Miért nem nyitja nagyra a száját az újszülött? A hatékony szopás akadályai és megoldásai

Az újszülöttek számára a szopás az életben maradáshoz szükséges alapvető reflex, egy összetett szükséglet, amely nem csupán a táplálkozást, hanem a megnyugvást és a biztonságérzetet is szolgálja. Amikor a baba nem nyitja nagyra a száját a mellen, az számos problémát okozhat, kezdve a nem hatékony táplálkozástól az anya fájdalmáig. Ennek az írásnak célja, hogy feltárja azokat az okokat, amelyek miatt az újszülött nem nyitja nagyra a száját, és bemutassa a lehetséges megoldásokat a harmonikus szoptatási kapcsolat kialakításához.

Az újszülött természetes reflexei és a szopás

Minden emlős kölyök tud szopni magától is, ha hagyják. Az ember újszülöttje is úgy jön világra, hogy reflexek egész sora segíti a szopásban. Ezek a reflexek már magzati korban megjelennek, majd kifejlődésük során többfunkcióssá válnak. A szopás egy intenzív késztetés, amelynek legkezdetlegesebb formája magzatkorban már a 15. hét környékén megjelenik. Gyakran csak a táplálkozási funkcióját veszik figyelembe, holott a szopómozgás a babád sokféle szükségletét kielégíti az evésen túl. A szopómozgásnak óriási szerepe van a megnyugvásban, elalvásban, az alapvető biztonságérzet, fiziológiai és érzelmi egyensúly helyreállításában.

• Kereső reflex: Során a baba abba az irányba fordul, amerről az arcát ingerlik és elkezd szopni.
• Szopó reflex: A száj környékének simogatására a baba szopó mozdulatba kezd.
• Babkin reakció: Ha a baba tenyerére nyomást fejtünk ki, akkor nyitja a száját és az anyamellet keresi.

A szopómozgás hatására megemelkedik a csecsemők oxitocin szintje, amely többek között segít a stressz csökkentésében. Ezért is hajlandóak a babák a cumin szopni vagy az ujjuk szopásával megnyugodni akkor is, ha közben nem jutnak táplálékhoz. A szopómozgás az idegrendszert befelé forduló, nyugodta állapotba hozza. A mellen való szopáskor a baba egyrészt szopómozgást végez, közben intim testi kapcsolatban van az édesanyjával és anyatejhez is jut. Minél kisebb a baba, annál intenzívebb a szopás komplex szükséglete.

Miért nem nyitja nagyra a száját az újszülött? Lehetséges okok

Izomtónus és tartási rendellenességek

Az újszülött izmait a legkülönfélébb feszülések érhetik már méhen belül, de születés közben is meghúzódhatnak az izmai. Az oxigénhiányból eredő tónuszavarok befolyásolhatják az arcizmok és a nyelésben résztvevő nyakizmok erejét és hatékonyságát. Emellett társulhatnak a tartási rendellenességekhez, ferde nyak és „kifli alakú” törzstartási zavarokhoz is. A hasfájás okai gyakran a nyak és hátizmok ellazulási, valamint a hasizmok összehúzódási képtelenségéből adódnak. A törzsizmok összehúzódási és nyújtási egyensúlya megbomlik például császármetszés esetén, amikor a kiemeléskor gyakran megfeszült törzsizmai a későbbiekben sem tudnak ellazulni. Ilyen izomegyensúly megbomlás áll fenn harántfekvés, méhen belüli tartási rendellenességek, köldökzsinór anomáliák, izomtónus eloszlási zavar esetén is. Jellemző tünet ilyenkor, hogy általában sem hason, sem háton fekve nem tud hosszabb ideig aludni, és gyakran felsír a baba mind nappal, mind éjjel.

Az izom eltérésből adódó nehézségeket mindenképpen oldjuk meg, hiszen az anyatej a csecsemő számára a legtökéletesebb táplálék. Ebben az esetben a Dsgm szakgyógytornászok speciális technikával oldják az arc és a nyelvet mozgató izmokban a kóros feszüléseket, letapadásokat, így az izmok problémája okozta táplálási nehézségek könnyen korrigálhatóvá válnak. Amíg a szakgyógytornász segítségére esetleg várni kell, feltétlen kezdjük el a kisbabánk arcizmait masszírozni. Ha nehezen nyitja a kis száját, a Babkin reakciót is hívjuk segítségül.

