Méhrepedés és korai császármetszés: Kockázatok, diagnózis és kezelés

A méhrepedés egy súlyos és potenciálisan életveszélyes állapot, amely akkor következik be, amikor a méh izomfala elszakad a terhesség vagy a szülés során. Ez az esemény súlyos szövődményekhez vezethet mind az anya, mind a baba számára, így jelentős aggodalomra ad okot a szülészeti ellátásban. A méhrepedés, okainak, tüneteinek, diagnózisának, kezelési lehetőségeinek és megelőzési stratégiáinak megértése kulcsfontosságú mind a várandós anyák, mind az egészségügyi szolgáltatók számára.

A méhrepedés a méhfal teljes vagy részleges repedését jelenti. Ez terhesség, szülés vagy gyermekágyi szülés során fordulhat elő, és leggyakrabban olyan nőknél fordul elő, akik korábban császármetszésen vagy méhműtéten estek át. A repedés jelentős vérzéshez, magzati distresszhez vezethet, és komoly veszélyt jelenthet az anya egészségére.

A méhrepedés okai és kockázati tényezői

A méhrepedés során a méhizomzati réteg (myometrium) integritása sérül. Ha a repedés nem teljes, a hashártya (peritoneum) ép marad. A méhrepedés jellemzően a szülés korai szakaszában alakul ki, de a terhesség késői szakaszában is előfordulhat.

Korábbi császármetszés

A méhrepedés egyik leggyakoribb oka a korábbi császármetszésből megmaradt heg szétválása. Kimutatták, hogy az előzetes császármetszéssel összefüggő kockázat a korábbi császármetszések számának emelkedésével fokozódik. A hegszétválás, vagyis amikor egy, a méhen végzett korábbi műtét hege mentén reped szét a méhfal, jellemzően császármetszés után fordul elő. Ultrahangvizsgálat során diagnosztizálható a panaszokat nem okozó néma hegszétválás, amikor a heg extrém mértékben elvékonyodik. Ilyen esetekben a fájások megindulása előtt, tervezetten kell elvégezni a műtétet.

Egyéb méhműtétek

Egyéb, a méh teljes felnyitását igénylő sebészeti beavatkozások (pl. miomektómia, méhkaparás, mesterséges megtermékenyítés, a méhlepény műszeres eltávolítása a korábbi szülésnél) szintén rizikófaktorok lehetnek, mivel a hegek miatt a méhfal szakítószilárdsága csökken.

Placenta accreta spektrum (PAS)

A méhlepény kóros tapadása, a placenta accreta spektrum (PAS), szintén jelentős kockázati tényező. A PAS a méhlepény rendellenes, túl mély tapadását jelenti a méhfalba. Három fokozata van: placenta accreta (lepényi bolyhok elérik a méh izomrétegét), placenta increta (lepényi bolyhok a méh izomzat mélyebb rétegeibe is behatolnak) és placenta percreta (a méhlepény teljes egészében keresztülnő a méh falán, és akár más hasi szervekbe is behatolhat). Az abnormálisan tapadó méhlepény előfordulása az 1980-as évektől napjainkig 1/2500-ról 1/272-ra emelkedett, melynek hátterében leginkább a császármetszések gyakoriságának növekedése áll.

Rizikótényező még az elöl fekvő méhlepény (placenta praevia), azaz ha a lepény úgy tapad meg, hogy a méhszájat részben vagy teljesen fedi. Érdekes módon, ha ez utóbbi eltérés császármetszés(ek) után fordul elő, úgy hatványozódik a placenta accreta fennállásának rizikója.

Egyéb tényezők

A méhrepedés egyéb okai lehetnek:

• diszfunkciós szülés
• a szülés felgyorsítására adott oxitocin vagy prosztaglandinok
• a szülési események nagy száma (multiparitás)
• fejletlen méhizomzat
• méhizomzat gyulladásos betegségei
• előrehaladott anyai életkor
• magas vérnyomás
• dohányzás
• korábbi méhgyulladás
• korábbi kismedencét érintő sugárterápia
• a méh fejlődési rendellenességei (pl. egyszarvú vagy kétszarvú méh)
• trauma, amikor valamilyen külső hatás miatt sérül a méhfal.

A méhrepedés tünetei és diagnózisa

A ruptúra tünetei kezdetben nehezen ismerhetők fel. A méhrepedés tünetei kezdetben nehezen ismerhetők fel. A régi császármetszésből megmaradt heg szétválhat (dehiszcencia), a szülés folyamán az anya hasi fájdalmat és vaginális vérzést tapasztalhat. Gyakran a magzati szívverés lelassulása is figyelmeztető jel lehet. Ha a méhrepedés egészen a szülésig nem fedezik fel, akkor úgy derül rá fény, hogy amikor a méhlepény spontán nem távozik, majd kézzel/műszeresen sem sikerül teljesen leválasztani, és ezek próbálkozások erős vérzéshez vezetnek.

