A Misgav Ladach császármetszés és a placenta percreta: Kíméletes technika és ritka, de veszélyes rendellenesség

A császármetszés, mint műtéti beavatkozás, hosszú utat tett meg a sebészet történetében. Kezdetben a cél kizárólag az anya vagy a magzat életének mentése volt, gyakran drasztikus módszerekkel, ahol az esztétika vagy a hosszú távú rehabilitáció még nem szerepelt a prioritások között. Ma már a modern orvostudomány folyamatosan keresi azokat az utakat, amelyekkel a császármetszés nemcsak egy biztonságos beavatkozás, hanem egy kíméletes élmény is lehet az anya számára, minimalizálva a fájdalmat és elősegítve a gyors felépülést.

A Misgav Ladach technika: Egy kíméletesebb megközelítés

A hagyományos császármetszéseknél, mint amilyen a széles körben elterjedt Pfannenstiel-féle metszés, a sebész rétegről rétegre haladva vágja át a szöveteket. Ez a precíz, de időigényes folyamat sok érfelsértéssel és idegvégződések sérülésével járhat, ami közvetlenül befolyásolja a műtét utáni fájdalomérzetet.

A kilencvenes években azonban egy jeruzsálemi kórházban, a Misgav Ladach intézményben Michael Stark professzor és csapata egy olyan módszert tökéletesített, amely a sebészeti traumát hivatott csökkenteni. Az eljárás alapját a Joel-Cohen-féle metszés adja, amelyet eredetileg méheltávolításkor alkalmaztak. Stark professzor és kollégái egy 1996-os publikációjukban úgy fogalmaztak, hogy olyan módszert fejlesztettek ki, amely a test anatómiai és élettani sajátosságaival összhangban, és nem ellene dolgozik.

A technika lényege, hogy a sebész nem vág, ahol csak lehet, hanem a szövetek természetes rostjait követve, kézzel tágítja a nyílást. Ez a látszólag nyersebbnek tűnő mozdulatsor valójában sokkal kíméletesebb a szervezet számára, hiszen az erek és idegek elcsúsznak a tompa tágítás során, ahelyett, hogy átmetszésre kerülnének. Az alapelv az volt, hogy minél kevesebb kárt tegyenek a szövetekben.

A Misgav Ladach technika lépésről lépésre

Amikor a kismama a műtőbe kerül, a legtöbb esetben spinális vagy epidurális érzéstelenítést kap, így éber állapotban lehet tanúja gyermeke születésének. A Misgav-Ladach technika alkalmazásakor a folyamat a következőképpen zajlik:

1. Bőrmetszés: A műtét egy viszonylag rövid, vízszintes bőrmetszéssel kezdődik a szeméremcsont felett, kicsit magasabban, mint a Pfannenstiel metszésnél.
2. Zsírszövet és izompólya: A zsírszövetet csak középen, érmentes területen vágják át, ügyelve arra, hogy a hashártya felett található erek és idegek ne sérüljenek meg. Ezután a sebész és asszisztense az ujjai segítségével, ellentétes irányú húzással tágítja ki a zsírszövetet és az izompólyát.
3. Hasizmok szétválasztása: Az egyenes hasizmokat nem vágják át, hanem egyszerűen szétválasztják őket középen, kézzel tágításos módszerrel. Mivel az izomrostok függőleges lefutásúak, a szétválasztásuk minimális vérzéssel és sérüléssel jár. Közben arra is ügyelnek, hogy az izmokat tápláló erek ne sérüljenek.
4. Hashártya megnyitása: A hashártyát ujjal nyitják meg, kézzel tágítják.
5. Méh megnyitása és a magzat kiemelése: A méhen egy mindössze pár centiméteres bemetszést ejtenek egy mutatóujjal, majd a nyílást a másik kéz hüvelykujjával együtt tágítják. Ezt követően kiemelik a magzatot. Ez a műtéti rész 4-5 percet vesz igénybe.
6. Méh zárása: A méhlepény eltávolítása után a méhet egyetlen rétegű folyamatos, zárt öltéssel varrják össze. A publikáció szerint a méh a szülést követően igen radikálisan képes összehúzódni, hosszadalmas összeöltése ezért indokolatlan.
7. Hashártya és hasfal zárása: A zsigeri és fali hashártyalemezeket nyitva hagyják, nem varrják össze, mivel a kutatások szerint a hashártya sejtjei rendkívül gyorsan, órák alatt képesek regenerálódni, és a természetes záródás valójában fiziológiásabb, mint az öltésekkel való kényszerített közelítés. A hasizmot sem varrják. Csak a fölöttük lévő szétvágott bőnyét folyamatos, nem záró öltéssel, illetve a bőrt két-három matracöltéssel öltik össze. Az utolsó öltés megtételéig a műtét körülbelül 10-15 percet vesz igénybe a baba kiemelése után.