A cumizavar - avagy a mell és a mesterséges eszközök közötti különbség

A cumisüveg és a cumi használata fontos, akár elkerülhetetlen is lehet, de a WHO Bababarát Kórház Kezdeményezésének 10 lépése közül az egyik az, hogy az anyákat tájékoztatni kell a nyugtatócumi és a cumisüveg használatának kockázatairól. A cumizavar fogalma mára ismertté vált, sok tévhit veszi azonban körül. Sokan a létezését is megkérdőjelezik. Ha röviden szeretnénk megfogalmazni a cumizavar lényegét, akkor azt mondhatjuk, hogy a babának adott minden olyan eszköz, amelyen a baba szopómozgást végez, negatív hatással lehet a babának a mellen történő szopására. Egy 2021-ben megjelent szakirodalmi áttekintés eredménye szerint az újszülötteknél a cumi bevezetésének számos negatív hatása van a szoptatásra, többek között bimbó fájdalom és sebesedés.

Ez az alapja az orális imprinting vagy orális bevésődés jelenségnek. A baba megszokja, megjegyzi és elvárja a szopási vágyát kielégítő tárgyat annak jellegzetességeivel együtt. A cumi méretéhez, érzetéhez, puhaságához, valamint az ebből jövő táplálék ízéhez és a folyás üteméhez alkalmazkodik. Azaz úgy tanul meg szopni és azt várja el szopómozgás közben, ami a legintenzívebb, legkorábban észlelt vagy leggyakrabban tapasztalt szopási élmény a számára. Ha ez a mell, akkor ahhoz igazodik, ha ez egy cumisüveg, akkor ahhoz. Vizsgálatok alapján is megerősített tény, hogy az orális imprinting jelenségéből és a csecsemők kifinomult és fejlett érzékelési képességeiből következően nemcsak a szájukba kerülő nagyon eltérő tárgyak között tesznek különbséget, mint például a mell és a cumi, hanem felismerik az ugyanazon tárgyak, például különböző cumik, eltérő méretű szondák és eltérő alakú/méretű mellbimbók közötti picinek tűnő eltéréseket is. Ebből az is következik, hogy bármilyen, a baba szájába kerülő tárgy, etetési eszköz (tehát nemcsak a cumi) meg tudja zavarni a baba szopását. Az az eszköz azonban, amin a baba kifejezetten szopómozgást tud végezni, sokkal nagyobb mértékben képes a mellen való szopást befolyásolni. A szopásra kifejlesztett tárgy a cumi és a cumisüveg.

A cumizavar tünetei és kockázatai

• Romló szopási technika: A cumisüvegen és a cumin is máshogy kell, hogy szopizzon a baba, mint a mellen. Bármilyen kiképzésű is a cumi, a mellen való szopás technikájától eltér. Amikor a baba a cumin/cumisüvegen használt technikával szopik a mellen, az egyrészt nem hatékony, azaz nem jut vele elég tejhez, másrészt pedig fájdalmas lehet az anyának.
• Frusztráció és elutasítás a mellen: A baba alkalmanként vagy rendszeresen frusztrált és elutasító a mellen való szopás során. Mellre kerülve rángatja a mellet a baba, sír a cicin. A szoptatás alatt végig vagy egy részében idegesen eszik a baba, frusztrált, nyűgös. Azt látjuk, hogy szeretne szopizni, a keresőreflex beindul, de amint a szájába kerül a mell, vagy amint a szoptatási helyzetbe kerül, sír, elengedi, hátrafeszíti magát. Majd újra keres és újra sír.
• Szopási sztrájk: Feszültség keletkezik benne, szopni szeretne, de a mell mégsem teljesen azt az élményt adja, amit vár. Ettől frusztrálódik.

A szopásszükséglet annál intenzívebb és annál kizárólagosabban tudja kielégíteni a baba megnyugvásra, biztonságra való szükségletét, minél kisebb a baba. Az első hetek a szoptatási kapcsolat és a tejtermelés stabilizálódásának időszaka. Az ebben az időszakban adott cumi vagy cumisüveg nagyobb kockázatot hordoz a szoptatás szempontjából, így a cumizavar szempontjából is, mint a későbbi időszakban bevezetett eszközök. A cumizavar nem feltétlen a cumi bevezetése után azonnal, hanem hetek elteltével fokozatosan alakul ki. Teljes biztonsággal sosem jelenthetjük ki, hogy nulla kockázata van a cumi vagy cumisüveg bevezetésének. Ugyanakkor az is igaz, hogy minél kisebb egy baba, annál rövidebb idő alatt képes a cumi elhagyása után a cumit elfelejteni.

