Medencevégű szülés: áttekintés a nemzetközi és hazai gyakorlatról

A medencevégű fekvés, vagy közismertebb nevén farfekvés, a normál lefolyású várandósságok körülbelül 3-4 százalékában fordul elő, amikor a baba nem fejvégű fekvésben, hanem farral vagy lábbal lefelé helyezkedik el a szülés idején. Ennek szakmai neve a medencevégű fekvés, a kismamák felé azonban gyakran „faros babaként” kommunikálják, mert ez közérthetőbb. Bár elméleti szinten a farfekvések túlnyomó többségénél létezhetne a hüvelyi szülés lehetősége, Magyarországon a gyakorlat jóval szűkebb.

A farfekvés típusai és a terminológiai zavarok

A probléma ott kezdődik, hogy a leleteken általában csak a „farfekvés” kifejezés szerepel, miközben ennek több, egymástól lényegesen eltérő típusa van, és a pontos típus határozza meg, van-e lehetőség fordításra, szóba jöhet-e a hüvelyi szülés, és milyen kockázatokkal kell számolni.

• Egyszerű fartartás: Ez a leggyakoribb farfekvés-típus, amikor a baba „összecsukva”, mint egy „bicska” helyezkedik el: a lábai nyújtva vannak a teste előtt, a feneke pedig a méhszáj felett fekszik. Szülészeti szempontból ez a legideálisabb farfekvés, mert a fenék jól zárja a méhszájat, így kicsi az esélye a köldökzsinór- vagy végtag-előesésnek.
• Farlábtartás: Ebben az esetben a baba törökülésben helyezkedik el. A „tökéletes” formában mindkét láb hajlított, a tökéletlen verzióban az egyik nyújtott. Ezeknél nagyobb az esély arra, hogy a kezek elakadnak, ezért a szülés során speciális manőverekre lehet szükség. Külföldön megfelelő tapasztalattal ezekkel a típusokkal is gyakran vezetnek hüvelyi szülést, Magyarországon azonban ez jellemzően nem támogatott. A farlábtartáshoz gyakran társított kockázat a köldökzsinór-előesés, ennek valós esélye azonban alacsony. Farfekvésnél a baba feneke puha, nem nyomja el a zsinórt úgy, mint fejvégű szülésnél.
• Térdtartás: Ez egy ritkább típus, amely főként koraszülötteknél fordul elő, és sem a hazai, sem a nemzetközi gyakorlatban nem javasolt hüvelyi szülésre.
• Valódi lábtartás: Amikor a baba mindkét lába és a csípője is teljesen nyújtva van, tulajdonképpen áll méhen belül. Ez azonban csak a 36. hét előtt fordulhat elő, érett terhességben fizikailag nem lehetséges.

A terminológiai zavarok egyik fő oka, hogy Magyarországon sem a szakmai irányelvek, sem az ultrahangos leletek nem részletezik pontosan a farfekvés típusát. A dokumentációban gyakran csak annyi szerepel, hogy „medencevégű fekvés”, ami sem a kismamáknak, sem az ellátóknak nem ad valódi kapaszkodót. Ez a bizonytalanság tovább erősíti azt a szemléletet, hogy a farfekvés automatikusan császármetszést jelent, miközben a nemzetközi gyakorlat ennél jóval árnyaltabb.

Az ultrahangos súlybecslés és a téveszmék

További problémát jelent, hogy farfekvésnél az ultrahangos súlybecslések gyakran felülmérik a babát. Ennek anatómiai oka van: míg fejvégű fekvésnél a baba feje a várandósság során folyamatosan nyomódik és kissé megnyúlik, addig a faros babák feje kerekebb marad. Ha a súlybecslésnél nem veszik ezt figyelembe, és ugyanazokat a paramétereket alkalmazzák, könnyen 200-300 grammos felülbecslés történhet. Ez különösen azért jelent gondot, mert Magyarországon a becsült magzati súly kulcsfontosságú döntési tényező: súlyhatárokhoz kötik, hogy szóba jöhet-e a hüvelyi szülés.

