A hasi sérvek, mint például a köldöksérv vagy a hegsérv, sokakat érintenek, és különösen a terhesség során, illetve azt követően merülhetnek fel aggályok a kezelésükkel kapcsolatban. Fontos tisztázni, hogy a sérv fogalma mit takar, és hogyan különíthető el a gyakori rectus diastasistól, azaz a szétnyílt hasfaltól, amely nem valódi sérv.
Mi a sérv és mi a rectus diastasis?
Csak akkor beszélhetünk sérvről, ha a hasfal rétegei megbomlottak, és azokon keletkezik egy rés, amin keresztül a hasüreg tartalma kiboltosul. Ezzel ellentétben a hasfali szétválás esetében megvan a hasfalnak minden rétege: megtartott az izomréteg, nincsen rés, csak meggyengül, megnyúlik az izom úgynevezett bőnyéje. A rectus diastasis nem valódi sérv - ilyen esetben nem kell tartani a sérvkizáródástól.
A rectus diastasis nagyon gyakran előfordul terhesség alatt (az édesanyák 30-70%-ánál), ami az esetek 60%-ában meg is maradhat. Gyakori, hogy ehhez köldöksérv is társul, valódi lyukkal, ami azonban bizonyos esetekben elmúlhat várandósság után. Bármelyikről beszélünk is, gyógytornával általában jól kezelhetőek és maguktól, természetes úton is regenerálódhatnak - pusztán azért, mert a kisbaba plusz súlya és térfogata „kikerül” a hasából szüléskor, ezért nem feszül tovább a hasfala.
Hogyan lehet megkülönböztetni a szétnyílt hasizmot a sérvtől?
Orvosi tapasztalat nélkül egy laikusnak nehéz lehet észrevenni a differenciát, de a szakember szerint egy sérv általában kifejezettebb, körülírtabb szokott lenni, és álló helyzetben, köhögéskor, fizikai terheléskor jobban elődomborodik. Ha a páciens lefekszik, akkor esetleg érezheti is a lyukat (a sérvkaput) a hasfalán, amin keresztül a sérv kifelé és befelé mozog.
Hasfali szétválásnál pedig az a jellegzetes tünet, hogy ha az érintett fekvő helyzetben picit megemeli a fejét, akkor köldök fölött, középvonalban és alatta kiemelkedik egy bizonyos terület vagy sáv, de álló helyzetben, köhögéskor vagy fizikai terheléskor ez a kiboltosulás nem annyira kifejezett, gyakran nem is látszik semmilyen eltérés. A sérv egyszerű fizikális, orvosi vizsgálattal általában jól diagnosztizálható.
A hasfali sérvek fajtái
A hasfali sérvek döntő többsége lágyéktáji sérv, egyéb területet érintő sérvek például a köldöksérvek, a köldök körüli sérvek, illetve a korábbi műtétek következményeként kialakult sérvek. A sérv veleszületett eredetű is lehet, de vannak hajlamosító állapotok is, mint az elhízás, nehéz fizikai munka vagy a terhesség. Emellett hasi műtétek hegében is kialakulhatnak sérvek, főként abban az esetben, ha gyógyulás során sebfertőzés lép fel.
- Köldöksérv: Ha a köldökgyűrű záródása elmarad, vagy később, hasűri nyomásfokozódásra a gyengébb hegszövetben sérv képződhet. Újszülötteken és kisgyermekkorban a sérvkapu záródását műtét nélkül elősegíthetjük oly módon, hogy a sérvkapu széleit ragtapaszos húzókötéssel közelítjük. Ha közvetlenül a köldök felett, vagy körülötte helyezkedik el, hernia paraumbilicalisnak nevezzük.
- Epigastrialis sérv: A köldök felett a has középvonalában alakul ki, leggyakrabban a két egyenes hasizom szétválása, ún. rectus diastasis miatt. A lemezt átfúró apró erek mentén, hasüri nyomásemelkedéskor, az ereknek átjutást biztosító kicsiny nyílások kitágulnak, amelyeken át először a hashártya mentén elhelyezkedő zsírszövet, mint kis „zsírdaganat” (lipoma) préselődik elő a bőr alatti kötőszövetbe, majd később a hashártya egy részét is magával húzhatja.
