Az adenomyosis és a méhnyálkahártya rendellenességei

Az adenomyosis egy jóindulatú nőgyógyászati kórkép, mely akkor alakul ki, ha a méhnyálkahártya (endometrium) alsó rétegének mirigyei és a mirigyek közötti szöveti állomány a méhizomzat rostjai közé terjed. Jellemzően a késői reproduktív kor betegsége.

A méhnyálkahártya (endometrium) a méh belső, hormonérzékeny felszíne, amely ciklusról ciklusra megvastagszik, majd lelökődik. Ez a réteg felelős azért, hogy terhesség esetén be tudja fogadni az embriót.

Mi a méh felépítése és működése?

A méh (uterus) rendeltetése a megtermékenyített pete befogadásában áll, hogy benne a magzat kifejlődjön, majd érettségét elérve megszülessen. Az emberi méh, nem szült állapotban formára nézve némileg körtéhez hasonlítható; homlokirányban lapult, körülbelül 1 centiméter vastag erős, tömött simaizomsejtekből alkotott fala van, mely az aránylag igen szűk, háromszögletű, haránt irányba résszerűen ellaposodott, méhüreget (cavum uteri) fogja közre.

Megkülönböztetjük rajta a felfelé domború méhfenéket (fundus uteri), egy alsó keskenyebb részt, a méhnyakat (cervix uteri), és az ezek között fekvő méhtestet (corpus uteri). A nem szült méh átlagosan 7 centiméter hosszú, szülés után 1 cm-rel hosszabb marad, fenekén 4 cm, nyakánál 2,5 cm széles. A kismedencében a húgyhólyag és végbél között fekszik, a kismedence oldalfalához a számos fontos képződményt tartalmazó hashártyaszalag, a széles méhszalag (ligamentum latum uteri) rögzíti.

Üregének három nyílása van: kettő oldalt és fent a méh fenekénél, amelyekbe a két oldalról jövő petevezetékek (tuba uterina) nyílnak. Alsó részében pedig a méh nyakánál az ún. belső méhszáj (orificium internum uteri), mely a nyakcsatornán (canalis cervicis) át a hüvelybe (vagina) nyílik. A méh nyaka körülbelül 3 cm hosszú, ürege az előbb említett nyíláson a méh üregével, másik nyílásával, az ún. külső méhszáj (ostium uteri) útján a hüvellyel közlekedik. A méh nyakának alsó vége a külső méhszájjal egy rövid darabon szabadon benyúlik a hüvely üregébe, ez a méhnyak hüvelyi része (portio vaginalis uteri).

Az egész uterus a hüvely tengelyéhez viszonyítottan előredőlt helyzetben van (anteversio), ezen túlmenően a méhnyak hossztengelyéhez képest a méhtest előrehajlik (anteflexio). Ebből adódik a méh jellegzetes anteverziós-flexiós helyzete, aminek következtében a méh ürege közel a vízszintes síkban helyezkedik el. Az uterus testének fala főleg tömött, hálózatos szerkezetű simaizomból áll, ami nagyon sok eret tartalmaz. Az izomzatban leíró anatómiai módszerekkel nem lehet jól meghatározott rétegeket megkülönböztetni.

Elöl és hátul hashártya borítja, üregét nyálkahártya béleli, amelynek alaprétege (stratum basale) részben be is terjed a belső izomrostok közé és nem lökődik le. A fölötte lévő réteg (stratum funkcionale) állandó változásokat mutat (ösztrogén és progeszteron hatás) a menstruációs ciklus során, amelynek végén vérzés kíséretében lelökődik. Ezt követően a visszamaradt sebfelszín behámosodik, és megkezdődik a méhnyálkahártya újraépülése. A méhnyak falszerkezete és nyálkahártyája szövettanilag és funkcionálisan is lényegesen eltér a méhtest falszerkezetétől és nyálkahártyájától. A méhnyak falában sok a kötőszövetes rost, ami hormonális hatásra történő fellazulásával szüléskor elősegíti a méhszáj tágulását. A méhnyak nyálkahártyája nem lökődik le menstruációkor, és olyan mirigyeket tartalmaz, amelyek a nyakcsatornát elzáró nyákdugót hozzák létre.

