A terhességmegszakítás témája összetett és számos etikai, jogi, társadalmi és orvosi kérdést vet fel. Bár a köznyelvben az abortusz kifejezés gyakran a terhesség művi megszakítását jelenti, valójában lehet természetes (spontán) is. Ez a cikk az orvosi lehetőségekre, a jogi szabályozásra, a terhességmegszakítás módjaira, kockázataira, valamint az alternatívákra összpontosít, különös tekintettel a 7 hetes terhességi korra.
A terhességmegszakítás jogi és időbeli korlátai Magyarországon
Magyarországon a terhesség megszakítását jogilag az 1992. évi LXXIX. törvény a magzati élet védelméről szabályozza. A törvény leszögezi, hogy a terhességmegszakítás nem a családtervezés és a születésszabályozás eszköze, a fogantatással induló magzati élet tiszteletet és védelmet érdemel.
Orvosi megközelítésben a megtermékenyítéstől a terhesség 12. hetéig embrióról, ezt követően magzatról beszélhetünk. Jogi értelemben az embrió még nem minősül emberi lénynek, a magzat már igen. A terhességmegszakítás szabályai Magyarországon lekövetik ezeket a fejlődéstani és jogi kategóriákat.
A hatályos jogszabályok alapján a terhesség a 12. hétig megszakítható, ha:
- a várandós nő egészségét a terhesség súlyosan veszélyezteti;
- az embrió orvosilag valószínűsíthetően súlyosan fogyatékos vagy károsodott;
- a terhesség bűncselekmény (különösen nemi erőszak) következménye;
- az állapotos nő súlyos válsághelyzetben van.
Tekintve, hogy a súlyos válsághelyzet egyénenként változó egyéni és társadalmi körülményeket jelent, a terhes nő a 12. hétig maga dönthet a terhesség megszakításáról. Így biztosított az Alaptörvény által is védett önrendelkezéshez való jog érvényesítésének lehetősége.
Az alábbi esetekben a határidő a 18. hétig terjed ki:
- korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen nő esetén;
- ha a terhes nő neki fel nem róható egészségügyi okból vagy orvosi tévedés miatt korábban nem ismerte fel a terhességet;
- a kérelmező hatóság mulasztása miatt lépte túl a 12 hetes határidőt.
A terhesség a 20. hétig (diagnosztikus eljárás elhúzódása esetén 24. hétig) megszakítható, ha a magzat súlyos genetikai károsodásának valószínűsége eléri az 50%-ot. A terhesség bármikor megszakítható az állapotos nő életét veszélyeztető egészségi ok miatt, illetve ha a magzatnál a szülés utáni élettel összeegyeztethetetlen rendellenességre derül fény.
A terhességmegszakítás folyamata Magyarországon
A terhességmegszakítás folyamatát a családvédelmi szolgálatnál kell elindítani. Először részt kell venni egy úgynevezett első tanácsadáson, ahol megpróbálják meggyőzni az asszonyt, hogy tartsa meg a magzatot. Ezt követően lehet időpontot kérni a második tanácsadásra, ahol már szükség van a terhesség orvosi igazolására is. A két tanácsadás között legalább három napnak el kell telnie.
Ha korábban nem tette, a két tanácsadás között el kell mennie egy nőgyógyászhoz, aki elvégez néhány vizsgálatot, és megállapítja, hányadik terhességi hétben jár. 2022 szeptembere óta az orvosnak a magzat életfunkcióit is be kell mutatnia. Ezt sokan úgy értelmezik, hogy az orvos köteles meghallgattatni a magzat szívhangját, de a szabályozásból ez nem következik egyértelműen. A szívhang a terhesség 6-8. hetétől észlelhető, ennél korábbi időszakban még nem. Az orvosi vizsgálattal nem kell megvárni, hogy a szívhang észlelhető legyen. Ha a terhesség korábbi szakaszában jelentkezik valaki az orvosi vizsgálatra, és az orvos arra hivatkozva, hogy még nem hallható a szívhang, vissza akarja hívni egy későbbi vizsgálatra, azt nem kell elfogadni. Ilyenkor az orvosnak az adott pillanatban észlelhető életfunkciókat kell bemutatnia (pl. a petezsákot az ultrahangon). Ha már észlelhető a szívhang, akkor sem kötelezhetnek arra, hogy meghallgassák. Jogában áll kérni az orvostól, hogy tekintsen el a szívhang bemutatásától. A rendelet értelmében az orvosnak sem kell a szívhang meghallgatásához ragaszkodnia. Más módon is bemutathatja az életjeleket, például egy ultrahangfelvétellel.