- Hegsérvek (posztoperatív sérvek): Megelőző hasi műtét hegvonalában alakulnak ki. Keletkezésükért legtöbbször a hasfali seb elfertőződése felelős, ritkábban az általános állapot leromlással járó betegségek, a hasfali varrat korai terhelése, az izomszelvényt ellátó ideg műtéti sérülése, esetleg hibás műtéti technika adják az okot. A posztoperatív sérv speciális formája, amely az sztóma mellett alakul ki.
- Spiegel-sérv: Ritka sérvfajta, az egyenes hasizmok külső széle mentén, leggyakrabban a köldök szintje alatt alakul ki. Gyakran a jellemző panaszok ellenére sem tapintással, sem ultrahangos vizsgálattal nem tudjuk igazolni.
A sérv tünetei és következményei
Sérv esetén egy belső szerv (például a bél egy szakasza) kitüremkedik az elgyengült hasfalon keresztül maga előtt tolva a hashártyát. Bár kezdetben többnyire nem okoz panaszokat, idővel a sérvkapu környékén fellépő húzó, nyilalló, feszülő, nyomó, illetve égő jellegű fájdalom jelentkezhet. Ezzel egy időben vagy ezt követően kisebb-nagyobb elődomborodás jelenhet meg, melynek mérete a testhelyzet függvényében változhat, jellemzően fekvő helyzetben eltűnik, álló helyzetben mozgáskor, emeléskor, hasprés alkalmazása során megjelenik, nagyobbodhat. Bélműködés zavara is társulhat a sérvhez. A sérv mérete és a panaszok között nincs összefüggés. A betegség előrehaladása állapotromláshoz, a sérv növekedéséhez, a hasüregben és a sérvtömlőn belül összenövések kialakulásához, a sérülési hajlam fokozódásához vezethet.
Sérvkizáródás
A hasfali sérvek valós veszélye a sérvkizáródás, melynek során a sérvkapun keresztül korábban mozgó sérvtartalom a sérvtömlőben kizáródik, a szövetek ödémássá válnak. Kezdetben ez az ödéma a tartalom visszahelyezését követően megszűnhet, azonban ilyen esetben az eltelt időintervallumtól függően a visszahelyezett tartalom életképessége nem garantált, azaz bélelhalás alakulhat ki. Az idő előrehaladtával azonban a belek vénás keringése zavart szenvedhet, majd a bélfali vizenyő növekedésével az artériás keringés is sérül, definitív bélelhalás alakulhat ki, melynek során baktériumok, toxinok és szabad gyökök szabadulnak föl lokális majd az egész szervezetet érintő fertőzést, véráramfertőzést, végül halált okozva. Az előboltosuló sérv feszessé, fájdalmassá válik, amit erős hasi görcsök, hányinger kísérhet. A kizáródott bélrészlet rövid időn belül elhalhat, azonnali sebészeti ellátása szükséges!
Mi a sérv és hogyan alakulhat ki?
Sérvek terhesség és szülés idején
„Nem tudok olyan kutatásról, vagy bármiféle szakirodalomról, amely megerősítené, hogy a kismamának bármilyen sérve kötelezően császármetszést vonna maga után, azaz a császármetszés abszolút indikáció lenne. Ettől függetlenül nehéz látatlanban megállapítani, hogy kinek milyen problémát okozhat a szülési folyamat maga, vagy egy esetleges sérvkizáródás.”
