Császármetszés utáni hüvelyi szülés (VBAC): Lehetőségek, kockázatok és tapasztalatok

A szülés egy csodálatos, de egyben összetett folyamat is, amelynek során az édesanyák sokféle úton tapasztalhatják meg gyermekük világra jöttét. Előfordulhat, hogy az első szülés császármetszéssel történik, és ez a tapasztalat megváltoztatja a későbbi szülésekkel kapcsolatos elképzeléseket. Számos nő számára felmerül a kérdés: lehetséges-e császármetszés után hüvelyi úton szülni, és ha igen, milyen lehetőségek, kockázatok és tapasztalatok kapcsolódnak ehhez a folyamathoz?

Szilvi szülései során különböző utakat járt be. Első gyermeke császármetszéssel született, és ez számára rendben volt így. Másodjára másképp szerette volna, császármetszés után természetesen, ezért keresett meg engem is. Jó volt látni a változást a beszélgetéseink alatt, és klassz élmény volt a szüléskísérés is, amikor beteljesült, amire Szilvi készült: Bogi pár óra leforgása alatt természetes úton világra jött.

A VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) lehetőségei

A korábbi császármetszés utáni hüvelyi szülés, vagyis a VBAC (Vaginal Birth After Cesarean), egyre elfogadottabbá válik a szülészeti gyakorlatban. A nyolcvanas években még tartotta magát az a nézet, hogy "egyszer császár, mindig császár". Ekkoriban a műtéti szülést valóban csak komoly, valós indok esetén választották, és más volt a műtéti technológia is. A nyolcvanas évek végéig a császáros szülések nyomát egy hosszanti vágás jelezte, szemben a mai bikinivágással. Ha még korábban visszamegyünk az időben, a hatvanas-hetvenes években pedig Európában és Észak-Amerikában a műtéti szülés leggyakoribb oka a D-vitamin hiány miatt kialakult medence deformitás volt, és ez az ok természetesen fennállt a következő szülésnél is, ezért egyértelmű volt az ismételt császár szükségessége.

Manapság viszont Magyarországon a babák több, mint 40%-a műtéti úton jön világra, ami arra utal, hogy bizony olyankor is műtéti megoldáshoz folyamodnak a szakemberek, amikor még nem merítették ki az élettani megoldások tárházát a hüvelyi szülés érdekében, tehát az esetek jelentős részében elkerülhető lehetett volna a császármetszés! Ezek miatt a drasztikus változások miatt 2010-ben az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma úgy fogalmazott, hogy a “hüvelyi szülés császármetszés után a legtöbb nő számára biztonságos és megfelelő választás” és a legtöbb európai iránymutatás is hasonló véleményt fogalmaz meg.

A VBAC lényege, hogy megkíséreljük a hüvelyi szülést egy korábbi császármetszés után. Ezt TOLAC-nak (trial of labor after cesarian), azaz "hüvelyi szülés megkísérlése császáros szülés után" néven is ismerik. Míg a VBAC az a helyzet, amikor a baba valóban hüvelyi úton jön világra, a TOLAC ennek a megkísérlése.

Kockázatok és tényezők

Természetesen mind az ismételt császármetszésnek, mind pedig a hüvelyi szülésnek van kockázata egy műtéti szülés után. Nézzük meg kicsit közelebbről az ismételt császár és a VBAC kockázatait!

• Anyai kockázatok: Ha a következő baba is műtéti úton születik, akkor az anyai halálozás kockázata magasabb (16/100 ezer szülés), mint a hüvelyi szülés esetén (4/100 ezer szülés), vagyis az anya számára kockázatosabb az újbóli műtéti szülés.
• Magzati kockázatok: VBAC esetén viszont megnő a méhrepedés kockázata, ami akár a baba halálát is okozhatja. A méhrepedés esélye VBAC esetén 325/100 ezer, ismételt császár esetén pedig 26/100 000, tehát elmondhatjuk, hogy a VBAC a baba számára kockázatosabb.

Mielőtt azonban ezek miatt a kockázatok miatt álmatlan éjszakáid lennének, had emeljem ki, hogy mind az anyai halálozás, mind pedig a méhrepedés kockázata rendkívül alacsony mindkét esetben! VBAC esetén tehát a “mumus” a méhrepedés.

Nézzük meg még közelebbről azt is, hogy milyen tényezők befolyásolják a méhrepedés kockázatát!

