NEAK Finanszírozás: Az Egészségügyi Ellátások Részletes Szabályai

Az egészséghez való jog az Alaptörvényben biztosított alapjog, amelynek gyakorlását az állam - részben - a társadalombiztosítási rendszer működtetésével kívánja elérhetővé tenni. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény II. fejezet 2. cím 6-9/A. §-a tartalmazza az egészségügyi ellátáshoz való jogokat.

Az egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátások térítésmentes vagy részleges térítés mellett történő igénybevételének feltétele, hogy az egészségbiztosítás egészségügyi ellátására jogosult az ellátást a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban: NEAK) kötött finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál vegye igénybe. Ez a cikk részletesen bemutatja a NEAK finanszírozás alapjait, a szerződéskötés feltételeit, az elszámolás rendjét és a vonatkozó jogszabályokat.

A Finanszírozási Szerződés Tárgya és Lényege

A finanszírozási szerződés tárgya az egészségügyi szolgáltató által nyújtott egészségügyi szolgáltatás, melyért a szolgáltató a vonatkozó jogszabályokban foglalt feltételek alapján, annak megfelelő díjazásban (finanszírozásban) részesül.

Egészségügyi tevékenységnek/szolgáltatásnak minősül:

• az egyén egészségének megőrzése, a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, betegségek megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása,
• a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálata, kezelése, gondozása, ápolása,
• a beteg egészségügyi rehabilitációja, a fájdalom és a szenvedés csökkentése,
• továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozása, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet,
• a mentés, a betegszállítás, a szülészeti ellátást,
• az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárások, a művi meddővé-tétel, az emberen végzett orvostudományi kutatások,
• továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, - ideértve az ehhez kapcsolódó - a halottak szállításával összefüggő tevékenységek is.

Az igénybe vett ellátás díját (részleges térítési díj esetén az azon felüli díjat) nem az ellátott beteg fizeti meg, hanem azt a társadalombiztosítási jogviszony keretében az egészségbiztosító utólag folyósítja (elszámolja) a szolgáltató részére, az általa benyújtott finanszírozási teljesítmény-jelentés alapján.

A Szerződést Kötő Felek és a Szerződés Tartalma

Egészségügyi szolgáltatások finanszírozására az egészségbiztosítási szerv, azaz a NEAK és az egészségügyi szolgáltató köt szerződést. Egészségügyi szolgáltatónak minősül az az egészségügyi tevékenység végzésére működési engedéllyel rendelkező természetes személy, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet, aki/amely egészségügyi szolgáltatást nyújt.

A szerződést kötő felek ún. mellérendelt viszonyban állnak, egyenlő jogokkal és kötelezettségekkel rendelkeznek. Mivel a szerződés közfeladat ellátását szolgálja, a jogviszony tartalmára vonatkozó rendelkezések a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben, valamint a mindenkor hatályos Polgári Törvénykönyvben kerülnek szabályozásra.

Az egészségügyi szolgáltatónak az adott szolgáltatás nyújtására működési engedéllyel kell rendelkeznie, továbbá igazolnia kell, hogy nem rendelkezik olyan, az adózás rendjéről szóló 2017. évi CL. törvény 7. §-ának 34. pontjában meghatározott köztartozással (adó, járulék, illeték, vám), amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt. Az egészségügyi szolgáltatónak igazolnia kell továbbá, hogy a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 3. § (1) bekezdés 1. pontja szerinti átlátható szervezetnek minősül. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató közreműködőt vesz igénybe, az átláthatóságot nála is igazolni kell.

A finanszírozási szerződés három részből áll:

1. Általános Szerződési Feltételek (ÁSZF): Ez a rész a felek jogait és kötelezettségeit, valamint együttműködésük kereteit állapítja meg.
2. Egyedi finanszírozási szerződés: Tartalmazza a szolgáltató adatait és megjelöli, hogy az adott szolgáltató mely ellátási területre/területekre és mely ellátásokra köti a finanszírozási szerződést.
3. Mellékszerződés/mellékszerződések: Ezek az ellátásért nyújtott finanszírozás részletes feltételeit tartalmazzák a szolgáltatás jellegétől függően, és a finanszírozási szerződés elválaszthatatlan részét képezik.

