A méheltávolítás (hysterectomia) a méh részleges vagy teljes eltávolítását jelenti. Ez egy olyan nőgyógyászati nagyműtét, amely során a páciens méhét részben vagy teljes egészében eltávolítják. A méh a belső nemi szervek része, élettani szerepe az utódlás biztosításában van, nevezetesen az embrió, majd a magzat fejlődésének a helye. Ivarérett korban, amennyiben nem következik be terhesség, a méh nyálkahártyája havonta vérzés kíséretében lelökődik (menstruáció).
Évtizedekkel ezelőtt a méheltávolítás szinte csak a mióma kezelésének rutineljárása volt. Tíz-húsz évvel ezelőtt szinte csak ez volt a kézenfekvő rutinmegoldás, ma viszont a legvégső eset kellene, hogy legyen, hogy egy nő méhét, illetve akár azzal együtt a petefészkét is eltávolítsák. Világszerte komoly felvilágosító kampány folyik a felesleges méheltávolítások ellen, mert ez egyáltalán nem törvényszerű.
Mikor indokolt a méheltávolítás?
A méheltávolításra különböző kórképek miatt kerül sor. Méheltávolítást rendellenes vérzés, vagy kismedencei térfoglalást okozó jóindulatú izomdaganatok, miómák miatt végezhetnek. Ilyen esetekben a méhet akkor célszerű eltávolítani, ha az érintettnek már van gyereke. A méh és a méhnyak rosszindulatú betegségei és rákmegelőző állapotai miatt is végezhető méheltávolítás. Ezekben az esetekben szükség lehet úgynevezett radikális hiszterektómiára, vagyis kiterjesztett méheltávolításra is.
A méheltávolítás akkor is szóba jön, ha az érintettnek annyira erős vérzése van, hogy nem lehet gyógyszeresen vagy más módon kezelni. Fertőzés és krónikus kismedencei gyulladás is indokolhatja a méh eltávolítását, de lehet ok a súlyos endometriózis is. Ugyancsak szükség lehet hiszterektómiára, ha a méh előesik a hüvelyen keresztül. Rendellenes vérzés esetén szövettani mintavétellel igazolva történhet méheltávolítás.
- Sok, nagyobb méretű, gyorsan növő mióma: Nem rákos, jóindulatú daganat, amely a méh falában nő. Elhelyezkedése alapján 8 típusa ismert.
- Endometriózis/adenomiózis: Akkor fordul elő, amikor a méhet bélelő szövet (endometrium) a méhen kívül is megjelenik, a méhizomba terjed.
- Krónikus kismedencei fájdalom: Méheltávolítással kezelhető, különösen, ha egyértelmű, hogy a fájdalom a méhből származik.
Hasi méheltávolításra a rosszindulatú daganatok esetén általában szükség van: a méhnyak és a méh, a függelékek eltávolítása például a méhnyálkahártya (endometrium) rák leggyakoribb kezelése. Petefészekrák esetén legtöbbször idősebb életkorban a méh és függelékei mellett minden daganatos területet szükséges eltávolítani. Egyes válogatott, a fertilitás megtartását célzó fiatalkori esetekben az egészséges ellenoldali szerv és a méh megtartható. Természetesen a méh/petefészkek eltávolítását csakis a legszükségesebb esetekben végzik, bár létezik megelőző műtét is, amikor nagy az esély a rák kialakulására, és ilyenkor a nő úgy dönthet, elejét veszi a problémának (BRCA 1/2 mutáció).
Alternatív kezelési módok a méheltávolítás helyett
Vannak olyan problémák is, amelyeknél a méheltávolítás csak akkor jön szóba, ha a kezelés másképp nem megoldható, nincsenek más alternatívák. Például a rendellenes, erős vérzéseket megpróbálják megszüntetni az endometrium (a méhet bélelő szövet, más néven méhnyálkahártya) hiszteroszkópos (méhtükrözéses) eltávolításával, vagy méhen belüli fogamzásgátló eszköz felhelyezésével. Az erős vérzéseket ezek is csökkenthetik. A méh hüvelyi előesését szintén megpróbálják hüvelybe helyezhető eszköz fölhelyezésével megszüntetni, a méhet annak segítségével visszahelyezni. A miómákat intervenciós radiológiai eljárásokkal meg lehet próbálni kezelni. Vannak olyan esetek is, amelyeknél gyógyszeres kezelések is alternatívát jelenthetnek.