• Ha korábban csak egy műtéti szülésed volt, a műtéti seb gond nélkül gyógyult és ha ez egy alsó bikinivágás volt, ahol a méhet két rétegben varrták és több, mint 18 hónap telt el az előző császáros szülés óta és a mostani szülésed spontán indul be, akkor a rendkívül alacsony a méhrepedés kockázata.
• Ez a kockázat valamennyire megemelkedik, ha egynél több császármetszésed volt vagy ha a műtét után elfertőződött a műtéti terület vagy ha most beindítják a szülésedet.

Természetesen ezek a paraméterek is egyedi mérlegelést igényelnek és nagyon nem helyénvaló az a hozzáállás, amit Eszter tapasztalt a körzetes kórházuknál…

A VBAC sikerességét befolyásoló tényezők

Ha a fenti kockázatok ismeretében, a Te egyedi esetedben a VBAC mellett döntesz, akkor nézzük meg, hogy milyen tényezők befolyásolják a VBAC sikerességét.

Az amerikai Agency for Healthcare Research and Quality intézet publikációja szerint az USA-ban a VBAC sikerességének aránya 60% és 94% között mozog, tehát a siker tekintetében hatalmas az eltérés kórház és kórház között! A kutatók ennek ellenére találtak általános tényezőket, amik emelik VBAC sikerességének az esélyét:

• A sikeres VBAC aránya magasabb a 40 évnél fiatalabb anyák körében.
• Magasabb akkor is, amikor a harmadik vagy többedik babájukat várják és a császáros szülésen kívül volt már egy hüvelyi szülésük is.
• Magasabb, ha az anyák egészségesek és nem elhízottak.
• Magasabb, ha spontán indul be a szülés és ha nincs oxitocinos “rásegítés”.
• Magasabb, ha a baba 4 kg alatti és ha a szülés a betöltött 41. hét előtt indul be.

Az interneten elérhető VBAC esély kalkulátorok is ezeket a tényezőket veszik figyelembe: általában meg kell adnod az életkorodat, a testsúlyodat, a magasságodat és az előző szülési előzményeidet, ami alapján a kalkulátor kifejezi a százalékos esélyedet a sikerre. Viszont annak ellenére, hogy ezek elég objektív szempontoknak tűnnek, én azt mondom Neked, hogy óvatosan bánj ezekkel a VBAC kalkulátorokkal és egyáltalán ne vedd készpénznek az eredményét és még ha esetleg alacsony százalékot is dobna ki, ne add fel a hüvelyi szülést!

Mégpedig azért ne, mert ezek a kalkulátorok a legfontosabb tényezőt nem veszik figyelembe, ami az orvos a hozzáállása a VBAC-hez! Ugyanis ez az a tényező, amiért pl az USA-ban is ilyen nagy a szórás a VBAC sikeressége tekintetében és minden bizonnyal ugyanez a helyzet nálunk is és minden más országban is! Tehát a legfontosabb szempont az, hogy az orvosod mennyire támogat, mennyire VBAC párti és mennyire nyitott a császár utáni hüvelyi szülés lehetőségére.

Felkészülés a VBAC szülésre

Éppen ezért az egyik legfontosabb szempont, amivel a VBAC sikerét növelni tudod, ha nagyon alaposan kinyomozod, hogy hol lenne érdemes szülnöd! Tudom, hogy manapság ez nem könnyű és szabad orvosválasztás hiányában a szerencse is sokat számít, viszont általában egy kórházon belül eléggé hasonló mentalitású szakemberekkel találkozol, így érdemes körüljárni, hogy melyik kórházban milyen a VBAC siker aránya és eszerint választani, még akkor is, ha ez esetleg 50-60 km-nyi autázással és a távolságból adódó kényelmetlenséggel jár!

Viszont a VBAC sikerességét más módon is tudod növelni és nagyon sok múlik Rajtad is! A legfontosabb eszköz ehhez a szülésre való felkészülés, amibe feltétlenül vond be a leendő édesapát is! És azt tanácsolom Neked, hogy a felkészüléshez válassz minőségi, kutatási eredményekre alapozott hiteles tanfolyamot és ne elégedj meg a kórházak által szervezett teadélután jellegű kétórás felkészítő tanfolyamokkal. Persze ha van lehetőséged, egy ilyen kórház által szervezett felkészítőre is menj el, főleg, ha ehhez tartozik szülőszoba-bejárás is, de ne merüljön ki ezzel a felkészülésed!

Nézzük meg egy kicsit közelebbről, hogyan növelheti a VBAC sikerét az alapos felkészülés?