A finanszírozási szerződést a felek fő szabályként határozatlan időre kötik. A szerződés a szerződő felek aláírásának napjától jön létre, azzal, hogy a felek a szerződésben foglaltak teljesítésére a szerződés hatályba lépésének napjától kötelesek. A szerződés létrejöttének napjára vonatkozóan a felek eltérő napot is meghatározhatnak.

Finanszírozási Szerződés Köthető Ellátások

Finanszírozási szerződést az alábbiakban felsorolt ellátások nyújtására köt az egészségbiztosítási szerv:

Alapellátások közül:

• Háziorvosi ellátás, házi gyermekorvosi ellátásra (továbbiakban együtt: háziorvosi ellátás),
• Fogászati alapellátásra,
• Az előbbiekhez kapcsolódó ügyeleti ellátásra, és
• Védőnői szolgáltatásra,
• Iskola-egészségügyi (iskolaorvosi) ellátásra,
• Mozgó Szakorvosi Szolgáltatásra (gyermekgyógyászati és nőgyógyászati területre),
• Otthoni szakápolás/otthoni hospice ellátásra.

Szakellátások közül:

• Járóbeteg-szakellátásra
• Fogászati szakellátásra,
• Fekvőbeteg-szakellátásra,
• Kúraszerű ellátásokra.

Egyéb:

• Intézeten kívüli szülést nyújtó szolgáltatónál az újszülött 0-4 napos ellátására,
• Betegszállításra,
• Mentésre (általános mentésre, légimentésre, szerv és vérminta szállításra)
• Halottszállításra,
• Művese kezelésre,
• Egyéb egészségügyi ellátásra (pl. otthoni tartós gépi lélegeztetés).

A Szerződés Megkötéséhez Szükséges Dokumentumok

A szerződés megkötéséhez szükséges dokumentumok:

1. A szolgáltató szerződéskötés kezdeményezésére/módosítására irányuló kérelme,
2. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedély másolata,
3. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a helyi önkormányzat - vagy külön jogszabály alapján az adott szolgáltatás nyújtására kötelezett - kötelező feladatát képező egészségügyi szolgáltatás nyújtását vállalta át, az erről szóló szerződés (megállapodás) másolata,
4. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi közszolgáltatásért felelős szervvel az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény szerinti egészségügyi ellátási szerződést kötött az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására, úgy annak másolata,
5. Az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e 60 napnál régebben lejárt esedékességű köztartozása,
6. Az egészségügyi szolgáltató, valamint - ha az egészségügyi szolgáltató közreműködő egészségügyi szolgáltatót vesz igénybe - a közreműködő egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy átlátható szervezetnek minősül,
7. Továbbá a külön jogszabályban meghatározott egyéb okirat, irat, adat.

A szerződéskötésre irányuló kérelemhez a szolgáltatás jellegétől függően további dokumentum, irat csatolását írhatja elő a jogszabály.

Az Egészségügyi Szolgáltatások Finanszírozásának Alapelemei

A finanszírozás az egészségügyi szolgáltató és a NEAK között létrejött szerződés, és az ennek keretében az egészségügyi szolgáltató által végzett ellátásokat tartalmazó, az egészségbiztosítóhoz benyújtott adatszolgáltatás (teljesítmény-jelentés) alapján, a vonatkozó jogszabályi rendelkezések keretei közt történik. Az egészségügyi szolgáltató legfeljebb annyi havi finanszírozásra lehet jogosult, ahány hónapig a hatályos szerződése alapján szolgáltatást nyújtott.

Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet, mint az ellátások finanszírozásának alapvető jogszabályai alapján megállapított önálló - az összetartozó ellátási esetek komplex egységeként meghatározott - finanszírozási tétel számít egy finanszírozási esetnek.

