A perinatalis szakmai irányelvek jelentősége és alkalmazása

A perinatalis ellátás kiemelt fontosságú terület, amely a várandósság, a szülés és a születés utáni időszak komplex támogatását foglalja magában. Ennek a területnek egy speciális, de annál nehezebb része a perinatalis hospice-palliatív gondozás, amely a terhesség alatt megállapított fejlődési rendellenességek esetén nyújt holisztikus szemléletű, testi, lelki és szellemi támogatást az érintett családoknak.

A perinatalis hospice-ellátás a gyermekgyógyászati palliatív ellátás egy speciális formája. Célja annak vizsgálata, hogy az elérhető szakmai irányelvek alapján hogyan valósítható meg és milyen lehetőségeket nyújthat a perinatalis hospice-palliatív gondozás.

A szakmai irányelvek, protokollok és a jó gyakorlat példái elsősorban angolszász területekről származnak. A perinatalis hospice kiemelten nehéz ellátási terület a szakmai és emberi nehézségeket illetően. Kiindulási pontot jelentenek a standardizált, konszenzuson alapuló irányelvek, amelyek részletezik az ellátás sajátosságait és azt is, hogy milyen feltételek szükségesek a biztosításához. Emellett jelentős segítséget nyújthatnak a közreműködő szakmák közötti kommunikációs és koordinációs folyamatokban.

Szupportív szakmai képzési programok során lehetőség adódhat a nehézséget jelentő helyzetek felismerésére, valamint a megoldások keresésére is.

A császármetszés szakmai irányelvei

A császármetszés számos kórkép kezelésének lehet közös végpontja. A protokoll feladata, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal és ajánlásokkal segítse az egészségügy szereplőit a császármetszéssel szülő nők minél magasabb színvonalú ellátásában.

A szakmai irányelveket a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium készítette, és 2017 áprilisában jelent meg. A kidolgozás során felhasználták többek között a brit NICE (National Institute for Clinical Excellence, National Collaborating Centre for Women's and Children's Health) 2004-es, a Kanadai Szülész-Nőgyógyász Társaság (Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists, Clinical Practice Obstetrics Committee) 2005-ös ajánlásait, valamint a FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Etikai Bizottságának az anyai kérésre végzett császármetszésről szóló állásfoglalását.

Információadás és döntéshozatal

A terheseknek adott információnak bizonyítékokon alapulónak kell lennie, segítve őket abban, hogy megfelelő információkon alapuló döntéseket hozhassanak a szüléssel kapcsolatban. El kell fogadni a nők sajátos nézőpontját és meggyőződését a döntéshozatali mechanizmusban.

Már a terhesség alatt bizonyítékokon alapuló információkkal tájékoztassuk a terheseket a császármetszésről, hiszen minden negyedik-ötödik nő ilyen módon fog szülni. Fontos megérteni, hogyan befolyásolja ez a későbbi terhességeket és szüléseket. A kommunikációnak és a felvilágosításnak olyan módon kell történnie, ahogy azt a terhes megérti, figyelembe véve a különböző kultúrájú egyéneket.

A beleegyezés feltételei

A terhes beleegyezését azután kérjük a császármetszésbe, hogy bizonyítékokon alapuló információkkal láttuk el, tiszteletben tartva a nő méltóságát, szemléletmódját, kulturális közegét, mindamellett az adott klinikai helyzetet szem előtt tartva.

A hazai Egészségügyi Törvény (1997/CLIV 17§(2)a) egyértelműen szabályozza a terhes jogait a beleegyezéssel kapcsolatban. Ennek megfelelően a cselekvőképes, 24. hetet betöltött terhesnek csak abban az esetben áll jogában elutasítani a császármetszés vagy egyéb beavatkozás elvégzését, ha azzal nem veszélyezteti magzata egészségét, testi épségét. A beteg beleegyezésére nincs szükség abban az esetben, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása mások - ideértve a 24. hetet betöltött magzatot is - egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti.

Ha császármetszés szükségessége merül fel, az adott helyzetben, egyénre szabottan kell számba venni annak előnyeit és hátrányait a hüvelyi szüléssel szemben. Ha a császármetszés elvégzése mellett döntünk, rögzíteni kell minden tényezőt, ami miatt a műtét mellett döntöttünk, és hogy ezek közül melyik volt a legfontosabb.

Ha az esetleges vagy tervezett császármetszés során történő művi meddővétételét kéri a terhes, ahhoz a tervezett szülés előtt felvilágosításon alapuló írásos beleegyezését kell kérni. Megelőzően már a terhesség alatt is javasolható az írásos beleegyezés kérése.

A császármetszés indikációi

A császármetszés indikációi sokrétűek lehetnek, és a felsorolás csupán a leggyakoribb lehetséges javallatokat tartalmazza.

Anyai javallatok

• Szívelégtelenség, tüdőödéma, súlyos vérzés, DIC.
• Anyai betegségek, méhen végzett műtét (császármetszés, uterus ruptura, metroplastica) utáni állapot.
• Szülőcsatorna rendellenességei, akadályai.
• Idős primiparitas (35. életév felett).