• Talán az egyik legfontosabb, hogy a felkészülés által magabiztosabb leszel, Te is és a partnered is!
• Jobban fogod tudni, hogy mit is szeretnél a szüléssel kapcsolatban, lesznek módszereitek a fájdalom kezelésére és arra is, hogy a beavatkozásokat amennyire csak lehet tényleg elkerüljétek.
• A VBAC sikerességének ugyanis ez az egyik kulcsa! A szükségtelen beavatkozások egy teljesen egészséges “sima” szülést is le tudnak gördíteni a vágányról és sajnos emiatt válnak egészséges, alacsony kockázatú szülések is teljesen medikalizálttá és fejeződnek be olyan gyakran császármetszéssel!
• VBAC esetén ez a vágány pedig még keskenyebb és még könnyebben kigördül a szülés a maga természetes medréből! Viszont ha felkészülsz, akkor fogod tudni, hogy a szülés beindítását amennyire csak lehet elkerüld, vagy tudni fogod, hogy milyen alternatív szülésbeindító módszerekkel lehetne próbálkozni illetve tudni fogod azt is, hogy ha mégis orvosi beindításra kerül sor, akkor miért annyira fontos, hogy ne oxitocinnal és ne prosztaglandinnal, hanem inkább balonnal indítsanak!
• Ha felkészült vagy Te is és a párod is, akkor a fájdalom kezelésére nem csak az epidurális érzéstelenítés lesz az egyetlen megoldásotok, hanem lesz a tarsolyotokban jónéhány fájdalomkezelő technika is!
• Szintén fontos, hogy a leendő édesapát is bevond a felkészülésbe, hogy ne csak Te tudd határozottan, hogy mit és hogyan szeretnél, de ő is!
• Szintén sokat segíthet, ha a szülésnél nemcsak a partnered, de egy tapasztalt dúla is Veled van.
• Ez sajnos eléggé függ a kórház hozzáállásától, de VBAC-nél különösen fontos, hogy egy nyugodt, támogató legyen, aki megerősít és akivel azt érezd, hogy csak Veled, csak a Te kényelmeddel foglalkozik.

A VBAC sikeressége szempontjából fontos az is, hogy őszintén nézz szembe az előző szüléseddel kapcsolatos érzelmeiddel. A lelki gátak, lelki akadályok ugyanis valóban meg tudják akasztani a vajúdás és a szülés folyamatát!

Talán dühöt érzel, amikor az előző szülésedre gondolsz? Dühös vagy talán magadra vagy a párodra, amiért nem álltatok ki jobban magatokért? Vagy dühös vagy az orvosodra? Esetleg félelmet érzel vagy áldozatnak érzed magad? Tehetetlenséget érzel, kiszolgáltatottságot vagy egy kudarcélményként gondolsz az előző kisbabád születésére? Gondold végig őszintén az érzelmeidet, fogalmazd meg és dolgozd fel őket, hogy tiszta lappal indulhass a mostani szülésednek!

Az érzelmek, traumák feldolgozásában segíthet pszichológus, dúla de akár a párod, barátnőd vagy az édesanyád is, ha nem ítélkeznek, csak meghallgatják és elfogadják az érzéseiddel kapcsolatos gondolataidat.

Számtalan tényező befolyásolhatja a császármetszés szükségességét

Számtalan esemény és tényező szólhat bele abba, hogy a szülésünk a műtőben fejeződjön be, bár ezek sokszor egyáltalán nem indokolják a császármetszést. Előfordulhat, hogy egy problémamentes és teljesen egyszerű várandósság után átlagosnak ígérkező szülés közben olyan komplikációk merülnek fel, amik nem várt orvosi beavatkozást, esetleg sürgősségi császármetszést tesznek szükségessé. Ilyenkor teljesen normális reakció az az anya részéről az ijedelem, hiszen nem erre készült a 9 hónap alatt, és a váratlan helyzet az egészet egy pillanat alatt átrendezi. Fontos, hogy ezekben a helyzetekben az lebegjen a kismamák szeme előtt, hogy a legfontosabb cél a terhesség alatt az egészséges gyermek megszületése. Az, hogy mind az anyai, mind a magzati lehetőségeket figyelembe véve, ennek mi az útja, már másodlagosnak számít a biztonság után.