A méh elülső felszínét a méhtest-méhnyak határáig, hátsó felszínét a hátsó hüvelyboltozattal (fornix vaginae posterior) való kapcsolódásáig hashártya (peritoneum) borítja. Az utóbbi helyen a hashártya a hátsó hüvelyboltozatra is ráterjed (excavatio rectouterina; Douglas-üreg). Ennek fontos jelentősége van, mert így a hashártyaüreg (cavum peritoneale) legmélyebb részén felhalmozódó folyadék (vér, gyulladásos folyadék) kitapintható, illetve megfelelő lecsapoló (punkciós) tűvel abból minta vehető, vagy gyógyítási céllal lecsapolható.

Az uterus rögzítésében függesztő és alátámasztó rendszert szokás megkülönböztetni. Az előbbiekhez tartoznak a különböző szalagok, amelyek a széles méhszalag állományában futnak. Ezek közül a legfontosabbak az uterust a kismedence falához illetve az ott található képződményekhez rögzítő haránt kötőszövetes köteg (ligamentum transversum seu cardinale uteri), valamint a tubaszögletből kiinduló kerek méhszalag (ligamentum teres uteri) és a petefészekhez futó szalag (ligamentum ovarii proprium). A hátra futó - Douglas-üreget határoló - két hashártyaredő (plica rectouterina) szintén tartalmaz a rögzítést szolgáló kötőszövetes rostkötegeket. Ma a legfontosabb rögzítő rendszernek az uterus alátámasztó készülékét tartják. Ez a sajátosan merev falú hüvelyen keresztül a gát elülső részére (diaphragma urogenitale) történő támaszkodást jelenti.

Az uterus vérellátását a belső csípőerekből kapja, nőkben az utóbbiaknak ezek a legerősebb ágai. Az anyaméh fő verőerei (arteria uterina) a belső csípőverőerekből (arteria iliaca interna seu arteria hypogastrica) eredő fő méhartériák a kismedence oldalfala felől - a széles méhszalag alsó részén - vízszintesen a méhnyak-méhtest oldalsó határához futnak. Itt kisebb ágat adnak le a hüvely felé, majd a méhtest két szélén fölfelé futva látják el a méh állományát. Ez utóbbi szakaszuk jellegzetesen erősen kanyargós lefutású, ami lehetővé teszi, hogy kövessék a terhességkor erősen megnövekedő anyaméh méretváltozásait. Fent ágakat adnak a petevezetékhez és a petefészekhez, utóbbi ágakon keresztül kapcsolatba kerülnek a petefészket ellátó artériával (arteria ovarica).

A széles méhszalag (ligamentum latum uteri) az anyaméh két oldalán elhelyezkedő, lefelé szélesedő (háztetőszerű) hashártyával borított képződmény. Felső szögletében a petevezeték (tuba uterina) fut kísérő artériájával együtt. A hátsó lemezéhez rögzül a petefészek (ovarium) és részben benne futnak az ovarium erei. Ugyancsak állományához tartoznak az uterus függesztő készülékeinél említett szalagok (ligamentum ovarii proprium, ligamentum teres uteri, ligamentum transversum uteri). Nagyon fontos képlete az előbb tárgyalt méhartéria (arteria uterina). A két hashártyalemez között található, a méh két oldalán lévő kötőszövetes teret - amelyek az előbbi képződményeken kívül - a méh nyirokelvezető rendszerét is tartalmazza, parametriumnak is nevezik. Klinikai jelentőségét az adja, hogy a méhből kiinduló kóros, gyulladásos vagy daganatos folyamatoknak ez a fő terjedési iránya.

