A terhesség során a méhszáj állapota kiemelt figyelmet kap, hiszen kulcsszerepe van a magzat megtartásában és a szülés folyamatában. Ebben a cikkben részletesen bemutatjuk a méhszáj működését, a terhesség alatti változásait, az esetleges problémákat és azok kezelési lehetőségeit, valamint a szülés alatti szerepét.
A méhszáj anatómiája és funkciója
A méhnyak a méh folytatása, amely a hüvelybe lóg. Ez a rész átjáró a külvilág és a méh ürege között. A méhnyak rendkívül rugalmas, erős kötőszövetes, gyűrű alakú rostokból áll. Egész várandósság alatt zárva van, tartja a magzat súlyát, nem engedi, hogy kinyíljon, és megakadályozza a kórokozók bejutását a méh üregébe, a magzati burokhoz.
A méhszáj felszínét a hüvelyhez hasonlóan el nem szarusodó laphám borítja. A méhnyak vaskos, rugalmas falú, igen keskeny csatornával rendelkezik. A csatorna belső felszínét hengerhám borítja, ami nagy mennyiségben termel sűrű nyákot. A méhnyak váladék mennyisége és összetétele hormonális hatás következtében a ciklus során változik. A normális méhnyak hossza körülbelül 30-40 mm, normál esetben a nyakcsatorna csak pár mm-re nyitott.
A méhszáj vizsgálata és jelentősége
A méhszájat nőgyógyászati vizsgálat során, hüvelyfeltárást követően, egy speciális mikroszkóp segítségével tekintik át a méhszáj külső felszínét borító hámot. A méhszájat borító sejtek alaposabb vizsgálatára a citológiai vizsgálat szolgál.
A méhszáj folyamatosan mozgásban van és visszajelzést ad arról, hogy éppen hol tartunk a ciklusunkban. Az ösztrogén hormon hatására folyamatosan változtatja pozícióját, állapotát, nyitottságát, zártságát. Ciklus elején lejjebb helyezkedik el, kemény és zárt. Az ovulációhoz közeledve viszont egyre feljebb húzódik, puhább lesz, síkos nyákot termel, a méhszáj pedig kinyílik. Ahogy az ovuláció megtörtént, az ösztrogénszint leesik, és a méhnyak nagyon gyorsan visszatér a kemény és zárt állapotba, és újra lejjebb húzódik a hüvelyben.
A terhesség során a méhszáj nyitottsága-zártsága kiemelten fontos kérdés. A leletre írt négyszámjegyű értékből az első azt jelzi, hány ujjnyi a méhnyak, a másik három pedig a külső, középső és belső méhszáj nyitott vagy zárt állapotára utal. Ha 1-es, akkor nyitott méhszáj, ha 0, akkor zárt. A méhszáj akkor nyitott teljesen, ha mindhárom érték 1-es. A nyitott külső és középső méhszáj még semmi komoly problémát nem okoz. Gyakran ezek már a 30. hét előtt kinyílnak, a belső pedig még a 41. hétig zárva maradhat.
A menstruációs ciklus
A terhesgondozás és a hüvelyi vizsgálat
A várandósság és a szülés a legtöbb nőnél természetes, egészséges folyamatok, de a várandósság követésének és a terhesgondozásnak nagyon is fontos szerepe van. A terhesgondozás során mérik a vérnyomást, a testsúlyt, meghallgatják a baba szívhangját, mérik a méh növekedését, laborvizsgálatokat végeztetnek, és kikérdezik a leendő édesanyát hogylétéről.
Az első találkozás alkalmával elég valószínű, hogy végeznek hüvelyi vizsgálatot, főleg akkor, ha nem áll rendelkezésre hüvelyi ultrahang készülék a terhesség megállapítására, vagy ha már amúgy is esedékes lett volna az éves nőgyógyászati vizsgálat és a rákszűrés. A modern álláspont szerint azonban a normál várandósságnál a rendszeres, minden alkalommal, szinte havonta végzett hüvelyi vizsgálatnak az égvilágon semmi hozzáadott értéke nincs, és nem szolgál semmiféle információval sem az anya, sem a kisbaba egészségi állapotáról.
Természetesen más a helyzet, ha valamilyen probléma van (vérzés, abnormális hüvelyi folyás, viszketés), vagy ha valamilyen kockázati tényező merül fel a méhnyak működésével kapcsolatban (többszöri abortusz, korábbi méhnyak probléma, legalább öt korábbi szülés vagy ikres várandósság). Ekkor a hüvelyi vizsgálat indokolt.
