Teherbe esni ma már nemcsak természetes úton lehet. A lombikbébi program épp azt a célt szolgálja, hogy akiknek másképp nem lehetne babájuk, azokat is hozzásegítsék a gyermekvállaláshoz.
A meddőség a párok körülbelül 15-20%-át érinti világviszonylatban. Magyarországon ez az arány minden negyedik párt érint, ami több mint 150 000 párt jelent. Orvoshoz akkor érdemes fordulni, ha egy év rendszeres próbálkozás után nem fogan meg a baba. 35 év feletti nőknél már 6 hónap sikertelen próbálkozás után ajánlott meddőségi kivizsgálást végezni. A meddőség kb. fele-fele arányban vezethető vissza a nőkre és a férfiakra.
A meddőségi kivizsgálást először a pár férfi, aztán a pár női tagjánál szokás megejteni. A meddőségi kezelések legfőbb célja, hogy visszaadja azt a menstruációs ciklusonkénti 20-25%-os teherbeesési esélyt, amely az egészséges pároknak is megadatik.
A sikertelen fogantatásnak számos oka lehet mind női, mind férfi oldalról, ezért az első és legfontosabb lépés az alapos kivizsgálás. A kivizsgálások segítségével többnyire fény derül a meddőség okára is.
A meddőség lehetséges okai
Hormonális okok:
Ha a női hormonháztartással kapcsolatban merül fel probléma és a peteérés nem megy végbe, a teherbeesés lehetetlen. Hasonló gondot okozhat pajzsmirigyprobléma, illetve az agyalapi mirigy, a hypothalamus, vagy a mellékvesekéreg nem megfelelő működése. Emellett ide sorolhatóak a petefészek eltérései, mint a PCOS betegség, vagy a korai menopauza jelensége.
Szervi vagy mechanikus okok:
A teherbeesést gátolhatja a petevezetők elzáródása vagy gyulladása, a fibroidok, azaz a méhfalán meghúzódó jóindulatú daganatok megléte, valamint az endometriózis, amelyet a méhszövet méhen kívüli beágyazódása idéz elő.
Egyéb okok:
A biológiai nehézségeket elősegíthetik egyéb tényezők, mint a sok koffein fogyasztása, vagy a dohányzás.
A férfi meddőség teljesen tünetmentes, kimutatása csak laboratóriumi vizsgálatokkal lehetséges. Ehhez ondómintára van szükség, amiből megállapítható a spermiumok száma, mozgékonysága, az ondó vegyhatása, illetve az esetleges összeférhetetlenségre is fény derülhet.
A női meddőségi vizsgálatok igen sokrétűek. A lombik programot megelőzően szükség lehet különféle nőgyógyászati szűrésekre, hiszteroszkópiára, laparoszkópiára, andrológiai, genetikai és endokrinológiai felmérésekre.
A petefészkek funkcionális vizsgálata: a ciklus 2-4. napja között (FSH, LH, ösztradiol, prolaktin, TSH) és/vagy ciklustól függetlenül anti-Müller hormon (AMH) és/vagy antralis folliculus-szám (AFC) ultrahangos meghatározása.
Méhüreg alaki alkalmasságának vizsgálata.
Hüvelyváladék vizsgálata: szűrés Chlamydia trachomatis baktériumra, indokolt esetben teljes bakteriológiai vizsgálat.
Spermiumvizsgálat.
Méhnyakrákszűrés (cytológia).
Emlő ultrahang (40 év alatt), mammográfia (40 év felett).
Szerológiai vizsgálat: a pár mindkét tagjánál egy éven belül hepatitis B, C, RPR (szifilisz), illetve HIV-szűrés, rubeola-szűrés és a pár nőtagjánál vércsoportvizsgálat.
Belgyógyászati kivizsgálás krónikus belgyógyászati probléma fennállása esetén, mely a teherbeesést, terhességet befolyásolhatja.
A petesejtleszíváshoz szükséges minimális kivizsgálás, egy hónapon belüli vérkép vizsgálat végzése javasolt.
A lombikbébi program (IVF) lépései
A lombikbébi program (IVF) egy hosszabb, összetettebb folyamat, amely több lépésből és folyamatos kontrollvizsgálatokból áll.
