A lombikbébi-kezelés során a fő cél a terhesség lehető legnagyobb valószínűségű elérése az adott ciklusban, ami a legjobb minőségű embrió(k) visszaültetésével valósulhat meg. Ennek egyik legfontosabb lépése a petesejt leszívás, mely lehetővé teszi az in vitro megtermékenyítést, azaz a petesejt és a hímivarsejt laboratóriumi körülmények közötti egyesítését. A sikeres beavatkozás alapját a megfelelő időzítés és az alapos előkészítés képezi.
A petefészek stimulációja
Mivel egy menstruációs ciklusonként általában csak egy petesejt érik meg, a lombikkezelés során hormonálisan stimulálják a petefészkeket. Ezzel a módszerrel azonban akár 10-15 petesejtet is lehet nyerni, ami növeli a sikeres megtermékenyítés esélyét. A petefészkekben a petesejtet tartalmazó tüszők növekedését természetes hormonkészítményekkel serkentik.
A hormoninjekciókat minden beteg más és más dózisban, személyre szabottan kapja. Az injekció adásának általában a ciklus 2. vagy 3. napján kezdik, kontrollvizsgálatot követően. A hölgyek a saját vizsgálatukra maguk egyeztessenek időpontot, mert több olyan kérdésünk van, amire a férjek, partnerek nem mindig tudnak válaszolni.
A petefészek-stimuláció elkerülhetetlen része a naponta történő gyógyszeradagolás, legtöbbször injekciók formájában. Fontos a hormonkezelés megfelelő ütemezése.
Az IVF injekciók időzítése a petefészek-stimuláció során
- Gonadotropin, FSH-injekciók (pl.: Gonal-F, Bemfola, Ovaleap, Rekovelle) és hMG injekciók (pl. Meriofert) beadása: A petefészek-stimuláció alapját a gonadotropinok adják. A korai (reggeli) beadás javasolt, mivel egy tanulmány szerint a reggeli adagolás magasabb klinikai terhességi aránnyal és jobb implantációs rátával társulhat az estihez képest. Emellett kényelmesebb is.
- GnRH-antagonisták napi adagolása (pl.: Cetrotide, Ganirelix): Feladatuk a korai LH-csúcs megakadályozása. Bár a reggeli és az esti beadás hatékonyságában nincs klinikailag jelentős különbség, a napi azonos időpont megtartása kiemelten fontos.
- GnRH-agonisták napi adagolása (pl.: Gonapeptyl, Suprefact): Elsősorban a „long protocol” (hosszú protokoll) részeként használatosak. Minden nap közel azonos időpontban kell beadni.
- Ovulációs trigger injekció beadása (hCG és/vagy GnRH-agonista pl.: Ovitrelle, Zivafert, Gonapeptyl): A tüszőrepedés kiváltására a spontán ciklushoz hasonlóan középidőben, a 10-12. ciklusnap környékén kerül sor. Ezt a tüszőrepesztő injekciót előre meghatározott időpontban kell megkapnia. Az ovulációs trigger beadási időpontja kiemelten fontos. A petesejtek leszívásához igazítva, szigorúan 34-36 órával korábban kell beadni, általában az esti órákban.
- Progeszteron készítmények időzítése (pl. Utrogestan, Duphaston, Cyclogest, Prolutex): Az alkalmazásukat a friss ciklusban már a petesejt leszívás napján, fagyasztott embrió transzfer esetén pedig a transzfer előtt 6 nappal indulóan kell elkezdeni, és általában a terhességi tesztig, gyakran a 7-10. terhességi hétig tart.
- Ösztrogén adagolása (pl. Estrofem): Fagyasztott embriótranszfer esetén a méhnyálkahártya előkészítésére ösztrogén adása szükséges. A gyógyszert a ciklus 2-3. napján kezdik.
- LMWH (low molecular weight heparin) véralvadásgátló injekciók: Többnyire este adják, hogy a reggeli leszívás, vagy más beavatkozás előtt a vérzésveszély csökkenjen.
A páciensek egy része érzékenyen reagál a stimulációra, ilyenkor előfordulhat, hogy a kelleténél több tüsző érik meg.
A női hormonális rendszer működése
A petesejtek leszívása
A tüszőrepesztő injekció beadását követően 36 órával kerül sor a petesejtnyerésre (általában a 12-14. ciklusnapon). Ez egy rövid, felületes altatásban végzett beavatkozás, mely során ultrahang-vezérelt tűszúrás útján szívják le a petefészkekben található tüszőket. A beavatkozás általában nem tart tovább 10 percnél.
A petesejtleszívás egy hüvelybe helyezett ultrahang és egy úgynevezett punkciós tű segítségével történik, műtéti körülmények között, általában rövid altatásban. A szakorvos a hüvelyen keresztül egy hosszú tű segítségével, ultrahangos ellenőrzés mellett, sorban szúrja meg a petefészkekben található tüszőket. Az orvos ultrahanggal figyeli, irányítja a tűt, és az összes megfelelő méretű tüsző folyadékát leszívja. Fontos tudni, hogy ultrahanggal csak a tüszők (melyek közül az érettek átmérője 16-22 mm) látszódnak, a bennük lévő petesejtek azonban nem, hiszen ezek méretük miatt csak mikroszkóp alatt láthatók.