A Misgav Ladach technika előnyei

A Misgav Ladach technika számos előnnyel jár mind az anya, mind az orvosi csapat számára:

• Rövidebb műtéti idő: Az egész művelet gyorsabb, ami csökkenti a fertőzésveszélyt és a szervezet hőveszteségét.
• Gyorsabb felépülés: Az anyák már a szülést követő harmadik-negyedik órában felkelhetnek, hamarabb képesek újra szilárd ételt enni, és a gyerekükkel is tudnak foglalkozni.
• Kevesebb fájdalomcsillapító: A tompa tágítás során kevesebb idegvégződés sérül meg, így a „sebfájdalom” jellege megváltozik, és jelentősen kevesebb gyógyszerre van szükség.
• Kisebb vérveszteség: A kíméletesebb technika kisebb vérveszteséggel jár.
• Kevesebb szövődmény: Kevesebb operációs szövődménnyel kell számolni, kevesebb posztoperatív antibiotikumra és lázcsillapítóra van szükség. A bélműködés visszatérése is gyorsabb.
• Kisebb esély az összenövésekre: Mivel a hashártyát nem varrják, és kevesebb öltés van, csökken az összenövések kialakulásának esélye, ami krónikus kismedencei fájdalmat vagy meddőségi problémákat okozhatna.
• Szebb hegesedés: A belső rétegekben a feszülés kisebb, ami elősegítheti a szebb hegesedést.
• Költséghatékony: A professzor és kollégái elsősorban a szegényebb, fejlődő országoknak javasolták ezt az olcsóbb módszert, de a fejlett országokban is jelentős költségmegtakarítást eredményez.

Az alábbi táblázatban összehasonlítjuk a hagyományos és a Misgav Ladach császármetszés technikáját:

Hazai tapasztalatok és az epidurális érzéstelenítés szerepe

A budapesti Péterfy Sándor utcai kórház szülészetén 1999. októberéig több mint ötszáz császármetszést végeztek a Misgav-Ladach módszer szerint. Krasznai Péter osztályvezető főorvos rendkívül jó tapasztalatokról számolt be: sebgyógyulási zavarok rendkívül ritkán fordulnak elő, a kórházi ápolási napok száma jelentősen csökkent. Negyedik nap hazaengedik a császáros anyákat is, hatodik nap várják őket vissza varratszedésre. Olyan asszony is volt már, aki a műtétet követő napon hazakívánkozott, neki sem történt semmi baja.

A Péterfyben az országos gyakorlattól eltérően 99%-ban epidurális, nem pedig spinális érzéstelenítésben végzik a műtétet. Az EDA esetén katéteren keresztül folyamatosan adagolják a gyógyszert, így figyelembe tudják venni az egyéni különbségeket is. A spinális anesztézia után gyakran jelentkező súlyos fejfájásra náluk nemigen van példa. A módszer másik óriási előnye - legalábbis az anyák számára -, hogy a műtét utáni fájdalomcsillapításra is alkalmas.

Placenta percreta: Ritka, de veszélyes rendellenesség

Cikkünkben a méhlepény egy nem túl gyakori, ám veszélyes rendellenességéről is szó esik, mely a császáros édesanyáknál gyakrabban fordul elő a későbbi terhességeknél.

Mi is az a méhlepény (placenta)?

Az emberi méhlepény egy 16-20 cm átmérőjű, kerek, lepény alakú szerv, mely a méh falán tapad, a magzattal pedig a köldökzsinór köti össze. Részben anyai, részben magzati eredetű szerv; a külső magzatburokból és a méh nyálkahártyájából együttesen alakul ki. A lepényben a magzati erek szétágaznak, és fához hasonló szerkezetű boholyokat alkotnak, melyek aztán érintkeznek a méhnyálkahártya anyai vérrel telt üregeivel. A magzati és anyai érpályát egy nagyon vékony, ún. boholyhám választja el egymástól. A méhlepényből kapja a magzat a táplálékot és oxigént, és biztosítja a salakanyagok elszállítását is. Ezen kívül hormonokat is termel (hCG-t, ösztrogént, progeszteront), melyek szükségesek a terhesség fenntartásához.

Mit jelent a placenta accreta spektrum? (PAS)

A méhlepény rendellenes, túl mély tapadását a méhfalba hívjuk így. Három fokozata van a lepénytapadási zavarnak (ezért is nevezzük spektrumnak):

• Placenta accreta: Ez a legenyhébb, a lepényi bolyhok elérik a méh izom rétegét.
• Placenta increta: A következő súlyossági fokozat, ekkor a lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak.
• Placenta percreta: A legsúlyosabb forma, ilyenkor a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe, például a húgyhólyagba is belehatolhatnak a bolyhok.

Gyakoriság és hajlamosító tényezők

Az abnormálisan tapadó méhlepény előfordulása az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-ra emelkedett. A drasztikus növekedés hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll, de a növekvő anyai életkor és a meddőségi kezelések egyre gyakoribbá válása is szerepet játszik benne.

A beágyazódási rendellenességek leggyakoribb oka a megelőző császármetszés, méghozzá minél több volt belőle, annál erősebb ez az összefüggés. Emellett hajlamosító tényező minden egyéb olyan állapot vagy beavatkozás, ami szövetkárosodást vagy heget hozhat létre a méhen. Ilyen például mióma-eltávolítás/embolizáció, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél. Az előrehaladott anyai életkor, magas vérnyomás, dohányzás, megelőző méhgyulladás, többedik (főleg ha több mint harmadik) terhesség, korábbi kismedencét érintő sugárterápia, a méh fejlődési rendellenességei mind növelik a kockázatot. Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Érdekes módon, ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.

