A szülést gátló és támogató gyógyszerek áttekintése

A koraszülés az újszülött-halálozás 70-90%-áért felelős, ezért igen fontos a megelőzése és kezelése. Koraszülésről akkor beszélünk, ha a szülés a terhesség betöltött 37. hete előtt történik. Ez 1990 és 2011 között a gyermekek 7-9%-át érintette. A legfontosabb a koraszülés kockázatát már a terhesség elején felismerni, hogy a kismamát a megfelelő ellátásban részesítsük. A fenyegető koraszülés gyógyszeres kezelésére tokolitikumokat alkalmazunk, melyek különböző, a méhizomzat kontrakcióját gátló gyógyszerek.

Tokolitikumok: a koraszülés késleltetése

A tokolitikumok célja, hogy késleltessék a koraszülést, és időt biztosítsanak a nők számára, hogy olyan gyógyszereket kaphassanak, amelyek segíthetnek a csecsemő légzésében és táplálásában, ha az koraszülött, valamint olyan gyógyszereket, amelyek csökkentik a csecsemő agyi bénulásának esélyét. Rendkívül fontos, hogy a koraszülés rövid késleltetése lehetővé teheti a nők számára, hogy megfelelő szakorvosi ellátásban részesüljenek.

A Cochran Áttekintés 122 tanulmányt azonosított 13.697 nő részvételével, amelyek hat tokolitikum-csoportot (béta-mimetikumok, COX-gátlók, kalciumcsatorna-blokkolók, magnézium-szulfát, oxitocinreceptor-antagonisták és nitrogén-monoxid donorok), a tokolitikumok kombinációit, valamint placebót vagy a tokolitikumos kezelés hiányát vizsgálták. Összességében a bizonyítékok minősége igen eltérő volt, és az eredményekbe vetett bizalom a nagyon alacsonytól a magasig terjedt.

Az összes tokolitikum, amelyet értékeltünk, valószínűleg vagy lehetséges, hogy hatékony volt a koraszülés 48 órával és 7 nappal való késleltetésében a placebóval vagy a tokolitikumos kezelés hiányával összehasonlítva. Azonban a tokolitikumok a nem kívánt hatások széles körét okozzák (a kisebbektől a potenciálisan súlyosakig) a placebóhoz vagy a tokolitikumos kezelés hiányához képest. A béta-mimetikumokkal és a tokolitikum kombinációkkal kezelt nők nagyobb valószínűséggel hagyták abba ezek szedését a nem kívánt hatások miatt. A tokolitikumok hatása a csecsemők születés előtti és utáni halálozására, valamint az anyák és csecsemők fertőzésére bizonytalan volt.

Atosiban

Az atosiban egy szintetikus peptid, amelyet a koraszülés késleltetésében használnak. Az oxytocin kompetitív antagonistája, a méh receptoraihoz kötve gátolja annak kontrakcióját, valamint tanulmányok kimutatták a prosztaglandin felszabadulásának csökkenését is. Magyarországon az atosiban Tractocile néven kerül forgalomba, rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer. Betöltött terhességi 24. héttől a 33. hétig alkalmazható.

A Tractocile kezelést csak szülészeti osztályon, koraszülés kezelésében jártas orvos végezhet. A Tractocile-t intravénásan, három egymást követő szakaszban kell adni: a kezelést bolus injekcióval (6,75 mg) kell kezdeni, ezt azonnal követnie kell egy folyamatos, nagy dózisú infúziónak 3 órán át, majd egy alacsonyabb dózisú infúziónak 45 órás időtartamig. A kezelés időtartama nem haladhatja meg a 48 órát. Az egész terápia alatt adott Tractocile dózis a 330,75 mg atosiban mennyiséget lehetőleg ne haladja meg. Az intravénás kezelést a kezdő bolus injekciójának beadásával a koraszülés megállapítása után a lehető leghamarabb el kell kezdeni.