A cumi vagy a cumisüveg bevezetése akkor lehet biztonságosabb, ha:

• 6-8 hetes koron túl kap a baba cumit, amikor a szoptatásos kapcsolat és a tejmennyiség már stabilizálódott.
• Alkalmanként és csak szükséghelyzetekben (több hetente egyszer-kétszer) kap cumit vagy cumisüveget és nem rendszeresen.

A szopás visszautasítása olykor azt jelenti, hogy a baba az éhsége és szomjúsága, azaz a legalapvetőbb testi szükségletei ellenére is nemet mond a szopásra. Ez nagyon ijesztő tény lehet, és ellentétben áll azzal a tévhittel, hogy ha nagyon éhes lesz, akkor majd biztosan fog szopizni. Sajnos nem így van. A belső stressz állapot és tiltakozás bizony még az éhségnél is erősebb tud lenni a babánál. A frusztrált, ideges és az éhségtől még feszültebbé váló baba pedig még hevesebben szokott tiltakozni a szopás ellen. Így nemcsak, hogy nem szabad, de értelme sincsen a baba ’kiéheztetésének’, mert az nem vezet célra, a baba egészsége szempontjából pedig káros. Nyugodt, ellazult állapotban könnyebb a babát a mellre rátenni.

A szopási technika különbségei: Mell vs. Cumisüveg

Anatómiai sajátosságok és mellbimbó problémák

Előfordul, hogy a kicsi nem tudja úgy kinyújtani a nyelvét, hogy túlérjen az alsó ínyén, és elérje az ajkát. Ez fiúknál valamivel gyakoribb, és örökletes is lehet a családban. Ilyenkor a kisbaba nem tudja rendesen megtartani a szájában a mellbimbót, akár rá is szoríthat az ínyével ellensúlyozásképpen, ami már az első napokban komoly mellbimbósérülést okozhat, és a hatékony szopást is akadályozza. Bár igaz, hogy az esetek többségében egy-három éves korra magától is meglazul annyira a nyelvfék, hogy például a beszédfejlődésben ne okozzon gondot, de sok bosszúságtól, fájdalomtól, felesleges aggodalomtól megkímélheted magad, ha szülés után nem sokkal az orvos vagy a szájsebész egyetlen kis nyisszantással felmetszi a nyelvféket. Ha erre gyanakszol, mindenképpen kérd szoptatási tanácsadó segítségét.

Ha az anya mellbimbója nagyon vaskos, nagy, vagy befelé forduló vagy teljesen lapos, ugyancsak célszerű szoptatási tanácsadó segítségét kérni a megfelelő ráharapási technika és pozíció megtalálásához. Fehér, érzékeny, vékony bőrű anyáknál még a legjobb technika mellett is kialakulhat erős fájdalom. Császármetszés után nagyon gyakori az ödémás mellbimbó (más testtájak is ödémásak lehetnek), és általában egy hétig is eltart, mire ez elmúlik. Az ödémás bimbó sérülékenyebb, nehezebben bekapható.

Helytelen szoptatási technika és pozíció

A nők többsége nem lát közelről szoptatást, és azok, akik a szülés után segíteni próbálnak a szoptatásban, azok jó szándékkal ugyan, de gyakran helytelen, a szoptatás élettanának nem kellő ismeretén alapuló tanácsokat adnak. Sok baba valósággal “lóg” a mellen, teste nem simul szorosan az anyához, hanem inkább elfelé fordul, szája nincs nagyra nyitva, húzza a bimbót. Nem csoda, ha így fáj! Máskor összecsippentik a mellbimbót ujjal, és betolják a baba szájába, mintha cumi volna. Ha a baba nem nyitja ki a száját, vagy nem sikerül azonnal magától a szoptatás, akkor máris felteszik a bimbóvédőt, mégpedig többnyire nem jól, és a merev szilikon szopókát erőszakkal betolják a baba résnyire nyitott szájában, amit ő rendszerint el is kezd szívni. Ez nem siker! Rossz szopástechnika rögzül, amely tartós sebesedéshez, fájdalomhoz vezethet! A helytelenül felrakott bimbóvédőt az anyának tartania kell ujjaival, és emiatt nem is tudja a baba elég nagyra nyitni a száját. A következmény: a baba pont úgy szopja, mint a cumisüveget, vagyis csücsörítve!