A sebész hangsúlyozta: a sérvek által okozott komplikáció várandósság vagy szülés során nagyon ritka dolog. A páciens személyes vizsgálata nélkül azonban nem lehet erről magabiztosan nyilatkozni, hiszen minden beteg egyedi, minden sérv egyedi, nem mindegy, hogy kicsi-e vagy nagyobb, hogy hol helyezkedik el, korábban meglévő vagy műtét után kialakult hegsérv, többrekeszes-e, tartalmaz-e belet vagy sem, okoz-e panaszokat a terhesség alatt vagy akár már előtte - ezt mind figyelembe kell venni, mind számít. Éppen ezért a legtöbb esetben érdemes lehet másodvéleményt kérni még egy sebésztől vagy egy nőgyógyásztól, aki meg tudja ítélni személyes vizsgálat keretében a sérv jellegét. A kizáródás inkább akkor jellemző, ha pici a sérvkapu, mert akkor a hasüregből kitüremkedő sérvtartalom megszorulhat. Ha ez a kapu nő, akkor a korábbi, meglévő sérvek is könnyebben tudnak mozogni, hiszen több a helyük, ezért a kizáródás esélye csökken.
„Ha szülés közben kizáródik egy sérv, akkor azt észre lehet venni időben, és a műtőben lehet korrigálni. Ez nem egy olyan dolog, amibe öt perc alatt bele lehet halni. A különböző típusú sérvek terhesség és szülés alatti kizáródási gyakoriságról pontos statisztika és az optimális kezelési stratégiáról ajánlás éppen azért nincs, mert igen ritkán fordul elő, és nehéz lenne az esetekből megfelelő szignifikanciájú kutatást készíteni.”
Mikor forduljon sérvével orvoshoz egy kismama?
- fokozódó fájdalom a sérv környékén, mely mindennapi életvitelében zavarja
- ha növekedni kezd a sérv mérete, de visszahelyezhető a hasüregbe és emellett rendszeres a széklet, bélgázok ürülése
Ilyen esetben az orvos mérlegeli majd a lehetőségeket. A megoldás nem minden esetben a műtéti kezelés lesz, enyhítheti a tüneteket egy hasi sérvkötő használata is, ha olyan fokú a sérv.
Ha azonban a sérv az alábbiakhoz hasonló panaszokat okoz hirtelen, akkor mindenképp érdemes sürgősséggel orvoshoz fordulni, mert sérvkizáródás merülhet fel:
- sérve fájdalmassá válik, megduzzad és a korábban könnyen visszahelyezhető sérvet fekvő helyzetben sem tudjuk visszatenni a helyére
- piros, fájdalmas a bőr a sérv felett
- ha a fentiekhez étkezéssel, emésztéssel kapcsolatos panaszok társulnak: hányinger, hányás, vagy a bélgázok nem tudnak távozni, elakad a széklet
Ezek a kizáródás jelei lehetnek, ilyenkor minél hamarabb jelentkezzünk a sürgősségi osztályon vagy sebészeti szakrendelésen! Sérvkizáródás esetén minden esetben műtéti megoldás szükséges.
Sérvműtétek és kezelési lehetőségek
A sérvek sebészi betegségek, a sérvkapu zárására, a hasfali kötőszövetes vázrendszer megerősítésére különböző megoldások léteznek, melyet egyénre szabottan határozunk meg. Így a megközelítés módja (nyitott vagy laparoszkópos sebészeti műtét), a háló mérete és típusa egyénileg kerül meghatározásra. Az egyes műtéti technikák a beteg anatómiája és a betegség kiterjedése szerint különböznek egymástól. Az ujjbegynyi kis sérvek is műtéti megoldást tesznek szükségessé, hiszen panaszokat okoznak.
A sérvműtét típusai
A választandó műtéti technikát a sérv típusa (elsődleges vagy másodlagos), ill. annak nagysága határozza meg. Kisméretű elsődleges sérveknél háló nélküli műtét is megfelelő lehet, de nagyobb sérvek és hegsérvek esetén már háló beültetése, azaz feszülésmentes technika ajánlott. Alapvető szabály a sérv sebészetben a feszülő varratok kerülése, mert utánuk gyakori a kiújulás (30 %). Ezért varrattal csak a kisebb, és így relatíve feszülés mentesen zárható sérvek rekonstruálhatók. A legjobb eredményt a háló hasfal mögé történő behelyezése adja.