Magzati javallatok

• Magzati asphyxia (fejbőrvér pH < 7,21), köldökzsinór-előesés, elhanyagolt harántfekvés, felszálló fertőzés/magzati pneumonia.
• Fenyegető magzati asphyxia (fejbőrvér pH 7,21-7,25), lepényi elégtelenség, hypoxia, magzati betegség, illetve annak veszélye (foetopathia, Rh - isoimmunisatio, operálható anomáliák).
• Hosszabb ideje fennálló meddőség után fogant terhesség.

Anyai/magzati javallatok

• Eclampsia, méhruptura / hegszétválás, placenta praevia, abruptio placentae.
• Terhelő szülészeti kórelőzmény, fájásgyengeség / elhúzódó szülés, relatív téraránytalanság, magzat helyzeti rendellenességei, többes terhesség egyes esetei.

Abszolút javallat esetén a hüvelyi szülésre nincs lehetőség, és a császármetszés nélkül a magzat nem születhet meg. Ilyen például a kismedencében lévő daganat, a III. fokban szűk medence, a placenta praevia totalis.

Tervezett császármetszés

A tervezett császármetszés olyan műtét, amelyet a szülés megindulása előtt végeznek, speciális klinikai indikációval.

Medencevégű fekvés

Medencevégű fekvés esetén a mai prophilacticus szülészeti gyakorlat keretében a császármetszés gyakorisága hazánkban 50% felett van, koramagzatok esetében pedig a 90%-ot is meghaladja. Idő előtti burokrepedés után eredménytelen fájáskeltés esetén is alkalmazható.

Nemzetközi tapasztalatok és a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a külső fejrefordítás a morbiditás csökkentésének hatékony eszköze lehet: egyszerű fartartásnál, szövődménymentes terhességben, a 36. terhességi hét után megkísérelhetjük a beavatkozást. Kivételt képez a szülésben lévő terhes, megelőző uterus műtét vagy rendellenesség, a magzat rossz állapota, burokrepedés, hüvelyi vérzés vagy egyéb komplikáló tényező. Hazánkban a külső fejrefordítás nem rutinszerűen végzett beavatkozás.

Tájékoztassuk a terhest, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egyszerű fartartásnál, ha az esetleges külső fejrefordítás sikertelen volt vagy ellenjavallt, császármetszést javasolt végezni, mert kisebb lesz a perinatalis mortalitás és a neonatalis morbiditás.

Tervezett császármetszés esetén 1,6%-os együttes perinatalis mortalitással és súlyos morbiditással számolhatunk, míg hüvelyi szülésnél ez az arány 5,0%. Ezek az adatok és az ajánlás válogatatlan beteganyagra vonatkoznak. Egyelőre bizonytalan, hogy egyes tényezők hogyan befolyásolják az adatokat: pl. a szülész gyakorlottsága, elhúzódó szülés, szülésindukció oxytocinnal vagy prostaglandinokkal, fájáserősítés, a medencevégű fekvés típusa, epiduralis érzéstelenítés. Egyszerű fartartás hüvelyi úton való vezetésében nagyobb gyakorlattal rendelkező intézetekben, megfelelő betegválogatás esetén a kimenetelben nem észlelhető szignifikáns eltérés. Megfelelő hazai összehasonlítások nem állnak rendelkezésre.

Ikerterhesség

Ikerterhesség esetén a császármetszés indokolttá válhat, ha a 32. héten az "A" magzat becsült súlya <1800 g, illetve a magzatok közötti becsült discordancia meghaladja az 500 grammot, továbbá ha bármelyik magzat harántfekvésű. Ha az "A" magzat megszületése után kiderül, hogy "B" magzati nagyrész (fej vagy far) nincs a bemenetben, illetve külső műfogással nem terelhető oda, ekkor el kell végezni a "B" magzat lábrafordítását és extractióját; de ha ez kockázatos vagy nem sikerül, császármetszés végzendő. Ha a "B" magzat megszületése előtt, a megszületett "A" magzat lepénye leválik, a méh a "B" magzatra veszélyes helyzetbe kerül. A singularis terhességekben érvényes javallatok esetén természetesen, társjavallatok meglétekor csaknem mindig javasolt a császármetszés.

Terminusban lévő, egyébként szövődménymentes ikerterhesség esetén, koponyavégű fekvésben elhelyezkedő "A" magzat esetén is, fokozott a "B" magzat perinatalis morbiditása és mortalitása. Szövődménymentes ikerterhesség esetén nem javasolt a 38. terhességi hét előtt tervezett császármetszést végezni, mert az megnöveli az újszülöttek légzési szövődményeinek kockázatát. Ikerterhesség esetén magasabb az anyai morbiditás és mortalitás.

Koraszülöttség és intrauterin retardáció

A prophylacticus célból végzett császármetszéssel lehetővé válik a hypoxia megelőzése, a magzat kíméletes, traumamentes világrahozatala. A császármetszés gyakoribb alkalmazásával a koraszülött magzatok életkilátásai általánosságban 20-25%-kal javíthatók. A koraszülés magasabb neonatális morbiditással és mortalitással jár. Az intrauterin retardált magzatok esetén magasabb a neonatalis morbiditás és mortalitás.