Nifedipin

Több tanulmány is vizsgálta az atosiban és egyéb gyógyszerek hatása közötti különbséget. Ezek szerint például az atosibannal, illetve kalcium-csatorna blokkoló nifedipinnel kezelt kismamák közül az atosibannal kezelteknél nagyobb százalékban sikerült késleltetni a szülést 48 órán át, míg az indítástól számolt 7 napon túl a nifedipine bizonyult hatásosabbnak. Ez utóbbi miatt azonban jelentősen gyakrabban fordult elő a nőknél kipirulás, palpitáció és hipotenzó.

Prosztaglandin-szintetáz inhibitorok

Minthogy az endogén prosztaglandinok fontos szerepet játszanak a méhnyak érésében, az aktivátor Ca2+ felszabadulásában és a szülés mechanizmusában, ezért a prosztaglandin-szintetáz inhibitorok jó hatásfokkal alkalmazhatók idő előtti méhtevékenység eseteiben. Ma már csak a PG-szintetáz rendszerhez reverzibilisen kötődő vegyületek (indometacin) jöhetnek szóba tokolízisre. A méhnyakra gyakorolt hatásuk előnyös, mivel az uterus kontraktilis aktivitásának csökkentése mellett megállítják az idő előtti cervix érési folyamatot is. Hosszú távú indometacin profilaxis vagy fenntartó kezelés nem javasolt. Ésszerű korlátozni az adagolás tartamát 24-48 órában és kerülni kell adását a 32. héttől. Akut, rövid időtartamú tokolízis főleg a 22-28. terhességi hetekben alkalmazható.

Magnézium-szulfát

A tokolitikumok közé tartozik a magnézium-szulfát is. Telítő adagként 4 g magnézium-szulfát intravénásan alkalmazható.

Béta-mimetikumok

A béta-mimetikumok, mint például a Partusisten (0,025 mg + 4 ml 0,9%-os NaCl oldat 2 percen át lassan intravénásan adagolva) szintén használatosak sürgősségi tokolízisre. Fontos azonban megjegyezni, hogy károsan befolyásolhatják a szénhidrát-anyagcserét, a vércukorszintet. A Béta1 hatás csökkentését (pl. szív- és szembetegségek esetén) gondos anamnézisfelvétel mellett kell mérlegelni.

Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a szülést

NSAID-ok (nem-szteroid gyulladáscsökkentők)

2022 júliusában a PRAC azt tanácsolta, hogy frissítsék a kísérőiratokat a terhesség alatti alkalmazással kapcsolatosan. A terhesség 20. hetétől kezdődően a(z) ibuprofén alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohidramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Ezért nem alkalmazható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Ha a(z) ibuprofént terhességet tervező nő alkalmazza, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohidramnion és a ductus arteriosus-szűkület antenatalis monitorozása, ha az ibuprofén-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt.

Az ibuprofén ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében, mert károsíthatja születendő gyermekét, vagy problémákat okozhat a szülés során. Vese- és szívproblémákat okozhat a magzatnál. Ez befolyásolhatja az Ön és születendő gyermeke vérzési hajlamát, és a tervezettnél későbbi szülést vagy hosszabb ideig tartó vajúdást okozhat. A terhesség 20. hetétől a veseproblémákat okozhat a magzatnál, ha néhány napnál tovább szedi, amely a magzatot körülvevő magzatvíz alacsony szintjéhez (oligohidramnion) vagy a magzat szívében egy ér (duktusz arteriózusz) beszűküléséhez vezethet. Ha néhány napnál hosszabb ideig tartó kezelésre van szüksége, orvosa további ellenőrzést javasolhat.

Fontos, hogy a fent bemutatott változtatások a többi ibuprofént tartalmazó, szisztémásan alkalmazott készítményre (beleértve a fix dózisú kombinációkat) és minden szisztémásan alkalmazott NSAID-tartalmú készítményre is vonatkoznak. Az acetilszalicilsavat tartalmazó gyógyszerek jelenleg mentesülnek az implementálás alól. Fontos, hogy a fenti tanácsadás csak a szisztémásan alkalmazott gyógyszerekre vonatkozik.

Véralvadásgátlók

A véralvadásgátlók használata várandósság alatt is szükségessé válhat a vérrögök kialakulásának és a trombózis veszélyének csökkentésének érdekében. Ezek a gyógyszerek gátolják a véralvadás folyamatát, így csökkentik a vérrög kialakulásának esélyét. Különféle módokon befolyásolják a véralvadást a szervezetben.