- Nyitott sérvműtét: Az érintett terület felett ejtett metszésből történik az ellátás. A sérvtömlőt felszabadítjuk a környezetéből, majd megnyitás mellett vagy anélkül a sérvtartalmat visszahelyezzük a hasüregbe. Szükség esetén eltávolítjuk a felesleges szöveteket, majd direkt varratsorral zárjuk, és/vagy polypropilene háló beültetésével fedjük a sérvkaput.
- Laparoszkópos sérvműtét: A hasüreg gázzal (CO2) történő felfújását követően az ép hasfalon keresztül bevezetésre kerülnek a kamera és a műszerek (3 külön kis vágás). A sérv ellátását követően a speciális, kétféle felszínnel rendelkező hálót helyeznek a hasfal belső felszínére és kapcsokkal vagy varratokkal rögzítik. Előnye, hogy majdnem minden sérvtípusnál alkalmazható, rövid a gyógyulási idő (2-4 hét), alacsony a műtét utáni fájdalom, a kozmetikai eredmény kitűnő.
- IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) technika: Az IPOM módszerrel történt műtétek során un. szeparáló műanyag hálót fektetünk belülről az adott területre a sérvkapu lefedésére és a hasfal megerősítésére.
- Sublay technika: A hálót belülről fektetjük a sérvkapura.
- Háló nélküli műtét (Miniplasztika I.): Csak kisméretű elsődleges sérvek esetén alkalmazzuk, ha a páciens háló nélküli műtétet szeretne. A műtét során egy kis, kb. 2 cm-es bőrmetszésen keresztül látjuk el a sérvet, majd egy-két öltéssel zárjuk a sérvkaput, a kis sebet felszívódó varratokkal zárjuk, varratszedésre nincs szükség. Az eljárás előnye, hogy helyi érzéstelenítésben is végezhető, a gyógyulási idő azonban hosszú.
- Miniplasztika II. (Spitzy- vagy Mayo-műtét): 3-4 cm-es bőrmetszést követően csak a kialakult sérvkapun keresztül bejutva operálunk. A hálót a hasizmok mögé (sublay), de a hashártya elé helyezzük be szem és tapintás ellenőrzése mellett, majd egy-két precíziós varrattal rögzítjük. Felszívódó varratokat használunk, ezért varratszedésre nincs szükség. A műtét utáni felépülés gyors.
- Hasi plasztika (abdominoplasztika): Nők esetében, amennyiben további terhességet nem terveznek, hasplasztikával lehet a hasfalat visszakarcsúsítani, különösen rectus diastasis esetén. A bőrköldököt körbemetsszük, a köldökcsonkot felszabadítjuk, majd ellátjuk a sérveket. Ezt követően az egyenes hasizmok erős, rostos hüvelyét két rétegben a középvonalban teljes hosszában összehúzzuk, ezáltal a törzs karcsúbbá, a hasfal kellően feszessé válik.
Műtét előtti és utáni teendők
Műtét előtt
A sérvműtét speciális előkészítést nem igényel. Ha a műtéti területen gyulladásos bőrjelenségek, vagy fertőzés észlelhető, akkor azok megfelelő kezelése után végezzük a beavatkozást. Hasi sérveket többnyire altatásban végezzük, de esetenként választható a gerinc közeli érzéstelenítés is. Helyi érzéstelenítésben csak a kisebb köldök-, köldök közeli, epigastrialis, illetve hegsérvek rekonstrukciója ajánlható.
Nagyobb sérvek műtéte előtt hasi ultrahang, CT, MRI, ill. és gyomor-, ill. vastagbéltükrözés elvégzése is indokolt lehet. Az operáló sebésszel kell egyeztetni, ő adja a beutalókat a szükséges kivizsgáláshoz. Kivizsgálás: vérvétel, vércsoport meghatározás, mellkas röntgen, EKG, altatóorvosi vizsgálatból áll. Az alapbetegség függvényében további vizsgálatok is szóba jöhetnek.
