Moláris terhesség: mélyreható információk

Amikor először hallunk a várandósság alatti lehetséges komplikációkról, hajlamosak vagyunk a legismertebb problémákra koncentrálni. Léteznek azonban ritkább, de annál nagyobb odafigyelést igénylő állapotok, amelyekről minden leendő anyának érdemes tájékozódnia. Ilyen a molaterhesség, orvosi nevén hydatidiform mole, amelyet sokan a népies elnevezéssel, szőlőterhességgel azonosítanak. Bár a diagnózis ijesztő lehet, a korszerű orvostudomány segítségével, időben felismerve és kezelve, a gyógyulás szinte 100%-os.

A molaterhesség nem egy hagyományos értelemben vett terhesség, hanem a terhességi trofoblaszt kóros burjánzása. A trofoblaszt az a sejtréteg, amely normálisan a méhlepényt és a magzatburkot hozza létre. A jelenség oka a petesejt és a spermium rendellenes egyesülése. Ez a rendellenesség azt eredményezi, hogy a méhbe beágyazódó szövet nem tartalmazza a magzat fejlődéséhez szükséges megfelelő genetikai állományt.

A molaterhességnek két fő típusa különböztethető meg, melyek genetikai összetételükben és a szövődmények kockázatában is eltérnek. Az üszögterhességnek két különböző formája van, a teljes és a részleges mola, melyek makroszkópos morfológiai, kórszövettani és citogenetikai sajátosságaik alapján különíthetők el egymástól.

A molaterhesség típusai

Teljes molaterhesség

A teljes molaterhesség a gyakoribb és a kockázatosabb forma. Ebben az esetben a petesejtet egy spermium termékenyíti meg, amely elvesztette saját genetikai állományát, vagyis a petesejt genetikai információja hiányzik. A megtermékenyítő spermium megduplázza saját kromoszóma készletét, így a létrejövő sejt csak apai genetikai állományt tartalmaz (46 XX vagy 46 XY), és kizárólag a méhlepényi szövet fejlődik ki. A teljes mola esetében a trofoblaszt sejtek burjánzása sokkal agresszívebb, és a szervezet által termelt hCG (humán choriogonadotropin) szint rendkívül magasra szökik. Komplett molaterhességben a karyotypus általában 46XX, és a kromoszómaállomány teljes egészében az apától származik. A komplett molaterhesség az esetek többségében homozigóta, és egy olyan mag nélküli, üres petesejtből származik, melyet egy haploid (23X) kromoszómakészlettel rendelkező spermium termékenyít meg, amely aztán megkettőzi saját kromoszómait.

A komplett mola esetén nem ismerhetők fel embrionális vagy magzati szövetek. Klasszikus esetben a chorionbolyhok általában duzzadtak, diffúz trophoblast-hyperplasia észlelhető bennük.

Részleges molaterhesség

A parciális molaterhesség esetében a genetikai hiba összetettebb. Itt egy normális petesejtet két spermium termékenyít meg egyszerre. Emiatt a magzatnak három teljes kromoszóma készlete van (triploidia: 69 XXY, 69 XXX vagy 69 XYY). Parciális mola esetén általában van egy kezdetlegesen kialakult embrió vagy magzati szövet, de ez súlyosan fejlődési rendellenes, és nem életképes. A méhlepény egy része normálisnak tűnhet, míg más része mutatja a jellegzetes hólyagos elváltozásokat. A megértés kulcsa: míg a teljes mola esetén csak a kóros méhlepényi szövet van jelen, a parciális mola esetén egy súlyosan sérült magzatkezdemény is fellelhető a kóros méhlepényi szövet mellett. A parciális mola - a komplett formával ellentétben - akkor jön létre, amikor a normális haploid petesejtet két haploid spermium termékenyíti meg. Ezzel szemben a korai komplett molaterhesség patológiai jellegzetességei nem ismerhetők fel olyan könnyen, és ez megnehezíti a patológiai diagnózist.

