A szülés és az azt követő időszak igen veszélyeztetetté teszi az édesanyákat a pszichés zavarok kialakulása és felerősödése szempontjából - tudhattuk meg Dr. Molnár Judit klinikai szakpszichológustól. A Debreceni Egyetem oktatója a Magyar Családterápiás Egyesület Vándorgyűlésén a szülés után megjelenő szorongásos állapotokra hívta fel a figyelmet.
A terhesség, a szülés és a gyermekágy időszakában rendszerint az anyák kerülnek középpontba. A gyermekvállalással járó biológiai és pszichológiai változások azonban a családi rendszer egészét érintik. Ebből kifolyólag a szülés és az azt követő hónapok nagy hangsúlyt kaptak a Magyar Családterápiás Egyesület idei debreceni Vándorgyűlésén. Dr. Molnár Judit klinikai szakpszichológus a szülés után jelentkező szorongásos zavarokat mutatta be a főként szakmabeliekből álló közönség számára. A téma iránt nagy érdeklődés mutatkozott: az előadásra megtelt a nagyterem.
Élet a szülés után: posztpartum kiszolgáltatottság
„A nők életében három kitüntetetten sérülékeny időszak van a mentális zavarok kialakulása vagy súlyosbodása szempontjából” - kezdi meg előadását Dr. Molnár Judit, a Debreceni Egyetem oktatója. „Ezek: a serdülőkor; a terhesség és a posztpartum időszak; valamint a klimaktérium.” Orvosi tekintetben posztpartumnak a szülést követő kb. hathetes periódust nevezzük, ebben az időszakban történik ugyanis az anya fizikai felépülése. Ám a „lelki felépülés” jellemzően tovább tart - hangsúlyozza az előadó. „Pszichológiai szempontból a posztpartumot akár egy évnek is tekinthetjük.” Legtöbbünkből megdöbbenést vált ki, amikor elhangzik: „a szülés leggyakoribb komplikációja a posztpartum pszichiátriai zavarok megjelenése”. Ennyire kiszolgáltatottak lennénk ebben az időszakban?
A szülés mint normatív krízis
A gyermekvállalás az anyák életében egy átmeneti egyensúlyvesztéssel járó fordulópont. A szülés normatív krízisként új életszakaszt, fejlődési lehetőséget hoz magával. Az anyává válás egy integráltabb szelf létrejöttét jelentheti. Ugyanakkor más normatív krízisekhez hasonlóan itt is létezik kedvezőtlen kimenetel - magyarázza Molnár Judit -, amely esetében tartós megrekedés, patológiás állapotok léphetnek fel. A várandósság új életszakaszt jelent: az anyaság szerepében kell helytállnunk. Ám irreális elvárásaink megkeseríthetik az egész család életét. A szülés utáni alkalmazkodást befolyásolják az anyaságról alkotott elképzelések - állítja az előadó. Ha nem reálisak az anyaszereppel kapcsolatos elvárásaink, az rosszabb alkalmazkodást eredményez.
Dr. Molnár Judit Staneva és Wittkowski 2013-as eredményei alapján foglalja össze, melyek a legfőbb irreális hiedelmek: az anyaság mítoszából fakadó elvárás: a gyermek gondozásának ösztönösen kell jönnie, és akkor csináljuk jól, ha „meg se kottyan”; a tévhit, miszerint egy jó anya „szupernő”; és a tökéletes család romantikus képzete.
„Mi történt a szorongással?”
A szülés és az azt követő időszak kihívásai mellett nem csoda, hogy ki vagyunk téve a posztpartum mentális zavaroknak. A pszichés tünetek azonban nem jelentenek minden esetben kezelést igénylő állapotot. Akkor tekinthetünk bizonyos tüneteket klinikailag jelentősnek, ha azokat az egyén vagy a környezet részéről szenvedés, valamint funkcióromlás kíséri. A szülés utáni/posztpartum depressziót talán senkinek sem kell bemutatni. A hagyományos felosztás szerint megkülönböztethető a posztpartum „baby blues”, a posztpartum depresszió és a posztpartum pszichózis. A pszichológus azonban ennél többre mutat rá: a posztpartum szorongásos zavarok nem kaptak helyet a szülés utáni mentális zavarok ezen keretében. Felteszi a kérdést, idézve Stephen Matthey és kollégáinak (2003) tanulmányát: „mi történt a szorongással?” Noha egyre inkább erre a területre fordul a szakma figyelme, az előadó szerint még van hová fejlődni. A diagnosztikus rendszerek nem tartalmazzák a szülés utáni szorongásos zavarokat: megfelelő diagnosztizálásuk - így kezelésük - akadályokba ütközhet. A posztpartum vonatkozású mentális zavarokat bemutató szakirodalom is méltatlanul mellőzi a szorongásos tüneteket. Azok a szakemberek, akik foglalkoznak a posztpartum szorongással, igyekeznek felhívni a figyelmet ezen zavarok létezésére, gyakoriságára és azon sajátosságaikra, amelyek megkülönböztetik őket a nem-posztpartum megfelelőiktől.