Előkészületek a leszívás előtt
- Előzetes aneszteziológiai kivizsgálás szükséges.
- A petesejt-leszívás előtti éjféltől ne egyen, ne igyon, ne dohányozzon.
A leszívás során vékony punkciós tűt használnak, melynek hegyének átmérője mindössze 0,912 mm (az általánosan használt tű 1,149 mm-es). Ennek az előnye, hogy biztonságosabb és kevésbé fájdalmas a betegek számára, emellett kevesebb fájdalomcsillapítóra és érzéstelenítőre van szükség.
A punkció végeztével a pácienst átviszik a megfigyelő helyiségbe, ahol folyamatos nővéri jelenlét mellett ébredezhet, lábadozhat. Teát és egy kis harapnivalót is biztosítanak. A leszívott petesejtek számáról, érettségéről, minőségéről még a beavatkozás napján tájékoztatást adnak. Általában a beavatkozás után pár órával a páciens távozhat a centrumból kísérővel.
A petesejtek megtermékenyítése és az embriótenyésztés
A leszívott petesejt a tüszőfolyadékkal együtt az embriológiai laboratóriumba kerül. Az embriológus a petesejteket egy speciális tápoldatba helyezi, ezt követően egy inkubátorba kerülnek, ahol a szervezet belső körülményeit utánzó környezetben pihennek.
A spermagyűjtést 2-3 napos szexuális absztinencia után steril tartályba történő maszturbációval megy végbe. A petesejteket és a petesejtnyerés idejében leadott spermaminta előkészítése során kinyert jól mozgó spermiumokat tápoldatba teszik.
Bizonyos esetekben a megtermékenyítés mikromanipulációs módszerrel (ICSI) történik, különösen kevés számú, vagy nem megfelelő mozgású spermium esetén. Ebben az esetben a spermiumot először mozgásképtelenné teszik, majd egy vékony üvegpipetta segítségével a megtisztított petesejtbe injektálják. A megtermékenyülés függ a spermiumok és a petesejtek minőségétől, érettségi állapotától.
A laboratóriumban a tüszőleszíváskor nyert folyadékot átvizsgálják, majd a petesejteket a petesejtnyerés napjától termosztátban tenyésztik. A következő napon megvizsgálják, hogy megtermékenyültek-e.
Az embriótenyésztés során a természetes anyai közeget próbálják utánozni mesterséges környezetben. A petesejtek termékenyülése a petesejtleszívást és megtermékenyítést követő nap reggelén látható. A megtermékenyült petesejt a zigóta. A megtermékenyítést követő 20-27 óra között általában lezajlik az embriók első sejtosztódása.
Az embriófejlődés szakaszai
Az osztódás során az embriók szelektálódnak, a rossz minőségű, gyenge embriók megállnak a fejlődésben.
| Nap | Embrióállapot | Jellemzők |
|---|---|---|
| 1. nap | Zigóta | Megtermékenyült petesejt. |
| 2. nap | 2-4 sejtes embrió | Lezajlik az embriók első sejtosztódása. |
| 3. nap | 6-8 sejtes embrió | Elérik a 6-8 sejtes osztódási állapotot. |
| 4. nap | Morula | Az embriók sejthatárai összeolvadnak, készülve egy minőségi váltásra. |
| 5. nap | Blasztociszta (hólyagcsíra) | Sejtszámuk megközelíti a százat, az embrió differenciálódik, 2 típusú sejtet tartalmaz. |
Embrióbeültetés
Az embrióbeültetésre a tüszőleszívás utáni 2., 3. vagy 5. napon kerülhet sor, az embriók számától, minőségétől és a páciensek kórelőzményeitől függően. A beültetés leggyakrabban a petesejt-leszívást követő 3. vagy 5. napon történik.
Annak mérlegelése, hogy hány embrió kerüljön beültetésre (1-4), függ az embriók minőségétől, a női életkortól és a korábbi eredménytelen kezelések számától. 35 éves kor alatt, kiváló minőségű blasztociszta esetén egy embrió beültetése javasolt, ezzel csökkentve a többes terhességek számát és az azzal járó kockázatokat.
Az embriókat műanyag katéter segítségével, a méhnyakon keresztül a méh üregébe helyezik. A transzfer éber állapotban történik, a beavatkozás általában fájdalommentes, vagy egy átlagos nőgyógyászati kivizsgálás kellemetlenségeihez hasonlítható.
Az embriót egy puha, vékony katéterbe szívja fel az embriológus egy minimális mennyiségű tápoldattal együtt. Az orvos a katétert ultrahang segítségével a hüvelyen keresztül a méhbe helyezi. A katéter ultrahanggal jól látható, a kezelőorvos pontosan követi a monitoron a katéter útját, és a megfelelő helyre fecskendezi be az embriót.