Amíg csak lehet, óvjuk a méhet, maradjunk a konzervatív megoldásoknál, elsőként a gyógyszeres kezeléseknél, ezekkel ugyanis sokszor el lehet kerülni a drasztikus beavatkozást. Dr. Hernádi Balázs, a Nőgyógyászati Központ nőgyógyászati onkológiával is foglalkozó nőgyógyásza felhívja a figyelmet arra, hogy minél korábban fedeznek fel egy daganatot, annál jobbak a kevésbé radikális kezelési módszerek esélyei.
A méheltávolítás típusai és eljárásai
A méheltávolítás technikailag három formája van: a hasfal megnyitásával (laparotómia), a hasfal megnyitása nélkül (laparoszkópia) és a hüvelyen keresztül történő méheltávolítás. Az, hogy mikor melyik megoldást választják, mindig a műtét indikációjától függ, mindegyik módszernek van ugyanis előnye és hátránya is.
Hüvelyi méheltávolítás
A méhet a hüvelyen keresztül távolítják el, majd szükség esetén a hüvelyboltozatot a méhet korábban tartó szalagokhoz rögzítik. A hüvely sebét öltésekkel zárják le. Hüvelyi méheltávolítás már szült nőknél a lazább szövetek miatt könnyebben kivitelezhető beavatkozás. Viszont ez a megoldás még nem szült nőknél nem alkalmazható (ilyenkor a hüvely lehet annyira szűk, ami a méh eltávolítását lehetetlenné teszi). Panaszmentesség esetén általában 2-3 nap kórházi tartózkodás után bocsátják otthonába. A varratszedés a műtét után 7-10 nappal történik.
Hasi méheltávolítás (laparotómia)
Hasi méheltávolító műtét esetében a méh hasmetszés útján kerül eltávolításra. Amennyiben a betegség csak a méhtestet érinti, lehetőség van a méhtest izolált eltávolítására. Ebben az esetben a méhnyak a helyén marad és a medencefenék anatómiája nem változik meg. A műtét légcsövön keresztül végzett altatásban történik. A has megnyitása általában egy harántirányú metszéssel történik, a szeméremszőrzet vonalában. Nagyobb méretű elváltozások esetén szükséges lehet a köldök alatt a középvonalban végrehajtani a metszést. A műtét végén a hasfali sebet varratokkal egyesítjük. Hasi megoldásnál hosszabb idő, nagyjából 6 hét kell a felépüléshez.
Laparoszkópos méheltávolítás
A hastükrözés során történő beavatkozás a méheltávolítás legmodernebb típusa. A laparoszkópos eljárás előnye, hogy elkerülhető a has hagyományos megnyitása, amely csökkenti a műtéti kockázatokat és meggyorsítja a műtét utáni felépülést. A műtét légcsövön keresztül végzett altatásban történik. A köldökben 1 cm-es metszést ejtünk és a hasüreget széndioxiddal töltjük fel, majd ugyanezen a nyíláson keresztül vezetjük be a laparoszkópot (tájkozódást biztosító optikai eszközt). Esetenként hasüregbe műanyag csövet rögzítünk, amit a műtét utáni napon távolítunk el. A páciens ébredés után néhány órával (orvosi vagy nővéri segítséggel) felkelhet, majd 24-48 órás kórházi tartózkodást követően elhagyhatja a kórházat. Varratszedésre a műtét után egy héttel kerül sor. Laparoszkópos méheltávolításnál 12-15 nap után lehet újra munkába állni, visszatérni a normál életmódhoz. A laparoszkópos és a robotos méheltávolítás tovább tart, mint a többi megoldás, a hüvelyi pedig rövidebb a hasi típusnál. Időben kifejezve ez minden esetben 60-80 percet jelent, eltérések csak ezen belül vannak.