Ha a második tanácsadáson is fenntartja kérelmét, akkor hivatalosan is elindítják a folyamatot, és kiválaszthatja, hol végezzék el a beavatkozást. A második tanácsadás után nyolc napon belül jelentkeznie kell a választott rendelőben vagy kórházban. Ekkor még nem végzik el a beavatkozást, csak megvizsgálják, és ha orvosilag is engedélyezik a terhességmegszakítást, időpontot egyeztetnek a beavatkozásra. A terhességmegszakítás napján a kérelmet aláírással ismét meg kell erősíteni.
Terhességmegszakítási módszerek
Gyógyszeres terhességmegszakítás
A gyógyszeres terhességmegszakítás a terhesség első trimeszterében végezhető. Előnyei, hogy non-invazív (sebészi beavatkozás nem történik), anesztézia nem szükséges, a gyógyszerek szájon keresztül vagy injekció formájában alkalmazhatók. A gyógyszerek hatására vetélés történik, amely a természetes vetéléshez hasonló. Hátrányuk az esetenként elhúzódó vérzés, a kellemetlen mellékhatások, illetve az, hogy a 7. hét után hatékonyságuk csökken.
Többféle gyógyszer alkalmazható, amelyek általában a sejtosztódás gátlásán vagy a progeszteron hormon hatásának gátlásán keresztül fejtik ki hatásukat. A gyógyszerek máj- vagy vesebetegségben, gyulladásos bélbetegségben, véralvadási zavarokban, immunhiányos állapotok esetén nem alkalmazhatók.
Magyarországon a gyógyszeres terhességmegszakítás nem engedélyezett és nem alkalmazott módszer. Bár készült protokoll és pontos szakmai előírás a használatával kapcsolatban, a gyógyszert forgalmazó cég mégsem hozta be az országba. Ezért a magyar hölgyek egy része Ausztriába jár terhességmegszakító gyógyszerért.
Az osztrák gyakorlat szerint a páciens felkeresi a specializált intézetet vagy kórházat, ahol ultrahang vizsgálattal megállapítják a terhesség korát. A megszakításhoz mindenkinek elsősorban a gyógyszeres megoldást javasolják. A páciens az orvos előtt veszi be a tablettát, aztán hazamegy, és még 2 db gyógyszert később, otthon kell beszedni. A gyógyszer hatására a magzat méhen belül elhal, ezután leválik és távozik a lepény/chorion is. Ez erős görcsökkel és vérzéssel jár, ami akár pár óráig, napokig is eltarthat. A vérzés kb. 9-14 napig tart. A procedúra kb. 550 Euróba kerül. A gyakorlatban azonban, nőgyógyászok tapasztalatai szerint, a gyógyszeres megszakítások kb. 50-60%-a nem zajlik le ilyen egyszerűen. Előfordulhat hiányos, fizikailag nem teljes abortálás, erős vérzés, hasi, esetenként erős, hátban jelentkező fájdalom, illetve a beavatkozást követően felléphetnek bizonyos fertőzések.
Sebészi terhességmegszakítás
Magyarországon csak műtéti abortusz érhető el. A műtéti abortuszt nőgyógyászati vagy szülészeti osztállyal rendelkező kórházakban erre kiképzett orvosok végzik el. A beavatkozás körülbelül 15 percet vesz igénybe, ezt követően még megfigyelésre a kórházban kell maradni néhány órát.
Manuális vákuum aspiráció
A tizedik terhességi hétig alkalmazható a manuális vákuum aspiráció, amely során a méh tartalmát a méhnyakon keresztül vezetett apró csövön át távolítják el. A beavatkozás körülbelül 15 percig tart, és igen hatékony (99.5%), viszonylag kevés (1% alatti) szövődménnyel. Hátránya, hogy a kicsiny mennyiségű magzati szöveteket nem mindig sikerül eltávolítani.
Az Ipas MVA Plus elszívó összeszerelése és szétszerelése
Tágítás (dilatáció) és kürettázs
A beavatkozás során a méhnyak tágítását speciális gyógyszerek, vagy egyre növekvő átmérőjű finom tágítópálcák alkalmazásával érik el. A méh tartalmát szívókészülék, majd a méh falát apró kanálhoz hasonló hurkok (kürett) segítségével távolítják el. A beavatkozás előnyei: 10-15 perc alatt lezajlik, akár egy napos bentfekvéssel is végezhető, illetve az, hogy a műtét után a vérzés általában 5 napon belül szűnik. Hátrányai: a műtét sebészi beavatkozást jelent, fertőzések léphetnek fel. A kürettázs az esetek 97-99%-ában hatékony. A méh helyi érzéstelenítéssel érzésteleníthető, azonban a méh görcseit ez nem csökkenti. Néhány óra pihenés után a nő otthonába bocsájtható.