A posztpartum szorongásos zavarok az anya-gyermek kötődésre is negatív hatással vannak. A legtöbb kutatás a posztpartum depresszió gyakoriságát 13-15 százalékra teszi. Ezzel szemben Wenzel és munkatársainak (2005) átfogó munkájában ez az érték csak 4,8% - veti fel Dr. Molnár Judit. Eredményeik a posztpartum szorongásos zavarok jelentőségét illusztrálják, ugyanis ők (a legtöbb kutatóval ellentétben) elkülönítették a depressziótól a szorongásos zavarokat. Az átlagnépesség körében, 8 héttel a szülés után vizsgálódtak: az anyák 16,4 százalékára volt jellemző valamilyen szorongásos zavar. A szorongásos tüneteknek pedig nagyjából a fele - hívja fel rá a figyelmünket a pszichológus - posztpartum jelent meg, tehát a szülés előtt sosem volt hasonló problémája ezeknek az anyáknak.
A posztpartum szorongásos zavarok fajtái:
- Posztpartum obszesszív-kompulzív zavar (ppOCD)
- Posztpartum pánikzavar (ppPD)
- Posztpartum generalizált szorongásos zavar (ppGAD)
- Posztpartum poszttraumás stressz- zavar (ppPTSD)
Egyéb posztpartum szorongásos állapotok lehetnek jelen például a testi változások, a házastársi féltékenység, a szexuális problémák, a bölcsőhaláltól való félelem, a szülés közben tapasztalt bánásmódon való rágódás vagy az anyai szeparációs szorongás kapcsán. A posztpartum szorongásos zavarokkal kapcsolatos kutatások tanulsága szerint a szorongásos zavarok nagy valószínűséggel jelennek meg együttesen - mondja a pszichológus. Következményeik között szerepel a magas fokú szubjektív szenvedés és az élet különböző területein tapasztalható funkcióromlás mellett az anya önbizalmának és énhatékonyság-érzésének csökkenése. Negatívan hatnak az anya-gyermek kötődésre, illetve a párkapcsolatra is. Mindezek tükrében a témában folytatott kutatások kulcsfontosságúak a felismerésen és kezelésen felül a megelőzés szempontjából is.
A gyermekágyas időszak és a támogatás fontossága
A szülést követő hetekben az anyában nagyon intenzív testi-lelki átrendeződés zajlik. A párból család lett, hatalmas változás veszi ezzel kezdetét az édesanya és az édesapa életében egyaránt. A figyelmük fókuszába az újszülött kerül, finoman, érzékenyen rá kell hangolódniuk a kisbaba jelzéseire, szükségleteire. Óhatatlanul is megjelenhetnek félelmek, kérdések, különösen az édesanyában: Képes leszek őt életben tartani? Az első időszakban rendkívül erőteljesen megjelenik a szülés élménye. Az ezzel való foglalkozás, érzelmi megdolgozás szükséges ahhoz, hogy ezt a jelentős életeseményt bele lehessen simítani a nő élettörténetébe. A gyermek megszületésével a nőből anya, a férfiból apa lesz. Ebben a lelkileg nagyon érzékeny és nyitott időszakban különösen fontos a megtartó, támogató környezet, akik körülveszik az újdonsült/többgyermekes szülőket, segítik őket abban, amire nekik a legnagyobb szükségük van. Látható tehát, hogy nagyon fontos, hogy az ifjú szülőpár kapjon segítséget, támogatást a gyermekágy idején. Napjainkban a nukleáris családmodell térhódításával ez nagyon gyakran nem tud megvalósulni. Ezért is tartjuk fontosnak, hogy az anyák tudjanak róla, milyen lehetőségeik vannak, ha professzionális segítőt szeretnének igénybe venni a szülést követően.