A Term Breech Trial és hatása a szülészeti gyakorlatra

A hazai gyakorlat lemaradásának egyik fő oka egy 2000-2002 között publikált nagyszabású nemzetközi kutatás, a Term Breech Trial (TBT) vizsgálat, amely világszerte a farfekvéses hüvelyi szülések visszaszorulásához vezetett. A TBT egy olyan legnagyobb, randomizált kontrollált vizsgálat volt, amelyben a terminusban lévő (≥37. hét), egyes, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásban elhelyezkedő magzatokat váró terhes nőket tervezett császármetszéses vagy pedig tervezett hüvelyi szüléses csoportba osztották. A vizsgálatot korán befejezték, mivel a TBT-tanulmány eredménye az lett, hogy a tervezett császármetszéses csoportban a kombinált perinatális, neonatális mortalitás és a súlyos neonatális morbiditás szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a tervezett hüvelyi szüléses csoportban (1,6%-5%). A tanulmány alacsony perinatális mortalitású országokat magába foglaló ága nem talált különbséget a medencevégű fekvésben, terminusban lévő magzatok perinatális mortalitása tekintetében a tervezett hüvelyi szülés és tervezett császármetszés esetén, ugyanakkor szignifikánsan alacsonyabb volt a tervezett császármetszéses csoport neonatálismorbiditás-eredménye (0,4% a császármetszéses csoportban versus 5,1% a hüvelyi szülésen átesett csoportban).

A tervezett hüvelyi szüléses és tervezett császármetszéses csoportok között nem találtak megnövekedett rizikót az anyai mortalitás, illetve a súlyos morbiditás tekintetében. A tanulmány következtetése szerint „a tervezett császármetszés kedvezőbb terminusban a medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatok számára, mint a tervezett hüvelyi szülés”. E kutatás hatására a császármetszés vált világszerte a standard módszerré a medencevégű fekvéses szülések befejezésénél, ami alól kivételnek számított a norvég és francia szülészeti ellátás, ahol nem változtattak a szülészeti ellátáson a TBT hatására.

A TBT megjelenése után azonban először az elsőszülőknél vált rutinná a császármetszés, majd ez a szemlélet fokozatosan átterjedt a többször szülőkre is. Ma Magyarországon már rendkívül ritka, hogy ismert farfekvés esetén előre tervezetten hüvelyi szülést ajánljanak fel. Elvétve akadnak kivételek, például egyes egyetemi klinikákon vagy tapasztaltabb ügyeletes orvos jelenlétében, ezek azonban nem rendszerszintű megoldások.

A TBT kritikái és a hosszú távú eredmények

A tanulmányt azonban már kezdetektől komoly szakmai kritikák érték. Nem határozták meg pontosan, milyen farfekvés-típusokat vizsgálnak, nem volt egységes ultrahangos szűrés, és nem vették figyelembe az anyai és magzati kockázati tényezőket sem. Ezzel szemben több európai országban - például Hollandiában, Németországban vagy Franciaországban - nem fogadták el egyértelműen a tanulmány következtetéseit.

A TBT kutatócsoportja 2004-ben megjelentetett egy utánkövetéses (follow-up) tanulmányt, amely során azt találták, hogy a kétéves utánkövetésben részt vevő ellátási központokban (többnyire magas szintű egészségügyi ellátással és alacsony perinatális mortalitással rendelkező országok) nem volt szignifikáns különbség a mortalitás vagy megkésett idegrendszeri fejlődés mint hosszú távú végpontok tekintetében a császármetszéssel vagy hüvelyi úton születettek között. Valójában e centrumokban a császármetszéssel, illetve hüvelyi úton született újszülöttek között az utánkövetési időszak, vagyis a második életév végére a neonatális különbségek eltűntek. Egy 2018-as finn tanulmány 8374 négyéves korú kisgyermek utóvizsgálata során megerősítette, hogy nincs különbség a szülés módjától függően.

A TBT-tanulmányban felmerülő hibák/korlátok az alábbiak voltak: nem megfelelő esetkiválasztás és szülés alatti észlelés; különböző felkészültségi szinttel rendelkező szülészeti osztályok egyazon csoportba sorolása; a hosszú távú neurológiai károsodás helyett a rövid távú neonatális morbiditás helyettesítő markerként történő használata. A TBT-tanulmányban nem volt kritérium a vajúdás megkezdése előtt, illetve a vajúdás korai szakaszában ultrahangvizsgálat elvégzése, ami miatt előfordulhatott, hogy nem kerültek felismerésre a placentaelégtelenség miatt intrauterin retardált magzatok. A tanulmányban említett 16 perinatális halálozás közül legalább 7 esetben a magzat fejlődési zavara állt fenn. Nem ismert azonban, hogy a nem észlelt magzati makroszómia és a fej deflexiója milyen mértékben függött össze a morbiditási, illetve a mortalitási adatokkal. A tanulmányban a folyamatos kardiotokográfia nem volt kritérium, ez a szülések csupán egyharmadában történt meg.

