A here leszállási zavarai és a rejtettheréjűség csecsemőknél

A fiúgyermekek nemi szerveinek fejlődésével és egészségével kapcsolatos aggodalmak gyakran felmerülnek a szülőkben, különösen az első gyermek esetében. Fontos, hogy tisztában legyenek a lehetséges problémákkal, mint például a rejtettheréjűség, és tudják, mikor kell orvoshoz fordulniuk.

A herék fejlődése és leszállása

A születés előtt a kisfiú heréi a hasüregben fejlődnek ki. A szüléshez közelebb ezek a szervek az ágyékban lévő csatornán keresztül a herezacskóba vándorolnak. Ez a folyamat a 28. várandóssági hét körül kezdődik a magzatban, de egyénenként változik, hogy mikorra fejeződik be. A herék a magzati életben a vesékkel közös előtelepből fejlődnek a hasüregben, a vesék mellett, majd innen, a hashártyának egy részét maguk előtt tolva „szállnak le” a lágyékcsatornán keresztül a herezacskóba.

Leszállásukat a saját maguk által termelt tesztoszteron („fiúhormon”) segíti elő. Ha a tesztoszteron mennyisége nem megfelelő, mind a leszállásba, mind a here és a mellékhere fejlődésébe, egymáshoz való kapcsolatába hiba csúszik. Az interabdominális (hasüregen belüli nyomásviszonyok) is elősegítik ezt a leszállást. Ha a hormonhatás és az anatómiai viszonyok megfelelőek, a herék normál esetben a terhesség 8. hónapjában már a herezacskóban helyezkednek el.

A fiúk többségében a megszületéskor már a zacskóban találhatók a herék, de legkésőbb hat hónapos korig van remény arra, hogy a herék műtét nélkül, maguktól leszálljanak.

Rejtettheréjűség (kriptorchizmus)

Néhány fiúnál, különösen a koraszülötteknél, az egyik vagy mindkét here nem jut le a herezacskóba a születés előtt. Ezt kriptorchizmusnak, közismertebb nevén rejtettheréjűségnek nevezik. Rejtettheréjűségről akkor beszélünk, ha ez a folyamat zavart szenved, és a herezacskóban nem található meg az egyik vagy mindkét here.

Az érett újszülöttek 4-6%-ánál fordul elő, de az egyéves korú kisdedekben a gyakoriság 1%-ra csökken. Koraszülöttek esetében tízszer gyakrabban fordul elő, akár 30%-uknál is.

Okai és típusai

Senki sem tudja biztosan, hogy mi okozza a herevisszamaradást. A koraszülés szerepet játszik, de az állapot genetikai eredetű is lehet. 7,5% az esélye annak, hogy a herevisszamaradványban szenvedő fiú testvére ugyanilyen állapotban lesz.

Különféle kóros állások alakulhatnak ki, amelyek időben történő felismerése és kezelése döntő fontosságú a herék fejlődése és későbbi funkciójuk megőrzése céljából.

• Veleszületett here: Olyan here, amely soha nem ereszkedett le a herezacskóba. A here ilyenkor vagy a lágyékcsatornában, vagy a hasüregben található.
• Eltűnő here: Ha egy here teljesen hiányzik - sem a herezacskóban, sem a hasüregben.
• Visszahúzódó here (ingahere): Ennél az állapotnál a here valóban a herezacskóban található, de felcsúszik egy rendellenes helyzetbe (például az ágyékba). Ezt jellemzően egy izomreflex okozza (Cremaster izom reflexe). A hideg hőmérséklet például kiválthatja ezt a normális reflexet, és a here átmeneti eltűnését okozhatja. A here néha a zacskóban van, néha pedig felhúzódott és nem tapintható a zacskóban, azaz ingázik. Sebészeti beavatkozás nem kell, de évente szükséges ellenőrizni a herét. Pubertás elejére az ingahere legtöbbször magától megszűnik.
• Felszálló (aszcendáló) here: Ez típusosan nagyobb gyermekeknél alakul ki, a gyermek növekedésével nem nő, nem hosszabbodik együtt megfelelően a herevezeték, ezért a növekedés során a relatíve rövid herevezeték mintegy kihúzza a golyót a zacskóból. Ez 4-10 éves korban ismét felszállhat.
• Ektópiás here: Amennyiben a here leszállása nem a herezacskóba történik, ektópiás heréről van szó. Ekkor a here általában szintén a lágyékhajlatban, de a lágyékcsatornán kívül, közvetlenül a bőr alatt található. Ritkán a combon, a szeméremcsont felett, vagy a gáttájékon is előfordulhat ektópia.