Placenta praevia

A méhszájat részben vagy teljesen fedő lepény (placenta praevia partialis, centralis) esetén a 37-38. hétig a konzervatív terápia (vérképzők, szükség esetén transzfúzió) alkalmazása javasolt. Mivel a későbbiekben fellépő vérzés foka előre nem kiszámítható, választott vér biztosítása is ajánlott. A 37-38. hét betöltésekor tervezett császármetszés elvégzése javasolt. A műtétet tapasztalt szakember végezze olyan intézményben, ahol rendelkezésre áll sürgős transzfúzió lehetősége.

Téraránytalanság

A szülés prognózisa szempontjából a magzat koponyája és a medence közötti térviszonyok megállapítása mellett tájékozódni kell a fájástevékenységről, annak hatásosságáról, valamint a koponya alakuló képességéről is. Ezt nevezzük "funkcionális medencemérésnek". Ezen tényezők együttes figyelembevételével, a szülés klinikai észlelésével dönthető el, hogy a magzatot császármetszéssel segítjük-e a világra, vagy a kellő intenzitású fájások hatására és a magzati koponya jó alakulóképessége következtében lehetőség van a spontán szülésre a magzat károsodása nélkül. Amennyiben a vajúdás során a szülés nem halad megfelelő módon, császármetszés javasolt.

A pelvimetria (medencemérés) nem alkalmas a szülés elhúzódásának, elakadásának megjóslására, így használata nem ajánlott a szülés módjának megválasztásában. Nemzetközi ajánlások csak bizonyos ritka esetekben javasolják a medencemérést, mint pl. megelőző medencetörés esetén. A magzat súlybecslése (ultrahang vagy fizikális vizsgálat) nem alkalmas a cephalopelvicus disproportio megbecslésére, így nem ajánlott ezek alapján jósolni a szülés lefolyására, illetve megválasztani a szülés módját.

Infekciók transzmissziójának csökkentése

Ez a fejezet olyan módon foglalkozik a császármetszéssel, mint különböző infekciók anyáról magzatra történő transzmissziójának kockázatát csökkentő beavatkozással.

Hepatitis B vírus

Minden terhest szűrni kell HBsAg hordozásra, és a pozitív esetekben az újszülött immunizálásával 85-95%-ban megelőzhető a májbetegség. Gondozatlan terhességből született újszülötteket veszélyeztetettnek kell tekinteni, ezért passzív és aktív oltásban is részesíteni kell őket. Nincsen megfelelő bizonyíték rá, hogy császármetszéssel csökkenthető volna a transzmisszió kockázata, ezért ilyen célból a császármetszés elvégzése nem javasolt.

HIV

Hazánkban a rutin terhesgondozásnak nem része a HIV szűrés. Minden olyan nőnek fel kell ajánlani a szerológiai vizsgálatot, akiben nemi úton terjedő betegséget kórisméznek, illetve akik a promiscuitás miatt fokozottan veszélyeztetettek. HIV pozitivitás esetén, megfelelő kezeléssel (antiretrovirális kezelés, császármetszés végzése, valamint a szoptatás mellőzése) az anyáról magzatra történő transzmisszió kb. 25%-os aránya kb. 1%-ra csökkenthető. HIV pozitív anyáknak javasolt tervezett császármetszéssel szülniük, mert ez csökkenti a HIV anya-magzat transzmissziójának kockázatát.

Hepatitis C vírus

Hazánkban a rutin terhesgondozásnak nem része a hepatitis C vírus szűrése. A vírus anyáról magzatra történő transzmissziójának kockázata kb. 3-5%, míg HIV pozitív anyák esetén kb. 15-20%. Hepatitis C vírussal fertőzött anyánál nem javasolt császármetszés végzése, mert ez nem csökkenti az anya-magzat transzmisszió kockázatát.

Ha a terhes HIV vírussal és Hepatitis C vírussal is fertőzött, javasolt tervezett császármetszést végezni, mert az mindkét vírus transzmissziójának kockázatát csökkenti.

Herpes simplex vírus

A terhesség harmadik trimeszterében elszenvedett primer Herpes simplex vírus infekció esetén javasolt a tervezett császármetszés elvégzése, mert az csökkenti az újszülött HSV infekciójának kockázatát. Szülés idején megjelenő, visszatérő Herpes simplex vírus infekció esetén bizonytalan a császármetszés transzmissziót megelőző hatása, ezért ilyen esetekben nem javasolt a rutinszerű császármetszés.

Császármetszés anyai kérésre

Megbízható tanulmány nem áll rendelkezésre a Magyarországon császármetszéssel szülni kívánó nők arányáról. Felmérések szerint az ilyen igény hátterében általában a következő tényezők állnak: megelőző császármetszés, rossz élmény megelőző szüléssel kapcsolatban, szövődményes a jelen terhesség, félelem a szüléstől. A legfőbb érv, hogy a császármetszést biztonságosabbnak látják gyermeküknek.

tags: #perinatalis #szakmai #iranyelv