Az én történetem egy őszi napon kezdődött, amikor az orvosom indított szülést tervezett, ezt nagyjából egy hónappal korábban közölte, a magas terhességi cukorra hivatkozva. Nem volt teljes körű tájékoztatás az indítás előnyeiről, hátrányairól nem beszéltünk. Az ominózus reggelen édesapám vitt be, hogy a férjem tudjon még a szülés előtt dolgozni. Felvettek, elfoglaltam az ágyat. Semmi gond nem volt estig. Akkor lehívtak vizsgálatra, ami nagyon fájt, szörnyű volt. Közölték, hogy ballont kell feltenni. Életem legrosszabb élménye volt lelkileg, a következő napig. Éjjel 3 perces fájásaim voltak, de csak jóslók. Kb. 3 óra alvással levittek a szülőszobába, hogy akkor kezdjük. A ballont kivették, itt a férjem már velem volt, de nagyon izgult. Megkaptam a ctg-t és az első adag oxitocint, de nem történt semmi. Vizsgáltak folyamatosan, de mivel még mindig semmi nem történt, kaptam még egy infúzió oxitocint. Ez így ment 13.45-ig, amikor burkot repesztett az orvos. Itt már pedzegették a császár lehetőségét. Teljesen sokkolódtam. Nem akartam. Soha nem akartam másra szorulni, a gyerekkel kapcsolatban főleg. Hogy megyek haza? Lift nélküli ház harmadik emeletén lakunk. 6 hétig teljes óvatosság. Nekem?

Elfolyt a magzatvíz. Továbbra sem történt semmi. Nagyon erős fájásaim voltak. Kaptam még egy adag infúziót, de továbbra sem történt semmi. 6 óra körül az orvosom elment haza azzal, hogyha lesz valami, jön. Kaptam EDA-t, hátha segít. Ekkor volt 7 óra. Továbbra sem történt semmi, megkaptam az utolsó adag infúziót. Az orvos megüzente 8 óra körül anyukám is bent volt, tartotta bennem a lelket. Az éjszakás szülésznő közölte, hogy az orvosom azt üzeni, császár lesz, mert nem fogom tudni megszülni a fiam. Erre a mondatra olyan hangos zokogás lett rajtam úrrá, hogy nem tudtak megnyugtatni. Végül a kisfiam miatt, hogy ne legyen vele semmi gond, belementem. Míg felkészítettek, zokogtam. Közben anyósom a férjemnek telefonon keresztül azon aggodalmaskodott, hogy ne legyen császár, mert akkor nem lesz tejem. Ez így is lett, de nem a császár miatt, hanem mert depressziós lettem, s nem tudtam enni, ráadásul a gyerekágyon hiába könyörögtem napokig, hogy segítsenek a szoptatásban, nem történt semmi. Végül fájások közepette elvittek császárra. 21 óra 27 perckor 1 napos szenvedés után kezünkben volt a fiunk. A férjem végig fogta a kezem, én pedig csak arra tudtam gondolni, hogy el ne aludjak. Féltem, hogy nem ébredek fel. Az egész napom másról sem szólt, csak a félelemről.

Hosszú volt a feldolgozás. Hónapok teltek el, mire a történteket fel tudtam dolgozni. A fizikainál a lelki felépülés sokkal tovább tartott. Emésztettem magam, hogy nem tudtam megszülni a picit. Fájtak a szülésnél történtek, hogy azt éreztem, senkit nem érdeklünk igazán, csak az ügyletes orvost. Fájt az az 5 nap a csecsemő osztályon, hogy nem segítettek a szoptatásnál. Anyukámmal beszélgettem nagyon sokat róla, majd a védőnővel és egy barátnőmmel, aki hasonló cipőben járt. Aztán levágattam a hajamat és rájöttem, hogy kell egy kis én idő, kettesben a gondolataimmal, és egy hatalmas sírás, hogy rájöjjek, bármi is történt, van egy kis csodám, akit mindennél jobban szeretek.

Mára megbarátkoztam a hegemmel, a fiamnak is szoktam is mondani, hogy ő ott jött ki. Meg is szokta nézni, szerintem tudja. Egyik nap meg is simogatta, ezt a pillanatot megkönnyeztem. Bármi történt, közel egy év után elmondhatom, kezdek túl lenni rajta. Már szeretnék még egy babát, és nem félek attól, hogyha újra császár lesz. Büszke vagyok magamra, hogy megcsináltam, és a családomra is, hogy amennyire tudtak, mellém álltak. Nehéz volt nagyon. De egy csoda az eredménye és rájöttem arra, hogy egy anya mindent kibír a gyerekéért.