A gyermekágyas segítő szakma Hollandiából indult, ott egy több éves képzésen való részvétel után válhat valaki gyermekágyas segítővé. Hollandiában mind az otthonszülés, mind az ambuláns szülés elterjedt gyakorlat, ezért szükség volt egy olyan utógondozási rendszer kialakítására, amiben nyomon követhető az anya és a baba állapota a szülést követő érzékeny időszakban. A gyermekágyas nővér a szülést követő 8 napban, mindennap meglátogatja az anyát. Ha az anya kórházban szült, akkor a kórház értesíti a szülésznőt és gyermekágyas nővért, hogy a baba-mama páros mennek haza és a gyermekágyas nővér még aznap megérkezik a családhoz. A korai gyermekágy napjaiban segít a baba gondozásában, ellenőrzi a baba és az anya állapotát - figyeli a baba gyarapodását, a sárgaság mértékét, nyomon követi az anya felépülését, méhének állapotát, segít az esetleges mellgyulladás kezelésében - , segít a szoptatásban. Napi kapcsolatban áll a szülésznővel, aki maga is 3-4 alkalommal meglátogatja az anyát. Ha az anya tápszeres táplálás mellett dönt, megtanítja a tápszer steril elkészítésének menetére, a tápszer adagolására, azonban szoptatni szándékozó anyának önállóan nem, csak a szülésznő egyetértésével adhat tápszert pótlásként. A gyermekágyas nővért 90%-ban a biztosító finanszírozza, a biztosítási alapcsomag 24 óra gyermekágyas látogatást tartalmaz.
Magyarországon Miskovics-Kobza Zsuzsanna (pedagógus, mediátor, dúla, kangaroula) képezi a gyermekágyas segítőket, kétnapos felkészítő tanfolyam során. A tanfolyam nem akkreditált, személyes tapasztalatok átadásán alapul. Elsősorban szemléletformáló jellegű, nagy hangsúlyt fektet az érzékenyítésre és a kommunikációs képességek fejlesztésére. Ahogyan azt a bevezetőben már részletesen kifejtettük, a gyermekágyas időszak lényege a szülés utáni regeneráció, az újszülöttel való egymásra hangolódás. A nukleáris családmodell sok esetben nem teszi lehetővé, hogy az édesanyák pihenjenek, ágyban maradjanak, teljes figyelmüket önmagukra és a babájukra fordítsák. A gyermekágyas segítők a család értékrendszere mentén segítenek a megbízóiknak abban, amire nekik szükségük van, ítélkezésmentesen. A segítők nem feltétlenül képzett szoptatási tanácsadók vagy babagondozásban képzett szakemberek. Amennyiben speciális területen végzett segítőt preferál, érdemes konkrétan rákérdezni az egyéb végzettségekre is. A gyermekágyas segítőt keresőket egy kérdőív segíti, hogy igényeiket minél pontosabban meg tudják fogalmazni, és olyan segítőt találjanak, aki a leginkább illik a család elvárásaihoz, szükségleteihez. A kérdőíven többféle főbb gondoskodási forma közül lehet kiválasztani azokat, amelyekben igényelnek segítséget, támogatást (babagondozással kapcsolatos feladatok, anyakényeztetés, lelki támogatás, háztartási munkák, állatgondozási feladatok). Ugyanitt lehetőség van megjelölni, ha speciális szaktudású segítőt szeretne választani a család, illetve egyéb kívánságok a segítővel kapcsolatban is itt kerülhetnek említésre.
A dúla szerepe a posztpartum időszakban
A gyermekágyas időszak terheinek enyhítésére máshol más alternatívák születtek. Az Egyesült Államokban a posztpartum időszak segítői között szép számmal találunk dúlákat is. A modern kori dúlaság Amerikából indult útjára és míg például hazánkban elsősorban a szülésre való felkészülés során, illetve a szülés kísérőjeként keresnek fel a párok dúlákat, addig ott, a teljes perinatális időszakra és akár annak egy-egy szakaszára specializálódott dúla támogatását is kérhetik az anyák: a szülés előtti időszak kísérésére felkérhetnek antipartum dúlákat, míg a gyermekágyas időszak támogatására találunk kifejezetten posztpartum dúlákat. Eltérés a holland rendszerhez képest, hogy Amerikában a posztpartum dúlák nem az egészségügyi ellátás részeként, automatikusan keresik fel a családokat, hanem az igény az anyák oldaláról jelenik meg.
Ahogy arról fentebb már szó volt, hazánkban elsősorban a szülésre való felkészülés támogatására, illetve a szülés kísérőjeként keresnek fel a párok dúlákat, de a dúlai tevékenység általában ilyenkor sem ér véget a kisbaba megszületésével. A dúlaképzéseknek része a posztpartum időszak átbeszélése, a gyermekágyas anya fizikai és lelki támogatásának témája is. A szülés kísérésére felkért dúlák jellemzően tartják a kapcsolatot a megszült anyával, felkeresik a gyermekágyban, átbeszélik a szülés eseményeit, segíteni tudnak a szülésélmény feldolgozásában, az anya felteheti a testét, lelkét, kisbabáját érintő kérdéseit. Néha előfordul, hogy hosszabb távú kapcsolat alakul ki az anya és dúlája között, azonban a posztpartum dúlaság, ahogy láthattuk, egy ettől eltérő intézmény.