Ritkábban parciális mola - az összes mola 5%-a - után is kialakulhat invazív betegség. Parciális molaterhesség esetén 3-5% az áttétet nem adó GTN kockázata.

Tünetek és felismerés

A molaterhesség tünetei sokszor hasonlítanak egy normál terhesség korai jeleire, ami megnehezítheti a felismerést. Azonban vannak olyan szokatlan vagy extrém tünetek, amelyek felhívhatják a figyelmet arra, hogy valami nincs rendben.

• Hüvelyi vérzés: Ez az egyik leggyakoribb és legkorábbi tünet. A vérzés lehet barnás, sötétvörös, vagy akár világos is. Ami megkülönbözteti a szokásos beágyazódási vagy vetélési vérzéstől, az az, hogy a véralvadékban néha apró, szőlőszemre emlékeztető hólyagokat, szövetdarabokat vehetünk észre. A vérzés intenzitása változó lehet, de általában a terhesség első trimeszterében jelentkezik, amikor a hólyagos szövetek kezdenek elválni a méh falától. A betegek továbbra is leggyakrabban - az esetek 84%-ában - hüvelyi vérzés miatt fordulnak orvoshoz. A méhből eredő vérzésen kívül a klasszikus tünetek és panaszok közé tartozik az anaemia.
• Erős hányinger és hányás: A normál terhességi hányinger és hányás fokozott formája, a hyperemesis gravidarum, gyakran kíséri a molaterhességet. Ennek oka a rendkívül magas hCG szint.
• Gyors méhnövekedés: Mivel a hólyagos szövet gyorsan burjánzik, a méh mérete sokkal gyorsabban növekedhet, mint amire a terhességi kor alapján számítanánk. Például, ha egy kismama a 10. hétben jár, de a méhe a 16. hétnek megfelelő méretű. A terhesség leggyakrabban a 14. hét körül erős vérzés kíséretében spontán megszakad. A fizikális vizsgálat során a számítottól eltérő nagyságú méh tapintható.
• Praeeclampsia: A terhességi toxémia kialakulása - olyan állapot, amely 20 hetes terhesség után jelentkezik. A beteg vérnyomása enyhén emelkedett volt, mindkét oldalon 1+ súlyosságú, ujjbenyomatot megtartó oedema jelentkezett, a vizeletben 1+ proteinuria volt észlelhető. A praeeclampsia, hyperthyreosis, és légzési elégtelenség a klasszikus tünetek közé tartozik.
• Hyperthyreosis: A hCG hormon kémiai szerkezete nagyon hasonló a pajzsmirigy-stimuláló hormonéhoz (TSH). A rendkívül magas hCG szint a pajzsmirigy túlműködését (hyperthyreosis) okozhatja. A tünetek közé tartozik a szapora szívverés, remegés, hőhullámok és a szorongás.
• Theca-lutein ciszták: Ovariális ciszták: A rendkívül magas hCG szint a petefészkek stimulációját okozhatja, ami nagy méretű, úgynevezett theca lutein ciszták kialakulásához vezethet. Mindkét petefészek megnagyobbodott és cysticusan átalakult. A nagy theca-lutein-cysták a méh kiürítését követő 2-4 hónapban rendszerint spontán eltűnnek.
• Hiányzó magzati szívhang: Ha a terhesség korai szakaszában (általában 8-10. hét után) a várható időpontban nem hallható a magzati szívhang, ez arra utalhat, hogy a méhben nem életképes embrió van.

A komplett molaterhesség kórismézésére napjainkban általában az első trimeszterben kerül sor, általában még a klasszikus tünetek és klinikai jelek kialakulása előtt. A diagnózis felállítása átlagosan a 11,8. terhességi héten történik.

Diagnosztika

A molaterhesség diagnózisa általában rutin ultrahang vizsgálat során történik, vagy akkor, amikor a kismama a fent említett aggasztó tünetekkel orvoshoz fordul.