A méhrepedés diagnózisa alapos klinikai vizsgálattal kezdődik. Az egészségügyi szolgáltatók részletes kórtörténetet vesznek fel, beleértve a korábbi műtéteket, terhességeket és a jelenlegi tüneteket. A mágnesesrezonancia- és az ultrahangvizsgálat segíthet a placenta accreta praenatalis felismerésében.

Kezelési lehetőségek és sürgősségi ellátás

A kiváltó októl függetlenül, a lehető legjobb kimenetel érdekében döntő jelentősége van a diagnózis tervszerű és célzott felállításának, a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek gyors alkalmazásának és értékelésének. A szülés körüli időszakban súlyos vérzést észlelő sebészeknek először a klinikai szituációnak megfelelő konzervatív eljárásokat kell alkalmazniuk. Ide tartozik a méhösszehúzó szerek adása, a méhűr kitamponálása (pl. intrauterin ballonnal), a vérző erek ellátása, az arteria uterina lekötése, B-lynch öltés felhelyezése, valamint a transzarterialis embolizáció, feltéve, hogy ezek rendelkezésre állnak, és a beteg állapota lehetővé teszi alkalmazásukat. Újabban a szülés utáni vérzés kezelése során szóba jön aktivált rekombináns VII. ha a konzervatív módszerek kudarcot vallottak, a sebész legjobb támasza a határozottság. A szülészeknek egy olyan akciótervet kell kidolgozniuk és rendszeresen felülvizsgálniuk, amely segít a peripartum hysterectomia szükségességének eldöntésében.

Császármetszés és méheltávolítás

A méhrepedés kezelésekor sürgősségi vizsgáló hasmetszést (laparotómiát) végeznek folyadék és vér transzfúziója mellett, a magzatot császármetszéssel segítik a világra. A placenta accreta spektrum a szülés körüli méheltávolítások vezető oka. Ha tartósan a méhben maradna, szepszis, véralvadási zavar és a méh elhalásának rizikója is magasabb.

A méheltávolítás (hiszterektómia) során eltávolítják a méhet (a méhnyakat amennyiben nem rajta tapad a lepény bent hagyják) és minden esetben kiveszik a petevezetékeket is. Ez mindenképpen nagy műtét: gyakran szükség van vérátömlesztésre, illetve fennáll más szervek (leggyakrabban a húgyhólyag) sérülésének veszélye. Emiatt gyakran szükséges intenzív osztályos felvétel a műtét után.

A peripartum hysterectomia kockázati tényezői közé tartozik az atonia, a méhrepedés, a méhlepény kóros tapadása és a korábbi császármetszés. A szülés körüli időszakban jelentkező szövődmények miatt végzett méheltávolítás morbiditása és halálozása jelentős. A kórházi kezelés elhúzódása, az intenzív osztályos kezelés és a vérkészítmények iránti igény, valamint a további műtéti beavatkozások lehetősége miatt tetemes egészségügyi költségekkel jár.

A császármetszést követően, illetve szülés után méheltávolításra általában sürgősséggel, konzervatív kezelésre nem reagáló, súlyos méhvérzés miatt kerül sor. A két beavatkozás időzítése eltérő: a császármetszéssel kapcsolatos hysterectomiát közvetlenül a császármetszés után végzik súlyos vérzés miatt, vagy ritkábban tervezetten, egy már korábban fennálló nőgyógyászati betegség kezelése céljából.

A tervezett méheltávolítás

Bizonyos szülészeti szövődmények (pl. korábbi császármetszés utáni placenta praevia) esetén nagyobb eséllyel kell számítani egy esetleges méheltávolításra. Ilyen esetekben még a szülés megindulása előtt a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezését kell kérni az esetleg szükségessé váló hysterectomia elvégzéséhez, hogy a beteg az összes választási lehetőséget a legjobban megértse. A császármetszést követően sürgősséggel végzett hysterectomia esetén gondosan oda kell figyelni a lateralis részek feltárására, mivel a műtét eredetileg más műtéti feltételek mellett kezdődött. Lehetséges, hogy a korábbi bőrmetszést meg kell hosszabbítani a méheltávolítás megkezdése előtt.

A tervezett módon, császármetszést követően végzett méheltávolítás esetén a függőleges irányú bőrmetszés az ideális. A méhen ejtett metszés optimális iránya a javallattól és a placenta elhelyezkedésétől függően változik. Praenatalisan gyanított placenta accreta esetén, a méhlepény elkerülése érdekében a műtét alatt ultrahangvizsgálat ajánlott, így a magzatot a hysterectomia elkezdése előtt, a placenta megsértése nélkül ki lehet emelni. Bár nem javasolt, néha haránt irányú bőrmetszést alkalmaznak, melyet azonban a rutin császármetszés során alkalmazotthoz képest oldalirányban meg kell hosszabbítani.

Sebészi megfontolások a peripartum hysterectomiánál

A peripartum hysterectomiát nehezebb kivitelezni, mint a nem terhes állapotban történő méheltávolítást. A méh a szokásosnál nagyobb és terjedelmesebb, különösen, ha folyamatosan vérrel telik meg. A peripartum hysterectomiát egyszerűen és gyorsan kell végezni. Az egyidejűleg fennálló vagy később kialakuló véralvadási zavar lehetősége miatt minél kevesebb szabad sebfelszín visszahagyására kell törekedni.

