A Szigetvári Járásbíróság foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés miatt ítélt el egy orvost és két műtőssegédet. Az eset 2020-ban történt, amikor egy laparoszkópiás műtét során fiziológiás sóoldat helyett véletlenül fertőtlenítőszert fecskendeztek egy nő hasába, aki pár hónappal később többszervi elégtelenség következtében elhunyt.
A tragikus eset részletei
2020. május 3-án egy nőt vettek fel a kórház szülészeti és nőgyógyászati osztályára, ahol laparoszkópiás műtétet írtak elő. A műtét előtt az egyik műtőssegédnek kellett volna fertőtlenítőszert bevinni a műtőbe. A raktárban úgy döntöttek, hogy egy ötliteres edényből kisebb edénybe töltik át a fertőtlenítőszert, de nem találtak megfelelő edényt.
Ezért az egyik műtőssegéd (az elsőrendű vádlott) a raktár melletti műtőtérből elvett egy fél literes, fiziológiás sóoldatot tartalmazó, felcímkézett üveget. Tartalmát kiöntötte, majd az üveget fertőtlenítőszerrel töltötte meg. Az üveget a műtő előterébe vitték, és a műtéthez szükséges eszközöket tartalmazó asztalra tették, azonban elfeledkeztek a tartalmáról.
A műtét kezdetekor a műtősnő arra kérte az egyik műtőssegédet, hogy töltsön fiziológiás sóoldatot a steril tálba. A műtőssegéd felvette a fertőtlenítőszert tartalmazó üveget, és mivel nem jutott eszébe, hogy fertőtlenítőszer van benne, a tartalmát a steril tálba öntötte.
A műtétet végző orvos - tudta nélkül - fiziológiás sóoldat helyett kétszer 20 ml fertőtlenítőszert fecskendezett a beteg hasüregébe, és az eszközöket is ezzel nedvesítették be. A műtét után a műtéti heg lemosásakor a műtősnő észlelte a fertőtlenítőszer viszkózus állagát, és azonnal jelezte a műtőssegédnek, akinek eszébe jutott a tévedés.
Azonnal jelezte az orvosnak is, aki azonban ahelyett, hogy jelentette volna az osztályvezető főorvosnak és új operációt kezdeményezett volna, arra kérte a műtőssegédet és a műtősnőket, hogy az eset maradjon közöttük, és megnyugtatta őket, hogy ő lesz az éjszakai ügyeletes, és fokozottan fogja figyelni a beteget.
Tragikus műhiba a Szigetvári Kórházban: felcserélték a sóoldatot és a fertőtlenítőt egy műtét előtt
A beteg állapotának romlása és halála
A beteg az éjszakai órákban rosszul lett, másnapra rendkívül rossz állapotba került. Az orvos többször megvizsgálta, infúziót és sürgős vérképet rendelt. Reggelre a beteg közvetlen életveszélyes állapotban volt, és az orvosnak tudnia kellett, hogy fertőtlenítőszer került a hasüregébe, de ezt még ekkor sem jelentette az osztályvezető főorvosnak, és nem kezdeményezett azonnali reoperációt.
A beteg ezután az intenzív osztályra került, majd a sebészeti osztály vezetője reoperációt hajtott végre rajta. Az első műtétet végző orvos asszisztált, de sem ekkor, sem a későbbi konzultációk során nem tájékoztatta a résztvevő orvosokat a történtekről. A beteg kritikus állapotban került vissza az intenzív osztályra, majd a hozzátartozók kérésére átszállították a pécsi klinikára, ahol 2020. szeptember 17-én, többszervi elégtelenség következtében elhunyt. Halála és a felületfertőtlenítő szer hasüregbe kerülése között közvetett ok-okozati összefüggés állt fenn.
Az ítélet és annak következményei
A Szigetvári Járásbíróság D. G. elsőrendű vádlottat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés vétsége miatt kettő év fogházra - melynek végrehajtását négy év próbaidőre felfüggesztette - és kettő év műtőssegéd foglalkozástól eltiltásra ítélte. P. L. másodrendű vádlottat pedig nyolc hónap fogházra - melynek végrehajtását egy év próbaidőre felfüggesztette. A Baranya Vármegyei Főügyészség vádat emelt a kétgyerekes csurgói nő halála ügyében, kiemelve, hogy a műtőssegédek gondatlanságból, míg a szakorvos szándékosan szegte meg a szabályokat.
Az ATV híradása szerint a nő halála után csak az egyik műtősfiút rúgták ki, a másik műtőssegéd még mindig ott dolgozik a szigetvári kórházban, az orvos pedig ugyanitt praktizál a szülészeti osztályon.
Tapasztalatok a szigetvári szülészetről - 2023
A tragikus eset ellenére fontos megvizsgálni a szigetvári szülészet aktuális állapotát és a szülő nők tapasztalatait. Az alábbiakban egy 2023. február 18-án szült anya beszámolója és statisztikai adatok olvashatók.