A TBT által alkalmazott protokoll alapján a vajúdás alatt a méhszájtágulás sebességeként 0,5cm/óra is megengedett volt az első szakaszban, a kitolási szak pedig akár 3,5 órát is tarthatott. Bár ezek az értékek elfogadhatóak fejvégű fekvéses szülésnél, kevés olyan tapasztalt szakember van, aki ezt helyesnek tartaná medencevégű fekvéses szülésnél. Azon magzatok esetében, akik 60 percnél hosszabb, aktív második szakaszt követően születtek meg, egyaránt megnőtt a morbiditási és mortalitási ráta.

Perinatális mortalitási eredmények

A PREMODA-vizsgálat és a TBT-tanulmány alacsony perinatális mortalitású országokat magába foglaló ága nem talált különbséget a medencevégű fekvésben, terminusban lévő magzatok perinatális mortalitása tekintetében a tervezett hüvelyi szülés és tervezett császármetszés esetén. Azonban egyik tanulmány sem volt elég nagy esetszámú ahhoz, hogy akár kis különbséget is kimutasson. Néhány skandináv tanulmány nagyon jól rögzítette a szülés tervezett módját, ezért a perinatális mortalitással kapcsolatos adataik is megbízhatóak.

Azon tanulmányok, amelyek a BNO-10 kódbeosztást veszik alapul, nem tudnak megbízhatóan különbséget tenni medencevégű fekvés esetén a tervezett kórházi hüvelyi szülések, a vajúdás megindulása után tervezett császármetszések, a váratlan lefolyású hüvelyi szülések és az otthon szülések között, így nem tudják jól megbecsülni a tervezett, kórházi, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések rizikóját.

Összesített perinatális mortalitási adatok

A TBT publikálása óta skandináv és holland nemzeti regisztereken alapuló tanulmányok a perinatális mortalitás növekedését igazolták tervezett hüvelyi, medencevégű fekvéses szülések esetén a tervezett császármetszéses csoporttal szemben.

A következő táblázat összefoglalja a perinatális mortalitási arányokat különböző országokban, a tervezett hüvelyi szülés és a tervezett császármetszés esetén:

Az adatokat összesítve a perinatális mortalitási rizikó a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 0,8-1,7/1000 volt, a tervezett császármetszéses csoportban pedig 0-0,8/1000. Egy 2005-ös holland népegészségügyi vizsgálat a következőt találta a perinatális mortalitással kapcsolatban: a 35 453 szülés adatait feldolgozó holland retrospektív tanulmány azt mutatta ki, hogy a TBT hatására a császármetszés aránya 50%-ról 80%-ra emelkedett medencevégű fekvés esetén, a perinatális mortalitás csökkenése pedig egyaránt megfigyelhető volt a császármetszések és a hüvelyi szülések esetén. Mindez a körültekintőbb várandósszelekciónak volt köszönhető.

Újszülöttek sérülései szüléskor

A tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés nagyobb rizikót jelent a perinatális sérülések tekintetében, mint a tervezett császármetszés. Azonban a rövid távú traumák gyakran megoldódnak, ráadásul a tartós sérülésekre vonatkozó megbízható adatok hiányoznak. A brachiális plexusz sérülése az egyik legjelentősebb a nem központi idegrendszert érintő traumák közül, előfordulási aránya 1/1000 szülés lehet a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléses csoportban. A tartós nemi szervi sérülés ritka, és az elhúzódó vajúdással függ össze.

Nemzetközi irányelvek és a magyar gyakorlat

A kanadai és angol irányelvek egyre inkább támogatják a megfigyelésen alapuló retrospektív tanulmány mint kutatómódszer alkalmazását a medencevégű fekvéses szülésekkel kapcsolatban. Számos megfigyelésen alapuló tanulmány támasztotta alá, hogy a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés eredményesen kivitelezhető. Ezek a tanulmányok a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés támogatását fogalmazták meg. Fontos kiemelni, hogy e tanulmányokat/vizsgálatokat olyan centrumokban készítették, ahol a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés rendszeres rutingyakorlat, és éppen ezért a szülést megelőző és a szülés közbeni kritériumok követelményei kidolgozottak.

A nemzetközi gyakorlatban a farfekvéses szülések előtt minden esetben részletes kockázatbecslés történik, és ha a kiválasztás megfelelő, valamint tapasztalt, erre képzett szakemberek vezetik a szülést, a farfekvéses hüvelyi szülés kockázata közel azonos a fejvégű hüvelyi szülésével. A magzati halálozás aránya fejvégű hüvelyi szülésnél nagyjából egy az ezerhez, míg tervezett császármetszés esetén körülbelül fél az ezerhez. Faros hüvelyi szüléseknél a kockázat átlagosan kettő az ezerhez, de szigorú kritériumok, megfelelő ultrahangos kivizsgálás és felkészült ellátó team mellett ez az arány egy az ezerhez csökkenthető, vagyis gyakorlatilag megegyezik a fejvégű hüvelyi szülésekével. Ezeket az adatokat az elmúlt másfél évtizedben sem sikerült megcáfolni. A hazai gyakorlatban mégis erősen él az a szemlélet, hogy a farfekvés önmagában indokolja a császármetszést.