• Béta-hCG szint ellenőrzése: Az hCG szint ellenőrzése az első és legfontosabb lépés. Normál terhesség esetén a hCG szint exponenciálisan növekszik, de molaterhesség esetén a szint extrém magasságokba szökhet, jóval meghaladva a normál tartomány felső határát, különösen a 8-12. terhességi héten. A béta-humán choriogonadotropin (hCG) szintje 1,5 millió NE/l volt. A béta-hCG-szint, melyet hetente ellenőriztek, 10 hét alatt a kimutatható szint alá csökkent. A méh kiürítését követően hetente kell ellenőrizni a hCG-szint alakulását, egészen addig, amíg értéke legalább három héten át a kimutathatósági szint alatt marad.
• Ultrahangvizsgálat: Az ultrahang a legmegbízhatóbb módszer a molaterhesség vizualizálására. A teljes mola esetében a méh üregében jellegzetes, hóviharra vagy szőlőfürtre emlékeztető képet látunk. Ez a kép a folyadékkal telt hólyagok tömege. Parciális mola esetén a kép kevésbé egyértelmű lehet. A nőgyógyászati ultrahang kapcsán az esetek nagy részében jellegzetes, ún. „szőlőfürt-szerű”, vagy „hóviharhoz” hasonlító képet lehet látni. A 22. terhességi hétnek megfelelő méretű méh miatt kereste fel orvosát. Az ultrahangvizsgálat során a mola hydatidosa komplett formájára jellemző, hólyagcsákat mutató kép volt látható. Az ultrahangvizsgálat során a mola hydatidosa komplett formájára jellemző, hólyagcsákat mutató kép volt látható.
• Szövettani vizsgálat: A végleges diagnózist a méh üregéből eltávolított szövet szövettani vizsgálata adja. A kórszövettani vizsgálat megerősítette a komplett mola hydatidosa diagnózisát. A komplett mola hydatidosa kórszövettani megjelenése is alapvetően megváltozott, mert a korai felismerésnek köszönhetően hamar megtörténik a méhűr kiürítése.
• Egyéb vizsgálatok: Mellkasi röntgenfelvétel nem jelzett eltérést. A műtét előtt készített mellkasi röntgenfelvétel nem jelzett eltérést. A kellő pO2-fenntartása érdekében orrszondán keresztül oxigénadás vált szükségessé. A helyszíni mellkasi röntgenfelvétel mindkét tüdőben diffúz infiltrátumokat ábrázolt. A kismedencei ultrahangvizsgálat lelete komplett mola hydatidosának felelt meg. A kivizsgálás során emelkedett vérnyomást, oedemát, proteinuriát és pajzsmirigy-túlműködést állapítottak meg. A preoperatív kivizsgálás központi kérdése a lehetséges szövődmények felismerése. Ideális körülmények között ennek részét képezi egy alapos fizikális vizsgálat, teljes vérképvizsgálat, vércsoport-meghatározás és ellenanyagszűrés, hCG-szint-meghatározás, mellkasi röntgenvizsgálat végzése, valamint a vese, a máj és a pajzsmirigy működésének megítélése.

Kezelés és utókövetés

A molaterhesség önmagában is a terhesség elvesztését jelenti, de a fő veszély a trofoblaszt szövet viselkedésében rejlik. A legfőbb kockázat a perzisztáló trofoblaszt betegség (GTN) kialakulása. Ez azt jelenti, hogy a mola eltávolítása után a kóros trofoblaszt sejtek továbbra is növekednek a méhben, vagy esetleg áttéteket képeznek a szervezet más részein. Ez a jelenség a teljes molát követően gyakoribb (akár 15-20%-ban), mint a parciális mola után (kb. 3-5%). Bár a choriocarcinoma ijesztően hangzik, a modern kemoterápiás kezelésekkel rendkívül jól gyógyítható, feltéve, hogy időben felismerik és elkezdik a kezelést.