Méhszáj elégtelenség a terhesség alatt
Kevésbé optimális esetben már a második harmadban elkezd nyílni vagy teljesen ki is nyílik a méhszáj. Ilyenkor ítélik a kismamákat pihenésre, hiszen a szülésnek még nem kellene megindulnia. A méhnyak rendkívül rugalmas, erős kötőszövetes, gyűrű alakú rostokból áll, és egész várandósság alatt zárva van, tartja a magzat súlyát, nem engedi, hogy kinyíljon, és megakadályozza a kórokozók nyakcsatornán keresztüli bejutását a méh üregébe, a magzati burokhoz.
Ha mégis kinyílik, egyrészt a magzatburok kiboltosulhat a hüvelybe, és előbb-utóbb megreped. Másrészt a kinyílt méhszájon keresztül kórokozó baktériumok is feljuthatnak a magzatburokhoz, méhen belüli fertőzés jöhet létre, megrepedhet a burok, elfolyik a magzatvíz. Méhszáj-elégtelenség esetén hagyományos kézi vizsgálattal észlelhető, hogy megrövidül és felpuhul a méhnyak. Ilyen esetben hüvelyi ultrahang vizsgálattal mérik a méhnyak pontos hosszát és nyitottságot. Sokszor normális hosszúság mellett is észlelik a tölcsérszerűen nyitott belső méhszájat.
Kezelési lehetőségek
A méhnyak elégtelenséget ma Magyarországon legtöbb kórházban a cerclage (méhnyak záró műtét) műtéttel oldják meg. E műtét során altatásban vagy spinális érzéstelenítésben a méhnyak köré, a belső méhszáj magasságában egy széles, vastag szalagot varrnak be a hüvely felől. Ez a szalag fogja majd tartani a méhszájat. Előtte a hüvelyben lévő baktériumokat ki kell irtani speciális vagy általános gyógyszerekkel/kúpokkal, és kontrakciómentes, nyugodt állapotba kell hozni a méhet.
A méhnyakba helyezett öltést a 36. hét körül eltávolítják, mert a méhösszehúzódások során a szalag bevághat. Ezzel a módszerrel a magzati érettségig lehet biztosítani a méhnyak tartását, és megakadályozható a koraszülés. Leggyakrabban használt technika az úgynevezett McDonald-féle cerclage, melyet 1957-ben publikáltak elsőként. Korábban combizom pólyából (ligamentum fasciae latae) készült természetes varróanyaggal végezték a műtétet (sec. Shirodkar), de manapság már léteznek szövetbarát és elég rugalmas szintetikus varróanyagok is.
Profilaktikusnak (megelőzőnek) nevezzük a méhnyakzárást (cerclage műtétet), ha azt terhesség alatt, még a belső méhszáj megnyílása előtt végezzük. Terápiás célból végzett cerclage műtétről akkor beszélünk, amikor a terhes méh nyakcsatornája nyitott, a belső méhszáj tátong, sokszor a magzatburok a nyitott méhszájon keresztül előboltosul. Még olyan esetekben is van remény, amikor több ujjnyira kinyílt a méhszáj és feltárásnál a burok a hüvelybe boltosul.
A cerclage műtétnek azonban számos hátránya is van. Sajnos, ez a beavatkozás sem mentes a kockázatoktól, görcsöket és méhösszehúzódásokat okozhat, valamint megnőhet a fertőzésveszély is. Beindulhat a vajúdás, és koraszülés vagy akár a magzat elvesztése is bekövetkezhet, ha a műtét közben a burok megreped. A túlfeszített, vagy rosszul megválasztott (pl. túl vékony, vagy rugalmatlan) varróanyag annyira bevághat, hogy a méhnyakban vágott sérülések (lacerációk), vagy elhalás alakulhat ki.
Egy másik lehetőség egy speciális gumi pesszárium (Arabian), ami körbeöleli a méhnyakat. Harmadik lehetőség a fektetés. Ez azt jelenti, hogy méhösszehúzódást akadályozó szerek adása mellett a kismamákat úgy fektetik, hogy a lábuk és medencéjük magasabban legyen, mint a felső testük. Ezáltal nem nyomódik az elől fekvő rész, és nem tágul annyira a méhszáj.