Az embrióbeültetés után otthonába távozhat, és ott a normál életvitel folytatható. Ezt követően további hormonpótlás szükséges (progeszteron készítmények). Terhesség létrejöttét a beültetést követően 11-13 nappal vérvétel útján igazolják.
Fagyasztott embriótranszfer és petesejtfagyasztás
A beültetés után fennmaradó 5. napos (blasztociszta állapotban levő) számfeletti életképes embriókat egyesével mélyfagyasztják (vitrifikálják). A vitrifikált embriókat felhasználásig a centrumban külön erre fenntartott helységben, speciális tárolókban tartják. Az embriók megkülönböztetése a páciens nevével és egyedi kódjával, valamint az embrió egyedi kódjával történik.
Amennyiben szükségessé válik egy vitrifikált embrió beültetése, a transzferálandó embriót a beültetés napján melegítik fel. Ha az embrió minősége nem megfelelő a melegítés után, beültetésre nem alkalmas, akkor - ha elérhető - az embriológusok felmelegítenek egy következőt. Fagyasztott embriótranszfer esetén a méhnyálkahártya előkészítésére ösztrogén adása szükséges.
Intézetünkben van lehetőség petesejtfagyasztásra is. A beavatkozás történhet orvosi indikáció alapján (pl. onkológiai kezelés előtt), illetve egyéni fertilitásmegőrzési, úgynevezett „szociális” célból is. Ez utóbbi esetben a páciens saját, fiatalabb életkorban levett és lefagyasztott petesejtjeit később, családtervezés céljából lehet felhasználni.
Lehetséges szövődmények és sikertelenség okai
Mivel a petesejtleszívás rutineljárásnak számít, nagyon ritkán fordul elő szövődmény vele kapcsolatban. Ha mégis, azok többsége jól kezelhető. A korai szakaszban - akár a műtét után közvetlenül - a leggyakoribb szövődmény a vérzés lehet. Nagyon ritkán az eljárás alatt a környező szervek sérülhetnek, mint a húgyhólyag vagy a bél. Ekkor szintén előfordulhat vérzés, amely általában gyulladás miatt lázzal párosul.
Előfordulhat persze, hogy a petesejtleszívás sajnos nem sikerül, ennek többféle oka is lehetséges:
- Korai tüszőrepedés: Amikor maga a tüszőrepedés előbb megtörténik, azaz az ovuláció a petesejtek leszívása előtt végbemegy.
- Rendellenes petesejtek: A petesejtek nagyon sérülékenyek, a bennük található osztódási orsó sérülése esetén pedig rendellenessé, azaz életképtelenné válhatnak.
- Petesejtek minősége: A nem sérült petesejtek minősége is változik, ezt pedig szintén az idő múlása befolyásolja leginkább.
A petesejtleszívás sikertelensége természetesen nem jelenti azt, hogy a következő alkalommal ne lehetne pozitív kimenetele a beavatkozásnak. Ezzel együtt a háttérben meghúzódó okokat természetesen igyekeznek megállapítani az orvosok, akik javasolhatnak további gyógyszeres, hormonális támogatást, illetve a petesejtek minőségének további vizsgálatait. Ha azonban a petesejtek minősége vagy mennyisége a legfőbb akadály, akkor lehetőség nyílik petesejtdonációra.
Gyakori kérdések és tanácsok
- Meddőség definíciója: A WHO definíciója szerint egy pár akkor tekinthető meddőnek, ha egy év természetes úton való próbálkozást követően, védekezés nélkül, rendszeres szexuális élet mellett sem történik meg a teherbeesés.
- Kezelés hossza: Ez teljesen egyéni, a ciklus hosszúságától függ. Általában a kezelés ideje 2-3 hét.
- Stressz-szint csökkentése: Bár nagyon nehéz, de nagyon lényeges a stressz-szint csökkentése, hiszen a kortizol hormon negatívan befolyásolja a test működését, a hormonháztartást. Ennek érdekében a kellemes, nem megerőltető, örömet adó mozgás kifejezetten ajánlott, valamint az egészséges táplálkozás is sokat segíthet.
- Munkavégzés jellege: Ez minden páciensnél egyéni mérlegelést igényel, nagyban függ a munkavégzés jellegétől.
- Időpontfoglalás: Minden esetben telefonon történik, hétköznap 8:00-15:30 között. Napi több száz hívás van, melyeket folyamatosan fogadnak, azonban a vonal terheltsége miatt elképzelhető, hogy sokszor foglalt jelzést hallanak.
- Kezelés alatti igazolás: A fél éves védettségről szóló igazolás akkor érvényes fél évig, ha a terhességi teszt pozitív a beavatkozás után. Amennyiben negatív, akkor érvényét veszti. Újabb kezelésnél újra kiadható.
- Apasági igazolás: Apasági igazolás kiadása csak élettársak esetén szükséges. Kétféle igazolás létezik: szülés előtti és szülés utáni. Egyik sem használható fel a másik helyett.
- Közjegyzői közokirat: Azoknak a pároknak, akik élettársi kapcsolatban állnak, a reprodukciós kezelések megkezdése előtt szükséges beszerezni egy közjegyzői közokiratot, mert ennek hiányában nem végezzük el a kezelést.