Az emlőrák diagnózisa a várandósság vagy a szoptatás időszakában, illetve azt követően rendkívül nehéz helyzet elé állíthatja az anyát. A "melldaganat utáni szoptatás" témakör az onkolaktáció szélesebb fogalmába tartozik, mely a szoptatás és az onkológiai szűrés, diagnózis és kezelés határterülete. Jelen cikk célja, hogy részletesen bemutassa azokat a lehetőségeket és kihívásokat, amelyekkel a nők szembesülhetnek, ha emlőrákos kezelések után szeretnék gyermeküket szoptatni, vagy ha a rák diagnózisa a várandósság és szoptatás érzékeny időszakában éri őket.
Emlőrák a várandósság és szoptatás idején: Kihívások és diagnózis
A várandóssághoz kapcsolódó emlőrák (PABC) definíció szerint a terhesség vagy a szoptatás alatt, vagy azt követő egy éven belül előforduló emlőrák. Sajnos várandósság alatt is kialakulhat emlőrák. A rendelkezésre álló adatok szerint minden 3000. terhesség esetében lehet rosszindulatú emlőelváltozással számolni.
Az előfordulása növekszik, mivel a gyermekvállalás egyre későbbi életkorra tolódik, manapság már nem meglepő, ha egy nő a negyvenes éveiben lesz várandós, amikor pedig már magasabb az emlőrák előfordulásának esélye is. Az ezekben az időszakokban kialakult daganatok gyakrabban hormonrezisztensek, azaz érzéketlenek a hormonkezelésre, ezzel együtt rosszabb a prognózisuk, és gyakrabban adnak áttétet, bár ez összefüggésben lehet azzal, hogy előrehaladottabb állapotban kerülnek diagnosztizálásra.
Gyakoriság és kockázati tényezők
A legjelentősebb rizikófaktor az emlőrák esetében a nem és a kor, azaz minél idősebb egy nő, annál nagyobb eséllyel jelenik meg nála az emlőrák. További kockázati tényezők közé tartozik a női nemi hormon, azaz az ösztrogén tartós vagy magasabb szintje a szervezetben, a genetikai okok (családi öröklődés, mely sokszor, de nem kizárólag a BRCA1 és a BRCA2 gének mutációjához köthető), az emlő szerkezetének felépítése (magas denzitás), gyermekkori vagy fiatalkori sugárkezelés, korábbi emlőrák, egyes jóindulatú emlőelváltozások, túlzott alkoholfogyasztás és dohányzás, egyes esetekben a fogamzásgátló gyógyszer tartós alkalmazása, elhízás, valamint az idősebb életkor az első gyermek születésekor (vagy ha a nő nem szült).
Fontos hangsúlyozni, hogy a BRCA-mutációt hordozó nők harmadánál nem alakul ki emlőrák. Amennyiben 50 éves kor előtt alakul ki az emlődaganat, vagy a családban előfordult már emlő-, petefészek-, méhtest- vagy vastagbéldaganat több esetben, vagy BRCA-mutáció áll fenn, akkor javasolt a családtagokat is érintő genetikai vizsgálat.
A diagnosztika nehézségei és a tévhitek eloszlatása
Az emlőrák ebben az időszakban és a szoptatás első évében lévő nők esetében nehezebben felfedezhető, mivel ezekben az időszakokban az emlők szerkezete megváltozik, és egy, a betegséget jelző tünetről azt gondolhatjuk, biztosan csak a várandósság miatt van. A mell állománya, szerkezete a terhesség és a szoptatás alatt normális körülmények között is megváltozik, és a helyzetet csak bonyolítja, ha valamilyen szoptatási szövődmény - például gyulladás, tályog - alakul ki.
Ilyen körülmények között sokszor nehéz megmondani, hogy például a csomó, amit az édesanya szoptatás vagy fejés közben tapint a mellében, emlőrák jele-e vagy valamilyen ártatlan elváltozás. Leggyakrabban a mellgyulladás (orvosi nevén masztitisz) okozhat csomókat a mell állományában, melyek a tejmirigyek kivezető csatornácskáinak elzáródása következtében jönnek létre. Ugyancsak viszonylag gyakori, hogy a mell állományában kialakult jóindulatú csomó, az úgynevezett fibroadenóma vagy galaktokele (tejet tartalmazó ciszták) okoz riadalmat.
Nagyon leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy ha a mellben tapintott csomó sima felszínű, kerek, és a tapintó ujj alatt a mell állományán belül elmozdítható, akkor nagyobb valószínűséggel jóindulatú elváltozással van dolgunk. Jól látható, hogy a fenti gyanújelek jelentős átfedést mutatnak a szoptatás alatt egyébként is bekövetkező élettani változásokkal, illetve szoptatási szövődményekkel és jóindulatú emlőelváltozásokkal. Az esetek nagyobb részében az fog kiderülni, hogy ártalmatlan, önmagától is meggyógyuló vagy könnyen kezelhető elváltozásról van szó.