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása a ráfordítások alapján meghatározott normán, az ellátandó feladatokon, az ellátott esetek számbavételén, fejkvótán, a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain, egyes szolgáltatások tekintetében teljesítményegységének mennyiségén, az előző pontokban foglaltak kombinációján alapuló rendszerben történik.

Az egészségügyi szolgáltatók teljesítmény-jelentésben szereplő eseteinek finanszírozása az adott ellátási formára vonatkozó fix díj és/vagy teljesítménydíj alapján kerül megállapításra a mindenkori - az adott szakellátási formára irányadó - alapdíjak figyelembe vételével.

• Fixdíj: előre, jogszabályban meghatározott összegű, az adott ellátás teljesítményétől független díjazás; amelyet az utalás hónapjának megfelelő hónapra szükséges megállapítani.
• Teljesítménydíj: az alapdíj és az adott havi elszámolható teljesítmény szorzata, amely a NEAK-nak leadott teljesítmény-jelentéseken alapul, és a leadást követő hónap első banki napján szükséges átutalni.

A jogviszony ellenőrzésre köteles egészségügyi szolgáltató ellátási esetenként ellenőrzési díjra jogosult az ellenőrzési kötelezettsége teljesítése esetén. A jogviszony ellenőrzés díját a NEAK havonta, a szolgáltató részére járó díjnak megfelelően utalványozza.

Az Egészségügyi Ellátások Finanszírozásának Lépései:

1. A jelentés fogadása,
2. Hibaellenőrzés,
3. Elszámolás,
4. Utalványozás (kifizetés).

A Finanszírozási Teljesítmény-Jelentés és Adatszolgáltatás

A finanszírozott egészségügyi szolgáltatók által társadalombiztosítási jogviszony alapján nyújtott, a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról, a háziorvosi ellátásról, a fogászati ellátásról, a járóbeteg-szakellátásról, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásról, valamint az egyéb egészségügyi ellátásokról - szülészeti ellátás, az orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mentés - a szolgáltatók az elszámoláshoz előírt nyilvántartást kötelesek vezetni. A személyes adatokat nem tartalmazó, hivatkozott nyilvántartásokat a szolgáltatónak legalább 5 évig szükséges megőriznie.

A szolgáltatóknak a finanszírozás alapjául szolgáló esetekről elektronikus úton, rejtjelezéssel védett adatátviteli vonalon finanszírozási jelentést szükséges a NEAK részére benyújtaniuk. A finanszírozási jelentésben az egészségügyi szolgáltató, a közfinanszírozott szervezeti egységén elvégzett valamennyi gyógyító-megelőző ellátásról adatot szolgáltat, azzal, hogy a szolgáltató felel az általa közölt adatok valódiságáért. A szolgáltató a jelentés adatait előre meghatározott formátumban, ún. rekordképben szolgáltatja a NEAK részére. A teljesítmény-jelentéseket a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig szükséges megküldeni.

A teljesítmény-jelentés alapvető eleme az ellátást igénybe vevő társadalombiztosítási azonosító jelének (a továbbiakban: TAJ) feltüntetése. Az egészségügyi ellátások nyújtása során azonban előfordulhat, hogy az ellátást olyan személy vette igénybe, akinek nincs, vagy nem tudta igazolni TAJ-át.

Jelentés TAJ Hiányában

Újszülött ellátása esetében:

Újszülött ellátásának jelentése TAJ hiányában a születést követő második hónap utolsó napjáig a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik.

Ismeretlen beteg ellátása esetében:

Ismeretlen, TAJ-jal és személyazonosítására szolgáló adatokkal nem rendelkező beteg ellátásának jelentése a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik, illetve a beteg adatlapjának megküldésével. Felhívjuk a figyelmet, hogy ebben az esetben a kifizetés a NEAK ellenőrzéséhez kötött, azzal, hogy ha az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a NEAK a szolgáltató részére megfizeti a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást.