A magyarországi helyzet és a képzési hiányosságok

Magyarországon a farfekvéses szülések szabályozása csak nagyon szűk keretek között létezik. A legfrissebb szakmai állásfoglalás szerint egyszerű fartartásnál megkísérelhető a külső fordítás, míg láb- vagy térdtartás esetén a császármetszés javasolt. Az egyszerű fartartás ugyan nem kizáró ok, de úgynevezett társjavallatként szerepel a császármetszés mellett, ami a gyakorlatban szinte automatikusan műtétet jelent. Ez éles ellentétben áll a nemzetközi gyakorlattal. Angliában például részletes, több tucat oldalas irányelv szabályozza a farfekvéses szülések teljes folyamatát: az ultrahangos kivizsgálástól a kockázatkommunikáción át egészen addig, mikor biztonságos a hüvelyi szülés. Alapelv, hogy mindenkinél meg kell próbálni a külső fordítást, hiszen ez alacsony kockázatú, ugyanakkor az esetek nagy részében elkerülhetővé teszi a farfekvéses szülést és a császármetszést.

Ma Magyarországon úgy válhat valaki szülész-nőgyógyász szakorvossá, hogy nem kötelező megtanulnia a farfekvéses szülések biztonságos menedzselését. Ha mégis, akkor többnyire a hanyatt fekvő, klasszikus faros szülés vezetését tanulja meg, ami szinte mindig aktív beavatkozással jár. Ezzel szemben a nemzetközi gyakorlatban ma a farfekvéses szülések többsége vertikális testhelyzetben zajlik, gyakran beavatkozás nélkül, valódi kísérésként. Magyarországon viszont a 2000-es évektől a hüvelyi faros szülések visszaszorulásával két szakmai generáció nőtt fel érdemi tapasztalat nélkül, így a tudás nem öröklődött tovább. Ennek következménye, hogy még azokban az esetekben sem opció a hüvelyi szülés, például többedszer szülőknél, ahol elméletileg szóba jöhetne, egyszerűen azért, mert nincs hozzá stabil, kiszámítható szakmai háttér.

Külső fordítás: egy lehetséges megoldás

A külső fordítás egy olyan beavatkozás, amelynek során a farfekvésű magzatot kívülről, a hasfalon keresztül próbálják fejvégű fekvésbe fordítani. Magyarországon ez jelenleg még kevés helyen érhető el, néhány kijelölt centrumban (Budapesten a Szent Imre Kórházban, Kistarcsán és Győrben), szigorúan ellenőrzött körülmények között. A beavatkozás ultrahang- és CTG-monitorozás mellett történik, jellemzően két orvos végzi, és általában a 36-37. héttől javasolt, amikor a baba még könnyebben mozgatható. A sikerességi arány nagyjából 60 százalék, amit befolyásol a magzat helyzete, a lepény tapadása, és az, hogy a kismama szült-e már korábban. A kockázat alacsony, egy százalék alatti, leggyakrabban magzati átmeneti szívhangleesés fordulhat elő, de ez jellemzően spontán rendeződik.

A külső fordítás mindig informált döntésen alapul: a kismama részletes tájékoztatást kap a lehetőségekről, a kockázatokról és az alternatívákról, beleértve a császármetszést is. Magyarországon defenzív módon végzik, vagyis a császármetszéshez szükséges team készenlétben áll, így szükség esetén azonnal lehet beavatkozni. A folyamat során a döntés végig a kismama kezében marad: bármikor mondhat nemet, kérhet ismételt próbát, vagy dönthet a szülés módjáról. Ez különösen fontos, mert a farfekvésről sok téves vagy félinformáció kering, amelyek akár a legfelkészültebb, tudatos várandósnál is bizonytalanságot kelthetnek. Gyakori tévhit például, hogy a külső fordítás veszélyes, mert „leszakad a lepény” vagy „eltépődik a köldökzsinór”, pedig ezek a szövődmények gyakorlatilag nem fordulnak elő.