A műtétet megelőző nap este könnyű vacsora (alkoholbevitel nélkül), éjfél után lehetőleg már semmit. A műtét reggelén a megengedett rendszeres gyógyszerek kis pohár vízzel bevehetők. Helyi érzéstelenítés esetén a sérvműtét reggelén folyadék fogyasztása megengedett, altatás esetén csak egy pohár tiszta víz. Műtéti terület borotválása: közvetlenül a műtét előtt. Előkészítő gyógyszerelés: az altatóorvos javaslata szerint.
Műtét után
Kórházi tartózkodás: 1-2 nap. Hazamenetel 24-48 óra múlva, haskötő viselése legalább 8 hétig. Helyi érzéstelenítés esetén a beavatkozás után 2-3 órával, altatás után a műtéti típustól függően 4-6 óra vagy 1-3 nap múlva, személygépkocsival. Még nem vezethet, célszerű kísérőszemélyről előre gondoskodni!
Étkezés: Helyi érzéstelenítés esetén a páciens a beavatkozást követően fél-egy órával folyadékot és szilárd ételt már fogyaszthat, altatás után folyadékot 1-4 óra múlva, szilárd ételt pedig 3-24 óra elteltével. A sérvműtétet követő 3-4 napban fogyasszon bőséges mennyiségben folyadékot (kivéve: szénsavas italok), napi kb. 2x500-1000 mg C-vitamint, bontsa a napi ételadagot 4-5 étkezésre, kerülje a gázfejlesztő ételeket (bab, borsó, lencse stb.).
Gyógyulás és terhelés: A seb optimális gyógyulásának alapfeltétele az átmeneti steril gyulladás kialakulása. Ennek eredményeként a sérvműtét területén 1-2 hét alatt spontán megszűnő duzzanat, melegebb tapintatú bőr, izomlázszerű fájdalom, húzódás, esetenként véraláfutás jelentkezhet. Teljes panaszmentesség laparoszkópos beavatkozások esetén 1-2 hét alatt, egyéb esetekben kb. 4-6 hét múlva várható. A sérv típusától és a választott műtéti megoldástól függően igen változó, ezért a műtét utáni rehabilitációt mindig egyedileg tervezzük meg. Az otthoni időszakban rendszerint nem szükséges a kórházban felhelyezett kötés cseréje. A sebet 5 napig nem érheti víz. A kötést megrongálódás vagy átvérzés esetén száraz fedőkötéssel lehet cserélni. Az esetek többségében nincs szükség speciális rehabilitációra, elegendő a kímélő életmód. A műtét utáni kontrollvizsgálat 1 hét után esedékes. A gyulladáscsökkentőt, és a trombózis profilaxist az orvos által meghatározott ideig kell folytatni.
Mikor érdemes megműttetni a meglévő sérvünket, tervezett terhesség előtt vagy után?
Bár nincsen rá egyértelmű ajánlás a szakirodalomban, a szakmán belül azért vannak irányvonalak - ami nagyban függ attól, hogy mekkora a sérv, illetve tervben van-e még gyermekvállalás. A teljes műtéti helyreállítás inkább a terhességek után javasolt, maga a köldöksérv műtét elvégezhető lenne, kiújulás is előfordulhat.
A legkisebb kiújulási arány akkor érhető el, ha a műtétnél hálót tesznek be - ez igaz a köldöksérvre, hasfali sérvre és lágyéksérvre is. Azonban nem minden esetben szükséges és kötelező a hálóbeültetés. Bár a hálós hasfali rekonstrukció nem egyértelműen ellenjavallt gyermekvállalás előtt, azonban lehetnek hátulütői a várandósság előtti hálóbeültetésnek. A sérvműtétekkor behelyezett hálók ugyanis általában rigidek, amelyeket leggyakrabban nem felszívódó varratokkal rögzítenek, éppen amiatt, hogy minimális legyen a sérvkiújulás aránya. Terhesség esetén azonban megnyúlik, tágul a hasfal, így itt tartósan fájdalmassá válhat a terület a feszülés miatt, akár a varratok is kiszakadhatnak, és ennek következtében kiújulhat a sérv. Sőt, nagy kiterjedésű hasi sérvháló esetén olyan is előfordulhat extrém ritkán, hogy várandósság alatt nem tud rendesen tágulni a hasfal, fokozódik a hasűri nyomás, ami súlyos problémákat, szövődményeket okozhat.