Ismeretlen elhunyt esetében:

Ismeretlen, TAJ-jal nem rendelkező elhunyt személy boncolásának jelentése a NEAK által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik. Ismeretlen, TAJ-jal és a személy azonosítására szolgáló adatokkal nem rendelkező esetén az adatlapját is szükséges megküldeni és felhívjuk a figyelmet, hogy a jelentés kifizetése a NEAK ellenőrzéséhez kötött, azzal, hogy ha az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a NEAK a szolgáltató részére megfizeti a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást.

Magyarországon tartózkodó személy sürgősségi ellátása esetében:

Az egészségügyi ellátásra való jogosultságát igazolni nem tudó személy sürgősségi ellátása esetén a szolgáltató köteles megvizsgálni, hogy a nyújtott ellátások költsége behajtható-e más forrásból. Ha az ellátott a térítési díját nem fizeti meg, a szolgáltató a beteg adatlapjának megküldésével, illetve a fizetési felszólítás eredménytelenségének egyidejű igazolásával - a teljesítést követő hatodik hónap 5. munkanapjáig - jelentheti a NEAK részére. A kifizetés a NEAK ellenőrzéséhez kötött azzal, hogy, ha az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a NEAK a szolgáltató részére megfizeti a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást.

Ha az ellátott nem mutatja be 15 napon belül a TAJ-t igazoló okmányt:

Abban az esetben, ha az ellátott személy vagy hozzátartozója a TAJ-t igazoló okmányt az ellátást követő 15 napon belül nem mutatja be, az ellátást végző szolgáltatónak a NEAK-nál szükséges kezdeményeznie az ellátott személy azonosítására szolgáló, rendelkezésére álló adatok - (név, születési hely, idő, anyja neve, lakcíme) - megküldésével a TAJ rendelkezésre bocsátását. Az ellátást ezt követően a NEAK által megadott TAJ-on lehet jelenteni.

Ha az ellátott személy ellátásra való jogosultságát visszamenőleg állapítják meg:

Akinek az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát - az ellátás igénybevételét követően - az igénybevétel időpontjára visszamenőleg megállapítják, az a jogosultsága végleges döntéssel történt megállapítástól számított 30 napon belül kérheti az egészségügyi szolgáltatótól, hogy a megfizetett térítési díjat fizesse vissza részére. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a térítési díjat visszafizette és ezt igazolja, az általa nyújtott szolgáltatás pótlólagos elszámolása iránti igényét legfeljebb a beteg egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát tisztázó hatósági eljárás végleges döntéssel történt befejezésétől számított második hónap 5. munkanapjáig küldheti meg a NEAK-nak.

Jelentés Külföldi Beteg Ellátása Esetén

Külföldi beteg sürgősségi ellátása esetén:

A Magyarországon tartózkodó külföldi beteg sürgősségi ellátása esetén a szolgáltató az alábbiak szerint köteles vizsgálni, hogy a mentés és sürgős szükség szerint nyújtott ellátások költségei behajthatóak-e más - az Egészségbiztosítási Alaptól eltérő - forrásból.

Nem a magyar egészségbiztosítás ellátására jogosult külföldi beteg esetében:

A közösségi szabály vagy nemzetközi szerződés alapján jogosult személy esetében a szolgáltató jelzése alapján a NEAK kezdeményezi a jogosultság-igazolás kiadását az illetékes külföldi biztosítótól. A szolgáltató a magyar egészségbiztosítási jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek részére nyújtott ellátást akkor jogosult elszámolni az Egészségbiztosítási Alapból, ha az ellátott személy az ellátásra államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy kötelezően alkalmazandó európai uniós szabály alapján jogosult, és az adott ellátásra való jogosultságát az alkalmazandó államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy közösségi szabály előírásainak megfelelően igazolta. A jogosultság megfelelő igazolása alapján a szolgáltatónak rögzítenie szükséges az ellátott személy nevét, születési dátumát, állampolgárságát és az ellátás igénybevételére jogosító igazoláson feltüntetett adatokat. Az ún. „E” térítési kategória alapján nyújtott ellátások elszámolását az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 21. számú melléklete szerinti nyomtatvány kitöltésével lehet jelenteni. A magyar egészségbiztosítás ellátására nem jogosult külföldi ellátásának elszámolását a tárgyhónapot követő hónap 5. munkanapjáig szükséges megküldi a NEAK részére.

