Az ikerterhesség és a magzatburok-repedés: Okok, tünetek, kezelés és kockázatok

Az ikerterhesség egy különleges állapot, amely speciális figyelmet és odafigyelést igényel. A terhesség során fellépő esetleges komplikációk közül az egyik legfontosabb a magzatburok-repedés, különösen az idő előtti burokrepedés (PROM), amely az ikerterhességek esetében gyakrabban fordulhat elő. Az idő előtti burokrepedés során a magzatot körülvevő és védő magzatburok megreped a szülés megkezdése előtt, ami különféle szövődményekhez vezethet mind az anya, mind a baba számára. Ezért elengedhetetlen, hogy a várandós szülők megértsék a jelenség következményeit, az okokat, a tüneteket, a diagnózist és a kezelési lehetőségeket.

A magzatburok és a magzatvíz szerepe

Az embriót a terhesség kezdetétől egy folyadékkal telt üreg (az amnionüreg) veszi körül, mely a magzattal fejlődve vékony burokká, a magzatburokká alakul. A magzatburok tartalmazza a magzatvizet, melynek mennyisége fokozatosan nő a terhesség folyamán. A 12. terhességi héten 60 milliliter, középidőben 300, szülés idejére 1000-1500 milliliter a mennyisége. A magzatvíz biztosítja a magzat körül az állandó hőmérsékletet, lehetővé teszi a szabad magzatmozgást és védő funkciót is ellát a külső behatásokkal szemben. Ez a folyadék megvédi őt a sérülésektől külső rázkódások esetén, steril környezetet biztosít neki az anyaméhben, lehetővé teszi számára a mozgást, meggátolja, hogy a burokhoz tapadjon stb. A magzatvíz párnaként veszi körbe a kisbabát az anyaméhben, így amikor a méh dolgozik, az összehúzódások nyomóereje eloszlik a babát körülvevő vízben. Emiatt a méhlepény kevésbé nyomódik össze és jobb a baba oxigénellátása, emiatt stabilabb a pulzusa. A méhnyak felső részére is ez a vízzel teli párna feszül, és nem közvetlenül a kisbaba kemény fejecskéje. Magzatvíz nélkül a magzat nem képes megfelelően fejlődni. Magzatvíz hiányában az olyan, belső üreggel rendelkező szervek, mint a belek, vagy a tüdő, nem tudnak tovább fejlődni, és a születés után működésük elégtelenné válik (lásd tüdő hipoplázia). Magzatvíz teljes hiánya esetén a méh és a burok szinte rátapad a magzatra, végtagjait, arcát elnyomva deformálja. Az ilyen deformált arcot Potter arcnak nevezzük, melyet a nyomott orr és deformált fej jellemez.

Idő előtti burokrepedés (PROM és PPROM)

Idő előtti burokrepedésről akkor beszélünk, ha a magzatburok a fájástevékenység megindulása előtt megreped, de ez a terhesség bármelyik időszakában előfordulhat. Átlagos előfordulási gyakorisága 10%. Ez magas szám. A koraszülött membránrepedés (PROM) egy jelentős szülészeti állapot, amely akkor következik be, amikor a magzatot a terhesség alatt körülvevő és védő magzatburok megreped a szülés megkezdése előtt. Amikor ez a repedés bekövetkezik, a magzatvíz szivárgásához vezethet. Korai burokrepedés a magzatburok repedését jelenti a szülés megkezdése előtt, amelyet jellemzően a terhesség 37. hete előtti időpontként definiálnak. Azonban a koraszülött korai membránrepedés (PPROM) a terhesség 37. hete előtt bekövetkező burokrepedésre utal.