A kezelés első lépéseként hormonok segítségével le kell állítani a peteérés folyamatát, hogy az ovuláció szabályozhatóvá váljon. Ezután következik a stimuláció időszaka, ami alatt a leendő kismama nagy mennyiségű hormonális készítményeket kap. Ezek segítségével úgymond túlstimulálják a petefészkeket és nagyobb mértékű lesz a tüszőérés. A ciklus 2-3. napján indul a hormoninjekciók beadása, ezt követően pedig kétnaponta ellenőrzik ultrahanggal a fejlődő tüszők számát. Amikor ezek elérik a megfelelő méretet, szintén injekcióval előzik meg a túl korai tüszőrepedést.
A cél az, hogy minél több érett petesejt álljon rendelkezésre a leszívás előtt, ezért hormontartalmú gyógyszerek, illetve injekciók segítségével arra ösztönzik a petefészket, hogy mindenképpen egynél több tüsző kezdjen fejlődni.
A stimulációs protokollnak minél inkább testreszabottnak kell lennie, figyelembe véve az életkort, testsúlyt, hormonvizsgálati eredményeket, és így tovább. A stimulációt legtöbb esetben előkezelés előzi meg, ami történhet fogamzásgátló tabletta szedésével (14-28 nap) vagy napi adagolású injekciókkal - ennek az a célja, hogy felkészítse a petefészket a stimulációra. Az előkezelés javíthatja a sikeres kezelés esélyét, valamint csökkentheti a petefészek túlstimulációs szindróma és a petefészek ciszták kockázatát.
Hosszú protokoll esetén a menstruációs ciklus 21. napja körül kezdődik a petefészek injekció-kúrával történő nyugalomba helyezése. Ez általában egyféle injekció, amit naponta kell beadni, legalább 10 napon keresztül. Vérvétellel ellenőrzik, hogy mikor is kezdődhet a petefészek stimulációja a hormoninjekciókkal (FSH és LH). Kétnaponta végzett vérvétel és ultrahangvizsgálat segítségével követik a tüszők növekedését és amikor elérik a megfelelő méretet, akkor jön az utolsó injekció, ami 35-36 órával előzi meg a petesejtleszívást. A hosszú protokoll kb. 22-24 napig tart.
Rövid protokoll esetén az előkezelés elmarad és a menstruáció 2-3. napján, ultrahangvizsgálat után egyből a stimuláció kezdődik. Csak az első, megfelelő méretű tüszők megjelenése után kerül sor újabb injekciós készítmény alkalmazására, az idő előtti tüszőrepedés megelőzése céljából. A rövid protokoll kevesebb injekcióval jár, és rövidebb ideig, kb. 10-12 napig tart.
A második lépés a tüsző- vagy petesejtleszívás: az eljárás altatás során történik, amikor is az ultrahangfejre egy tűt helyezve leszívják a tüszőfolyadékot. Ebből nyerik ki a petesejteket, amelyeket ezután egy különleges tápoldatban, inkubátorban tárolnak, biztosítva ezzel az anyaméhben fennálló körülményeket.
A petesejtleszívás majdnem mindig altatásban történik, így nem jár fájdalommal és biztonságosabb is. Az altatás nyugodt körülményeket teremt, aminek köszönhetően sokkal kisebb a petefészek körül található szervek sérülésének a kockázata.
A leszívásra reggel, az előre megbeszélt időpontban kell menned, éhgyomorra. Előkészítenek téged az altatásra, majd következik a petesejtleszívás. A hüvelybe vezetnek egy ultrahangfejet, amire egy tű van erősítve (ez a punkciós tű) - ennek segítségével a hüvelyboltozaton keresztül a tüszőkben lévő tüszőfolyadékot leszívják.
A tüszőfolyadékot steril csövekbe helyezik, majd mikroszkóp alatt megkeresik benne a petesejteket, amelyeket tápoldatba, szövettenyésztő edénybe helyezve inkubátorban tárolnak. Ez az ivarsejtek és embriók fejlődése számára megfelelő körülményeket biztosít.
A petesejteket, 4-5 órával a leszívás után, megtermékenyítik az előkészített spermiumokkal. A sperma mintaadás általában szintén ezen a napon, reggel történik, 2-5 napos önmegtartóztatás után, maszturbáció útján. Fagyasztásból felengedett vagy biopsziával nyert spermium is felhasználható a megtermékenyítéshez.