A diagnosztikai módszerek alapvetően ugyanazok, mint az emlőrák bármely más esetében: mammográfia, ultrahangvizsgálat és biopszia. A vastagtű (core) biopszia biztonságos a várandósság és a szoptatás alatt. A mammográfiás felvételek értékelésekor nehézséget okozhat a szoptatós emlő eltérő szerkezete. Nincs egyezség a tekintetben, hogy a diagnosztika megkönnyítése érdekében fel kell-e függeszteni a szoptatást. Egyes radiológusok a szoptatás szüneteltetését javasolják a képalkotó vizsgálatok előtt, míg a szoptatáspárti szervezetek álláspontja szerint a szoptatás nem akadálya a kivizsgálásnak, sőt kisebb műtétek elvégzésének sem.
Modern diagnosztikai módszerek: Az anyatej szerepe
A Cancer Discovery folyóiratban megjelent cikk szerint az anyatej egyfajta folyékony biopsziás módszerként alkalmazva alkalmas a terhesség alatt vagy a szülés után kialakult mellrák diagnosztizálására. A képalkotó vizsgálatok még nem jeleznek tumort, amikor a keringő tumor DNS (ctDNA) már kimutatható az érintett emlőből származó tejben. A kutatók tisztában voltak azzal, hogy az emlőrák szoptatás útján nem terjed, ám egy esetleges felfedezés során az anyatejminták genetikai elemzése során mutációt tartalmazó DNS-t találtak, amely megegyezett az édesanya emlődaganatában lévő mutációval. Ez a felfedezés új távlatokat nyithat a korai diagnózisban.
Amennyiben már hosszabb idő telt el az emlőrák kezelése óta, és már letelt az a bizonyos öt év, minden további nélkül meg lehet próbálkozni a szoptatással. Ha elég tej termelődik, és a gondozó onkológus szerint a szoptatás az anya és a baba számára egyaránt biztonságos, akkor bátran szoptasson az anya. A szoptatás emellett a lelki kötődést is nagymértékben erősíti, ezért azt tanácsolják az orvosok, hogy ameddig lehet, szoptasson az anyuka.
Nyirokcsomó-eltávolítás és a szoptatás
A sentinel nyirokcsomó műtéthez használt kék festék (pl. metilénkék, izoszulfánkék) és/vagy radioaktív anyag beadását követően korlátozott adatok alapján javasolt, hogy 24 órán át a páciens fejje le és öntse ki a tejét. Az indocianin-zöld alkalmazása után nincs szükség a szoptatás megszakítására. A metilénkék potenciális teratogenitása és az izoszulfánkékkel kapcsolatos anafilaxiás kockázat miatt a várandósság alatt előnyben részesítendő a radioaktív kolloiddal végzett egyszeri nyomjelzős nyiroktérképezés.
A szoptatás védőhatása az emlőrákkal szemben
A szoptatás nem növeli a mellrák kiújulásának kockázatát. Valójában a szoptatás csökkenti az elsődleges mellrák kialakulásának esélyét, és így csökkentheti az emlőrákkal diagnosztizált nőknél a kiújulás veszélyét; de ennek megerősítésére további vizsgálatokra van szükség.
Dr. Riedl Erika, a Margit Medical Center radiológus főorvosa hívja fel a figyelmet arra, hogy bár a terhesség és szülés utáni időszakban is előfordulnak melldaganatok, és a statisztikák szerint valamelyest gyakrabban, a többször szült és szoptatott hölgyek esetében ritkábban fordul elő emlődaganat 60 éves koruk körül. A szülést követő ötödik év után a mellrák-rizikó fokozatosan csökken, és mintegy 24 év elteltével a gyermeket szült és nem szült nők emlőrák-rizikója közel azonos lesz.
BRCA génmutációk és a szoptatás
A hibás génvariációt hordozó nőknek csaknem 3:4 az esélye arra, hogy mellrákosak lesznek, de ha legalább egy éven át természetes módon táplálják gyermeküket, csökkenthetik ezt az arányt. Egy ontariói kutatásból kiderült, hogy a BRCA1 génnel élő nők 32 százalékkal kisebb arányban betegedtek meg, ha a szoptatást választották. Kiszámolták, hogy ha öt BRCA1 génhordozó nő egy éven át szoptat, akkor ezzel megelőznek 1 rákos megbetegedést. A BRCA2 génváltozattal rendelkező nők mellrák-kockázatát azonban nem befolyásolta a szoptatás, ami arra enged következtetni, hogy a két gén eltérő módon vezet a tumor kialakulásához.
Dr. Steven Narod társszerző a BioMed Central folyóiratban a következőket fogalmazta meg: „Az eredmények hitelessé teszik a szoptatás rákellenes hatását a BRCA1 génnel rendelkezők számára. A BRCA2-hordozók esetében az összefüggés hiánya arra utal, hogy náluk más a carciogenezis (a rák kialakulása) biológiai útja.”