• Direkt véralvadásgátlók: Közvetlenül gátolják a véralvadási folyamatot a véralvadási faktorok gátlásán keresztül, így megakadályozzák a vérrögképződést. Ide tartoznak a direkt orális antikoagulánsok (DOAC), amelyek közvetlenül gátolják az adott véralvadási faktorok működését, például a trombin vagy a Xa faktort.
• Trombocita aggregáció gátló gyógyszerek: Befolyásolják a vérlemezkék (trombociták) működését, így akadályozzák meg a vérrögképződést. Ide tartoznak a glikoprotein IIb/IIIa receptor antagonisták, amelyek közvetlenül a vérlemezkék felszínén lévő receptorokhoz kötődnek, így gátolják a vérlemezke aggregációt.
• Fibrinolítikumok: Segítenek feloldani a már kialakult vérrögöket, ezáltal elősegítve a vérrögök felbomlását.

A véralvadásgátlók széles körben használatosak, de fontos megérteni, hogy ezeknek a gyógyszereknek mellékhatásai és kockázatai is lehetnek. Például az antikoagulánsok használatakor fennáll a fokozott vérzés kockázata, így jelentkezhetnek testszerte bevérzések, illetve gyakori orrvérzés is felléphet. Ezért a véralvadásgátlókat csak orvosi felügyelet mellett és az orvos utasításai szerint szabad használni.

A várandósság alatt a véralvadásgátlók használata speciális figyelmet igényel, mivel bizonyos típusú véralvadásgátlók káros hatással lehetnek a magzatra vagy akár növelhetik a vetélés kockázatát. A heparin általában biztonságos a terhesség alatt, mivel nem jut át a placentán, így nem okoz káros hatást a magzatnak. A heparinok csoportjába tartozik a frakcionált heparin. A véralvadásgátlók használata terhesség alatt különösen fontossá válhat bizonyos kockázati tényezők vagy egészségügyi állapotok jelenléte esetén, például vénás trombózis vagy embólia előzménye esetén.

A véralvadásgátlók használata várandósság alatt számos lehetséges mellékhatással járhat, és ezek a mellékhatások attól függenek, hogy milyen típusú véralvadásgátlót alkalmaznak, valamint az egyéni klinikai helyzettől és egészségi állapottól. A leggyakoribb mellékhatás a vérzéses komplikációk, beleértve a bőr alatti vérzést, az ínyvérzést, a hosszan tartó menstruációt vagy a gyakori orrvérzést. Bizonyos véralvadásgátlók, például a warfarin, terhesség alatt való alkalmazása növeli a magzati fejlődési rendellenességek kockázatát, különösen az első trimeszterben.

A mellékhatások általában ritkák, és nem mindenki tapasztalja őket. A véralvadásgátlók használata várandósság alatt mindig komoly döntés, és az orvos általánosan értékeli a kockázatokat és előnyöket, mielőtt az adott kezelést felírná. Ha valaki véralvadásgátlókat szed, és gyermekvállalást tervez, fontos előzetesen konzultálni az orvossal. Nem minden véralvadásgátló egyformán hat a terhességre. Az orvos értékeli a véralvadásgátlók használatának előnyeit és kockázatait a várandósság alatt, és figyelembe veszi az egyéni klinikai helyzetet.

A várandósság alatt véralvadásgátlókat szedő nőknek rendszeres orvosi ellenőrzésekre van szükségük annak érdekében, hogy monitorozzák a véralvadási paramétereket és értékeljék a terhesség alatti kockázatokat. Fontos megtervezni a szülés és a posztoperatív időszak kezelését a véralvadásgátlók szempontjából. A véralvadásgátlók használata terhesség alatt összetett kérdés, és minden esetben egyedi megközelítést igényel.