A kötődés fontossága és a császármetszés hatása
A császáros szülés vagy a kimaradt aranyóra vajon befolyásolja a gyermekünkhöz való kötődésünket? Juli szülése viharos gyorsasággal zajlott le. Este még minden rendben volt, hajnalban pedig már mentő száguldott vele a kórházba, ahol sürgősségi császármetszésen esett át. Mindez ráadásul a koronavírus kellős közepén történt, ezért míg babája inkubátorba, addig ő egy speciális, covidos őrzőbe került, ahová gyermeke édesapja sem léphetett be. Miután meglett a koronavírus teszt eredménye, Juli csak ekkor láthatta először babáját. Érthető, hogy ilyen előzmények után sokkal nehezebben érkeztek meg azok a bizonyos anyai érzések. Juli történetéről és a császármetszés utáni kötődésről Horváth Réka perinatális szaktanácsadóval beszélgettünk.
A kötődés egy különleges kapcsolódás anya és gyermeke (valamint apa és gyermeke) között, amelyben a szülő a baba jelzéseire érzékenyen és válaszkészen reagál, számára táplálást, szeretetet, érintést és melegséget biztosít. Evolúciós örökségünknek hála, az édesanyákban jelen van az újszülöttre való ráhangolódás képessége, ezért tud kialakulni a megfelelő válaszkészség az újszülött igényeire. A testi-lelki ráhangolódás tehát az adekvát válaszok hatására jön létre, aminek alapja az, hogy anya és újszülöttje együtt legyen, lehetőleg minél több bőr-bőr kontaktusban, hiszen az ilyenkor természetes módon termelő oxitocin alakítja ki mindkettőjükben a biztonságos kötődés alapjait. Akkor ezek szerint a kötődés a születést követően fog kialakulni? Nem teljesen!
Vitathatatlan, hogy a kötődés alakulásában nagyon fontos szerepe van a szülés folyamatának, a közben beinduló hormonális változásoknak, és annak a bizonyos aranyórának, amikor háborítatlan bőr-bőr kontaktusba kerül az újszülött és édesanyja - hangsúlyozza Réka. Ugyanakkor fontos tudni, hogy a kötődés nem a szülés után kezdődik. Ez egy hosszú és komplex folyamat, amiben mindig van lehetőség a közeledésre és korrekcióra is. A kötődés már a várandósság során elkezd kialakulni, a hetek múlásával pedig egyre jelentősebbé válik. Hiszen a szülők már látják a picit az ultrahangon, hallják a szívhangját, érzik a mozgását, beszélnek hozzá, nevet adnak neki, megérintik, amire magzatuk reagál. Immár vizsgálatok is bebizonyították, hogy azok az anyák és apák, akik intenzíven kötődtek a magzathoz a várandósság alatt, azok a születést követően is több finom érintésben és ölelésben részesítették az újszülöttet. A kötődés minősége tehát semmiképp sem a szülés vagy a táplálás módjától függ, hanem az érzékeny, válaszkész gondozástól és a testi közelségtől - hangsúlyozza Réka. Ugyanakkor nem hallgathatjuk el, hogy a császármetszés valóban egy nehezített körülmény ebből a szempontból is.
Ahogy Juli példája is mutatja, a császármetszés - főleg, ha váratlanul éri az édesanyát, és nem tud rá felkészülni - új helyzetet teremt. Juli az egyik pillanatban még a boldog várandósság állapotában volt, a következőben pedig már gyermekétől és férjétől elszeparálva feküdt a császáros őrzőben, testén egy heggel. Ezt a helyzetet szinte sokkszerűen élte meg, és időbe került, amíg testben és lélekben is megérkezik ebbe az új létbe. Szerencsére ezek az élmények, szépen gyógyíthatóak és felülírhatóak, és ebben nagy szerepe van a tudatos felkészülésnek, a segítő, támogató környezetnek, valamint a nyugodt, védett gyermekágyas időszaknak.
