nagyobb intenzitású (10-40 Hgmm), Braxton-Hicks-féle kontrakciók: ezeket jól lehet tapintani, a 30. héttől sűrűsödnek, akár óránként 2-3szor jelentkezhet.

A jósló összehúzódások hatására a koponya vagy az elölfekvő rész rögzül a medencebemenetben. A rendszerint fájdalomérzés nélküli jósló fájásokat a terhesség 36. hete körül el kell különíteni a valódi fájástevékenységtől, ami koraszülést okozhat. A 37. és 39. hét között viszont azért fontos a differenciálás, mert a jósló fájások összetévesztése tényleges vajúdással idő előtti előkészítést és a szülés mesterséges megindítását eredményezheti, annak minden káros következményével.

Magzatvízszivárgás

A magzatvíz átlátszó, a magzatot méhen belül körülvevő, enyhén édeskés illatú, vízszerű folyadék. A magzatburok élettani körülmények között a tágulási szak végén, tehát a méhszáj teljes kitágulásakor (méhszáj eltűnése) reped meg. A tágulási szak vége előtt burokrepedést idő előtti, vagy korai burokrepedésnek tartjuk.

A magzatvízszivárgás megállapítása az esetek nagy részében egyszerű feladat, hiszen hüvelyi feltárás mellett szemmel látható a magzatvíz szivárgása. Ennek ellenére vannak olyan esetek, amelyekben egyértelmű magzatvízcsorgás nem látható, ilyenkor a magzatvízszivárgás gyanúja merül fel, ennek bizonyítása vagy elvetése viszont számos esetben nem egyszerű. A diagnózis felállításában segít a gondos kórelőzmény-felvétel és fizikális vizsgálat, nem egyértelmű helyzetekben műfogások alkalmazásával (a méh fundusára gyakorolt enyhe nyomás, köhögés) magzatvízszivárgást lehet provokálni. Ezen felül hüvelyi pH méréssel, illetve ultrahangvizsgálattal lehet alátámasztani a magzatvízszivárgás gyanúját.

Mi a teendő a szülés megindulásakor?

A szülés megindulásakor el kell indulni a kórházba, a szülőszobára. Az anamnézis felvétele, a fizikális és egyéb vizsgálatok gyakran párhuzamosan történnek. A szülőszobára való belépés első lépéseként ellenőrzik a magzat szívműködését. Ezt követi az anya előzményeinek kikérdezése, az úgynevezett anamnézisfelvétel, illetve vizsgálat történik. A vizsgálatokhoz tartozik a CTG, méhszájvizsgálat, álló burok esetén magzatvíz színének ellenőrzése (amnioszkópia), illetve ultrahangvizsgálat. Amennyiben a vizsgálatok alapján a vajúdás aktív szakaszában járunk, a továbbiakban a vajúdó kismamát a szülőszobán helyezik el.

Terminustúllépés és túlhordás

Abban az esetben, ha a terhesség az utolsó menstruáció alapján számított 280. napot túlhaladja, terminustúllépésről beszélünk. A túlhordás megjelölést akkor használjuk, ha a terhesség a 42. terhességi hétnél, illetve 294 napnál is tovább tart.

Hajlamosító tényezők:

• téraránytalanság
• 28 napnál hosszabb menstruációs ciklus
• előző terhesség során túlhordás
• gyakrabban fordul elő sportolókban és atletikus alkatú nőkben
• gyakori nagy magzati becsült súly esetén is

Mi a teendő terminustúllépés esetén?

Terminustúllépés esetén naponta kontroll javasolt a szülőszoba CTG ambulanciáján. Minden nap kardiotokográfia vagyis CTG vizsgálat történik. Minden másnap hüvelyi vizsgálatot végeznek a méhszáj állapotának ellenőrzése céljából. Nyitott méhszáj esetén amnioszkópos vizsgálatra kerülhet sor, melynek során a magzati koponya előtt elhelyezkedő magzatvíz színét ellenőrzik. Ezen felül ultrahangvizsgálat során ellenőrzik a magzatvíz mennyiségét, illetve a magzat méhen belüli állapotát áramlási ultrahangvizsgálattal.

Szülésindítás

Betöltött 41. héten szülésindítás javasolt, mert ezt követően jelentősen megemelkedik az anyai és magzati szövődmények aránya. A méhtevékenység megindítása hüvelyi szülés céljából az egyik leggyakoribb beavatkozássá vált a fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országokban.

A szülésmegindítás a magzati és/vagy anyai kóros állapotok terápiájának, illetve a veszélyállapotok kellő időben történő megelőzésének az eszköze. A WHO adatai szerint a várandósok 25%-ában történik szülésindukció, amikor a spontán szülés indulására várakozás kockázatosabb, mint a beavatkozás következményeként várható anyai és magzati szövődmények előfordulása.

Szülésindítás indokai

Szülésindítás 80-90%-ban magzati okok, 10-20%-ban anyai okok miatt történik. Szülésindítás indokolt idő előtti burokrepedés esetén, mikor bizonyos idő elteltével sem indulnak fájások. Ebben az esetben a szülésindítás a felszálló méhűri fertőzés megelőzése céljából történik. Leggyakoribb javallatát a túlhordás megelőzése képezi, hiszen túlhordás esetén emelkedik az anyai és magzati szövődmények száma. Szintén szülésindítás javasolt magzati veszélyállapotok elkerülése céljából, súlyos magasvérnyomás, preeclampsia, illetve egyéb súlyos anyai betegségek esetén.

A szülésindítás ellenjavallatai

A szülésindítás ellenjavallata az abszolút téraránytalanság, haránt- vagy ferdefekvés, előzményben egynél több császármetszés, méhen végzett nagyobb nőgyógyászati műtétek, korai lepényleválás, a lepény tapadásának bizonyos rendellenességei, illetve az aktív herpes genitalis.

A szülésindítás módszerei

A szülésindítás 3 leggyakoribb módszere a Prosztaglandinos méhszájérlelés, Ballonos méhszájtágítás, illetve az Oxytocinos fájáskeltés, burokrepesztés.

Prosztaglandin:

Éretlen méhszájstatus esetén ún. prosztaglandin-tartalmú zselé vagy tabletta alkalmazható a méhszáj érésének elősegítésére. Ez a gyógyszeres módszer segíti a méhszáj ellágyulását és tágulását, ami felkészíti a méhet a vajúdásra.

Ballonos méhszájtágítás:

A ballonkatéter mechanikusan tágítja a méhnyakat, és gyakran alkalmazzák a prosztaglandinokkal együtt vagy önmagában, ha a gyógyszeres módszer ellenjavallt.

Oxitocinos fájáskeltés, burokrepesztés:

Ha a méhszáj már érett, oxitocin infúziót alkalmazhatnak a méhösszehúzódások megindítására és erősítésére. Emellett a magzatburok repesztése (amniotomia) is segíthet a szülés megindításában, mivel a magzatvíz elfolyása serkenti a méh aktivitását.

tags: #szulest #keslelteto #injekcio