Terhesség során a konzervatív terápiára törekszünk a sérvek műtéti ellátását illetően, azaz várakozó állásponton vagyunk, de a szakirodalom szerint nincs egyértelmű ajánlás. Ha muszáj, akkor a második trimeszterben érdemes operálni azt, aki súlyos panaszokkal rendelkezik. Terhesség után spontán is várható a szövetek regenerálódása, illetve azt is figyelembe kell venni, hogy nehéz elkerülni, hogy egy újszülöttet ne emeljen az édesanya.
„A nyílt sérvműtétek után hivatalosan szigorú emeléstilalmat javasolnak a megfelelő eredmények elérése érdekében. Még laparoszkópos műtéteket követően sem engedélyezett azonnal a fizikai terhelés. Az édesanyának azonban ideális esetben 4 hétig el kellene kerülnie az emelgetést és kímélni kellene magát. Ez nem életszerű. Célszerű kivárni a szülés után egy évet, időt hagyni a testnek, a szöveteknek a regenerálódásra, és az akkori állapot, panaszok alapján megítélni, hogy hogyan tovább.”
Az adott panaszok és a sérv jellege kell, hogy meghatározza, hogy hogyan és mikor történik a sérvműtét - ha nem panaszos és pici a sérv, érdemes lehet az utolsó terhesség után várni egy évet a műtéttel, amikor már nem tervezünk több babát.
Császármetszéssel egyidejűleg lehet sérvhelyreállító műtétet végezni?
Magyarországon ez nem bevett gyakorlat, sőt a világon sem terjedt el. Kevés ezzel kapcsolatban a tapasztalat, nem rutineljárás, nincsen rá kifejezett szakmai ajánlás sem. Létezik ilyen, a betegelégedettség egyébként magas - mivel egy műtéttel megoldható mindkét helyzet, nincsen plusz műtéti teher. Szövődmények azonban kissé gyakrabban előfordulhatnak: pl. hálófertőzés, ami miatt elhúzódhat a gyógyulás és magasabb lehet a sérvkiújulás rizikója is. Mindezekkel együtt válogatott esetekben lehet létjogosultsága.
Műtéti kockázatok és szövődmények
Szövődmény előfordulása gyakoribb, kb. 5-30%-ra tehető. Jelentkezhet vérzés, gyulladás, ér-, bél- vagy húgyhólyag sérülés, sebgyógyulási zavar, köldök vérellátási zavara, ritkán részleges vagy teljes elhalása, műtét utáni elhúzódó fájdalom, folyadékgyülem keletkezése, a sérv kiújulása. Kialakulásuk elsősorban a sérv méretétől, típusától, a kísérő betegségektől és az alkati adottságoktól, ill. a választott műtéti megoldástól függenek. Általában spontán vagy kiegészítő gyógyszeres kezelésre megszűnnek, de szükség lehet újabb műtéti beavatkozásra is. Nagyobb folyadékgyülemek kialakulásának megelőzésére szívócsövek behelyezésére is szükség lehet, melyeket a műtét után keletkező folyadék mennyiségétől függően távolítunk el. A korszerű eljárások, a kiváló minőségű implantátumok és a megelőző gyógyszeres kezelés alkalmazásával, ill. a sérvműtét utáni időszakra vonatkozó részletes tanácsadással a kockázat csökkenthető.
A vastagbél és a húgyhólyag áthatoló sérülése ún. „csúszósérveknél”, a vékonybeleké a sérvtömlők megnyitásakor, összenövések oldásakor fordulhat elő. Az esetleges idegsérülések következménye a műtét után tapasztalt érzéskiesés, vagy érzészavar. Hálókilökődés: a korszerű technikával és szövetbarát anyagokból készült műanyag háló kilökődése irodalmi ritkaság. A háló zsugorodása: beültetés után a sérvkaput záró háló dugó, vagy háló-folt zsugorodhat, meghiúsítva ilyenformán a helyreállítás sikerét.