Fontos tudatosítani magadban, hogyha császármetszéssel fejeződne be várandósságod, akkor - kissé késleltetve ugyan - de meg fog történni a találkozás a babáddal. Ilyenkor is szépen át- és megélhető a bőr-bőr kontaktus, az egymásra hangolódás, az első mellre tétel, mint a hüvelyi szülést követően. A császármetszés után elképzelhető, hogy az aranyóra és a hormonális változások máshogy alakulnak, szerencsére azonban a szülést követő gyerekágy egy szenzitív időszak mindkettőtök számára az egymásra hangolódás szempontjából is. Az odafordulás, a környezet támogatása és szeretete nagy segítséget tud nyújtani abban, hogy ez a kötődés szépen kialakuljon, és szakszerű segítséget is kérhetsz az élmények feldolgozásához.
A Juliéhoz hasonló császáros élmények feldolgozásában mindenképpen nagy segítség lehet egy támogató és empatikus perinatális tanácsadó személye. A császármetszés során történt esetleges negatív élményeket ugyanis fel kell dolgozni, nem szabad, hogy az anya elnyomja ezeket magában. A környezet vigasztalónak szánt mondatai („Örülj, hogy minden rendben, és életben maradtatok!”) ilyenkor sajnos nem segítenek, mert - a gyógyulás és feloldás érdekében - muszáj kimondani, letenni ezeket a negatív érzéseket. Emellett azonban fontos, hogy pozitív emlékeket is keressük a szüléstörténetben! - teszi hozzá Réka. Ez lehet egy ctg-n hallott magzati szívhang, egy bátorító érintés a szülésznőtől, egy pozitív mondat az orvostól, vagy egy röpke pillanat, amikor meglátjuk babánkat. Ezek mind-mind kapaszkodóként szolgálhatnak az édesanya számára - hangsúlyozza a szakember.
Szülés utáni időszak tabuk nélkül: test és lélek regeneráció titkai – Sáránszki Anita szülésznő
A normatív krízisként is definiálható időszak ugyanakkor számos új elvárással, szerepkövetelménnyel és a családi rendszer átalakulásával jár, így jelentős alkalmazkodást kíván. Bemutatásra kerülnek a szülés utáni szorongásos zavarok főbb megjelenési formái, az anyára, a párkapcsolatra és az anya-gyermek kötődésre gyakorolt következményei, valamint ezen állapotok pszichoterápiás kezelésének főbb szempontjai. A szülés utáni időszak kóros szorongással kísért állapotainak felismerése és megfelelő kezelése kulcsfontosságú az anya pszichés jóllétének, valamint a családi rendszer egyensúlyának helyreállításában.
Dr. Molnár Judit vagyok, a Debreceni Egyetem Pszichológiai Intézetének Személyiség- és Klinikai Lélektani Tanszékén dolgozom egyetemi tanársegédként. Az oktatási tevékenység mellett klinikai szakpszichológusként egyéni terápiákkal is foglalkozom. Fő érdeklődési területemmé a szülés után megjelenő lelki zavarok, azon belül is a kóros szorongással járó állapotok kutatása és gyógyítása vált. Korábban az egészségügyben dolgoztam, pszichés problémákkal küzdő emberek vizsgálatával és egyéni-, illetve családterápiás segítésével foglalkoztam. Jelenleg a Debreceni Egyetem Pszichológiai Intézetének Személyiség- és Klinikai Lélektani Tanszékén oktatok. Érdeklődésem középpontjában továbbra is a lelki zavarok és azok kezelési lehetőségei, valamint a korai személyiségfejlődés elméleti és gyakorlati vonatkozásai állnak. Érdeklődésem két fő iránya tükröződik készülő doktori disszertációm témájában is. Az anya-gyerek kapcsolat kiemelt jelentőséggel bír a személyiség fejlődésében, fontos készségek és funkciók, valamint a biztonságos kötődés kialakulásában. Az anyává válás ugyanakkor, bár kétségtelenül életünk legszebb élménye és feladata, lélektani szempontból személyiségünk alapvető formálódásával, szerepeink, kapcsolatrendszerünk, énképünk átalakulásával járó komoly fejlődési folyamat. A "tökéletes anyaság" mítosza mellett sok anya igyekszik titkolni, leplezni esetleges szorongását vagy félelmeit, szégyellik azokat, „rossz anyának” bélyegezve magukat. Gyakran azt gondolják, hogy egyedül ők éreznek így, holott felmérések alapján a szülés utáni, enyhébb vagy súlyosabb lelki problémák aránya meglehetősen magas. Kutatásomban egyrészt szeretnék tisztább képet kapni arról, Magyarországon milyen arányban és milyen jellegű problémákkal küzdenek az édesanyák a szülés utáni egy évben. Másik célom pedig annak feltárása, pontosan milyen lélektani tényezők vezetnek ezen problémák kialakulásához.
A cikk a Magyar Családterápiás Egyesület Vándorgyűlésén elhangzott előadás alapján készült.