A petesejtleszívást 2-3 óra pihenés követ, és ha nincs panasz, akkor hazamehetsz.
A harmadik lépés a megtermékenyítés: ha a leszívást követő 4-5 óra eltelt, az előre bekészített spermiumokkal végbemehet a mesterséges megtermékenyítés. Ez kétféleképpen történhet: ha megfelelő számú és minőségű hímivarsejt áll rendelkezésre, akkor konvencionális módon a hímivarsejteket a petesejt mellé engedik és lezajlik a megtermékenyítés. Amennyiben csak egy hímivarsejt áll rendelkezésre, az úgynevezett ICSI eljárás során, azt közvetlenül a petesejtbe juttatják.
Az ICSI (Intracitoplazmatikus Spermium Injektálás) eljárás esetén a petesejtekbe a spermiumokat egyesével injektálják közvetlenül.
A pár férfitagja által leadott spermiumváladékot előkészítés után felhasználva, termékenyítik meg egyesével a kinyert petesejteket.
A negyedik lépés az embriótenyésztés: miután a speciális tápoldatok segítségével megteremtik a természetes anyai közeget, a biológusok a tenyésztés ideje alatt mikroszkóppal követik, mely embriók a legalkalmasabbak a visszaültetésre. Az első 16-18 óra után lezajlik a megtermékenyülés, majd 26-28 órát követően az első sejtosztódás. A tenyésztés folyamata maximum öt napig tart, erre már megjelenik az embrió belsejében a hólyagcsíra.
Az IVF és ICSI során keletkezett embriók fejlődését 3-5 napig követik nyomon.
Az embriókat először speciális embrió megtapadást elősegítő tápoldatban tároljuk, majd egy vékony katéter segítségével juttatjuk a méh üregébe.
Az ötödik lépés az embrió beültetése: a kiválasztott embriót vagy embriókat egy katéter segítségével juttatják a méhbe, a beavatkozás fájdalommentes és a páciens aznap távozhat a kórházból.
Az embriótranszfer az ICSI és az IVF esetén néhány nappal ezután (a 2-6. napon) történik. Ez egy minimális kellemetlenséget okozó eljárás, amelynek során az embriót 1-2 perc alatt ültetik be a méhünkbe egy katéter segítségével. Az, hogy erre pontosan mikor kerül sor, attól is függ, hogy milyen minőségűek az embriók, hány van belőlük, és milyenek a kórelőzményeink.
A megtermékenyült és szabályosan osztódó embriók visszahelyezése (embriótranszfer) a petesejt leszívástól számított 48-72, esetleg 120 órával történik.
Ezt a beavatkozást - mivel fájdalommal nem jár - altatás nélkül végezzük.
A visszaültetési eljárás során törekszünk arra, hogy a többes terhesség esélyét visszaszorítsuk. Ennek elérésére megpróbáljuk megtalálni azt az optimális minimális embriószámot, ami elégséges lehet a terhesség bekövetkezéséhez.
A célunk az, hogy a meddőségi kezelés során egyes terhesség jöjjön létre, azaz egy egészséges gyermek szülessen. Ezért amennyiben jó minőségű az embrió illetve a petesejt, 35 év alatt, egy embrió beültetése javasolt.
Az irányelveket azért találták ki, hogy segítsék a kezelő orvost a döntés meghozásában, minden páciens esete azonban egyedi mérlegelést igényel, függ az életkortól, és a korábbi lombikkezelésektől.
Ha a lombik eljárás során csak egy embriót helyezünk vissza a méh üregébe, az iker és a többes-ikerterhesség előfordulásának kockázata 1 % körül van. Amennyiben egynél több embriót helyezünk vissza, az ikerterhesség esélye nő.
A lombikbébi programmal kapcsolatos kockázatok és teendők
Bármilyen orvosi beavatkozásról is legyen szó, kockázatokkal mindig számolni kell. Nincs ez másképp a lombikbébi esetében sem. De tudnod kell, hogy a lombikbébi program egy rendkívül biztonságos beavatkozásnak számít, a komplikációk nagyon ritkák.
A lombikbébi eljárásból adódó hormonszint-ingadozások, a megterhelő kezelések testi és lelki szinten is kimerítőek. Az arra hajlamosaknál (átlagosan 1000-ből 4 esetben) sajnos vérrögök alakulhatnak ki.
