A gyermekvállalás előtt számos pár szembesül kihívásokkal, és egyre többen fordulnak mesterséges megtermékenyítési eljárásokhoz. A lombikprogram (IVF) során alkalmazott hormonális kezelések, bár növelik a fogantatás esélyét, jelentősen megemelhetik a trombózis kockázatát.
Ez a cikk részletesen bemutatja, milyen esetekben és milyen vizsgálatok szükségesek a gyermekvállalás előtt a trombózis rizikójának felmérésére, különös tekintettel a lombikprogramra, és milyen megelőző, illetve kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre.
Miért növekedhet a trombózisveszély a terhesség és a lombikprogram idején?
Egészséges szervezetben a véralvadás és a vérzékenység kényes egyensúlyban van. Amennyiben a mérleg nyelve átbillen valamelyik oldal irányába, úgy fokozott vérrögképződés, illetve vérzékeny állapot alakul ki. A terhesség önmagában emeli a trombózis rizikóját, elsősorban a hormonális változások, illetve a harmadik trimeszterben a megváltozott vénás áramlási viszonyok miatt. A várandóság során a szervezet olyan változásokon megy keresztül, melynek során - az alvadási faktorok aktivitásának növekedése, és az alvadást megakadályozó fehérjék csökkenése miatt - a véralvadás fokozódása jön létre fiziológiásan. Ennek célja, hogy szüléskor a kismama el ne vérezzen. Ám ez magában hordozza azt a veszélyt, hogy a terhesség alatt és a gyermekágy idején veszélyes vérrögök alakulhatnak ki az arra hajlamosaknál.
A lombik program során a leendő anyukának nagyobb dózisú hormonpótlásban szükséges részesülnie, hogy minél több petesejtet lehessen kinyerni a petesejtleszívás során. Normál körülmények között csupán egy - ritkább esetben két - petesejt keletkezik, ám IVF-nél ennél jóval több a cél, hogy nagyobb eséllyel legyenek megtermékenyített petesejtek. Ehhez azonban mesterséges beavatkozásra van szükség, ami hormonpótlással érhető el, ráadásul a beültetés után a beágyazódás és a kilökődésgátlás céljából az illető nagyobb dózisú progeszteront is kap.
A lombik során használt sok hormonpótlás - akárcsak a hormonális fogamzásgátlók - azonban nagyban megnöveli a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia rizikóját, ezért előtte mindenképp trombofília szűrés indokolt, hiszen a vérrögök mind a baba, mind a kismama életét veszélyeztetik. Svéd tanulmányok szerint a több, jó minőségű petesejt termelődéséhez használt hormonpótlás a fogamzásgátló tablettákhoz hasonlóan megnöveli a mélyvénás trombózis esélyét. Egy vizsgálatban ezer lombik programban lévő nőnél 4,2 esetben alakultak ki vérrögök. Éppen ezért még mielőtt az illető belevágna a projektbe, mindenképpen szükséges trombózis rizikó felmérést végeztetnie, hogy elkerülhető legyen a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia!
Hormonpótlás veszélyeztetett nőknek vagy olyan nőknek, akiknek a kórtörténetében vérrögök szerepelnek
Trombofília: A fokozott vérrögképződési hajlam
A trombofília, vagyis a trombózishajlam hátterében veleszületett és szerzett (az élet során kialakult) tényezők is állhatnak. A fokozott vérrögképződési hajlam a mélyvénás trombózison kívül szerepet játszik a sorozatos vetélésben, koraszülésben és a meddőségben is.
Örökletes genetikai eltérések
Az örökletes faktorok közé tartozik elsősorban a Leiden-mutáció, a prothrombin gén mutáció - ezen eltérések egyértelműen hozzájárulnak a trombózis fokozódásához. Ismert még az MTHFR mutáció, elsősorban a C677T eltérés vizsgálata a gyakoribb. Az MTHFR gén mutációja emelkedett homocisztein szintet, illetve alacsony folsav szintet vonhat maga után, mely hozzájárulhat elsősorban az artériás oldalon a trombózis rizikó fokozásához. Fontos kiemelni, hogy a közelmúltban végzett szakmai helyreigazítások szerint az MTHFR mutáció veszélye sem trombózis kialakulásában, sem pedig várandóság során nem igazolódott be. Azonban más genetikai mutációkat is fontos lenne kiszűrni, hogy minimálisra lehessen csökkenteni a rizikót. Ilyen például a Protein S/C alacsony szintje és a kevés antithrombin.
Szerzett tényezők
A terhesség maga egy hormonterápia, egy más állapot a szervezet számára, és fokozottabb a vérrögképződés. Az autoimmun betegségekhez hasonlóan a véralvadási zavar termékenységben betöltött szerepe is jelentős. Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy autoimmun betegség, amely során az immunrendszer olyan antitesteket termel, amelyek a véralvadási folyamatot befolyásoló foszfolipideket támadják meg. Ez a rendellenesség jelentős véralvadási zavar megjelenését okozhatja, amelyek akár meddőség és terhességi komplikációk kialakulásához vezethetnek. Az APS két formában jelentkezhet: primer formában, amikor a véralvadási zavar önálló kórképként áll fenn, illetve másodlagos formában, amikor az APS más autoimmun betegségekhez, például lupuszhoz társul.
Vérlemezke diszfunkció: A vérlemezke rendellenességek, például a vérlemezke hiper- vagy hipoaktivitása, vagy a vérlemezkék számának csökkenése vagy növekedése is vezethet meddőség létrejöttéhez.