A méhnyálkahártya ciklusos változásai

A menstruációs ciklus alatt a szervezet hónapról-hónapra felkészíti a méhet egy lehetséges terhesség befogadására. Az, hogy milyen időközönként jelentkezik a menses, nagy egyéni különbségeket mutat. Hagyományosan 28 napos ciklusokról szoktunk beszélni, azonban ez nem aranyszabály. Az ettől eltérő ciklushossz esetén sem kell egyből betegséget keresni. A 21 napnál nem gyakrabban, illetve a 34-35 napnál nem ritkábban jelentkező mensest tartjuk élettaninak.

Az adenomyosis és az endometriosis közötti hasonlóságok és különbségek

Napjainkban a nőgyógyászati kórképek közt jelentős helyet foglalnak el az endometriosisos elváltozások is, mely kórképnél a teljes (a méhüregi szerkezettel teljesen megegyező) méhnyálkahártya a méhüregen kívül, a női kismedencében vagy egyéb hasűri szerveken megtapadva helyezkedik el és a női ciklusnak megfelelő változásokat mutatva (új nyálkahártya-képződés, menstruáció alkalmával bevérzés) az érintett szerven és annak szöveteiben komoly elváltozásokhoz vezethet és komoly panaszokat, szövődményeket okozhat. Fő jellemzője a ciklikusan megjelenő fájdalom, melynek erőssége menstruáció idején éri el a tetőfokát és annak megszüntével mérséklődhet a fájdalom intenzitása, de nem szűnik meg és az állandó alhasi diszkomfortérzés a mindennapokban közérzeti, partnerkapcsolati zavarokhoz vezethet, valamint fogantatási zavarokat (meddőség, korai vetélés) okozhat. Amennyiben a bélrendszerben tapad meg a nyálkahártya, akár ciklusosan jelentkező emésztési zavarok is felléphetnek. A húgyhólyag érintettségét a ciklusos vizelési panaszok jelezhetik. Főleg ezek a panaszok hívhatják fel a vizsgáló figyelmét az esetleges rendellenes helyen tapadó méhnyálkahártya (endometriosis) okozta kórkép fennállására. Az endometriosis inkább a korai reproduktív kor megbetegedése.

Az adenomyosis másik neve joggal lehet endometriosis interna is. Feltehetően adenomyosis esetén a méhnyálkahártya alsó rétegének szöveti állománya és mirigyei közel sem mutatnak akkora ciklusos aktivitást, mint a teljes méhnyálkahártya, és a késői reproduktív korban a petefészkek működésében is gyakrabban fordulhat elő a peteérés elmaradása (anovulációs ciklus), így a nyálkahártya ciklusos megvastagodása is elmaradhat. A részleges méhnyálkahártya-szigetek tehát adenomyosis esetében a méhizomzatba kerülnek és elhelyezkedésük szerint lehetnek a méhfalban vagy annak méhüregi, belső vagy hashártya által borított külső, méhfelszínközeli részén is.

Az adenomyosis tünetei

Az adenomyosisos gócok elhelyezkedésétől függően a tünetek is változatosak lehetnek.

• A méhnyálkahártya alatt, a méhfal üregi részéhez közel eső adenomyosisos gócok akadályozhatják a pete beágyazódását a méhnyálkahártyába, így terméketlenség, vetélés, rendetlen vérzés okai lehetnek, vagy akadályozva a méhnyálkahártya zavartalan leválását fájdalmas menstruációs tüneteket (dysmenorrhoea) is okozhatnak.
• A döntően méhfalban lévő adenomyosisos elváltozások a méhizomzat zavartalan összehúzódását akadályozva a méhnyálkahártya és a méhizomzat ereiből bőséges és hosszantartó vérzéses tüneteket okozhatnak.
• A hashártyaborítékhoz közel eső, tehát a méhfelszínhez közeli adenomyosisos gócok a hashártyát nyomva olyan fájdalmat okozhatnak, mely a ciklustól függetlenül is fennállhat.