Tünetek és diagnózis

Általában a rejtettheréjűségben szenvedő fiúknak nincsenek fájdalommal vagy kellemetlenséggel járó tünetei. A herezacskó kicsi és fejletlennek tűnhet. Ha csak az egyik heréje nem fejlődött ki, aszimmetrikusnak tűnhet (az egyik oldalon tele, a másikon üres).

A leggyakrabban előforduló problémákat - például a fitymaszűkületet és a rejtettheréjűséget - többnyire már a születés utáni első orvosi vizsgálat kiszűri. A problémát a neonatológus vagy a szülészorvos rendszerint már születéskor, az első tapintásos vizsgálatnál fölfedezi.

A diagnózis általában fizikális vizsgálattal (tapintással) könnyen felállítható, mert a here az esetek kb. 90%-ában a lágyéktájékon tapintható. Ha a here fizikális vizsgálattal nem tapintható, elsődlegesen hereultrahang-vizsgálat van a segítségünkre a here pontos helyzetének tisztázására, ami csaknem 100%-ban ad biztos diagnózist. Ultrahangvizsgálat indokolt lehet bizonyos esetekben, például szexuális fejlődési zavar esetén, továbbá kövér fiúknál, akiknél a lágyéktáji rész nem vizsgálható jól. Ritkán MR-vizsgálatra vagy hastükrözésre van szükség, ha az ultrahang nem jár eredménnyel. Ha az egymás után több alkalommal elvégzett ultrahangvizsgálatok herét egyértelműen nem írnak le, akkor altatásban, hasi tükrözés útján (laparoszkópos herekeresés) kell meggyőződni a herék tényleges hiányáról vagy meglétéről.

Kezelés

Ha gyermeke heréje 6 hónapos koráig nem jön le magától a herezacskóba, valószínűleg kezelésre lesz szüksége. Viszonylag ritkán fordul elő, hogy a le nem szállt herék 6 hónapos kor után a megfelelő helyzetbe kerülnek. Mivel 6 hónapos kor után kicsi az esélye annak, hogy a here magától lejöjjön, gyermekét be kell utalni a kezelésre, amint elérte ezt a kort.

Régebben a nem leszállt heréket hormoninjekciókkal kezelték; ez azonban már nem ajánlott. Hormonokkal hatásosan lehet stimulálni a herezacskóba történő vándorlás folyamatát, a módszerrel kapcsolatban azonban nincs egyetértés külföldön sem. Míg az amerikai urológiai szakmai szervezetek egyértelműen nem ajánlják a hormonkezelést, addig az európai irányelvek javasolják a műtét előtt (vagy akár utána).

A kezelés jelenlegi megközelítése a heréknek a herezacskóba való áthelyezésével járó műtét. Ezt a műtéti eljárást orchiopexiának nevezik. A műtét ideális esetben 6-12 hónapos kor között kell megtörténjen, de legkésőbb két éves korra el kell érni, hogy a here véglegesen a zacskóba kerüljön. A 2-3 évnél hosszabb várakozás akadályozhatja a here normális növekedési és működési képességét. Ingaheréjűség esetén, amikor a here részben megfelelő helyen tartózkodik, orvosa javasolhatja a kivárást és a műtét kétéves kor utánra halasztását.

Műtét során a lágyéktájékon vezetett metszéssel keressük fel a herét és átvágjuk a leszállását megakadályozó hegeket, valamint szükség esetén zárjuk a sérvjáratot. Ezután herezacskónál kialakított bőr alatti tasakba rögzítjük a herét. Ha a here egyáltalán nem tapintható, laparoszkópia során győződünk meg arról, van-e egyáltalán életképes, műtétileg mobilizálható here a hasüregben. Ezzel egy időben a here lehozatala vagy eltávolítása (nem megfelelő életképesség esetén) el is végezhető.