A trombózis, azaz vérrög kialakulásának alapja a genetika, de egy gyulladásos folyamat, illetve antibiotikumos vagy más gyógyszeres kezelés is beindíthatja a fokozott vérrögképződést. Sőt, egy sérülés vagy baleset, de akár egy hosszú repülőút következtében is kialakulhat vérrög. Arra is fókuszálni kell, amikor nem tökéletesen bontja ezeket a vérrögöket a szervezet.
Mikor indokolt a trombofília kivizsgálása?
A kivizsgálás indokolt, amennyiben a családban már előfordult trombózis vagy embólia, elsősorban fiatalabb életkorban és provokáló tényező nélkül, illetve, ha sajnálatos módon vetélés történt vagy többször bizonyult sikertelennek a próbálkozás. A kialakuló trombózis veszélyt jelenthet a kismamára, illetve, ha a köldökzsinórban jön létre elzáródás, az a baba fejlődését gátolja, szomorú esetben vetélést okozhat. Hazánkban sajnos sem a meddőségi kivizsgálás alkalmával, sem a lombik program megkezdése előtt nem általános protokoll a véralvadási zavar, vagyis a fokozott trombóziskészség (trombofília) vizsgálata. Éppen ezért sokaknál nem is oldódik meg a vetélések, sikertelen próbálkozások problémája, még mesterséges megtermékenyítés útján sem, hiszen vérrögök ilyen esetben is keletkezhetnek.
Ha ismeretlen eredetű meddőséggel van dolgunk, vagy a korábbi vetélések okaira nem sikerült fényt deríteni, illetve a lombikkezelés során ismételt beágyazódási sikertelenség jelentkezik, akkor gondolni kell a trombózishajlamot fokozó mutációk vizsgálatára is! Szakirodalmi adatok alapján ugyanis tíz vetélésből egyet ezek okozhatnak. Hozzá kell azonban tenni, hogy ezeket a trombotikus eseményeket sok esetben nehéz minden kétséget kizáróan bebizonyítani, a terhesség korai volta miatt. Sajnos a meddőségi kivizsgálásoknál ennek ellenére még mindig kevés figyelmet kap a fokozott trombóziskészség vizsgálata, pedig gyakran épp ez áll a sikertelen kezelések hátterében.
A meddőség azt az állapotot jelenti, amikor egy pár női tagja nem képes természetes úton teherbe esni. Akkor mondható ki a meddőség - vagyis a nehezített teherbe esés definíciója -, ha legalább egy évig rendszeres szexuális életet él a pár és sikertelenül próbálkoznak teherbe esni.
Trombofília vizsgálatok
A trombofília vizsgálat vérvétel útján történik, melynek keretein belül fény derülhet az olyan genetikai mutációkra, mint pl. a Leiden-mutáció és a Prothrombin-mutáció. A hemosztázis vizsgálata a protein S, protein C, antitrombin III, lupus antikoaguláns, VIII faktor szintet foglalja magában, ilyenkor mindig történik INR, APTI, illetve fibrinogén meghatározás is. Ezeken felül a hematológiai kivizsgálás a trombocitaszám, protrombin idő (PT) és aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) vizsgálatát, valamint a fibrinogén szint mérését is magában foglalja.
Az alábbi táblázat összefoglalja a legfontosabb véralvadási paramétereket és az esetleges eltérések jelentését:
| Paraméter | Leírás | Eltérés jelentése |
|---|---|---|
| Leiden-mutáció | Faktor V genetikai mutáció | Fokozott trombóziskockázat |
| Prothrombin gén mutáció (G20210A) | Prothrombin gén genetikai mutáció | Fokozott trombóziskockázat |
| Protein S/C | Természetes alvadásgátló fehérjék | Alacsony szint: fokozott trombóziskockázat |
| Antitrombin III | Alvadásgátló fehérje | Alacsony szint: fokozott trombóziskockázat |
| Homocisztein szint | Aminosav, melynek magas szintje trombózisra hajlamosít | Emelkedett szint: fokozott trombóziskockázat |
| INR | Nemzetközi Normalizált Ráta, a véralvadási idő mérése | Eltérés: véralvadási zavar |
| APTT | Aktivált parciális tromboplasztin idő, a véralvadási idő mérése | Eltérés: véralvadási zavar |
| Fibrinogén | Véralvadási fehérje | Eltérés: véralvadási zavar |
| Lupus antikoaguláns | Autoantitest, mely fokozhatja a trombóziskockázatot | Pozitív eredmény: fokozott trombóziskockázat (APS) |
Kezelés és megelőzés trombofília esetén
Amennyiben bebizonyosodik, hogy trombofília okozza a problémát, a lombikprogram indulásakor, a hormonkezelésekkel egy időben véralvadásgátló kezelésben is részesülni fog a kismama, illetve a hiányzó faktorok pótlása jöhet szóba. Emellett életmódbeli változtatásokat is javaslunk: az esetleges gyógyszeres kezelés mellett fontos a bőséges folyadékbevitel, a lábak vénás tornája és a második-harmadik trimeszterben kompressziós harisnya viselése.
A véralvadásgátló formája egy bőr alá adandó injekció naponta egyszer. A véralvadásgátló tablettás formája a várandósság során nem jöhet szóba, hiszen csak az injekció hatásossága bizonyított. A mennyiséget és az időtartamot a kivizsgálás eredményei alapján tudjuk egyénre szabni. Antikoaguláns terápiát akkor javasol a szakember, ha hiányában nagy lenne a trombózis kialakulásának esélye. Vannak esetek, amikor elég, ha a prevenciót a terhességi próba pozitivitásának észlelése után elkezdjük, de van amikor már a fogantatás előtt a hormon-indukció alatt LMWH profilaxis szükséges.
A diagnózist és a szükséges kezelést is minden esetben a véralvadási rendszerrel foglalkozó szakember állítja fel. A kismama hematológiai követésére pedig akár a gyermekágy végéig is szükség lehet.