Antidepresszánsok

Az antidepresszánsok szedése kulcsfontosságú kezelési lehetőség a depresszió legtöbb típusában. A terhesség szempontjából ugyanakkor ezeknek a gyógyszereknek előnyeik mellett kockázataik is vannak, amit orvosa mérlegel a gyógyszerfelírásnál. A kezeletlen depresszió kockázatokat jelent a magzat fejlődése szempontjából is, mint például magasabb a koraszülés és az alacsony születési súly kockázata, továbbá a szülés után növeli a babával való kötődési problémák rizikóját is.

Az antidepresszánsok terhesség idején történő alkalmazása a várható előnyök és a lehetséges kockázatok mérlegelésén alapul. Általánosságban nem ellenjavallt az antidepresszánsok szedése terhesség alatt, összességében ugyanis nagyon alacsony a születési rendellenességek kockázata az antidepresszánsokat szedő nők csecsemőinél. A kezelőorvos megpróbálhatja minimalizálni a gyógyszerhatóanyag mennyiségét, különösen az első trimeszterben, általában egyetlen gyógyszer felírásával, a legalacsonyabb hatásos dózisban.

Azok a terhesek, vagy terhességet tervezők, akik súlyos depresszióban vagy bipoláris zavarban szenvednek, súlyosan pszichotikusak vagy öngyilkosságra hajlamosak, a gyógyszeres kezelését nem hagyhatják abba. Az enyhén depressziós, vagy az elmúlt 6 hónapban csak néhány tünetet mutató kismamáknál csökkenthető, vagy abbahagyható az antidepresszáns szedése, ám a szoros orvosi ellenőrzés továbbra is ajánlott. Emellett javasolt pszichoterápia, és/vagy relaxációs technikák elsajátítása és gyakorlása.

Antidepresszáns típusok és terhességi alkalmazásuk

• Szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k): A legtöbb SSRI terhesség alatt is a választható gyógyszerek közé tartozik. Ezek közé tartozik a citalopram, a szertralin, az eszcitalopram és a fluoxetin hatóanyag. A kockázatok közé tartozik a várandós személy magas vérnyomása és a koraszülés. A paroxetin hatóanyagtartalmú SSRI azonban kis mértékben növelheti a csecsemők szívfejlődési rendellenességeinek kockázatát, ha az első trimeszterben alkalmazzák.
• Szerotonin és noradrenalin újrafelvétel-gátlók (SNRI-k): Egyes SNRI-k is a terhesség alatti kezelési lehetőségek közé tartoznak, mint például a duloxetin és a venlafaxin. Ezek a gyógyszerek mellékhatásként a terhesség alatt magas vérnyomáshoz vezethetnek, ezért fontos a szoros vérnyomáskontroll.
• Bupropion: Általában nem tartozik a terhesség alatt elsőként választandó antidepresszánsok közé, de alkalmazásuk nem kizárt olyan esetekben, amikor más típusú gyógyszer nem bizonyult hatásosnak. A kutatások arra utalnak, hogy a bupropion terhesség alatti szedése összefügghet a vetélés vagy a szívhibák kockázatának kisebb mértékű emelkedésével.
• Triciklikus antidepresszánsok: Az ebbe a gyógyszercsoportba tartozó nortriptilin és amitriptilin szintén nem tartozik az elsőként vagy másodikként alkalmazott kezelések közé terhesség alatti depresszióban. Ha más gyógyszerek nem voltak hatékonyak, akkor azonban a legkisebb hatásos dózisban alternatívát jelenthetnek terhesség idején is. A triciklikus antidepresszáns klomipramin összefüggésbe hozható a csecsemők születési rendellenességeivel, beleértve a szívproblémákat is.

A gyógyszerszedés abbahagyásának kockázatai és mellékhatásai

A negatív hatások egy része az antidepresszánsok alkalmazásának abbahagyásával hozható összefüggésbe. A terhesség utolsó trimeszterében szedett antidepresszáns esetén a kezelés leállítása az újszülöttek esetében egy-két héten fennálló ingerlékenységet, táplálkozási nehézségeket, légzészavart okozhat. Nem egyértelmű az összefüggés a terhesség alatti antidepresszánsok és a csecsemők autizmus spektrumzavarának kockázata között, további kutatások szükségesek. Egyes kutatások összefüggésbe hozzák az antidepresszánsok terhesség alatti használatát a terhesség alatti cukorbetegség (gesztációs diabétesz) magasabb rizikójával.