Általános információk és a kórház állapota
- Beérkezett tapasztalatok száma: 46
- Hüvelyi szülések aránya: 65,22%
- 2020-2023-ban szült a válaszadók %-a: 100%
- Első gyermekét szülte a válaszadók %-a: 56,52%
- Alacsony rizikófaktorú várandósság: 54,35%
- Fogadott orvossal szült: 32,61%
A kórház állapota átlagos. A mellékhelyiségek és zuhanyzók állapota szintén átlagos, két kétágyas kórteremre jut egy közös zuhanyzó WC-vel. A szülészet/szülőszoba korszerűsítése megtörtént, szép állapotú. Rendelkezésre áll labda, bordásfal, kád, ami alternatív lehetőségeket biztosít a vajúdáshoz.
Személyzet és kommunikáció
- Orvos(ok) segítőkészsége: Segítőkészek, mindenben tájékoztatnak, még akkor is, ha nincs fogadott orvos.
- Szülésznő(k) segítőkészsége: Nagyon rendesek, aranyosak, emberségesen bánnak az anyákkal. Mindent elmondanak.
- Csecsemős nővér(ek) segítőkészsége: Ha kérdezel, mindenre válaszolnak.
A kommunikációra vonatkozóan a válaszadó anya kielégítő választ kapott minden kérdésére a szülés előtt, alatt és után. Az apuka a szülésen nem volt bent, mivel ő nem akarta.
Szülésvezetés és beavatkozások
A beöntés nem kötelező (41,03%-ban történt), és a gátmetszés sem az (36,67%-ban). Oxitocint adnak, ha szükséges (50%-ban), és burkot repesztenek (48,65%-ban). Rutin vénabiztosítás 19,44%-ban, folyamatos CTG monitorozás 72,73%-ban történt. A válaszadó szerint neki nem kellett sem oxitocin, sem szülésindító. A méhszájvizsgálat a tágulás nyomon követésére 91,67%-ban, kontrakció közben 51,35%-ban történt.
A leggyakoribb beavatkozások aránya:
| Beavatkozás | Arány (%) |
|---|---|
| Beöntés | 41,03 |
| Borotválás | 30,77 |
| Rutin vénabiztosítás | 19,44 |
| Oxitocin a vajúdás gyorsítására | 50,00 |
| Folyamatos CTG monitorozás | 72,73 |
| Burokrepesztés | 48,65 |
| Gátmetszés | 36,67 |
| Hasba könyöklés | 46,67 |
Fontos kiemelni, hogy a beavatkozások 34,64%-a tájékoztatás és/vagy beleegyezés nélkül, vagy tiltakozás ellenére történt.
Császármetszés és fájdalomcsillapítás
- Császármetszés aránya: 34,78%
- Programozott császármetszés az összes császármetszésből: 18,75%
- Császármetszés aránya spontán induló szülés esetén: 8,33%
- Császármetszés aránya indított szülés esetén: 46,67%
Gyógyszeres fájdalomcsillapítás terén az epidurális érzéstelenítést 2,78%, a No-spa injekciót 8,11%-ban alkalmazták. Kéjgáz egyáltalán nem volt használatban.
Vajúdástámogatás és szoptatás
A vajúdás alatti ivást 100%-ban, az evést 50%-ban támogatták. A szabad mozgást 67,57%-ban engedélyezték. Legalább egyféle természetes vajúdástámogatási technikát 80%-ban, legalább kétfélét 57,14%-ban ajánlottak. A kitolási szakaszban a méhlepény beavatkozásoktól mentesen született meg 63,33%-ban.
Az aranyóra és azonnali bőrkontaktus hüvelyi szülés esetén 90%-ban, császármetszés esetén 13,33%-ban valósult meg. A szoptatás már a szülőszobán 60%-ban, a műtőben 0%-ban történt. A babák éjjel-nappal az anyukájukkal lehettek 55,56%-ban. A szoptatásban 71,43%-ban segítettek, és nem kértek a babának cumit, cumisüveget 97,73%-ban.
Összegzés
A szigetvári szülészet egy kettős képet mutat: egyrészt egy súlyos műhiba árnyékolja be a múltját, amely tragikus következményekkel járt. Másrészt a friss, 2023-as tapasztalatok alapján a kórház szülészeti osztálya modernizált, a személyzet segítőkész és emberséges, és számos pozitív visszajelzés érkezik a szülésvezetésről és a vajúdástámogatásról. Az intézmény igyekszik rugalmasan kezelni a szüléseket, bár a beavatkozások aránya és a tájékoztatás nélküli beavatkozások száma még mindig fejlesztésre szorulhat.
tags: #szigetvari #szuleszet #beontes