Az idő előtti burokrepedés okai

A magzatburok repedését sok minden okozhatja. Az ok sokféle lehet: a méhnyakcsatorna és a hüvely fertőzöttsége, mely átterjed a belső méhszájon a burok alsó pólusára és csökkenti annak szilárdságát. Még gyakoribb a méhszáj és nyakcsatorna zárási elégtelensége, ami lehet veleszületett, de erőltetett műszeres feltágítás következménye is okozhatja, például terhesség megszakítás után. A fertőzések a PROM egyik vezető okai. A hüvelyben vagy a méhnyakban fellépő bakteriális fertőzések gyengíthetik a membránokat, ami repedéshez vezethet. Az esetek 80%-ában fertőzés és gyulladás miatt reped meg a burok. Nagyon fontos, hogy időben észleljük és kezeljük a szervezetben zajló fertőzésket és a hüvelyi gyulladást, mert ezzel lehet a legjobban megelőzni a koraszülést.

Egyéb tényezők, amelyek kiválthatják a magzatburok idő előtti megrepedését:

• Túlfeszített méhtágulás
• Kóros magzatvizesség (hidramnion)
• Ikerterhesség (a megnövekedett méhen belüli nyomás miatt)
• Mérete vagy elhelyezkedése miatt a magzatvízre nehezedő nyomás
• A méhnyakon végzett korábbi beavatkozások
• A magzat fekvési és tartási rendellenességei
• A burok gyengesége (a magzat növekedésével a burok nem bírja a megterhelést és elreped)
• Közösülés
• Időjárási változások
• Táplálkozási hiányok
• Túlságosan gyakori orvosi hüvelyi vizsgálat
• Bizonyos életmódbeli döntések és étkezési szokások
• Genetikai tényezők (egyes tanulmányok arra utalnak, hogy a koraszülések családi előfordulása növelheti a kockázatot)

A fertőzést és gyulladást okozó tényezők

A fertőzést és gyulladást számos tényező okozhatja, melyek hozzájárulhatnak az idő előtti burokrepedéshez:

• Szexuális úton terjedő betegségek (pl. Chlamydia, Gonorrhea, Trichomonas)
• Bakteriális vaginosis
• B-csoportú Streptococcus (GBS)
• Húgyúti fertőzések
• Hüvelyi gyulladás

Fontos az időben történő felismerés és kezelés, mivel egyes kórokozók esetén a férjet/partnert is kezelni kell egy időben a „ping-pong fertőzés” elkerülése érdekében. Javasolt továbbá tartózkodni az extrém szexuális viselkedéstől és kerülni az olyan pózokat, ahol a has megnyomódhat.

Az idő előtti burokrepedés jelei és diagnózisa

A PROM elsődleges tünete a magzatvíz hirtelen felszabadulása a hüvelyből. Ez jelentkezhet szökkenésként vagy lassú szivárgásként. Ha a burok a belső méhszáj magasságában reped meg, akkor általában jelentősebb mennyiségű magzatvíz folyik el, melynek felismerése nem jelent nehézséget. Magas burokrepedés esetén azonban, amikor a burok magasabban reped meg, a vízfolyás sokszor minimális, szivárgásszerű, tehát felismerése nem egyszerű. Néha ez olyan mértékű, hogy nagy tócsa képződik a várandós alatt, vagy szinte bokáig magzatvizes lesz. Ez egyértelmű helyzet. Ilyenkor azonnal kórházba kell menni. Sajnos időnként nem egyértelmű, hogy folyik-e a magzatvíz. Ilyen esetben csak egy kevéssel bővebb, vízszerű hüvelyváladékot lehet észlelni, vagy ún. ventil típusú burokrepedésnél a magzatvíz néha folyik, néha nem.

Egyéb tünetek közé tartozik a megnövekedett medencei nyomás és az összehúzódások. A PROM diagnózisa jellemzően alapos klinikai vizsgálattal kezdődik. Az egészségügyi szolgáltatók részletes kórtörténetet vesznek fel, és fizikális vizsgálatot végeznek. A diagnózis a következő módszerekkel is megerősíthető:

• pH (kémhatás) mérés: A hüvely normál pH értéke savas, 4 körül van. Hüvelyi baktérium flóra felborulása (diszbakteriózis) vagy magzatvíz a hüvely vegyhatását lúgos irányba tolja el. Ilyenkor a pH érték 7 vagy 7 feletti.
• Hüvelyi AFP: Az AFP (alfa-fötoprotein) egy magzati eredetű fehérje. A magzatvízben nagyon magas koncentrációban halmozódik fel. Álló burok mellett a hüvelyben alig kimutatható mennyiségben van jelen. Burokrepedés esetén a hüvelyi AFP koncentráció ugrásszerűen megemelkedik, mely laboratóriumi módszerekkel mérhető.
• Arborizációs teszt: Hüvelyváladék vékony kenet készítése után a tárgylemezt hagyjuk szobahőmérsékleten megszáradni. Száradás közben a hüvelyváladék csomókba, kötegekbe tömörül. Amennyiben magzatvíz is van a váladékban, a magas fehérje és ásványi só tartalma miatt a kenetben faágra, jégvirágra emlékeztető rajzolat is látható. Egyetlen ilyen rajzolatú rész is elegendő a diagnózishoz.
• Otthoni tesztek: Az elszíneződésre alapuló betétek rendkívül egyszerűen használhatók és 90% körüli pontossággal képesek megkülönböztetni a magzatvízszivárgást a vizelettől vagy gombás fertőzéstől.
• Hüvelyi ultrahangvizsgálat: Észlelhető üledék, ún. „sludge” jelenléte.

Kezelés és szövődmények

A PROM kezelése a terhességi kortól, valamint az anya és a magzat egészségi állapotától függ. A teendők a magzat érettségétől függenek. Az idő előtti burokrepedés fő veszélye a hüvely felől felszálló fertőzés esélye. Ezért érett magzat esetén legfeljebb hat órás várakozás indokolt a szülés megindításáig. Akkor, ha a magzat még nem elég fejlett (a terhesség 24-36. hete között), van, ahol ugyanígy járnak el, tekintet nélkül a magzat érettségére, de van olyan intézmény, ahol gondos ellenőrzés mellett a várakozó álláspontot képviselik a kissúlyú magzat tüdőérésének javítása érdekében. Ekkor fokozott ellenőrzés szükséges az esetleges fertőzés elkerülése érdekében, melynek kialakulása esetén a szülést mesterségesen indítják meg, vagy azonnal császármetszést hajtanak végre.

A várakozás feltételei:

• Négyóránkénti anyai hőmérséklet- és pulzusmérés
• Naponta fehérvérsejt számolás
• Nyakcsatorna váladék és magzatvíz bakteriális tenyésztése
• Napi ultrahangos vizsgálat

Van, ahol megelőző antibiotikus kezelést is adnak, legkésőbb a szülés beindításakor. Kortikoszteroidokat is adnak a baba tüdejének érésének elősegítésére, ha a szülés a 34. terhességi hét előtt várható.

A PROM-mal kapcsolatos kockázatok közé tartozik a fertőzés, a koraszülés és a szövődmények, például a köldökzsinór-süllyedés. A PROM koraszüléshez vezethet, ami légzési problémákat, neurológiai problémákat és egyéb egészségügyi kihívásokat okozhat a babánál. Egyéb lehetséges szövődmények:

• Korai lepényleválás
• A magzati testrészek és a köldökzsinór előesése a hüvely üregébe
• A méh üregére és a magzatra terjedő fertőzések

A terhesség 24. hete egy kritikus időszak. Innentől kezdve a magzatnak koraszülés esetén már reális esélye van a túlélésre (viabilitás - a magzat életképessége). Ha a magzatvíz a 24. hét előtt folyik el, akkor a magzat nem képes tovább fejlődni. Túlélésének esélye csaknem a nullával egyenlő (koraszülés, fertőzés, vetélés, fejletlen tüdő). Az orvosok reménykedhetnek a burok spontán összeforrásában, ami csak nagyon ritkán fordul elő, de rendszerint a terhesség megszakítását javasolják.