A petefészek-hiperstimulációs szindróma (OHSS) a gyógyszeres kezelés következményeként léphet fel. A petefészek-stimuláció során ugyanis egyszerre több petesejt érik meg, ellentétben egy normális menstruációs ciklusba. Ennek következtében súlyos esetben romolhatnak akár a máj-és vesefunkciók is, a mellkasban pedig folyadék gyűlhet fel, ami miatt besűrűsödhet a vér.
Többes terhesség. Több embrió beültetése esetén nagyobb a többes terhesség esélye (ikerterhesség: 19%, hármas ikerterhesség: 1%). Ez a koraszülés és alacsony születési súly nagyobb kockázatával jár.
Koraszülés és alacsony születési súly. Kutatások szerint a lombikbébi kezelés (egy embrió beültetése esetén is) enyhén növeli a koraszülés és alacsony születési súly kockázatát.
Petesejt leszívás szövődményei. A leszívás nagyon ritkán vérzést, fertőzést, belső sérülést okozhat. Emellett, mint minden tevékenységnek, az altatásnak is vannak kockázatai.
Méhen kívüli terhesség. A lombikbébi programban részt vevő nők 2-5%-ánál méhen kívüli terhesség jön létre. Ilyenkor nincs lehetőség a terhesség megtartására.
A kezelés sikerességéért való aggodalom komoly lelki megterhelést jelent a pár mindkét tagjának. A program pszichés támogatás nélkül sokszor torkollhat eredménytelenségbe, a pár elhidegülésébe.
Stressz. A lombikbébi kezelés pénzügyileg, fizikailag és érzelmileg is nagyon megterhelő tud lenni. Családtagok, barátok, szakemberek is segíthetnek abban, hogy kiegyensúlyozottak maradjatok ebben az időszakban.
Ezért hasznos, ha már előre megfogalmazzuk: hány próbálkozás után adjuk fel/tartunk szünetet?
A lombikbébi programban részt vevő nők többsége többször is nekifut, mire a kívánt terhesség bekövetkezik, a várva várt gyermekáldás megérkezik. Lehet, hogy neked elsőre sikerül, de akkor sem kell aggódnod, ha ez nem történik meg, nem benned van a hiba. Statisztikai tény, hogy legtöbbször 2-3 próbálkozásra van szükség a sikerhez.
Az esetek többségében több próbálkozásra van szükség a sikeres gyermekszületéshez, ezért fontos, hogy tudd, az „átlagnőnek” nem elég egyetlen kezelés. Persze ettől még nem szabad pesszimistán nekifutnod az első próbálkozásnak sem, légy elszánt és pozitív!
Ha egy próbálkozás nem sikerül, ne add fel és ne veszítsd el a reményt! Ne keress bűnbakot, se magadat, se párodat, se a kezelőintézet dolgozóit ne hibáztasd. Emlékezz arra, hogy a csodák éppen azután a pillanat után szoktak érkezni, amikor már készek vagyunk feladni a harcot.
Életmódváltás és táplálkozás
A lombikbébi program menete, bár lelkileg és testileg egyrearánt megterhelő, könnyebbé tehető, ha előre felkészülünk arra, mire számíthatunk. Ennek fontos része az, hogy tájékozódunk a legjobb lehetőségek között, és felmérjük, szervezetünk melyik kezelési módra reagálna a legjobban.
A kezelés sikerességét befolyásoló tényezők között akadnak olyanok is, amelyekre az érintetteknek nem, vagy kevéssé lehet ráhatása. Bár a gyermekvállalás életkora egyre kitolódik, biológiai tény, hogy a megtermékenyülés esélye a kor előrehaladtával egyre kisebb. A fogantatás sikeressége 35 év alatt a legvalószínűbb.
Bár a hormonkezelés sikerességét számos egyéni tényező befolyásolhatja, érdemes szem előtt tartani, hogy a pár minél kedvezőbb feltételeket biztosítson szervezete számára a rá váró feladat előtt.
Rendszeres mozgás:
Nem szabad megterhelő sportot végezni, hiszen a túledzés is állhat a meddőség hátterében. Azonban egy-egy hosszabb séta a friss levegőn hetente többször hozzájárul az egészséges élethez.