A sikeres szoptatás alapjai és a helyes technika

A szoptatás csodálatos dolog, segíti a kötődés kialakulását, az anyát és babát is megnyugtatja. A tejtermelődés kezdeti időszaka nem mindig problémamentes. Az első hetekben türelmet és kitartást igényel.

Az anyatej jelentősége

Az anyatej a csecsemő számára a legtökéletesebb táplálék. Tele van olyan immunglobulinokkal, tápanyagokkal, melyek nagy jelentőséggel bírnak az idegrendszer fejlődésében, védő hatással vannak az immunrendszer tekintetében, csökkentik az allergiás megbetegedések arányát, és nem utolsó sorban az egyetlen táplálék, amit jól tud emészteni, hiszen még csak erre van emésztőnedve a babának. Ami nagyon lényeges, hogy az összetétele mindig a csecsemő igényeire szabott. Más az összetétele például egy koraszülött baba édesanyja tejének, mint egy időre született újszülött esetében. Az anyatejre leginkább mint tápanyagokban, immunanyagokban, élő sejtes elemekben gazdag táplálékra szoktunk gondolni, amely számos jelentős jótékony fizikai hatással bír, melyeknek egy része felnőtt korban is meghatározó. Kevésbé köztudott tény, hogy a tej sok összetevője a baba fiziológiai állapotainak szabályozásáért és érzelmi egyensúlyáért is felelős. Az alvás-ébrenlét átmenetének valamint a nappal és éjszaka ritmusát követő mintázatának kialakulása az első hónapok egyik fontos feladata a baba számára. Az anyatejben az alvást segítő anyagok is megtalálhatók, amellett hogy a megnyugtató, ellazító hatású prolaktint is tartalmazza.

Az anya-gyerek kapcsolat szempontjából is rendkívül lényeges. A gyermeknek nagyon fontos, hogy érezheti anyja ölelését, bőre illatát, melegét, szívdobogását, felveheti vele a szemkontaktust. Mindez az édesanyára is nyugtató hatást gyakorol. A mellen való szopás mindig együtt jár az anyával való intim testi kontaktussal, azzal, hogy a baba érzékeli édesanyjának melegét, illatát, bőrét, hallja a szívhangját, a légzését, tartva érzi magát, és a tekintetük a csecsemők látásképességének szempontjából is ideális közelségben és szögben találkozhat. Ennek hosszútávú jótékony hatásai összefüggnek a bőrkontaktus hatására is felszabaduló oxitocinnal, anyában és babában egyaránt. Az is a szoptatás mellett szól, hogy vannak olyan élettani hatásai, melyek az anyára nézve pozitívak. Egyszóval az anyatej biztosítja leginkább a csecsemő optimális fejlődését.

A korai éhségjelek felismerése és a mellre tétel

A korai kötődés és sikeres szoptatás szempontjából is jó, ha a kisbabád minél hamarabb bőrkontaktusba kerülhet veled. Az újszülöttek képesek rá (abban az esetben, ha nem kapott az anya gyógyszereket a szülés alatt), hogy maguktól felmásszanak a mellhez és megkezdjék a szopást. Ebben segítik őket a reflexeik, az hogy a mellbimbónak magzatvíz illata van és sötétebb a tónusa a szokásosnál. Az első napokban nagyon fontos, hogy a babád akkor és annyit szopjon, amennyit csak szeretne. Legjobb a babát rögtön születés után mellre tenni, mivel ilyenkor a legerősebb a szopóreflex. Ne várd meg a sírást, szoptass már a korai éhségjeleknél, amikor a baba forgatja a fejét, tátog, szopja az öklét. Ne nézd az órát, akkor tedd mellre, amikor jelentkezik. Érdemes figyelni a korai éhségjeleket a babánál (cuppog, nyitogatja a száját, szopómozgást végez, öklét a szájához közelíti, forgatja a fejét, - később: mocorog, nyökörög). A sírás és ordítás a legvégső fázis. Egy üvöltő csecsemőt nehéz megszoptatni, mivel már türelmetlen, nehezebb megnyugtatni is őt.