Egy tanulmány szerint az antidepresszánsokat (SSRI, SNRI és triciklikus antidepresszáns) szedő nők gyermekeinek motoros készségei az első hónapokban valamivel lassabban fejlődnek, mint a gyógyszeres kezelés alatt nem álló nők csecsemői. A terhesség alatt antidepresszánsokat szedő nők gyermekei átlagosan 16 nappal később ülnek fel, és egy hónappal később kezdenek el járni, mint azok a gyerekek, akik anyja nem szedett ilyen gyógyszereket. Fontos azonban, hogy eme késés ellenére a gyerekek még abszolút a normális fejlődésnek számító időszakon belül voltak, illetve 19 hónapos korukra eltűnt a motoros fejlődésbeli különbség a gyerekek között. A nyelvi és szociális fejlődés terén nem volt kimutatható szignifikáns eltérés.

Benzodiazepinek (BZD-k)

Bár tömegesen használják ezeket a szereket a világban, a benzodiazepinek (BZD-k) anyai/magzati egészségre gyakorolt hatásai máig tisztázatlanok. Amennyiben a magzatot az anya nyugtató szedése miatt a placentán keresztül rendszeresen benzodiazepin adag éri, annak az első szülés utáni szövődménye: a benzodiazepin túladagolás. A benzok a központi idegrendszer legfontosabb gátló idegsejt hálózatán (GABAerg neuronok) keresztül csökkentik az éberséget (ez szorongáscsökkentő és nyugtató-altató hatásuk élettani alapja), csökkentik az izom feszültséget (izomlazítók), gátolják a légzőközpont és a hőmérséklet szabályozó neuronok aktivitását.

A megszületést követően az anyai BZD "utánpótlás" megszűnésével, a vizelet külvilágba ürítésével az újszülött szervezetében rohamosan kezd csökkenni a benzodiazepinek gyógyszerszintje. Ezért a korábbi benzodiazepin túladagolás (mérgezés) helyét átveszi a BZD-hiány. Bár tünetei értelemszerűen az ellentétei a BZD-túladagolás (mérgezés) miatt kialakuló Floppy Infant Szindrómának, még sem olyan könnyű felismerni.

Javasolt alternatív szorongáscsökkentő módszereket alkalmazni, és pszichológus, kineziológus segítségét kérni. Ha kis BZD dózisokat is csak ritkán vesznek be, akkor az kevesebb problémát okozhat. Ha nagyobb adagot szedtek rendszeresen, akkor orvosi segítséggel megpróbálják a BZD-ket az utolsó trimeszter utolsó harmadára fokozatosan elhagyni.

Szülés megindítására és könnyítésére szolgáló gyógyszerek

Angusta (mizoprosztol)

Az Angusta hatóanyaga a mizoprosztol, amely a prosztaglandin nevű gyógyszerek csoportjába tartozik. Az Angusta-t a szülés megindításának elősegítésére használják a terhesség 37. hetétől. A prosztaglandinoknak a vajúdás ideje alatt két hatása van: a méhnyak felpuhítása, így a baba könnyebben megszülhető hüvelyen keresztül, és az összehúzódások elindítása, ami elősegíti a baba méhből történő kinyomását.

Az Angusta-t kizárólag tapasztalt szakember adhatja be kórházban, ahol az Ön és magzata megfigyelésére alkalmas eszközök rendelkezésre állnak. Az Angusta alkalmazása előtt sor fog kerülni Önnél a méhnyak alapos vizsgálatára. Az ajánlott adag 25 mikrogramm kétóránként vagy 50 mikrogramm négyóránként. Az Angusta-t szájon át kell bevenni egy pohár vízzel. A tablettát nem szabad eltörni. A szülésznő vagy kezelőorvosa dönti el, mikor kell az Angusta szedését abbahagyni, például ha 200 mikrogrammot vett be 24 óra alatt, vagy amikor a vajúdás megkezdődik, vagy ha az összehúzódásai túl erősek vagy túl sokáig tartanak.