Ha észlelik a méhnyak nagyfokú megrövidülését, vagy a méhszáj idő előtti nyílását, a kismamát azonnal ágynyugalomba kell helyezni. Ha lehet, akkor az ágyon fekvő kismama láb felőli végén az ágyat körülbelül 10 cm-rel meg kell emelni. Ezáltal a méhnyak tehermentesül. Méhizom lazító (tokolitikum) gyógyszereket kell kapnia, valamint antibiotikum kezelést kell kezdeni, és elkezdődhet a magzati tüdő érlelése, az úgynevezett szteroid profilaxis. Közben egy hüvelyváladék tenyésztést és egy laborvizsgálatot kell indítani (teljes vérkép, és CRP, esetleg prokalcitonin vizsgálatok).
A szülés folyamata és a méhszáj tágulása
A szülés és az azt megelőző vajúdás természetes folyamat, amely általános élettani törvényszerűségek szerint zajlik a terhesség 37-40. hete között. A szülés folyamán a magzat - a méhlepénnyel, a köldökzsinórral és a magzatvízzel együtt - a méhből a külvilágba jut.
A szülés tágulási, kitolási, méhlepényi és negyedik, úgynevezett posztplacentáris szakaszból áll. A vajúdás alatt a méh ritmikus, fokozódó összehúzódásainak hatására a méhnyak kitágul, és a magzat beilleszkedik a szülőcsatornába. Az első, tágulási szakasz a vajúdás kezdetétől a méhszáj teljes megnyílásáig tart.
A szülés tágulási szakaszának főbb jellemzői
A szülés kezdetének első jele a méhnyakon át távozó kis mennyiségű, sűrű (viszkózus), véres nyákdugó. A nyákdugó távozása után megrepedhet a magzatburok, és a magzatvíz távozik a méhnyakon és a hüvelyen át. A magzatburok megrepedését követően általában 24 órán belül megtörténik a szülés.
Ebben a bevezető, úgynevezett látens fázisban megindul a rendszeres fájástevékenység: a méhösszehúzódások fokozatosan erősödnek és ritmusossá válnak. Mindeközben a méhnyak elvékonyodik, és körülbelül 3-4 centiméterig megnyílik. Az első szakasz aktív fázisában a méhszáj 4 centiméterről körülbelül 10 centiméterre nyílik, majd elsimulás után eltűnik. A szülőfájások megindulásától a méhszáj eltűnéséig első szülésnél átlagosan 9-11 óra, a másodszor vagy többször szült nők esetében átlagosan 4,5-5,5 óra telik el.
Mikor forduljon orvoshoz?
A szülés előtti két hétben előfordulhatnak úgynevezett jósló fájások, amelyek néhány naponta egyszer-egyszer, de még nem rendszeresen jelentkeznek. Ha a méhösszehúzódások rendszeressé válnak, vagyis körülbelül 5-10 percenként érkeznek, és 30-60 másodpercig tartanak, javasolt értesíteni a szülész-nőgyógyász szakorvost, illetve jelentkezni a kórházi szülészeti osztályon.
Amennyiben a nyákdugó távozását és a magzatvíz elfolyását észleli, vagy ha nagyobb mennyiségű vért veszít, azonnal induljon a kórházba, vagy hívja a 112-t, és kérjen mentőt!
A szülés megindulásának feltételezett okai
A szülés megindulását több tényező befolyásolja, nem lehet egyetlen egy okra visszavezetni. A méh izomzatának működését hormonok és az idegrendszer szabályozza. A magzat mellékveséje által termelt hormon (kortizol) hatására megváltozik az anya hormonjainak (ösztrogén és progeszteron) szintje, ami a méhnyak felpuhulását eredményezi. Megindulnak a rendszeres méhösszehúzódások - más néven fájások -, amelyek erőssége és gyakorisága fokozatosan nő. A méh összehúzódásainak hatására a méhnyak fokozatosan kitágul (dilatáció), majd elvékonyodik, végül egészen visszahúzódik és belesimul a méh többi részébe.
A szülés első szakaszának vezetése
Magyarországon a szülések döntő hányada szülészeti ellátásra szakosodott egészségügyi intézményekben zajlik. A szülés természetes élettani folyamat, melynek során azonban elengedhetetlen az anya és a magzat egészségi állapotának folyamatos ellenőrzése, az egészségüket veszélyeztető jelek észlelése esetén a megfelelő orvosi beavatkozás.