A szoptatáshoz kényelmes testhelyzetet vegyél fel, ha kell támaszd meg magad és a karodat párnákkal. Az újszülöttet ösztönözni kell, hogy minél nagyobbra nyissa a száját: a mellbimbó segítségével ajkait könnyedén meg kell csiklandozni. Amikor nagyra tátotta a száját, olyan közel kell húzni a mellhez, hogy a bimbóudvar minél nagyobb részét, elsősorban az alsó felét a szájába tudja venni. A mellre tételt gyors és határozott mozdulattal szükséges végezni, így jut minél mélyebbre az újszülött szájába a mell. Fontos, hogy az újszülött orra és álla hozzáérjen édesanyja melléhez. Ha fájdalom vagy kényelmetlenség jelentkezik, a szoptatást abba kell hagyni. Csak akkor engedd bekapni a mellbimbódat, ha ásításszerűen nagyra nyitotta a száját. Mindig a babát húzd magadhoz, mikor bekapja a cicit, ne pedig a mellet tedd a babára. A sikeres szoptatáshoz elengedhetetlen, hogy elegendő táplálékot fogyassz, sok folyadékot igyál és eleget pihenj.

Szoptatási pozíciók a hatékony mellre tételért

Az újszülött a mellhez megfelelő közelségre való elhelyezése fontos, így az anyának nem kell hajolnia a szoptatás érdekében. Az ülő vagy fekvő pózban történő szoptatás alkalmával az újszülött egész teste szemben kell legyen az édesanyjáéval, az ő hasa és anyukája hasa találkozik, az újszülött orra pedig egy magasságban van a mellbimbóval. Az alátámasztás a szoptatás alatt végig meg kell legyen, legfontosabb időzítése akkor van, amikor az újszülött bekapja a mellet: a hüvelykujjal felülről, másik négy ujjal pedig alulról kell közrefogni azt.

A nyugágy testhelyzet

Természetesen azzal testhelyzettel jársz a legjobban, amelyik leginkább hasonlít arra a természetes helyzetre, amelyben egy újszülött magától is elkezdene szopni születése után. Ebben a testhelyzetben nem kell semmi különöset tenned, csak türelemmel várni, és esetleg egy kis helyezkedéssel ici-picit segíteni. A nyugágy testhelyzet lényege, hogy az édesanya nem egyenesen ülve, nem az oldalán vagy a hátán fekve szoptat, hanem olyan kényelmes, félig hátradőlt testhelyzetben, amelyben teljes teste alátámasztást kap, főként a nyaka és a válla. Éppen úgy, mintha egy kényelmes nyugágyban pihenne. Ebben a testhelyzetben fekteti magára a kisbabáját úgy, hogy a baba feje a melle közelébe kerüljön - más szóval elérhetővé teszi a mellét a csecsemő számára. A pici hason fekszik, nem annyira kinyújtózva, inkább magzatpózhoz hasonlóan.

A nyugágy testhelyzetnél az édesanyák nem követnek egy lépésről lépésre előírt mozdulatsort, hogy mellre tegyék csecsemőjüket, sokkal inkább az történik, hogy a baba maga találja meg a mellet. Ez nagy segítség a babának test- és térérzékelése fejlődésében. Ha nehézsége támad, például a saját öklét szopja a mell közelében, az anya segít, ha nem adódik probléma, akkor pedig magától boldogul. A nyugágy testhelyzet működése reflexeken és öröklött viselkedésen alapul. Ha sikerül megnyitni az utat ezen reflexek előtt, a kisbabák szopni kezdenek. A babát emellett nem kell tartani, nincs nyomás az újszülött hátán, nyakán, az anyának pedig egyik vagy mindkét keze szabad. Ebben a testhelyzetben az édesanyák természetesen és észrevétlenül engednek utat a szükséges reflexeknek, és nem kell megtanulniuk, hogyan kell pontosan szoptatni. A gravitáció most a baba egész testét az édesanyjáéhoz illeszti, miközben az anya karjai szabadon maradnak, hogy simogassa, bátorítsa a picit.