Felfedezés és diagnózis

Ideális esetben lepény beágyazódási rendellenesség gyanúja még tünetmentesen, ultrahangvizsgálat során merül fel. A 12 és 20 hetes „genetikai” ultrahang kiterjed a méhlepény tapadásának vizsgálatára. A legsúlyosabb fokozatot, a placenta percretát legtöbbször felismerik a terhesség alatt. Az enyhébb fokozatokat nem mindig veszik észre, de a gyanút az ultrahang többségében felveti. MRI vizsgálat szükséges lehet a diagnózis pontosításához abban az esetben, ha a gyanús méhlepény rosszul látható, mert a méh hátsó falán helyezkedik el, vagy a vastag hasfal miatt nehezített az ultrahangvizsgálat. Magyarországon rutinszerűen nem végeznek MRI vizsgálatot ezzel az indokkal, inkább többszöri ultrahangkontroll a jellemző gyakorlat. Olyan laboratóriumi teszt, ami kimutatja a placenta accretát, egyelőre sajnos nem létezik.

Tünetek és következmények

Az elváltozás terhesség alatt nem mindig okoz tüneteket. Ha mégis, akkor az leggyakrabban alhasi-kismedencei fájdalom és/vagy hüvelyi vérzés formájában jelentkezik, de előfordul idő előtt jelentkező fájástevékenység és korai burokrepedés is.

Ha egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek a próbálkozások erős vérzéshez vezetnek. A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ez azért van így, mert a kórosan tapadó méhlepényt teljes mértékben nem lehet eltávolítani, de tartósan a méhben hagyni is veszélyes. Ha megkísérlik leválasztani a méhlepényt, de nem sikerül maradéktalanul, az rendszerint erőteljes vérzést okoz. Ha viszont a méhlepény tartósan a méhűrben marad, szintén vérzéshez vezet, de mellette a szepszis, a véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.

Kezelés és kilátások

Éppen emiatt, jelenleg a standard kezelési eljárás, hogy császármetszést végeznek, és miután a magzat megszületett és a köldökzsinórt ellátták, a méhlepényt nem bántva hiszterektómiát végeznek. Ez azt jelenti, hogy eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény, bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is. Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után. A kórkép halálozása széles skálán mozog, 1-10% közé esik attól függően, hogy ismert volt-e már a lepénytapadási rendellenesség a szülés előtt.

A gyakorlat az, hogy a két súlyosabb fokozat, azaz placenta increta vagy percreta esetén mindenképpen kiveszik a méhet. Ha „csak” placenta accreta áll fenn, és sikerül leválasztani a méhlepény nagyobb részét és/vagy sikerül elállítani a vérzést (akár a méhet ellátó egyik artéria lekötésével), akkor megpróbálható a további konzervatív kezelés.

Gyakori kérdések

• Koraszülött lesz a babám? A gyakorlat az, hogy ha sürgető tényező nem áll fenn, 38-39. hétre tervezik a császármetszést. Mindezt előzetes vérbiztosítással, és felkészülve arra, hogy méheltávolításra is szükség lehet. Érdemes azonban azt tudni, hogy a lepénytapadási rendellenességgel szövődött terhességek 30-50%-a vérzés vagy meginduló szülés miatt nem jut el a kiírt időpontig.
• Milyen metszésből végzik a műtétet? Ha nincs más módosító tényező, általában a megszokott haránt (becenevén bikini) metszésből végzik a műtétet.
• Ha kiveszik a méhem, klimaxolni fogok? Nem, ennél a beavatkozásnál a petefészkek a helyükön maradnak, így a hormontermelés fennmarad. Menstruáció viszont a továbbiakban nem lesz. További terhesség nem vállalható.
• Fogok-e tudni szoptatni, ha méheltávolításra lesz szükség? A tejtermelést a méhlepény távozása miatti hormonális változások indítják el, tehát ezek akkor is rendben zajlanak, ha teljes méheltávolításra kerül sor. Azonban sok egyéb tényező mégis megnehezítheti az anyatejes táplálást, például anyai vérveszteség vagy intenzív osztályos felvétel, illetve ha koraszülött és/vagy PIC felvételt igényel a baba.
• Frissen diagnosztizáltak, hova fordulhatok ezzel a betegséggel? A placenta accreta spektrum ellátásához szükség van arra, hogy több szakma megfelelően tapasztalt képviselője elérhető legyen: nagy tapasztalattal rendelkező szülész-nőgyógyász, aneszteziológus, intervenciós radiológus, urológus, sebész, neonatológus, transzfúziológus szakorvos. Jelenleg a négy orvosi egyetem klinikái (Budapest, Debrecen, Pécs, Szeged) és a nagyobb budapesti centrum kórházak felkészültek a kórkép ellátására.

tags: #misgav #ladach #csaszarmetszes #placenta #percreta