A hüvelyi medencevégű szülés kizáró okai és ideális körülményei

A hüvelyi szülés bizonyos esetekben automatikusan kizárt, például ha a magzat feje hiperextenziós helyzetben van, vagyis hátrahajlik a törzséhez képest, mert ez jelentősen növeli a fej elakadásának és komoly komplikációk kockázatát. Szintén kizáró tényező lehet, ha a kismama vagy a magzat állapota nem megfelelő: például szabálytalan szívhang vagy lassulások esetén a biztonságosabb választás a császármetszés.

A farfekvéses szülés legkritikusabb része rövid, mindössze néhány perc, amikor a fenék már megszületett, de a fej még bent van, és ekkor a köldökzsinór a baba előtt halad, így potenciálisan nyomódhat. Az ideális forgatókönyv a spontán indult szülés: a fájások természetesen, a kismama saját oxitocin-termelődésével indulnak, a burkot nem repesztik meg rutinszerűen, és nincs extra stimuláció, így a szülés a lehető legtermészetesebb módon zajlik.

Pozícióválasztás a farfekvéses szülésnél

Farfekvéses szülésnél többféle pozícióban történhet a szülés: leggyakrabban térdelve vagy állva, de ülő vagy oldalt fekvő helyzet is lehetséges. A lényeg, hogy ne a hátukon feküdjenek, mert a függőleges testhelyzet előnyös a medence mechanikája és a szülés biztonsága szempontjából. Térdelésnél vagy állásnál a kismama nekünk háttal helyezkedik el, a baba pedig felénk néz, így jól követhető a köldökzsinór és a magzat mozgása. Ülő pozícióban a rálátás kevésbé ideális, a hanyatt fekvés pedig a keresztcsont mozgékonyságát korlátozza, ami a farfekvéses szülésnél kritikus lehet. Oldalt fekve is menedzselhető a szülés, ha a medence mozgékonysága biztosított.

Ezek az élettani alapú módszerek a fejvégű szüléseknél is ugyanúgy működnek. A kismama mozgása, pozícióváltása, az anyai medence mechanikája mindkét esetben segíti a baba haladását, a vajúdás gördülékenységét és a biztonságot. Magyarországon gyakran nem oktatják ezeket, pedig kutatások bizonyítják, hogy az aktív vajúdás, a pozícióválasztás, vízben vajúdás, intermittáló CTG vagy egyéb fájdalommenedzsment-módszerek mind hozzájárulnak a szülés ideális lefolyásához és a jobb szülésélményhez.

Példák a pozitív szülési élményekre

Sok kismama osztotta meg pozitív élményeit a szülészeti ellátásról, kiemelve a szakemberek kedvességét, empátiáját és professzionalitását. A következőkben néhány ilyen véleményt idézünk:

• „A leghálásabb a kedvességért voltam. Külön köszönöm az aneszteziológus, a műtét során asszisztáló hölgy és az összes csecsemős nővér türelmét, valamint empátiáját. Az ő kedvességük volt az, ami leginkább kellemessé tette az élményt.” - Barbara
• „Nem hiszem, hogy ennél nagyobb biztonságban tudtam volna magam érezni bárhol máshol. Az intézmény modern és elegáns, az ételek pedig nagyon jók voltak.” - Vivi
• „Mindenki nagyon profi és türelmes. Első gyermekemet szültem náluk, és az ott töltött 3 nap alatt rengeteget segítettek és támogattak mind a felépülésemben mind a babám ellátásának megtanításában.” - Fruzsina
• „Legjobb döntés volt a Medicare szülészetét választani. Programozott császármetszés lett a történetünk vége. Rettenetesen féltem,de már most csak pozitívan és boldogan emlékszem vissza mindenre, mert a legjobb kezekben voltunk.” - Vanessza
• „2 kislányomat is itt szültem és a legjobb döntés volt. Annyira szuper szakmai csapattal találkoztunk mindkét alkalommal és hazajövetelkor olyan nehéz szívvel hagytuk ott az intézményt.” - Edit
• „A Medicare Szülészetén szültem, és maximálisan elégedett vagyok mindennel. Az ott dolgozók szakmai tapasztalata, felkészültsége és hozzáállása minden várakozásomat felülmúlta.” - Rozi
• „Végtelen mennyiségű kedvességet és törődést kaptunk. A szülés alatt folyamatosan figyeltek ránk, mindig tájékoztattak éppen mi történik.” - Réka
• „Nagyon elégedett voltam a Medicare Szülészettel csak pozitív élményeket tudok felsorolni a kórház mellett. Császármetszéssel hoztam világra a kis fiamat, az egész csapat nagyon kedves és profi volt a legpozitívabb emléket hagyta bennem minden pillanata.” - Csilla

tags: #medencevegu #szules #angolul