Robotos méheltávolítás (da Vinci robotsebészet)
Ez a típus Magyarországon nem fellelhető, nálunk nem operálnak robottal. A robot asszisztált méheltávolító műtét mindenképp drágább, mint a laparoszkópos, itthon nem is elérhető. A robotos operációnál az orvos egy szobában ül, onnan külső eszközökkel irányítja a robot karjait, úgy végzi el a méheltávolítást. Itt nincs szükség olyan jellegű csapatra, mint a laparoszkópos műtétnél, a technikai megoldások és a 3D-s képalkotás mindent megkönnyít, biztonságossá és ergonomikussá tesz.
Méheltávolítás szülés után
A méheltávolítás speciális esetét képezi, ha szülés után, a császármetszésnél uralhatatlan vérzés lép föl. Császármetszést követően, illetve szülés után méheltávolításra általában sürgősséggel, konzervatív kezelésre nem reagáló, súlyos méhvérzés miatt kerül sor. A két beavatkozás időzítése eltérő: a császármetszéssel kapcsolatos hysterectomiát közvetlenül a császármetszés után végzik súlyos vérzés miatt, vagy ritkábban tervezetten, egy már korábban fennálló nőgyógyászati betegség kezelése céljából.
Különböző felmérések alapján a szülés körüli időszakban a szülések 0,04-0,23%-ban végeznek méheltávolítást. A peripartum hysterectomia általános előfordulási gyakoriságára és annak változási tendenciájára vonatkozó vizsgálatok eredményei a vizsgált betegcsoporttól és időszaktól függően ellentmondásosak.
Kockázati tényezők és kezelés
A peripartum hysterectomia kockázati tényezői közé tartozik az atonia, a méhrepedés, a méhlepény kóros tapadása és a korábbi császármetszés. Kimutatták, hogy az előzetes császármetszéssel összefüggő kockázat a korábbi császármetszések számának emelkedésével fokozódik. A szülés körüli időszakban súlyos vérzést észlelő sebészeknek először a klinikai szituációnak megfelelő konzervatív eljárásokat kell alkalmazniuk. Ide általában méhösszehúzó szerek adása, a méhűr kitamponálása (pl. intrauterin ballonnal), a vérző erek ellátása, az arteria uterina lekötése, B-lynch öltés felhelyezése, valamint a transarterialis embolizáció tartozik, feltéve, hogy ezek rendelkezésre állnak, és a beteg állapota lehetővé teszi alkalmazásukat. Újabban a szülés utáni vérzés kezelése során szóba jön aktivált rekombináns VII.
Ha a konzervatív módszerek kudarcot vallottak, a sebész legjobb támasza a határozottság. A szülészeknek egy olyan akciótervet kell kidolgozniuk és rendszeresen felülvizsgálniuk, amely segít a peripartum hysterectomia szükségességének eldöntésében. Bizonyos szülészeti szövődmények (pl. korábbi császármetszés utáni placenta praevia) esetén nagyobb eséllyel kell számítani egy esetleges méheltávolításra. A placenta accreta praenatalis felismerésében hasznos segítség lehet a mágnesesrezonancia- és az ultrahangvizsgálat. Ilyen esetekben még a szülés megindulása előtt a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezését kell kérni az esetleg szükségessé váló hysterectomia elvégzéséhez, hogy a beteg az összes választási lehetőséget a legjobban megértse.
A császármetszés anatómiája: így zajlik a műtét, így jutnak el a babáig
Műtéti technika és szempontok
A peripartum hysterectomiát nehezebb kivitelezni, mint a nem terhes állapotban történő méheltávolítást.
- Ha a méhnyak kitágult és megrövidült, nehéz a külső méhszájat azonosítani. A supracervicalis hysterectomia biztonságosabb, mint a méh teljes eltávolítása, és elsőként ennek a végzését kell mérlegelni, amennyiben nincs más javallat.