Megfelelő táplálkozás:
Érdemes kiiktatni a koffeintartalmú, valamint a cukros ételeket. A koffein a petevezetékekben fékezheti az izmok összehúzódását, míg a túlzott cukorfogyasztás komoly egészségügyi problémához vezethet, amelyek gátolják a teherbeesést. A minél több fehérje és az elegendő folyadék viszont segítik a megtapadást.
A tápanyag-és vitaminhiány meggátolhatja azt, hogy beágyazódjon az embrió - így elengedhetetlen, hogy a megfelelő nyomelempótlásra odafigyeljünk.
A B3-, a D- és az E-vitamin például az embrió megtapadásában, fejlődésében egyaránt fontos szerepet tölt be.
A barátcserje segíthet növelni progeszteronszintünket, és redukálni prolaktinszintünket. Így jótékony hatással lehet termékenységünkre (és egyébként számos nőgyógyászati problémára is).
Az ideális testsúly:
A megfelelő testsúly szintén lényeges szempont, hiszen a zsírszövet hozzájárul az ösztrogéntermeléshez, ezáltal a súlytöbblet könnyen okozhat hormonzavart.
Bizonyos vitaminok segítenek az embrió megtapadásában, a C, E, B-vitaminok, valamint a folsav is fontos étrendkiegészítő lehet.
A megtermékenyülést követő időszakban a legjobb egyértelműen az, ha otthon maradunk és pihenünk: olvasással, filmezéssel, kedvenc hobbinkkal múlatjuk az időt. Fontos, hogy semmiképpen se végezzünk szellemileg vagy fizikailag megterhelő tevékenységeket! Emellett azonban végezzünk rendszeresen valamilyen, nem megerőltető sportot (úszás, séta, stb.), és igyekezzünk stresszmentesíteni napjainkat.
A terhességet támogató, egészséges progeszteronszint fenntartása érdekében a petesejtleszívás napjától a pozitív terhességi tesztig progeszteron-kiegészítést szoktak felírni az orvosok. Ez szájon át, injekcióval, illetve hüvelykúppal is történhet.
Az embriók visszaültetése után kezdődik a kéthetes várakozás - ennyi időbe telik, míg kiderül, hogy létrejött-e a terhesség. Lehet, hogy ez fog életed leghosszabb két hetének tűnni, de hidd el, egyszer ez is véget ér. A legfontosabb teendőd, hogy kíméld magad ebben az időszakban: maradj otthon, olvass, nézz filmeket, pihenj. Ha lehet, vegyél ki két hét szabadságot, de legalább az első hetet töltsd otthon.
Tippek a mentális egészség kezeléséhez az IVF során
A lombikbébi program finanszírozása és jogi háttere
A lombikbébi-eljárásból öt alkalmat finanszíroz a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK, a korábbi Országos Egészségbiztosítási Pénztár). 2020. július 1-jétől pedig már a beültetésen, illetve vizsgálatokon túl a meddőségkezelésben - vagyis a lombikprogramban - használt gyógyszerek is 100 százalékos támogatást kapnak (dobozdíj, vagy egyéb, kisebb költségek előfordulhatnak). Költségekkel tehát lényegében nem kell számolnod, az alap protokollok esetén a teljes lombikbébi-kezelés ingyenes.
Olyan, járulékos költségeket érdemes szem előtt tartani, mint az utazás, a beáldozott szabadságok, vitaminok, illetve esetleg olyan vizsgálatok, amelyeket az orvos nem ír fel, vagy biztosító által nem támogatottak. Például a preimplantációs genetikai diagnosztika (PGD) sem tartozik a támogatott vizsgálatok közé, ennek ára 100 ezer és 1 millió forint között mozog, a vizsgálandó embriók számától függően. A PGD-t akkor végzik, ha valamilyen szülői eltérés miatt a genetikai rendellenesség kockázata 10 százalék feletti.
Ha a munkáltatód felé jelzed, hogy te lombikprogramban veszel részt (az intézettől, kórháztól kapott írásos igazolással), akkor a Munka Törvénykönyve felmondási védelmet biztosít és munkaidő-kedvezményt ír elő számodra. Ez azt jelenti, hogy nem rúghatnak ki téged a kezelés ideje alatt, illetve a kezelés megkezdésétől számított 6 hónapig, a kezelés miatt pedig nem kell kivenned szabadságot (távolléted igazolt), azonban erre az időre nem kapsz fizetést.