Egészségbiztosítás ellátására nem jogosult külföldi beteg esetében:

Amennyiben a külföldi biztosító a beteg ellátásra való jogosultságának igazolását megtagadja, illetve, ha közösségi szabály, nemzetközi szerződés hatálya alá nem tartozó személy az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesíti követelését, azzal, hogy az eset finanszírozása az egészségügyi ellátásra való jogosultságát igazolni nem tudó személy sürgősségi ellátása esetén alkalmazandó szabályok szerint történik.

Külföldi donor esetében:

Élődonoros szervátültetés esetén, amennyiben a recipiens magyar biztosítási jogviszonnyal rendelkezik, és az átültetésre kerülő szerv külföldi donorból származik, a külföldi donor magyarországi ellátását a donor adatlapjának és a betegdokumentáció másolati példányának a megküldésével egyidejűleg lehet „K” térítési kategóriában jelenteni, azzal hogy az ellátást minden esetben ellenőrzi a NEAK.

Menekült, menedékes és oltalmazott státusz kérelmezését megelőzően nyújtott sürgősségi ellátás esetében:

Az egészségügyi szolgáltatók a menekültek ellátása során is kötelesek vizsgálni az ellátások költségének behajthatósági lehetőségét. Amennyiben az előző pontban foglaltak szerint (közösségi szabály, nemzetközi szerződés alapján) az ellátott személy nem jogosult a térítésmentes egészségügyi ellátásra, az egészségügyi szolgáltató az ellátásért térítési díjat számíthat fel. Tekintettel arra, hogy a Magyarország területén tartózkodók részére az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony előzetes igazolása nélkül biztosítani szükséges a járványintézkedéseken túl a mentést és a sürgős szükség szerinti ellátást is, abban az esetben, ha az ellátott az igénybe vett ellátás térítési díját nem fizette meg, az ellátás díját a központi költségvetés biztosítja az Egészségbiztosítási Alapon keresztül. Abban az esetben, ha az ellátást olyan külföldi állampolgárnak nyújtják (menekült), aki Magyarország területére belépve azonnali egészségügyi ellátást igényel, és nem volt még lehetősége a menekültügyi hatósághoz kérelmet benyújtani, így igazolvánnyal, jövedelemmel és lakcímmel sem rendelkezik, ezért az egészségügyi szolgáltató nem tudja az ellátás fedezetét behajtani, a NEAK nem vizsgálja, hogy a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesítette-e a követelését.

Szakmai Egyeztetésre Bocsátott Finanszírozási Eljárásrendek

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló LXXXIII. törvény 19. § (1) bekezdése és az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól szóló 13/2009. (IV. 22.) EüM rendeletben (a továbbiakban: Rendelet) foglaltak alapján a mellékletben szereplő finanszírozási eljárásrendeket a mai nappal szakmai egyeztetésre bocsátom. Felhívom a figyelmet arra, hogy a tervezetek összehangban vannak a társadalmi egyeztetésre bocsájtott, új gyógyszerek befogadására vonatkozó rendelettervezettel, így tartalmaznak jelenleg még nem finanszírozott hatóanyagokat is.

A véleményezésre és szakmai észrevételek megtételére vonatkozó határidők az egyes finanszírozási eljárásrendeknél kerülnek meghatározásra. Amennyiben valamelyik protokollhoz észrevételt fűznek, és módosítási javaslattal élnek, úgy a módosítási javaslatok költségvetési kihatásait is szükséges bemutatni a rendelet 4. Végezetül felhívjuk a figyelmet arra, hogy a finanszírozási eljárásrendeket folyamatosan tesszük közzé, kérjük kövessék figyelemmel az újonnan megjelenő eljárásrendeket.

Aktuális Finanszírozási Eljárásrendek és Határidők:

tags: #neak #vedonoi #finanszirozas