- A méh a szokásosnál nagyobb és terjedelmesebb, különösen, ha folyamatosan vérrel telik meg.
- A peripartum hysterectomiát egyszerűen és gyorsan kell végezni. Az egyidejűleg fennálló vagy később kialakuló véralvadási zavar lehetősége miatt minél kevesebb szabad sebfelszín visszahagyására kell törekedni.
A tervezett módon, császármetszést követően végzett méheltávolítás esetén a függőleges irányú bőrmetszés az ideális. A méhen ejtett metszés optimális iránya a javallattól és a placenta elhelyezkedésétől függően változik. Praenatalisan gyanított placenta accreta esetén, a méhlepény elkerülése érdekében a műtét alatt ultrahangvizsgálat ajánlott, így a magzatot a hysterectomia elkezdése előtt, a placenta megsértése nélkül ki lehet emelni.
A peripartum hysterectomia lépései a szülés utáni súlyos vérzés esetén:
- A húgyhólyag peritoneum-áthajlása a legtöbb esetben le van preparálva, ha korábban császármetszést végeztek.
- Mindkét ligamentum rotundumot fel kell keresni és Babcock-fogóval fel kell emelni. A szalagokat ezután az uterus közelében két helyen le kell fogni ívelt Kelly-fogóval.
- Fel kell keresni a mesosalpinx/széles méhszalag egyik érmentes területét, és elektrokauter használatával perforálni kell.
- A széles méhszalagot az érmentes területen fel kell szabadítani és fel kell keresni a méhet ellátó ereket. A méh mellett futó, felszálló uterus-ereket a méhnyak-méhtest átmenethez közel, eredésüknél kell feltárni.
- Ellenőrizni kell a Douglas-üregben, hogy a végbél nincs-e a méhnyak hátsó felszínéhez tapadva. A húgyhólyag felszabadítása érdekében a cervix előtti területet ki kell preparálni.
- A lefogás-átvágás-lekötés technikával a ligamentum cardinalékat el kell választani a méh alsó szegmentuma és a méhnyak oldalsó részétől.
- A hüvelyboltozatot és a sacrouterin szalagot mindkét oldalon egy kötegbe kell fogni egy nagy ívelt Heaney- vagy Zeppelin-fogóval. A hüvelyfalat ezután a két lefogás felett Mayo-ollóval át kell vágni, és le kell ölteni.
- A kismedencei vérzések kezelésére különböző haemostaticus szereket fejlesztettek ki.
- Ha megfelelő a hemosztázis, a hasüreget bármely szokásos módszerrel zárni lehet. Általában nincs szükség drain behelyezésére. A kismedence kitamponálásával lehet a medencében fellépő kisebb vérzéseket csökkenteni.
A császármetszést követően, illetve a szülés után végzett hysterectomia szövődményei között említendő az alvadási zavar, a fertőzés és a húgyúti sérülés. A császármetszést követő méheltávolítás sikeres elvégzéséhez az szükséges, hogy a vele járó veszélyeket ismerjük és számítsunk rájuk; célzottan és időben hozzunk döntést; illetve fontos a sebész tapasztalata és megbízható műtéti készsége.
A méheltávolítás lelki és testi következményei
Részleges vagy teljes méh-, illetve a petefészkek eltávolítása - ezek a beavatkozások sokszor a mióma kezelésének legdrasztikusabb típusai. Ennek testi és lelki következményeivel keveset foglalkozunk. „Egy nő életében nagyon nem mindegy, hogy a méhe megmarad-e, vagy anélkül kell leélnie az életét. Ennek fogadtatása ugyan nagyon egyéni, van, akit egyáltalán nem visel meg, míg másoknak, és én azt gondolom, hogy ez a többség, nagyon komoly traumát jelent. A teljes méheltávolítás, illetve akár a petefészkeké is a nők jelentős részét lelkileg jobban megviseli. Nőiességük egy részének elvesztéseként élik meg a műtétet. A férfiaktól is gyakran hallani olyan véleményeket, hogy „akinek nincs méhe, az már nem is nő”. Ez sok párkapcsolat megromlásához vezetett, vezethet.