Szövődmények és hosszú távú kockázatok

A nem leszállt here komoly veszélyeket rejt magában: megcsavarodhat (amelynek következménye az elégtelen vérellátás és elhalás), trauma érheti, a here jelentősen sorvadhat, heredaganat alakulhat ki és a nemzőképesség is csökkenhet. Normális fejlődés esetén érett újszülött fiúk mindkét heréje a herezacskóban helyezkedik el. Ahhoz, hogy a herék érett, életképes hímivarsejteket tudjanak termelni, a hasüreg hőmérsékleténél mintegy 2°C-kal alacsonyabb hőmérséklet szükséges, ezért szükséges, hogy a herék a hasüregen kívül, a herezacskóban helyezkedjenek el. Ha a here nem kerül időben a helyére, akkor ivarérett korban egyrészt károsodhat a spermiumképződés, másrészt megnő a heredaganat kockázata.

A rejtettheréjűség bizonyított hajlamosító tényező a heretumor kialakulására: ekkor a heredaganat egyes szerzők szerint 3-15-ször, mások szerint 20-40-szer gyakrabban fordul elő, összesen kb. 2-3% az esélye a későbbi tumornak - de ezt csökkentheti az időben elvégzett műtét. Éppen ezért az olyan gyerekeknek, akiknek műtéttel kellett a herét a zacskóba lehozni, hátralévő életükben fokozottan kell figyelni a herére a tumoros kockázat miatt, azaz havonta javasolt az önvizsgálat, a here megtapogatása. A heretumor a fiatal férfiak betegsége, 15-35 éves kor között fordul elő leggyakrabban. Döntően rosszindulatú daganatról van szó, korai stádiumban pusztán műtét is elegendő lehet.

A here fejlődési rendellenességek hosszú távon befolyásolják a spermatermelést és a gyermeknemzés esélyét, a hormonháztartást és az onkológiai kockázatot is. Bár a következmények jellemzően későbbi életkorban lépnek fel, érdemes már gyermekkorban kezelni a rendellenességet. A herefejlődési rendellenességek a gyermek későbbi életkorában számos probléma okai lehetnek. Vezethet azoospermiához (spermatermelés teljes hiánya), a csökkent tesztoszteronszint miatt kései pubertáshoz, izomtömeg- és csontsűrűség-csökkenéshez.

A here hiánya vagy fejlődése elégtelen, az a férfi nemi (androgén) hormonok termelésének csökkenésével és az elégtelen (nem életképes vagy csökkent számú) spermatermeléssel jár. A tesztoszteron hormon alacsony szintje a nemi érés késésével, a nemi jelleg csökkent kifejlődésével jár. Ha az egyik here egészséges, legtöbbször megfelelően zajlik a pubertás és a férfi képes marad gyermeknemzésre is. Kétoldali érintettség esetén okoz komoly eltérést, hereelégtelenséget (hypogonadismust) és férfi meddőségi problémákat (infertilitás).

Fitymaszűkület

A rejtettheréjűség mellett a fitymaszűkület (phimosis) egy másik gyakori probléma fiúgyermekeknél. A fitymaszűkület nem ritka dolog, a csecsemők mintegy felét érinti. Ilyenkor a hímvessző végét borító bőr kettőzet, a fityma nem húzható a makk mögé. Ez még nem minden esetben kóros elváltozás, meg kell különböztetni az úgynevezett természetes letapadástól (agglutináció), mely magától oldódó jelenség.

A fitymaszűkület lehet veleszületett rendellenesség, de lehet szerzett is, mely az élet bármely szakaszában kialakulhat például ismétlődő gyulladások, sérülések, vagy bőrgyógyászati betegségek talaján kialakult hegek miatt. Nem minden szűkület kóros, és a fitymaszűkület sem mindig igényel különösebb kezelést. Csecsemőkorban, vagyis egy éves korig, ha egyéb panasza (láz, vizelési nehézség, folyamatos gyulladás) nincs a gyereknek, akkor nem szükséges a szűk fitymával azonnal orvoshoz rohanni.