A vajúdás kezdetekor megmérik az anya testsúlyát, vérnyomását, légzés- és szívfrekvenciáját, testhőmérsékletét, valamint vizelet- és vérmintát vesznek tőle. A szülész-nőgyógyász szakorvos fizikális vizsgálattal megállapítja a magzat fekvését és tartását, sztetoszkóppal meghallgatja a magzat szívhangjait. Megfigyelik a méhösszehúzódások erejét, időtartamát és gyakoriságát. Hüvelyi vizsgálatra is sor kerül, mellyel megállapítható, hogy megrepedt-e a magzatburok, mennyire tágult ki a méhszáj.
A szülés első szakasza alatt a szülész-nőgyógyász szakorvos, illetve a szülésznő úgynevezett komplex észlelést végez, amely magában foglalja az anya általános állapotának ellenőrzését, a szülés haladásának nyomon követését, valamint a magzat méhen belüli állapotának folyamatos figyelemmel követését.
A magzat állapotának ellenőrzésekor az alábbi műszeres vizsgálatokra kerülhet sor:
- Amnioszkópia: magzatvíz megtekintése a hüvelyen keresztül.
- Elektronikus magzati szívmonitorozás (kardiotokográfia, CTG): a magzati szívműködés frekvenciájának és a méh összehúzódásainak figyelemmel kísérése.
- A magzat sav-bázis háztartásának vizsgálata a fejbőréből vett vérminta elemzésével: főleg túlsúlyos szülőnőknél hasznos, mivel esetükben a hasfalon keresztül CTG-vel észlelt magzati szívhang nem teljesen megbízható.
A kismama szerepe a szülés első szakaszában
A kismama a szülés első szakaszában nyugodtan mozoghat és sétálhat, kevés folyadékot és ételt is fogyaszthat. A tágulási szakaszban igénybe veheti a szülőszobában rendelkezésre álló, a vajúdást megkönnyítő eszközöket (bordásfal, labda, kád, zuhanyozó stb.), és meghatározhatja a vajúdás alatti legkényelmesebb testhelyzetet. A méhösszehúzódások erősödésekor alkalmazhatja a korábban elsajátított relaxációs és légzési technikákat. Az anya által megjelölt nagykorú személy folyamatosan jelen lehet a vajúdás és a szülés alatt.
A szülés első szakaszának lehetséges szövődményei
A magzatburok megrepedését követően a hüvelyből baktériumok juthatnak fel a méhbe, ezért megnőhet a magzati fertőzés kockázata. Idő előtti burokrepedés esetén indokolt antibiotikum profilaxis adása. Veszélyt jelenthet a magzatra nézve az elhúzódó vajúdás is. Ha a szülőcsatorna elég tág a magzat számára, ennek ellenére a szülés nem halad kellő ütemben, a méhösszehúzódások gyógyszer adásával erősíthetők. Ha ez nem hozza meg a várt eredményt, császármetszés válik szükségessé. Szintén műtéti szülésbefejezésre kerül sor, ha a magzat túl nagy a szülőcsatornán való áthaladáshoz.
Méhszájtágítás
A méhszájtágításra a hüvelyen keresztül végzett méhűri műtétek során, például egészségügyi küret, vetélés utáni műszeres befejezés és terhességmegszakítás során kerül sor. Ilyenkor - annak érdekében, hogy a méh tartalma kiüríthető legyen - eszközöket kell behelyezni. A szülés alatti méhszájtágítás során nem eszközt, hanem a hüvelyen keresztül felvezetett ujjukat használják az egészségügyi szakemberek, hogy ezzel gyorsítsák meg a szülést. A beavatkozástól azt reméljük, hogy ezáltal könnyebben tágul és húzódik el a méhszáj a megszületendő baba útjából.
Bár a szülés alatti méhszájtágítás hatékonysága nem bizonyított, mégis viszonylag gyakori beavatkozás. Előfordul, hogy a méhszáj becsípődik a baba koponyája és az anya medencecsontja közé. Ilyenkor a kicsi méhszájperem arrébb nyomásával elérhető a méhszáj teljes tágulása, és kezdetét veheti a szülés kitolási szakasza.