A nem szült nők esetében a műtétet megelőző este egy prosztaglandintartalmú tablettát helyeznek a hüvelybe, vagy pedig egy vékony pálcát a méhnyakba. Ez előtágítja a méhszájat, majd másnap a terhességet vákuummal kiszívják. Szült nőknél ezt az előtágítást már nem végzik el, mert egy hüvelyi szülés után a méhnyak már nem záródik úgy, mint szülés előtt, így a tágítás könnyebb, ezért nem szükséges az előtágítás. Az egész beavatkozáshoz kb. 4-5 óra bentfekvés szükséges.
Tágítás (dilatáció) és kiürítés (evakuáció)
Ha a terhesség a második trimeszterbe ért, megszakításához a dilatációt és evakuációt alkalmazzák. A beavatkozás a tágítás és kürettázs módszeréhez hasonló, azonban nagyobb tágítás, nagyobb méretű szívó, illetve fogó alkalmazására van szükség, emiatt a műtéttel járó kényelmetlenség is nő.
Egyéb sebészi lehetőségek
A második trimeszterben igen ritkán egyéb sebészi beavatkozásokat végeznek:
- Tágítás (dilatáció) és eltávolítás (extrakció): A méhnyak korábban ismertetett előkészítése után a magzatot egyben távolítják el - ilyenkor a magzat fejét összenyomják, annak érdekében, hogy az a méhnyakon átférjen.
- Vetélés kiváltása (indukció): A méhnyak gyógyszeres vagy mechanikai tágítása után gyógyszeres úton méhösszehúzódásokat váltanak ki, amelyek hatására 8-72 órán belül a magzat megszületik. A mellékhatások hányinger, hányás, hasmenés lehetnek.
- A méhfal bemetszése (hiszterotómia): A méhfalon ejtett metszésen keresztül távolítják el a méh tartalmát. Ezt a beavatkozást akkor végzik, ha az indukció eredménytelen volt.
Lehetséges szövődmények és utókezelés
A terhességmegszakítás akkor végezhető a legbiztonságosabban, ha az utolsó menstruációt követő 6-10 héten belül történik - ekkor a szövődmények ritkábban lépnek fel. A 13. és 24. hét között (a második trimeszterben) végzett beavatkozások gyakrabban járnak szövődményekkel. Bár a terhesség megszakítása az első trimeszterben biztonságosabban végezhető, esetenként a magzat betegségének felismerése elhúzódik, mivel egyes genetikai tesztek eredménye csak a második trimeszterre érkezik meg.
A lehetséges szövődmények közé tartozik:
- vérzés;
- fertőzések;
- méhfal perforáció: komoly vérzést, esetleg csonkoló műtétet eredményez;
- magzatrész visszamaradása: vérzést, lázat, gyulladást okoz a méh üregében felgyülemlő véralvadék;
- hegesedés a méhnyak vagy a méh üregében meddőséghez vezet;
- nyakcsatorna sérülése: a tág cervix állandó folyást, krónikus gyulladást okozhat, az újabb terhesség nagyobb eséllyel vezet vetéléshez, koraszüléshez;
- Rh-szenzibilizáció;
- lelki következmények.
A legtöbb esetben a terhesség megszakítása szövődmény nélküli és nem befolyásolja a jövőbeni terhesség esélyeit. Egy amerikai tanulmány szerint a tizenharmadik terhességi hét előtt végzett terhességmegszakítások 2,5 százalékában fordul elő valamilyen enyhe szövődmény. A súlyosabb, kórházi felvételt igénylő szövődmények előfordulási valószínűsége azonban már fél százalék alatti.
Ha terhességmegszakítást követően az alábbi tünetek bármelyikét tapasztalja, azonnal konzultáljon orvosával:
- erős fájdalom;
- 38.2°C feletti láz;
- erős vérzés, amely óránként egynél több betétet áztat át;
- kellemetlen szagú hüvelyi folyás;
- a terhesség fennállásának további jelei.