A magyarországi jogszabályok bizonyos esetekben 3 vagy akár 4 embrió beültetését is lehetővé teszik.
A Dunamenti REK Reprodukciós Központ nem fogad be más intézetből származó embriókat. Embriók, ivarsejtek átszállítása másik intézetbe csak a befogadó intézet engedélyével lehetséges.
Azoknak a pároknak, akik élettársi kapcsolatban állnak, a reprodukciós kezelések megkezdése előtt szükséges beszerezni egy közjegyzői közokiratot, mert ennek hiányában nem végezzük el a kezelést.
Van lehetőség adományozott embriók beültetésére.
Intézeten belüli orvosváltás lehetséges a befejezett kezelés után.
Más intézetben történő kezelés közben nincs lehetőség átjelentkezésre, csak lezárt kezelések után.
Van lehetőség más meddőségi centrumból intézetünkbe jönni. Az ott készült eredményeket ki kell kérni.
Igen, intézetünkben van lehetőség petesejtfagyasztásra. A beavatkozás történhet orvosi indikáció alapján (pl. onkológiai kezelés előtt), illetve egyéni fertilitásmegőrzési, úgynevezett „szociális” célból is. Ez utóbbi esetben a páciens saját, fiatalabb életkorban levett és lefagyasztott petesejtjeit később, családtervezés céljából lehet felhasználni.
A lombikbébi programban való részvétel kétségkívül érzékeny téma, nem is mindenki szeretné beavatni ebbe a főnökét. A te egyéni döntésed, hogy megteszed-e ezt, viszont ha úgy döntesz, hogy inkább titokban tartod a munkáltatód előtt, akkor más megoldást kell találnod.
A hívásokat szakasszisztensek fogadják. Teljes körű felvilágosítást tudnak adni a feltett kérdésekkel kapcsolatban, amennyiben mégsem, akkor megkeresik rá a megoldást. Nincs várólista, ahogy a kivizsgálás megtörténik és nincs semmi olyan eltérés, amelyet kezelni kellene, el lehet kezdeni a kezelést (akár inszemináció, akár in vitro fertilizáció („lombik”)). A kezelés elvégzése között nincs különbség.
Az időpontfoglalás minden esetben telefonon történik, hétköznap 8:00-15:30 között. Napi több száz hívásunk van, melyeket folyamatosan fogadunk, azonban a vonal terheltsége miatt elképzelhető, hogy sokszor foglalt jelzést hallanak. Igyekszünk minél több hívásra válaszolni, így kérjük, hogy ilyen esetben türelmesen próbálkozzanak újra.
Stimulációs ultrahangra történő időpont egyeztetésnél (follikulometria) a kezelési táblázat mindig legyen Önnél! A hölgyek a saját vizsgálatukra maguk egyeztessenek időpontot, mert több olyan kérdésünk van, amire a férjek, partnerek nem mindig tudnak válaszolni.
Igen, az aznapi megjelenésről és a stimuláció megkezdéséről módunkban áll igazolást kiállítani. Amelyik fél csak kísérőként jön, és nincs saját vizsgálata, részére nem tudunk igazolást kiadni. Mindenki csak a saját igazolását tudja kikérni.
Kezelés alatti igazolás kiadása a fél éves védettségről úgy lehetséges, hogy a stimuláció kezdete és a visszaültetés dátuma van feltüntetve az igazoláson. Ez az igazolás akkor érvényes fél évig, ha a terhességi teszt pozitív a beavatkozás után. Amennyiben negatív, akkor érvényét veszti. Újabb kezelésnél újra kiadható.
Apasági igazolás kiadása csak élettársak esetén szükséges. Kétféle igazolás létezik: szülés előtti és szülés utáni. Egyik sem használható fel a másik helyett. Az igényt telefonon kell jelezni az intézetnek, majd egy kérelmet kell kitölteni. A kitöltött, visszaküldött kérelem megérkezését követően tudjuk az aláírt igazolást kiadni.
A lombikbébi kezelést végző orvosnak, illetve klinikának mindenképpen megfelelően tájékoztatnia kell téged a kockázatokról. Bármilyen aggodalmad, kérdésed is van, nyugodtan beszéld meg ezeket az orvossal.