Egyéb szoptatási pozíciók

• Hanyatt fektetés: Ortopédiai szempontból talán a legjobb, mivel csípője és végtagjai szabadon mozoghatnak.
• Oldalt fektetés: Az egészséges csípőfejlődés szempontjából talán ez a legkevésbé előnyös pozíció. Sokan viszont a félrenyelés veszélye miatt kedvelik és a magzati póz is így vehető fel leginkább.
• Hason fektetés: Kezdetben popsijukat megemelve hasalnak, így a légvétel könnyebb és a pocakjukat nem terhelik annyira. Fontos, hogy a hason altatás nem pótolja az éber állapotban lévő csecsemő hasra tételét, amikor is emelgeti a fejét, így edzve a nyak-, hát-, és karizmokat!

Bárhogy is döntünk, figyeljünk arra, hogy a fejecskéjét ne feküdje el, tehát mindkét irányba forgassuk vagy váltogassuk a pozíciókat. Fontos, hogy a légzése legyen mindig szabad! Ha sokat bukik a baba, meg lehet próbálni lovaglóülésben szoptatni őt, mivel így a levegő is könnyebben távozik.

Különleges helyzetek és a segítségnyújtás

Császármetszés utáni kihívások

Attól még persze szoptathatna bárki gond nélkül, hogy császárral szült, de a terep ilyenkor sajnos nehezített. Műtét után nagyon gyakori az ödémás mellbimbó, és általában egy hétig is eltart, mire ez elmúlik. Császár után a szülészetek többségén még mindig elviszik a babát, pedig biztosíthatnák a közvetlen testkontaktus lehetőségét, a szülés utáni ismerkedést már a műtét után közvetlenül is. Ez a továbbiakban bemutatott szoptatási pozíciók kivitelezésére is kiválóan alkalmas lehetőség - volna. A császáros anyának a hasi seb fájdalma miatt nehéz jó pozíciót találni. A műtét során alkalmazott gyógyszerek, a nem természetes születési mód erőteljesen befolyásolja az újszülött viselkedését - nem éppen a szoptatás szempontjából kedvező irányba. Gyakran aluszékonyak, fáradtak. E tényezők összessége miatt gyakrabban kapnak (többnyire feleslegesen) tápszert, jelentősebb a súlyesésük, lassabban nyerik vissza születési súlyukat. A baba és az anya rutinszerű elválasztása éppen abban az időszakban, amikor a gyakori szopás nagyon fontos volna a tejtermelés olajozott beindítása érdekében.

A szoptatási nehézségek kezelése

A cumizavar megoldásának legfontosabb lépése a felismerés. Annak a tudása, hogy nem arról van szó, hogy lusta a baba, nem akar a mellből szopizni vagy képtelen jó technikával szopni. Ezek az értelmezések félrevezetőek és inkább a problémát mélyítik el. Minél kisebb egy baba, annál nagyobb a szopási szükséglete, amit cumi(süveg) híján a mellen tud csak kielégíteni, ez segíti a gyors átállást a harmonikus szoptatásra. Emellett annál gyorsabban ’felejt’ abban az értelemben, hogy a cumi(süveg) keltette ingert elfelejti és rátalál arra, hogy szopási szükségletét a mellen elégítse ki. Amikor a cumizavar helytelen szopási technikában jelentkezik, akkor a cumi(süveg) elhagyása mellett fontos a helyes mellrehelyezésre is figyelmet fordítani. Ha pótlás adására van szükség, akkor érdemes olyan eszközzel adni, amin a baba a szopási szükségletét nem tudja kielégíteni. Kispohárból, kanálból, fecskendővel (anélkül, hogy a fecskendőt szopná) vagy a mellen történő szopás közben szondából. Az az eszköz lesz a legalkalmasabb, ami az anya és a baba számára a lehető legkisebb stresszel jár.

A cumizavar kezeléséhez szükséges a nehézség okának felismerése, kitartás, türelem és az annak a bizonyossága, hogy a cumi elhagyása, az ezáltal okozott átmeneti frusztráció ellenére is a baba érdekeit szolgálja. Ha még a problémák felbukkanásánál kérünk megfelelő segítséget, például szoptatási tanácsadótól, akkor sok plusz körtől kímélhetjük meg magunkat.

tags: #nem #nyitja #nagyra #a #szajat #az