Utókezelésként a beavatkozást követően a vérzés mennyiségének és a vérnyomás változásának megfigyelésére van szükség. Rh-negatív anya magzata esetén humán Rh-immunglobulin adására van szükség, ezzel későbbi terhességeknél fellépő vércsoport összeférhetetlenség megelőzhető. A vérzés sebészi terhességmegszakítás esetén 5 napig, gyógyszeres terhességmegszakítás esetén tovább is folytatódhat. Ezen túl a fertőzések megelőzésére szükség lehet antibiotikus kezelésre, valamint kerülendő a nemi érintkezés és a tamponhasználat.
Alternatívák a terhességmegszakításra
A terhességmegszakítás alternatívája a gyermekről való lemondás, az örökbeadás lehetősége. Számos szülő szeretne gyermeket örökbefogadni, elsősorban gyermektelenség, másodsorban a segíteni vágyás miatt - ebben egyre több alapítvány és egyesület nyújt segítséget. Ilyen esetekben az örökbefogadni vágyó szülőknek átlagosan két évig kell várniuk a gyermekre.
A halvaszületés és az intrauterin magzati elhalás kivizsgálása
A halvaszületést (intrauterin magzati elhalás) gyakran a 20. terhességi héten vagy ezt követően bekövetkező magzati veszteségként definiálják, mely nagyjából minden 160. terhességben fordul elő. Az esetek körülbelül fele a 28. terhességi hét után jelentkezik; ez esetben késői halvaszületésről beszélünk, mely nagyobb eséllyel előzhető meg.
Bár sok tényezőt hoztak már kapcsolatba a halvaszületéssel (többek között az elhízást, a dohányzást, a cukorbetegséget, az idős anyai életkort, a magzat fejlődési elmaradását, valamint a szerzett és örökletes thrombophiliák bizonyos típusait), a terhesek többsége ilyen tényezők fennállása esetén is élő újszülöttet hoz világra. A felsorolt faktorok potenciálisan kapcsolatban állhatnak ugyan a magzat elhalásával, de általában nem ezek a tényleges okok. Adott esetben egy sor kockázati tényező lehet jelen, és előfordulhat, hogy nem csak egyetlen kiváltó ok húzódik meg a háttérben.
A halvaszületés okainak besorolására és azonosítására egy sor osztályozási rendszert alkottak már. A specifikus okra sajnos sokszor az alapos elemzés sem derít fényt. Ez különösen a harmadik trimeszterben előforduló halvaszületések esetében igaz. A halvaszületés mögött esetlegesen meghúzódó okok kivizsgálásának fontosságát nem lehet elégszer hangsúlyozni. Bár előfordulhat, hogy a gyászoló család első hallásra megkérdőjelezi ennek értékét, mivel ily módon már nem védhető ki a várt gyermek elvesztése, az ilyenfajta vizsgálódás elősegítheti a történtek érzelmi lezárását és a talpra állást, különösen akkor, ha a halvaszületés oka azonosítható.
Jelenleg nincs egységes szemlélet a magzati halálozás kivizsgálására, noha születtek már javaslatok erre vonatkozóan. Az esetek többségében a kórelőzmény felvétele, fizikális vizsgálat, perinatalis boncolás és kariotipizálás ajánlott. Ésszerű megoldásnak tűnik, ha az első klinikai adatok birtokában elsősorban a gyakori és valószínű kórállapotokra gondolunk (pl. súlyos hypertonia, magzati növekedési elmaradás vagy szembetűnő rendellenességek), illetve azokat a tényezőket vesszük számba, melyek nagyobb valószínűséggel idéznek elő ismétlődő halvaszületést (pl. nem kezelt cukorbetegség vagy súlyos hypertonia). Amennyiben azonban a felsorolt okok kezdetben nem nyilvánvalóak, szélesebb körű vizsgálódást kell kezdeményezni. Egyetlen esetben sem szabad eltekinteni a fetomaternalis vérzés vizsgálatától (Kleihauer-Betke-teszt) és az antitestszűréstől.
A kiegészítő vizsgálatok iránya az első klinikai leletek alapján határozható meg a legpontosabban, és végzésük során az adott beteg egyéni körülményeit is figyelembe kell venni. Placentaelégtelenség klinikai jelei esetén (pl. magzati növekedési zavar vagy oligohydramnion), illetve súlyos praeeclampsiára utaló tünetek észlelésekor mérlegelni kell a lupus anticoagulans, az anticardiolipin antitestek, valamint a gyakori örökletes thrombophiliák (pl. V. faktor Leiden-mutációja, prothrombin G20210A mutációi) meghatározását. Parvovirus B19 és syphilis kimutatására szerológiai tesztek javasolhatók azon esetek többségében, ahol nem bizonyítható a magzati halálozás nyilvánvaló oka, különösen akkor, ha hydrops fetalis is észlelhető.