Egy most közzétett tanulmány szerint az amerikai kutatók az Annals of Internal Medicine című lapban arról írnak, hogy a szülészorvos vagy a várandós döntése alapján (tehát nem szigorúan orvosi javallattal) végzett szülésindítások esetében sem kell feltétlenül számolnunk a császármetszések számának emelkedésével, sőt éppen ellenkezőleg: a szülés várható időpontja után, a 41. terhességi hét körül indított szülések kapcsán egészen pontosan 22 százalékkal ritkábban vált szükségessé császármetszés, mint azokban az esetekben, amikor a terhesség eme késői szakaszában is türelmesen kivárták, hogy minden menjen a maga legtermészetesebb útján. A számadatok arról tanúskodnak, hogy a terhesség ilyen késői szakaszában a magzat növekedése és a méhlepény elöregedése számos szövődmény veszélyét rejti magában, a szülésindítás megfontolt alkalmazása azonban elejét veheti a magzat és az anya egészségét egyaránt veszélyeztető komplikációk kialakulásának.

A szülésindítás és a császármetszés között feltételezett kapcsolatot azzal magyarázzák, hogy az oxitocin csak abban az esetben alkalmas a császármetszés kivédésére, ha a szülést vezető orvos türelemmel kivárja, hogy a szer kifejtse hatását - az ehhez szükséges idő pedig előre csaknem kiszámíthatatlan, esetenként rövidebb, míg más terhesek esetében jóval hosszabb is lehet. Az eddigiekből korai lenne általános érvényű következtetést levonni, mert jelenleg szinte csak a szülés várható időpontja után indított szülésekkel kapcsolatban állnak rendelkezésre adatok, a korábbi szülésindításokra vonatkozóan ugyanakkor alig van adat.

Az első szülő nők közül azoknál, akiknél elindítják a szülést, kétszer nagyobb lehet a kockázata annak, hogy a szülést császármetszéssel kell befejezni, mint azoknál, akik természetes módon vajúdnak. A vizsgálatba bevont nők 44 százalékánál indították el a szülést, náluk kétszer gyakrabban került sor császármetszésre, mint természetesen vajúdó kismama társaiknál. A császármetszés - különösen a tervezett műtét - általában biztonságos eljárás, ám hosszabb a felépülési idő utána, mint a hüvelyi szülést követően. Mint Deborah B. Ehrenthal kutatásvezető elmondta, a szülés indítása egyes esetekben mégis ajánlott, például akkor, ha a terhesség túllépett a 41. hét.

A császármetszés magzati és anyai javallatok alapján végezhető el. A császármetszést az orvosok próbálják annyira gyengéddé tenni amennyire a helyzet adta körülményekhez képest csak lehet. A császármetszés általában spinális érzéstelenítéssel történik, amit az aneszteziológus (altatóorvos) kolléga szúr meg. Ez az érzéstelenítés nagyon hasonlít az EDA (epidurális) érzéstelenítéshez, csak más rétegbe kerül a gyógyszer. A kismama ebből annyit érez, hogy rekesztől lefelé nem lesz fájdalma, ezen kívül a lábait sem fogja tudni mozgatni. Amikor az orvosok meggyőződtek arról, hogy teljesen fájdalommentes a hasi terület, akkor kezdenek hozzá a műtéthez. A hasi rétegek szétválasztása után egy metszés kerül a méh falára, amit nagy körültekintéssel vág meg a nőgyógyász operáló orvos, így a baba nem sérül meg semmiképpen sem a műtét során. A folyamatok innentől hasonlóak a hüvelyi szüléshez. Az újszülött kisbabákat a kiemelést követően gyermekgyógyászok vizsgálják meg először.

Ekkor már előre lehet tudni, hogy a kisbaba császárral fog születni. Ez történik például akkor, ha az anyuka már több gyereket szült császármetszéssel, vagy ha a baba farfekvéses és az anya még nem szült hüvelyi úton, vagy ha a méhlepény rendellenesen tapad (takarja a belső méhszájat). Más esetben a műtétet a szülés megindulása után felismert szövődmény indokolja, például a méhlepény idő előtt leválik, vagy a baba és a mama között téraránytalanság lép fel (tehát a kismama medencéje anatómiailag túl szűk ahhoz, hogy a kisbaba átjusson rajta). Egyes betegségek, mint például a toxémia, a magas vérnyomás, bizonyos ortopédiai betegségek, és a friss nemi szervi herpeszvírus fertőzés is oka lehet a császármetszés ezen fajtájának.

Fentebb már megbeszéltük, hogy lehetnek olyan körülmények, vagy sürgős helyzetek, amik miatt a császármetszés magzati okokból kifolyólag volt indokolt.

tags: #inditott #szules #csaszar