Műtéti technika

1. Ha a méhnyak kitágult és megrövidült, nehéz a külső méhszájat azonosítani. A supracervicalis hysterectomia biztonságosabb, mint a méh teljes eltávolítása, és elsőként ennek a végzését kell mérlegelni, amennyiben nincs más javallat.
2. A húgyhólyag peritoneum-áthajlása a legtöbb esetben le van preparálva, ha korábban császármetszést végeztek. Ha ez nem történt volna meg, a mellső fali peritoneumon harántmetszést kell ejteni úgy, hogy a húgyhólyag határától 1-2 cm-re distalisan megemeljük a méhet fedő peritoneumot. Elektrokauter vagy Metzenbaum-olló segítségével a metszést az egyik ligamentum rotundumtól a másikig kell vezetni.
3. Mindkét ligamentum rotundumot fel kell keresni és Babcock-fogóval fel kell emelni. A szalagokat ezután az uterus közelében két helyen le kell fogni ívelt Kelly-fogóval. A fogók közötti szövetet Mayo-ollóval vagy vágásra állított elektrokauterrel kell átvágni. A fogók helyén transzfixációs varratokat kell felhelyezni.
4. Fel kell keresni a mesosalpinx/széles méhszalag egyik érmentes területét, és elektrokauter használatával perforálni kell. Elegendő helyet kell kialakítani ahhoz, hogy ezen a nyíláson keresztül két vagy három fogót fel lehessen helyezni. Ezt követően a petevezetékből, a ligamentum ovarii propriumból és a petefészek ereiből álló köteget az uterushoz közel nagy fogóval, például Heaney-, Masterson- vagy ívelt Zeppelin-fogóval le kell fogni.
5. A széles méhszalagot az érmentes területen fel kell szabadítani és fel kell keresni a méhet ellátó ereket. A méh mellett futó, felszálló uterus-ereket a méhnyak-méhtest átmenethez közel, eredésüknél kell feltárni. Két vagy három fogóval le kell őket fogni, ehhez Heaney-, Masterson- vagy Zeppelin-fogókat kell használni. A fogókat a méh oldalával párhuzamosan kell felhelyezni, a méh ereire merőlegesen. Ezután el lehet végezni a supracervicalis hysterectomiát. A fundust az uterusról ollóval és elektrokauterrel kell levágni.
6. Ellenőrizni kell a Douglas-üregben, hogy a végbél nincs-e a méhnyak hátsó felszínéhez tapadva. A húgyhólyag felszabadítása érdekében a cervix előtti területet ki kell preparálni.
7. A lefogás-átvágás-lekötés technikával a ligamentum cardinalékat el kell választani a méh alsó szegmentuma és a méhnyak oldalsó részétől. Az ívelt vagy egyenes Heaney-, Ballantine- vagy Zeppelin-fogót úgy kell felhelyezni, hogy tengelye a cervouterinalis átmenet magasságában, attól oldal felé legyen. Ismételten nem javasolt az egyenes Kocher-fogók alkalmazása, mivel ezek gyakran roncsolják a szöveteket vagy lecsúsznak.
8. A hüvelyboltozatot és a sacrouterin szalagot mindkét oldalon egy kötegbe kell fogni egy nagy ívelt Heaney- vagy Zeppelin-fogóval. A hüvelyfalat ezután a két lefogás felett Mayo-ollóval át kell vágni, és le kell ölteni. A kialakult csonkot a ligamentum cardinale distalis részéhez kell ölteni, hogy a hüvelycsonk felfüggesztése biztosítva legyen. A húgyhólyag épségét úgy lehet ellenőrizni, hogy 5 ml indigókármint tartalmazó 200 ml sóoldatot töltünk Foley-katéteren keresztül a húgyhólyagba.
9. A kismedencei vérzések kezelésére különböző haemostaticus szereket fejlesztettek ki. Az alábbi táblázat bemutatja a különböző haemostaticus szerek hatékonyságát.

10. Ha megfelelő a hemosztázis, a hasüreget bármely szokásos módszerrel zárni lehet. Általában nincs szükség drain behelyezésére. A kismedence kitamponálásával lehet a medencében fellépő kisebb vérzéseket csökkenteni.

Komplikációk és utóhatások

A császármetszést követően, illetve a szülés után végzett hysterectomia szövődményei között említendő az alvadási zavar, a fertőzés és a húgyúti sérülés. A császármetszést követő méheltávolítás sikeres elvégzéséhez az szükséges, hogy a vele járó veszélyeket ismerjük és számítsunk rájuk; célzottan és időben hozzunk döntést; illetve fontos a sebész tapasztalata és megbízható műtéti készsége.

A méhrepedés prognózisa nagymértékben függ a diagnózis és a kezelés időzítésétől. A korai beavatkozás jobb eredményekhez vezethet mind az anya, mind a baba számára.

tags: #mehfal #repedes #korai #csaszarmetszes