Immunológiai védelem
Ausztrál tudósok rájöttek, hogy azoknak a nőknek, akik életük során már legalább egyszer szoptattak, különleges immunsejtjei vannak. Ezek az immunsejtek akár ötven éven át is megmaradhatnak az emlőszövetben, és segíthetnek megelőzni a daganatos elváltozásokat. A vizsgálat kimutatta, hogy a CD8+ T-sejtek - a szervezet természetes „katonái” - a szoptatás után évtizedeken keresztül megmaradnak az emlőben. Sherene Loi, a tanulmány vezető szerzője magyarázta, hogy ezek a sejtek helyi védelmi egységként működnek, azaz felismerik és elpusztítják az abnormális sejteket.
A kutatás szerint minden egyes szoptatással töltött év 4,3 százalékkal csökkenti az emlőrák kialakulásának kockázatát. Egereken is igazolódott a szoptatás védőhatása: azoknál az egereknél, amelyek teljes szoptatási cikluson mentek keresztül, lassabban nőtt a beültetett mellrákdaganat. Amikor a T-sejteket mesterségesen eltávolították, a daganat rohamos növekedésnek indult, vagyis a védőhatást közvetlenül ezek az immunsejtek biztosították.
Több mint ezer nő klinikai adatainak elemzése során a kutatók azt találták, hogy a gyermekeiket szoptató nők daganataiban több immunsejt volt jelen, és tovább is éltek, mint azok, akik nem szoptattak. A védőhatás különösen az agresszív, háromszorosan negatív mellrák esetében mutatkozott meg, amely általában nehezebben kezelhető. A szakértők szerint a szoptatás során keletkező T-sejtek eredetileg a fertőzések elleni védekezést szolgálják, de mellékhatásként hosszú távú immunmemóriát is létrehoznak a mellben. Ez segít megérteni, miért védettebbek egyes nők természetes módon a mellrákkal szemben.
Fontos döntések: Tanácsadás és közös döntéshozatal
Az emlőrák utáni gyermekvállalás hatalmas lelki terhet ró az anyára, hiszen felmerül benne, hogy mit hoz a jövő, nem tér-e vissza a betegsége, meg tudja-e adni gyermekének mindazt, amire szüksége van. Ezt a lelki terhet felesleges és káros még a szoptatás kizárólagossága melletti propagandával is erősíteni.
A kontralaterális profilaktikus masztektómiát (CPM) vagy kockázatcsökkentő masztektómiát (RRM) fontolgató szülőképes korú nőknek átfogó tanácsadásban kell részesülniük, beleértve az onkolaktációról szóló tájékoztatást is. Az ezzel kapcsolatos döntéseket a közös döntéshozatal elveinek kell vezérelniük, figyelembe véve a páciens egyéni primer vagy kontralaterális emlőrák kockázatát, felhívva a figyelmét arra, hogy a profilaktikus masztektómia nem javítja a túlélési esélyeket és hogy a szoptatás elmaradásának milyen kockázatai vannak a gyermek és az anya egészségére.
Kanadai kutatók egy kisebb felmérést végeztek a szilikon mellimplantátumot viselő és nem viselő hölgyek anyatejének, a tehéntejnek, illetve az alkalmazott tápszereknek az összetételéről, ami további megfontolásokat adhat.
Szoptatás emlőműtétek után
Amikor egy nőnél mellrákot diagnosztizálnak, alapjaiban változtathatja meg az életét, ám ha az érintettnek kisbabája is van, akkor talán még sötétebb képet festhet a diagnózis. Ennek ellenére egyes nemzetközi statisztikák szerint csupán a nők 31 százaléka szoptatja gyermekét ilyen esetben. Amikor megkérdezték az érintett nőket, mi az oka annak, hogy nem szoptatnak, fő indokként azt jelölték meg, hogy kezelőorvosuk nem javasolta. Dr. Juhászné dr. nyilatkozata szerint: „Teljesen felesleges a szoptatás tiltása. Ma már úgy véljük, hogy akinek bármilyen emlőműtét után termelődik elegendő anyateje, azok a nők nyugodtan szoptathatnak, sőt.”
Hasonló a helyzet a mellrekonstrukciós vagy mellnagyobbító műtéteknél is. Ha az implantátumot olyan területre helyezik be (például mell alatti vagy hónalj alatti metszéssel izom alá vagy részlegesen izom alá), ahol nem sérül a tejcsatorna és a mellbimbó, és termelődik elegendő tej, akkor lehet, sőt kifejezetten ajánlott a szoptatás. A mellbimbó körüli metszésből végzett műtéteknél gyakrabban sérül az emlő tejtermelő funkciója, a mirigyállomány, a tejcsatornák, vagy a tejtermelés megindulásához szükséges ideghálózat, ezért gyakran nem termelődik elegendő tej a szoptatáshoz.
tags: #melldaganat #utani #szoptatas