A fogamzóképességüket megőrizni akaró nők esetében a méh kiürítését szívóval kell végezni, függetlenül az uterus nagyságától. Az oxytocin vagy prosztaglandinok adásával végzett vetélésindukció esetén nagyobb a vérzés, a fertőzés, illetve a molaszövet visszamaradásának veszélye. A műtétet követően a méh tartalmát szívóval szövődménymentesen kiürítették. A posztoperatív őrzőben Rh-immunglobulint kapott a beteg. Az őrzőbe történő szállítás közben a betegnél nehézlégzés jelentkezett. Hallgatózással diffúz crepitatio volt észlelhető. A kellő pO2-fenntartása érdekében orrszondán keresztül oxigénadás vált szükségessé. A patológiai vizsgálat megerősítette a komplett mola hydatidosa diagnózisát.

Az Rh-negatív betegeknek Rh-immunglobulint is kapniuk kell, mivel az Rh-antigén van jelen a trophoblastsejtekben, és izoimmunizációt okozhat.

A molaterhesség ellátásának egyik legfontosabb eleme a hosszú távú HCG-monitorozás. A méh kiürítését követően hetente mérik a hormonszintet addig, amíg három egymást követő alkalommal negatív nem lesz. Ezt követően általában havonta történik ellenőrzés 6-12 hónapon keresztül. A nyomon követési időszakon belül bekövetkező terhesség megelőzése érdekében a betegnek hatásos fogamzásgátlást kell kezdenie rögtön a méh kiürítése után. A betegek azonnal megpróbálkozhatnak a teherbe eséssel, amint a hCG-szint követésére előírt időszak lezárul.

A terhességi trophoblast-tumor (gestational trophoblastic neoplasia, GTN) korai felismerése érdekében a méh kiürítését követően hetente kell ellenőrizni a hCG-szint alakulását, egészen addig, amíg értéke legalább három héten át a kimutathatósági szint alatt marad. Ezt követően fél évig havonkénti ellenőrzés szükséges. Több központ legfrissebb eredményei azt igazolják, hogy ha a szérum hCG-szintje a kimutathatósági határ alá csökken, csupán az esetek kevesebb mint 1%-ában kezd ismét emelkedni. Az idézett adatok arra utalnak, hogy talán lehetőség van a méh kiürítése utáni hCG-monitorizálás időtartamának megrövidítésére.

Terhességi trophoblast-tumorra utalnak az alábbi jellegzetességek: 1) a méh kiürítése előtt 100 000 NE/l-t meghaladó hCG-szint; 2) a terhességi kornak megfelelőnél nagyobb méh; és/vagy 3) legalább 6 cm-es theca-lutein-cysták. A felsorolt tüneteket mutató betegek 40%-ánál alakul ki GTN (31%-ban nem metastaticus, 8,8%-ban metastaticus). Az említett jellegzetességek hiányában ugyanakkor mindössze 4%-ban követi GTN a komplett molaterhességet (3,4%-ban nem metastaticus, 0,6%-ban metastaticus).

Bár a kemoprofilaxis eredményesnek mutatkozott a komplett molaterhességet követő nem metastaticus és metastaticus kórfolyamat megelőzésére, ennek szerepe egyelőre nem egyértelmű. A perzisztáló GTN kezelése a betegség kiterjedésén kívül attól függ, hogy a beteg meg kívánja-e őrizni fogamzóképességét. Összességében azt mondhatjuk, hogy nem áttétes GTN-ben 100%-ot megközelítő gyógyulási arányra számíthatunk, miközben a beteg fogamzóképessége többnyire megmarad. Abban az esetben, ha a nem metastaticus kórfolyamatban szenvedő beteg már nem kíván szülni, hysterectomia végezhető. A terhességi trophoblast-tumorok kezelését olyan klinikusnak kell végeznie vagy felügyelnie, akinek kellő gyakorlata van e téren.

A méh kiürítését követő hetekben a petefészkek átmeneti megnagyobbodása hasi feszülést és enyhe nehézlégzést okozott. Előfordulhat azonban, hogy a beavatkozás után is növekednek, amelynek következtében a kismedencei szervek nyomás alá kerülnek, a hasban fokozódik a nyomás, és légzési elégtelenség alakul ki. A tüneteket okozó cysták laparoszkópos vagy percutan ultrahangvezérelt aspirációval történő megkisebbítése javulást eredményez.