Mint minden beavatkozásnak, a méhszáj tágításának is lehetnek káros következményei, ezért igen körültekintően kell eljárni az alkalmazását illetően. Fontos, hogy ne végezzenek gyakran rajta külső beavatkozást (pl. tágítást), mert minél többször volt külső erővel szétfeszítve a méhszáj, annál nagyobb az esély arra, hogy később ne tudjon tökéletesen zárni, így gyakoribbá válhat a későbbi várandósságok során a koraszülés.
Méhszáj elváltozások
Méhszájseb
A „méhszájseb” kifejezés a köznyelvben elterjedt gyűjtőneve a méhszájon található elváltozásoknak. Az elváltozás lényege, hogy a méhnyak csatornáját borító hengerhám és a laphám határa, ami általában a nyakcsatorna nyílásánál található, a felszín irányába húzódik, vagyis a hengerhám a méhszáj felszínére terjed. Tehát a méhszájat továbbra is borítja nyálkahártya, csak ebben az esetben nem laphám, hanem hengerhám. Ezért nem szerencsés az elváltozást sebnek titulálni, ami tulajdonképpen egy hámhiányt jelent.
A bolyhok hatalmas felszínt adnak, mély „bugyrokkal”, a hüvelynél lúgosabb környezettel, ami a baktériumok számára ideális környezetet jelent a megtelepedésre. A méhszájon megtelepedő baktériumok folyamatos hüvelyfertőzést, folyást okoznak. A „méhszájseben” található számos mirigysejt nagy mennyiségű lúgos váladékot termel, mely egyrészt tartósan fennálló folyás formájában okoz kellemetlenséget, másrészt a lúgos kémhatása a normál hüvelyflóra többségét adó lactobacillusok számára kedvezőtlen. Így túlsúlyba kerülhetnek az egyébként kis számban jelenlévő, vagy éppen a méhszájon kolonizálódott baktériumok. Amennyiben az ectropium nem okoz panaszt, nem szükséges kezelni, tulajdonképpen nem betegség, hanem állapot és még csak kórosnak sem igazán mondható, hiszen igen gyakori a fiatalok között.
Legegyszerűbb a hámroncsoló ecsetelőszerek használata. Ezek hátránya, hogy általában több ecsetelés szükséges és az eredményesség igen kétséges. A fagyasztás lényege, hogy folyékony nitrogén vagy egyéb gáz alkalmazásával egy speciális fagyasztó eszközzel lefagyasztjuk, ezáltal roncsoljuk a méhszáj felszínét. Előnye: ez az eljárás biztosítja a legjobb minőségű szövettani mintát. Hátránya: kórházi befekvést igényel, altatásban történik a beavatkozás, a műtét utáni időszak fájdalmasabb. A beavatkozás során szintén a felszín lemetszése történik, azonban nem szikével, hanem egy nagyfrekvenciás elektromos hurokkal. Az eljárás előnye a hideg kés technikával szemben, hogy vágás közben rögtön vérzést is csillapít, így nincs szükség varratokra, később varratszedésre és egynapos sebészet keretében is végezhető.
Méhnyak- vagy méhszájrepedés
A méhnyak, vagy méhszájrepedés általában szülések kapcsán, esetleg terhesség megszakítás során alakulhat ki. Szülés után közvetlenül feltárják a hüvelyt és átnézik a szülőcsatornát, az esetleges sérüléseket, így a méhszáj repedését is összevarrják. Sajnos a méhszáj sokszor a varrat ellenére sem gyógyul megfelelően. A nyakcsatorna nyílása ilyen esetekben tátong, abba fertőzést okozó baktériumok könnyebben feljutnak, krónikus méhnyak gyulladás alakulhat ki.
HPV fertőzések és méhnyakrák
A HPV fertőzések egy része jóindulatú szemölcsök képződéséhez vezet. Ezek a HPV típusok általában a rosszindulatú daganat kialakulásának szempontjából alacsony rizikót jelentenek. A condyloma az alacsony daganatrizikó ellenére mindenképpen kezelendő, hiszen ennek hiányában általában terjed és növekszik, valamint a partnert fertőzi. Magas rizikójú HPV fertőzések kóros hámelváltozáshoz, kontrollálatlan sejtosztódáshoz, majd hosszú évek után méhnyakrák kialakulásához vezethetnek. A méhnyakrák szűrésének célja a rák megelőző kóros hámelváltozások időben történő észlelése.