Amniopatch (magzatburok befoltozás)

Létezik megoldás a magzatvíz elfolyása esetén a terhesség 24. hete előtt is. Az amniopatch (magzatburok befoltozás) a veszélyeztetett magzat megmentésének egyik rendhagyó módszere. Megadja egy egészséges gyermek kihordásának és megszülésének az esélyét olyan nők számára, akiknél a terhesség lefolyása nem alakul az elvárások szerint. Amniopatch alkalmazásánál vérlemezke-koncentrátum és krioprecipitátumok befecskendezésével gyógyítják a magzatburok sérüléseit. Az anyától vért vesznek és ezt a vért az elemeire választják. A kapott vérlemezke - és krioprecipitátum -koncentrátumot (a vérplazma koncentrált kivonatát) ultrahang ellenőrzés mellett egy tűvel az anya hasfalán keresztül a méhbe, a magzatburokhoz viszik. A vérlemezkék a burok repedéséhez tapadnak és „összeforrasztják” azt.

Bár az egész beavatkozás egyszerűnek hangzik, valójában nem az. A folyamat nagyon bonyolult, mivel a magzatot semmilyen folyadék nem védi, és a magzatburok csaknem a magzathoz tapad. Ezzel a módszerrel azonban jelentősen meg lehet hosszabbítani a terhességet, így a magzat tovább fejlődhet. Az Amniopatch nem alkalmas minden terhes nő számára. A módszer alkalmazása után fontos az ágynyugalom, fekvés, kerülni kell minden erőfeszítést - ezeket a korlátozásokat nem egyszerű elviselni. A magzatburok újra megrepedhet, és az is előfordulhat, hogy nem sikerül összeforrasztani. A módszer nem garantálja, hogy a gyermek egészségesen fog megszületni. A magzatvíz nélkül töltött idő nyomot hagyhat a magzat egészségén.

A szülés megindulása és a burokrepedés

A szülés megindulásának első jelei a terhesség utolsó heteiben mutatkozó jóslófájások, rendszertelenül, olykor napokat kihagyva, óránként legfeljebb néhány alkalommal érezhetők. Csak a nők mintegy kétharmadánál kezdődik a szülés rendszeres keresztcsont- vagy deréktáji fájásokkal. A méhnyak rövidülése és a méhszáj megnyílása fájások nélkül is megtörténhet, ilyenkor csak a szülést kísérő szakember tudja kezével kitapintani a tágulást. Sok vajúdó nő épp ezért a nyákdugó távozását észleli elsőként. A nyákcsap vagy nyákdugó a tágulás miatt szabadul ki, és távozik a méhnyakból. Ez közvetlenül a baba világrajövetele előtt, de akár 8-10 nappal korábban is megtörténhet.

A szülő asszonyok mintegy tíz-húsz százaléka érzi a szülés kezdetét a magzatvíz elfolyásából, amikor is a magzatburok minden előzmény, fájás nélkül reped meg. A magzatvíz néha csak szivárog, máskor bő, meleg sugárban visszatarthatatlanul folyik el. A burokrepedés után a babának nagyjából egy napon belül világra kell jönnie, mert nyitott buroknál fennáll a felszálló fertőzések veszélye. A szülési láncreakció jelentős lépése a magzatburok megrepedése, következmény és jel egyben, ami a magzatvízben megemeli a prosztaglandin hormonok koncentrációját.

A spontán burokrepedés a szülés alatt

Normál szülés esetén a burok a méhszáj teljes kinyílása, eltűnése idején reped meg, ilyenkor elfolyik a magzatvíz. Ha a burok a fájások megindulása után, de a méhszáj eltűnése előtt reped meg, szintén korai burokrepedésről beszélünk. Előnye, hogy ha rögzült az elöl fekvő rész, nem sodródhat ki köldökzsinór vagy aprórész. Ilyenkor általában felerősödnek a fájások és rövidebb lesz a szülés alatti tágulási szak. A burok spontán repedése általában akkor következik be, amikor a méhszáj már csaknem teljesen kitágult. Azonban a szüléseknek csak kb. 10-15%-a kezdődik burokrepedéssel és a szülések legnagyobb részénél a magzatvíz csak a vajúdás legvégén vagy a kitolási szakaszban távozik - illetve távozna, ha nem repesztenék meg a burkot.