Angusta ellenjavallatok és mellékhatások

Nem szedhető az Angusta, ha allergiás a mizoprosztolra, ha a vajúdás megkezdődött, ha a baba nem egészséges és/vagy kimerült, ha oxitocinhoz hasonló hatású gyógyszereket és/vagy más gyógyszereket kap a vajúdás megindítására, ha korábban méhnyakműtétje vagy méhműtétje volt, beleértve a császármetszést is, ha bármilyen méhrendellenessége van, ha a méhlepénye úgy helyezkedik el, hogy benyúlik a szülőcsatornába (placenta prévia), vagy ha megmagyarázhatatlan hüvelyi vérzése volt terhessége 24. hete után, ha a baba nem a megfelelő helyzetben van a méhben ahhoz, hogy természetes úton megszülessen (rendellenes magzati fekvés), vagy ha veseelégtelensége van.

Az Angusta mellékhatásai lehetnek hányinger, hányás, meconiumos elszíneződés, szülés utáni vérzés, alacsony Apgar-érték, normálistól eltérő magzati szívritmus, méh-hiperstimuláció, hasmenés, hidegrázás, testhőmérséklet megemelkedése. Ritkán szédülés, újszülött görcsrohama, újszülött aszfixiája, újszülött cianózisa, viszkető bőrkiütés, magzati acidózis, a méhlepény idő előtti leválása, méhrepedés is előfordulhat.

Gynotal gél

A Gynotal gél segítségével a hüvelyi szülés nemcsak könnyebb, hanem kevésbé kellemetlen mind az anya, mind a baba számára. A csontos medencét borító lágy szövetek ellenállásukkal jelentősen lassítják a szülés folyamatát. A Gynotal gél sima, erősen hozzátapad a hüvelyfalhoz, bevonja a lágyrészeket, így a baba könnyebben halad át a medencén. A szülészeti gél síkosítja a méhszáj belső felszínét, így csökkenti a súrlódási erőt a magzati koponya és a méhszáj belső felszíne között.

A súrlódási erő csökkenésével a méhszáj gyorsabban felszedődik a koponya elől, a magzat gyorsabban a szülőcsatornába kerül, ahol a gél szintén megkönnyíti a magzat előrehaladását. Vizsgálatok szerint kb. 30%-kal csökkentheti a tágulási szak időtartamát, így az időnyereség először szülő kismamák esetén akár 2 óra is lehet. A kitolási szak időtartamát pedig 25-30 perccel csökkentheti. A gyorsító hatása mellett védelmet nyújt a méhszájnak és a hüvelyfalnak egyaránt, így a szülést biztonságosabbá is teszi. A gél használata mellett a baba koponyája könnyebben gördül ki a hüvelyből, kisebb az esélye a gátsérülésnek.

A szülészeti gélt használhatjuk császármetszést követően is. Nagyon ritkán fordul elő, hogy a szülészeti gélt nem alkalmazhatjuk. Méhüregi gyulladás esetén nem alkalmazható, továbbá nem javasolt a felhelyezése, ha a hüvelyi szülés előreláthatólag nem kivitelezhető. Az eddigi vizsgálatok nem mutattak káros hatást sem az anyára, sem a magzatra. A szülészeti gél biztonságosságát klinikai tanulmányok is bizonyítják. A szülészeti gél hatása csupán fizikai, a súrlódási erőt csökkenti, a hüvelyfalon nem szívódik fel. A gél sterilen csomagolt, tanulmányok a baktériumölő hatásáról is beszámolnak. Kicsi az esélye, hogy allergiát okoz, nem tartalmaz tartósítószert, színezékanyagot.

A szülészeti gélt kizárólag szülésznő vagy orvos helyezheti fel a méhszájhoz, illetve a hüvelybe. A doboz három tubust tartalmaz, melyből kettő egyforma 1-es számmal jelzett, a harmadik tubust pedig 2-es számmal jelölték. A két egyforma gélből a tágulási szak folyamán, hüvelyi vizsgálat közben alkalmanként 3-4 ml-t kell felhelyezni a méhszájhoz, a harmadik 2-es számmal jelzett tubust pedig a kitolási szak elején helyezzük fel a hüvelybe.

tags: #szules #gatlo #gyogyszerek