Ha ráadásul ezzel együtt a petefészkeket is kiveszik, a beavatkozásra a szervezetünk úgy reagál, mintha hirtelen beléptünk volna a változó korba. Hőhullámok, ingadozó vérnyomás, szélsőséges és indokolatlan hangulatváltások, depresszió, vizelettartási problémák, illetve a szexuális együttlét fájdalmassá válása is mind-mind kísérője lehet egy ilyen beavatkozásnak. Utóbbi könnyen vezethet elhidegüléshez, rosszabb esetben váláshoz, ami természetesen csak tovább rombolja a műtéten átesett nők amúgy is jelentősen negatívba fordult önértékelését. Jellemző ilyenkor a gyors öregedés érzete, a túlzott súlygyarapodás, illetve szív- és érrendszeri megbetegedésekhez vagy csontritkuláshoz is vezethet. Méh-, illetve a petefészkek eltávolítása után a szervezet egészét érintő egészségügyi problémák megjelenésével számolhatunk.
Kutatások szerint annak az esélye, hogy a depresszió egy ilyen fajta műtétet követően megjelenik, kimondottan nagy. A terméketlenség érzése a legtöbb esetben a nőiesség elvesztésének érzetével kapcsolódik össze, és ez a hatalmas űr a szomorúságtól az apátián keresztül a súlyos depresszióig bármilyen formában megjelenhet. A depresszió gyakran nem egyértelműen diagnosztizálható: sokszor extrém fáradtság, értéktelenség érzet, szorongás vagy hangulatingadozások a jelek. A statisztikák szerint négy nőből három átéli ezeket a tüneteket a méheltávolítás után.
Gyakori tévhit, hogy a méheltávolítás hormonális zavart okozhat. Akiknek akár egy petefészke is megmaradt, az is képes biztosítani a hormontermelést, és ebben az esetben nem jelennek meg idő előtt a változókor tünetei. Ha a méhnyak megmarad, a szűrés továbbra is szükséges. A méheltávolítást követően menstruáció nem fog jelentkezni a páciensnél és terhesség nem fordulhat elő. Amennyiben mindkét oldali petefészek eltávolításra kerül a műtét során, hormonkiesési tünetek jelentkezhetnek a páciensnél a menopausa előtt.
Műtét utáni felépülés és tanácsok
A műtétet követően az osztályon az első napon infúzióban adunk folyadékot és gyógyszereket. Fokozatosan szájon át is kap folyadékot majd diétás ételeket. A műtét utáni 2. napon már felkelhet és mozoghat. Műtét után 4 hétig kerülje a nemi életet, az ülőfürdőt és a tampon használatát. Hasi méheltávolításnál hosszabb idő, nagyjából 6 hét kell a felépüléshez. Laparoszkópos méheltávolításnál 12-15 nap után lehet újra munkába állni, visszatérni a normál életmódhoz.
Könnyű séta korán javasolt. Fokozatos terhelés, haspréses sportok kerülése 4-6 hétig; visszatérésről a 6. héten orvosi konzultáció után lehet dönteni. Az első szexuális aktusra a kontroll vizsgálat után kerülhet sor, általában a 6. hét után. Mivel a műtétet altatásban végzik, direkt fájdalom nem jár vele, a gyógyulás idején viszont értelemszerűen jelentkezhetnek fájdalmak, amelyeket gyógyszeresen lehet csillapítani.
A kontrollvizsgálatok időzítése attól függ, hogy a méheltávolításra milyen okból volt szükség. Ha rosszindulatú betegségről volt szó, akkor szoros megfigyelés javasolt. A műtét után hat héttel mindenképpen végeznek olyan kontrollvizsgálatot, amelynél már ismerik a szövettani eredményt (ez nagyjából a műtét után két héttel készül el).
tags: #meheltavoltias #eselye #szulesnel