A gócok elhelyezkedéséből eredő tünetek természetesen nem választhatók el egymástól élesen és igen változatosak lehetnek, az alhasi diszkomfortérzéstől kezdve a kínzó, görcsös fájdalommal járó menstruáción át a hosszan tartó, műtéti beavatkozást igénylő rendetlen vérzésig (metrorrhagia).

Az adenomyosis diagnosztizálása

A diagnosztikájában a képalkotó eljárások, így az ultrahang, MRI alkalmazása jelentett nagy előrelépést. UH-vizsgálat alkalmával a méhizomzatot megvastagodottnak találjuk és szerkezete lyukacsos - "svájci sajt"-ra emlékeztető képet mutat a méhizomzat és benne az adenomyosisos szigetek váltakozása miatt, ahol a "lyukak" jelzik a rendellenes helyre került méhnyálkahártyát és a számuk pedig a méhizomzat érintettségét.

Az UH, MRI megjelenése előtt a diagnózis felállításában a klinikai tünetek: vérzés, alhasi fájdalom, meddőség és a vizsgálat során talált megnagyobbodott, esetleg egyenetlen felszínű méh észlelése segíthette a szakembert, hogy adenomyosisos elváltozásra gyanakodjon és végezzen szükség szerint curettage-t vagy végső esetben méheltávolítást. Ha a tünetek olyan súlyosak és befolyásolhatatlanok voltak, hogy méheltávolítást kellett végezni, akkor a curettage során nyert anyag vagy a műtét során eltávolított méh szövettani vizsgálata igazolhatta biztosan az adenomyosis tényét. Meg kell említeni, hogy még napjainkban is csak a szövettani vizsgálat adhat biztos választ, biztos diagnózist ebben a kérdésben.

Méhnyálkahártya biopszia

Bizonyos panaszok vagy ultrahangon látott eltérések esetén a pontos kórisméhez szövettani mintavétel, azaz méhnyálkahártya-biopszia lehet szükséges. A biopszia során a szakorvos a méh üregéből apró szövetmintát vesz egy vékony, hiszteroszkópnak hívott eszközzel. Az eljárás néhány perc, altatást nem igényel. A minta feldolgozása laborban történik; az eredmény kézhezvételének idejéről a szakorvos ad tájékoztatást. A legtöbben enyhe, menstruációs görcshöz hasonló kellemetlenségről számolnak be. Helyi érzéstelenítés ritkán szükséges.

A méhnyálkahártya biopszia gyors, megbízható és többnyire minimális megterheléssel járó vizsgálat, amely kulcsfontosságú információt ad a rendellenes vérzés, a megvastagodott nyálkahártya, a daganatgyanú és a meddőségi problémák kivizsgálásában. Az eredmény alapján személyre szabott kezelés tervezhető.

Az adenomyosis lehetséges okai

Az adenomyosis létrejöttében a genetikai adottságok (veleszületett kötőszöveti gyengeség), hormonális változások (terhesség, vetélések, maga a reproduktív kort irányító ciklus) mellett kérdésként felmerülhet, hogy a méhen vagy méhüregben végzett műtétek, műszeres beavatkozások vagy a szülés folyamán fellépő veszélyhelyzetek, pl. szívósan tapadó lepény leválasztása a méhfalról mennyiben járulhatnak hozzá ahhoz, hogy ez a kórkép általában a késői reproduktív korra kialakulhasson.

Az adenomyosis kezelése

A fellépő, előzőekben már említett tünetek enyhítése mindenképpen konzervatív, gyógyszeres megoldás mellett szólhat, tekintettel arra, hogy az elváltozás jóindulatú - tehát: vérzéscsillapítás, fájdalomcsökkentés a fő irányvonal kezdetben, illetve a ciklus hormonális felfüggesztése is szóba jöhet, figyelembe véve a 40-50 éves korban végzett hormonterápia tromboembóliás szövődményeinek veszélyeit is. Amennyiben a beteg kórtörténetében bármi erre utaló adat felmerül, akkor lehet indokolt a méhtest műtéti úton való eltávolítása.