Mesterséges burokrepesztés (AROM)

A mesterséges burokrepesztés (angolul AROM, artificial rupture of membranes) az egyik leggyakoribb szülészeti beavatkozás, amivel magyarországi szülészeteken találkozhatsz. Ezt az ártatlannak tűnő beavatkozást a szülések körülbelül 60%-ánál alkalmazzák, tehát kijelenthetjük, hogy ez egy rutin beavatkozás, ami a kórházi szülések forgatókönyvének szinte állandó eleme. Természetesen csak akkor jöhet szóba, ha a magzatburok még ép a kórházi felvétel során, tehát még „nem ment el a magzatvíz”.

Mikor végezhető burokrepesztés?

A burokrepesztés egyik feltétele az, hogy a magzati fej jól, és stabilan illeszkedjen a medence bemenetére. Ezt fizikális vizsgálattal lehet megállapítani, először külső vizsgálattal, majd belső, hüvelyi vizsgálattal. A másik feltétel, hogy ne legyen semmi olyan körülmény, ami a hüvelyi szülésnek ellenjavallatát képezi, ilyen körülmény lehet például a magzat harántfekvése. Amikor megállapította az orvos, hogy megfelelőek a körülmények a burokrepesztésre, akkor a kismama a hátán fekve felhúzza a lábait, és egy burokrepesztő műszer segítségével lehetőleg egy fájás alatt a burkot az orvos megrepeszti.

A szülés elősegítése mellett egyéb esetekben is szükség lehet a burokrepesztésre:

• Ha a kisbaba szívműködésének a regisztrálása közben felmerül, hogy veszélyállapot van kialakulóban.
• A magzat állapotának pontosabb megítélése céljából információt nyerhetünk a magzatvíz színéről, mennyiségéről. A véres, vagy sötétzöld, borsópürészerű magzatvíz utalhat magzati veszélyállapotra.
• Közvetlenül a magzathoz férhetünk, és egyéb vizsgálatokat is végezhetünk, szükség esetén a magzati szívműködést közvetlenül is vizsgálhatjuk (nemcsak az anya hasán keresztül), de akár vért is tudunk venni a magzati fejbőrből.
• Ha sürgős beavatkozással kell a magzatot hüvelyen keresztül világra segíteni, de a magzatburok még nem repedt meg (pl. vákuumos vagy fogós szülés).

A burokrepesztés érzete és hatása

Maga a burokrepesztés nem fájdalmas, hiszen a burokban nincsenek idegek. A burok repedésekor egy kis pukkanást viszont érezhetnek a kismamák, majd a meleg folyadék távozását a hüvelyből. Ami miatt a beavatkozás kellemetlen lehet, az maga a vizsgálat, hiszen alaposan körbe kell járni a méhszájat, meg kell vizsgálni, hogy a baba melyik része van elöl a burokrepesztés előtt. Ezután várni kell egy fájást is, ami önmagában se egy szuper érzés, és még a repesztés után ellenőrzésre van szükség a szövődmények kizárása érdekében. Ez a néhány perces esemény az éppen vajúdó kismamának valójában sokkal többnek tűnhet. A burokrepesztés után a méh erőteljesebb összehúzódásai miatt erősödnek a fájások, és a magzat feje közvetlenül a méhszájra nyomódva erőteljesebben tágíthatja azt.

Mikor nem javasolt a burokrepesztés?

Tilos a burok megrepesztése akkor, amikor a hüvelyi szülésnek egyértelmű ellenjavallata ismert, ahogy korábban is írtuk, ilyen lehet például egy harántfekvés. Ismert vasa previa nevű eltérés esetén is tilos a burok megrepesztése. Ilyenkor a burokban a méhlepény erei szabadon futnak, amelyek megsértése esetén rendkívül súlyos vérzés következhet be. Nem javasolt továbbá a burokrepesztés akkor (vagy csak gondos előkészületek mellett), ha a magzati fej nem rögzült megfelelően. Vannak olyan esetek, amikor könnyen kibillen a koponya a medence bemenetéről a vizsgálat során, de a magzat külső megtartásával ezt az akadályt le lehet küzdeni. Ezt a vizsgáló orvos tudja a vizsgálat során megítélni, és a döntést ennek megfelelően lehet meghozni a burokrepesztés lehetőségéről.