Kockázati tényezők és megelőzés

A molaterhesség kialakulásának esélye az életkor előrehaladtával nő. Ez azt jelenti, hogy ötvenéves kor felett minden harmadik terhesség molaterhesség. Az 54 éves (negyedszer terhes, háromszor szült) nő ritkán jelentkező havi vérzés és erős hüvelyi vérzés miatt fordult orvoshoz. Az utolsó havi vérzés időpontja nem volt ismert, a vizsgálat során megnagyobbodott méhet észleltek. A molaterhesség kockázata mind a nagyon fiatal (20 év alatti), mind az idősebb (35-40 év feletti) kismamák esetében magasabb. Az a legfontosabb kockázati tényező, ha már volt korábban molaterhességünk. Ahogy fentebb említettük, az ismétlődés kockázata 1-2%, de ez még mindig magasabb, mint az átlag. Bizonyos tanulmányok szerint az ázsiai származású nők körében a molaterhesség gyakoribb. Kutatások utalnak arra, hogy a karotin- és állati zsírhiányos táplálkozás összefüggésbe hozható a molaterhesség magasabb kockázatával.

A molaterhesség megelőzésére hatékony eszközök nem állnak rendelkezésre. Az üszögterhességek 80%-a jóindulatú. Ezek gyakorlatilag tökéletesen gyógyulnak. A fogamzóképesség is megmarad. A méhkaparást követő 6-12 hónapig terhesség nem javasolt a szövődmények lehetősége miatt. Az üszögterhességek 80%-a jóindulatú. Ezek gyakorlatilag tökéletesen gyógyulnak. A fogamzóképesség is megmarad. A méhkaparást követő 6-12 hónapig terhesség nem javasolt a szövődmények lehetősége miatt.

A molaterhességből kialakuló choriocarcinoma sikeres kezelése az orvostudomány jelentős áttörése. Mivel a mola elfajulásának megelőzésének elengedhetetlen az időben történő felismerés, ezért minden hüvelyi vérzést mutató terhesnek azonnal orvoshoz kell fordulnia. Ilyen esetekben az ultrahangvizsgálat alapkövetelmény.

Prognózis és túlélési esélyek

Bár a „rosszindulatú elfajulás” kifejezés ijesztő, fontos tudnia, hogy a gestatiós trophoblast daganatok a legjobban gyógyítható onkológiai betegségek közé tartoznak. Korai felismerés és megfelelő kezelés mellett a gyógyulási arány közel 100%. Még áttétes choriocarcinoma esetén is rendkívül jók az eredmények, különösen, ha a beteg időben speciális központba kerül.

A fertilitás szempontjából is kedvező a kilátás. A sikeresen kezelt betegek túlnyomó többsége később egészséges terhességet viselhet ki. A következő terhesség során azonban korai ultrahangvizsgálat és HCG-ellenőrzés javasolt a biztonság érdekében.

A molaterhesség az esetek 80%-ában jóindulatú marad. A lepénybolyhok inváziójára 10-15%-ban, rákos elfajulására 2-3%-ban kerül sor. A jóindulatú invázió is okozhat veszélyes helyzetet, akár vérköpés, akár agyi bevérzés formájában is megmutatkozhat. Szerencsére a citosztatikus kezelés ezekben az esetekben is hatékony.

A molaterhesség kapcsán fontos hangsúlyozni, hogy bár sok esetben drámai tünetekkel jár, a modern diagnosztika és a gondos utókövetés mellett ma már az egyik legjobban kontrollálható terhességi eredetű kórképről beszélünk. Az elmúlt évtizedekben a trophoblast betegségek - így a mola hydatidosa és a choriocarcinoma - kezelésében elért eredmények jelentősen javították a túlélést és a későbbi gyermekvállalás esélyeit.

tags: #mola #terhesseg #progeszteron #hiany