A műtéti, radikális út választásának megfontolása azért is indokolt lehet, mert a késői reproduktív kor időszakában már remény lehet a ciklus spontán megszűnésére és a változókorral együtt járó ahormonális állapotra, melyben az adenomyosisos panaszok megszűnhetnek ugyan, de a hormonhiánnyal együtt járó változókori tünetek új, szintén nehéz kérdéseket vethetnek fel a szakember számára.

Egyéb méhnyálkahártya rendellenességek és kapcsolódó problémák

Méhnyálkahártya hiperplázia

A méhnyálkahártya hiperpláziájáról akkor beszélünk, amikor az endometrium valamiért megvastagodik. Kezdeti stádiumban ritkán okoz tüneteket, ugyanakkor egy rutin nőgyógyászati vizsgálat során is könnyedén feltárhatja egy tapasztalt szakorvos.

Női nemi szervek fejlődési rendellenességei

A női nemi szervek fejlődése nagyon bonyolult és összetett, ezért ha ebbe hiba csúszik, az számos furcsa rendellenességgel járhat. Sok eltérés nem észrevehető, sőt kezelést sem igényel. Azonban a nőgyógyászati vizsgálat és a nőgyógyászati ultrahang vizsgálat során felmerülhet a rendellenességek egyike.

A Müller-csövek kialakulásában vagy egyesülésében bekövetkezett zavar miatt a belső nemi szervek fejlődési rendellenességeiről beszélhetünk. A rendellenesség érintheti a kürtöt, a méhet, a hüvelyt. Attól függően, hogy a Müller csövek összeolvadása milyen stádiumban reked meg, különböző súlyossági fokú rendellenességek alakulhatnak ki.

Néhány példa a fejlődési rendellenességekre:

• Arkuált méh (uterus arcuatus): A méh teteje kissé benyomott, résnyi ürege a normálistól eltérően szív alakú. Emiatt ugyan kihordható a terhesség, bár fekvési rendellenesség (harántfekvés), koraszülés illetve vetélés gyakrabban lép fel.
• Kettéválasztott méh (uterus septus és subseptus): A méh közepén egy részleges (subseptus) vagy teljes (septus) sövény helyezkedik el, ami így a méhűr kettéosztottságához vezet. Az elváltozásra általában középidős vetélések fellépte hívja fel a figyelmet, mely főleg uterus subseptus esetén jelentkezik, ugyanis a teljes sövény lehetővé teszi a terhesség kiviselését.
• Kettős méh - kettős hüvely (uterus és vagina duplex): Akkor jön létre, ha a Müller-csövek egyesülése teljesen elmarad. Ilyenkor két méh alakul ki, és a hüvelyben is létrejön egy sövény, mely a közösülés során jelenthet gondot, bár nem mindig derül rá fény, mert általában nem okoz panaszt.
• Egyszarvú méh (uterus unicornis): Akkor jön létre, ha csak az egyik Müller-cső fejlődik ki.
• Kétnyakú kétszarvú méh (uterus bicornis bicollis): Amikor a méh szinte teljesen kettőzött.
• Kétszarvú egynyakú méhről (uterus bicornis unicollis): Akkor beszélünk, ha a Müller-csövek a méh legfelső része kivételével összeolvadtak, a méhnyak nem osztott és a méh is csak részben kettőzött, gyakran az egyik fele csökevényes is.
• Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-szindróma: Ez a súlyos elváltozás, amikor a méh és a hüvely felső kétharmada egyáltalán nem alakul ki, a petevezetékek és a petefészkek azonban épek.

Petevezeték rendellenességek és elzáródás

A petevezeték fejletlenség, ami azt jelenti, hogy az egyik, vagy mindkét petevezeték csökevényes, nem elég hosszú, vagy nem elég tág, sőt olyan is előfordulhat, hogy egyáltalán nem fejlődik ki petevezeték. A kivizsgálás során a HSG vizsgálat deríthet rá fényt.