A burokrepesztés kockázatai és szövődményei

Mint minden beavatkozásnak, a burokrepesztésnek is lehetnek szövődményei minden gondosság és a körültekintő vizsgálatok ellenére is, de szerencsére ezek csak nagyon ritkán jelentkeznek. Ezek a szövődmények időnként a spontán bekövetkezett burokrepedés esetén is ugyanúgy előfordulhatnak.

• Hirtelen erős fájdalom: A magzatburok megrepesztésekor a párna-hatás megszűnik: a baba feje erőteljesen a méhnyaknak nyomódik és emiatt az összehúzódások turbó fokozatra kapcsolnak. Ez a hirtelen jövő erős fájdalom sok anyát levesz a lábáról.
• Magzati pulzusszám változása: Gyakran előfordul, hogy a baba pulzusa hirtelen megváltozik (leesik), ami további beavatkozásokat tesz szükségessé és még inkább kilendíti a szülést a maga természtes medréből.
• Köldökzsinór előesés: Nagyon ritka (0,25%), de mégis reális veszély az is, hogy ha a baba még magasan van a burokrepesztés idején a medencében, akkor a kizubogó magzatvíz kimoshatja a köldökzsinórt a hüvelybe, amit aztán a fejecskéje elszoríthat. Ez a köldökzsinór előesés esete, amire az egyetlen megoldás valóban az azonnali, sürgősségi császáros szülés!
• Felszálló fertőzés: Sokkal hétköznapibb kockázata a burokrepesztésnek az is, hogy ezzel a művelettel közvetlen fertőzési kaput nyitnak és az óra ketyegni kezd, hogy mikorra „kell” a babának megszületnie! A burokrepesztést és a hüvelyi vizsgálatokat természetesen steril kesztyűvel végzik, de a vizsgálat során a hüvely alsó régiójában élő esetleges kórokozókat rögtön a célegyenesbe szállítják! Ezért is nagyon fontos - lenne - , hogy megrepedt vagy megrepesztett magzatburok esetén egyáltalán ne, vagy valóban csak a legeslegszükségesebb hüvelyi vizsgálatokat végezzék.
• Elhúzódó szülés: Ha egy vajúdás azért húzódik el, mert a baba nem a legjobb pozícióban van a medencében való átjutáshoz, akkor a burokrepesztés még inkább lassítja és még inkább megnehezíti a szülést, mert „szárazon” még nehezebb lesz a babának a szükséges forgó mozgásokat elvégeznie!

Túl korai burokrepesztés esetén, amikor a szülésig túl sok idő telik el, kialakulhat felszálló fertőzés a méhszáj, a hüvely, és a külvilág felől, hiszen az eddig fizikai akadályt képező réteget megszüntetjük. Ilyen előfordulhat akkor is, amikor a szülés burokrepedéssel indul, viszont nem alakul ki megfelelő méhtevékenység, és a szülés elhúzódik. Ezekben az esetekben az anyának adott antibiotikummal tudjuk a fertőzés lehetőségét csökkenteni. Azt, hogy egy burokrepesztés túl korai, sokszor csak utólag könnyű megállapítani, hiszen amikor teljesülnek a burokrepesztés feltételei, általában azt várjuk, hogy rendszeres méhtevékenység is kialakul majd. Így nem is mindig a burokrepesztés a probléma forrása, hanem a méhtevékenység gyengesége az, ami a szülés folyamatát hátráltatja, aminek viszont nagyon sok kiváltó oka lehet.

A ritka, de mégis potenciálisan veszélyes szövődmények miatt a burokrepesztés alatt, és egy ideig azt követően is folyamatos magzati monitorizálás szükséges, hogy időben észrevegyük a magzatot veszélyeztető állapotot. Javasolt azoknak a kismamáknak, akiknek az otthonukban megreped a magzatburok, de a fájások még nem jelentkeznek, oldalt fekve utazni a kórházig.

tags: #ikerterhesseg #magzatburok #repedes