A legfontosabb, hogy ne erőltessük a fityma fájdalmas hátrahúzását, ne feszegessük, különösen panaszmentes, 3 évnél fiatalabb gyermek esetében, mert ez maradandó sérüléshez, később elkerülhetetlen műtéthez is vezethet. A fürdőkádban azonban óvatos „fitymatorna” végezhető. Ilyenkor a vízben felpuhult bőr kíméletes, nem fájdalmas (ameddig a szövet engedi) hátra-tornázásával próbálhatjuk mozgásba hozni a letapadt bőrt. Ha fáj a gyermeknek, nem szabad tovább erőltetni. Ezt a puhító folyamatot lehet pl. körömvirágkrém időszakos használatával támogatni.

Kisebb szűkületeket, minimális letapadással megpróbálhatunk speciális gyógyszeres kenőcsökkel kezelni. Amennyiben nem sikerül a gyógykrémes terápia, a kisebb letapadásokat az urológus szakorvos helyi érzéstelenítésben is fel tudja oldani. Ez ambulánsan zajlik, tehát a kis beavatkozás után azonnal haza is mehet a gyermek. Nagyobb letapadásokat, kifejezett fitymaszűkületeket (általában 3 évesnél idősebb gyermeknél), esetleg korábbi feloldott, de ismét letapadt fitymákat az esetek többségében már gyógyszeres kezeléssel nem lehet eredményesen oldani.

A leghatékonyabb módja a fitymaszűkület megoldásának a heges, szűkült bőr teljes eltávolítása, avagy a radikális cirkumcízió, más néven körülmetélés. Ez az orvosi indikáció alapján végzett beavatkozás férfi betegeknél gond nélkül kivitelezhető helyi érzéstelenítésben. A gyermekek esetében egy nagyon gyenge narkózis ajánlott.

Here vízsérv (hydrocele testis)

A herevízsérv nem maga a here fejlődési rendellenessége, hanem hereburkok eltérése, ami közvetve károsíthatja a heréket is. Azt nevezzük herevízsérvnek, ha a herét körülvevő burkok között folyadék szaporodik fel. Bármely életkorban előfordulhat, a csecsemőkori formát gyakran fejlődési rendellenesség okozza, a későbbi szerzett formák oka lehet gyulladás, sérülés vagy daganat is.

Fő tünete a herezacskó duzzanata, mely általában fájdalmatlan. Kisebb térfogatú folyadék esetén a herezacskó ráncainak elsimulása utalhat vízsérvre, azonban ökölnyire, sőt akár a mozgást akadályozó mértékűre is duzzadhat a herezacskó. Ultrahangvizsgálattal jól elkülöníthető a többi herezacskó-megnagyobbodással járó betegségtől, így a gyulladásoktól, a daganatoktól és a heresérvtől.

A vízsérv kezelésében megpróbálható a folyadék tűvel való leszívása, de ez a legtöbb esetben csak átmeneti megoldás. Végleges gyógyulást a műtét jelent, melynek során a folyadékot tartalmazó hereburkot eltávolítják. Amennyiben a vízsérv veleszületett, a csecsemő első életévének végéig célszerű várni a beavatkozással, mivel az elváltozás kezelés nélkül is megszűnhet. Ha 3-4 éves korig nem tűnik el a vízsérv, beavatkozásra van szükség, mert a megnövekedett nyomás hosszú távon csökkentheti a here vérellátását.

Herevisszér-tágulat (varicocele)

A here egyik leggyakoribb betegsége a herevisszér-tágulat, amit bár nem sorolnak a veleszületett fejlődési rendellenességek közé, alapja lehet a vénás rendszer örökölt eltérése. A kórkép a herét körülvevő vénás hálózat (plexus pampiniformis) kitágulását jelenti. A tágult vénák miatt romlik a here vérkeringése, és megnő a herét körülvevő szövetek hőmérséklete, ami a spermiumtermelés romlásához, végső soron akár a here károsodásához vezet.

A herevisszeresség gyakran tünetmentes, ám olykor a herezacskón keresztül tapinthatóak a tágult vénák.

tags: #herek #szellozese #babaknal