Az egyéb fertőzések kizárását célzó szűrés, a tiltott szerek használatának kimutatására szolgáló toxikológiai szűrés, illetve a tüneteket okozó diabetes mellitus vagy pajzsmirigybetegség vizsgálata akkor indokolt, ha klinikai gyanú merül fel, de a thyreoidea-stimuláló hormon (TSH) vagy a glikált haemoglobin rutin meghatározása nem javasolt. Intrahepaticus cholestasis gyanújakor hasznos lehet az anya vizsgálata a kórosan magas epesavszintek kimutatására.
Halvaszületést követően minden esetben szükséges a kariotípus vizsgálata, mivel az esetek 6-12%-ában kóros eredmény születik. Az erre vonatkozó információ pontosabb iránymutatással szolgál az ismétlődési kockázattal kapcsolatban. Amennyiben az antenatalis ultrahangvizsgálat során normális növekedés észlelhető, és nem mutatkoznak veleszületett rendellenességekre utaló nyilvánvaló jelek, a kromoszómaeltérések valószínűsége nem éri el a 2%-ot - ami azonban még mindig azt jelenti, hogy minden 50. magzati halálozás után az amniocentesis az életképes sejtek megbízható forrását jelenti. A szülés után a placenta az a szövet, mely a legnagyobb valószínűséggel tartalmaz életképes sejteket kromoszómaanalízis céljára, különösen akkor, ha a mintagyűjtés a chorionlemez azon régiójából történik, ahol a köldökzsinór tapad. Optimális esetben a méhlepény és a halva született magzat vizsgálatát követően a patológus citogenetikai laboratóriumba küldheti a szövetmintát. A genetikai vizsgálatra szánt mintát nem kell formalinban fixálni. A normális kariotípus nem zárja ki a halvaszületés potenciális genetikai okait.
A perinatalis boncolás új információkkal szolgálhat, mely javítja a tanácsadás eredményességét, és az esetek egynegyedében-felében módosíthatja az ismétlődés kockázatának becslését. Az egyetlen és leginformatívabb vizsgálatnak számító perinatalis boncolás megfelelő adatokat nyújthat a kóros magzati növekedésről, valamint a veleszületett anomáliákról, a genetikai problémákról, a fertőzésekről, a metabolikus zavarokról és a hypoxiáról. A perinatalis boncolás terén gyakorlott perinatalis patológusok speciális szakértelemmel rendelkeznek a halvaszületések kivizsgálásában. A boncolástól idegenkedő családok esetében fontos a specifikus aggodalmak megvitatása. A félelmek eloszlatásához sokszor elegendő, ha az érintettek pontos információt kapnak a követendő eljárás menetéről.
Fogamzásgátlás és prevenció
A nem kívánt terhességeket meg lehet előzni. Jelenleg hazánkban 21-féle fogamzásgátló tabletta van forgalomban. Mindegyik modern, kis hormontartalmú, ám ennek ellenére hatékony és biztonságos. Az idősebb korosztálynak, illetve a már szült nőknek méhen belüli fogamzásgátló eszközök is rendelkezésükre állnak. Van olyan fogamzásgátló injekció, melyet 3 havonta kell az izomba beadni, így még a gyógyszer bevételére sem kell odafigyelni. Sok új helyi fogamzásgátló is vásárolható, többféle kiszerelésben. Kúp, hüvelytabletta, krém, szivacs formájában kaphatók. Minden közértben és drogériában kapható gumióvszer. Ajánlatos, hogy a hölgyek is tartsanak maguknál óvszert, hiszen nem biztos, hogy a partner gondoskodik erről. Ha mégis megtörténik a védekezés nélküli szexuális aktus, még mindig lehet tenni a nem kívánt terhesség ellen, hiszen minden kerületben vannak sürgősségi ambulanciák, ahol felírják a sürgősségi fogamzásgátlót, melyet lehetőleg 12 órán belül kell bevenni.
Magyarországon évente kb. 23 000 (2020 KSH) megszakítás történik. Ez az 1990-es 90 ezres számhoz képest lényeges csökkenés, de legjobb lenne, ha az elkerülés lenne a gyermek nem vállalásának módszere. Ha nem a már megfogant gyermek elpusztítása lenne a megoldás, hanem a felelősségteljes előre gondolkodás, a FOGAMZÁSGÁTLÁS.