A petevezetők átjárhatósági vizsgálata a meddőségi kivizsgálás fontos lépcsőjét képezi. A tüszőrepedést követően az érett petesejt a petevezetőbe kerül. A petesejt önálló mozgásra képtelen, a kürt csillószőrös hengerhámja és perisztaltikus mozgása segíti a petesejt előre jutását a méh ürege felé. A hímivarsejtek a petevezetőben találkoznak a petesejttel és itt következik be a megtermékenyülés. A petevezető funkciójának zavara (perisztaltikus mozgásának zavara, csillószőrös hengerhám károsodása) vagy a túl hosszú, kanyargós petevezető megnehezíti, az elzáródott petevezető megakadályozza az ivarsejtek találkozását, ami meddőséghez vezet. A kürtök rendellenessége, elzáródása kialakulhat korábbi kismedencei gyulladások talaján, korábbi kismedencei műtéteket követően, az összenövések eredményeként. Funkcióját vesztett, vagy elzáródott petevezető(k) esetén jelentősen emelkedik a méhen kívüli terhességek valószínűsége, ami életveszélyes állapotnak tekinthető.

Kismedencei gyulladások

A kismedencei gyulladások kialakulásában elsősorban baktériumok játszanak szerepet, aerob, anaerob, Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok, ill. szexuálisan terjedő kórokozók, mint a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, az Ureaplasma urealytikum. A kórokozók jelenléte gyakori, visszatérő hüvelyfolyásban, hüvelyi discomfort érzésben, alhasi fájdalomban, lázban nyilvánulhat meg. A méhnyálkahártya, a petefészek, a petevezető falának gyulladása a teherbeesés esélyeit jelentősen csökkenti. A krónikus kismedencei gyulladás, összenövéseket okozva, a petevezető végleges funkcionális károsodásához, elzáródásához vezet.

Méh myomák (jóindulatú simaizom daganatok)

A méh jóindulatú simaizom daganatának előfordulási gyakorisága terhességet tervező nőknél, 20-25% körüli. Hormonfüggő, jóindulatú daganat, ösztrogén receptorokat tartalmaz, így növekedésére a reproduktív életkorban, ill. terhesség alatt számítani lehet. A myoma elhelyezkedése alapján lehet subserosus, amikor a góc közvetlenül a méh hashártya borítása alatt, lehet intramuralis, amikor a myoma a méhtest izomfalában helyezkedik el, ez a leggyakoribb. A submucosus elhelyezkedésűek a méhnyálkahártya alatt találhatóak, növekedésük során a méhüreget deformálhatják, beágyazódási nehézséget, vetélést vagy koraszülést okozva. Tünetek: vérzészavar, meddőség, vetélés.

Petefészek ciszták

A petefészek funkcionális cystái a reproduktív korú nőknél gyakoriak. Az ovulációkor az érett tüsző fala nem reped meg, a folliculáris folyadék felszaporodásával különböző méretű ciszták alakulhatnak ki, melyek a petefészek működési zavarát jelzik, illetve eredményezhetik. A kisebb méretű cysták legtöbbször panaszt nem okoznak. A méretüktől függően ugyanakkor alhasi discomfortérzés, a petefészek tokjának feszülése miatt alhasi fájdalom alakulhat ki. Szövődményként a cysta megcsavarodása, megrepedése fordulhat elő, mely alhasi fájdalommal jár és sürgős orvosi beavatkozást igényelhet.

Meddőség

A meddőséggel ma Magyarországon minden ötödik pár küzd. Meddőségről akkor beszélünk, ha a terhesség egy év, védekezés nélküli, rendszeres házasélet mellett sem következik be, 35 év fölött fél év után célszerű meddőségi központot felkeresni.

tags: #fellazult #szerkezet #mehnyalkahartya