Családalapításra a legtöbb nő izgatottan készül, ám némi félelem kúszhat be ebbe a boldog időszakba, ha az illető trombofíliás. A trombofília kifejezés mögött a fokozott mélyvénás trombózis- és tüdőembólia hajlam rejlik.
Miért nagyobb a trombózisveszély terhesség alatt?
A terhesség során a szervezet biológiai működése szinte minden területen megváltozik. A test óriási változáson megy keresztül, nem csak kívül, hanem belül is. Hormonok szintjén főként a progeszteron és az ösztrogén hormonok szintje növekszik, de nő a szív és a tüdő teljesítménye is, illetve a vesék is nagyobb terhelés alá kerülnek. A változások a vérképzést és a véralvadási rendszert is érintik, méghozzá olyan módon, hogy a véralvadás felé tolják el az egyensúlyt.
A terhes nő szervezetében normális körülmények között is olyan élettani változások alakulnak ki az alvadási rendszer működésében, melyek fokozott alvadékonysági állapotot (hypercoagulabilitást) eredményeznek. A keringő vérben fokozódik azon faktorok mennyisége és aktivitása, melyek szerepet játszanak a véralvadásban (pl. fibrinogén, II, VII, VIII, X faktor termelődése), illetve csökken a véralvadást természetesen gátló faktorok mennyisége.
A vérplazma térfogata is növekszik, ami a vér mennyiségének megnövekedését jelenti. A vörösvérsejtek száma is növekszik, hogy biztosítsa a magzat és a méhlepény oxigénellátását. A hemoglobin feladata az oxigén szállítása a vörösvérsejtekben, melynek szintje szintén emelkedik. A vas, mint a vérképzés fontos ásványi anyaga, iránti szükséglet is megnő. Végül, a vérlemezkék száma is emelkedhet, melyek kulcsszerepet játszanak a véralvadásban, különösen a szülés miatti vérveszteség minimalizálásában.
A véralvadási faktorok arányának változásán túl változnak az alsó végtagok vénáiban az áramlási viszonyok. Könnyen kialakulhat vénás pangás, fokozódik a visszértágulat, lassul a véráramlás, ami kedvez a vér alvadásának és a vérrögök kialakulásának. A leggyakrabban a bal alsó végtag érintett trombózis szempontjából, melynek anatómiai okai vannak.
A terhességgel együtt járó intenzívebb pihenés és ágynyugalom további kockázatnövekedést okoz, mivel az inaktivitás önmagában is a keringés romlásának és a trombózis kialakulásának egyik rizikótényezője.
Trombózis és embólia előfordulása terhesség alatt
A terhesség során kialakuló mélyvénás trombózis 100 várandós nőből átlagosan 3-at érint. A terhesség során észlelt leggyakoribb anyai halálok a mélyvénás trombózis szövődményeként kialakuló tüdőembólia, 0,5-1 eset 1000 terhességből. Mind háromszor-négyszer gyakoribb, mint az azonos életkorú, ám nem terhes nők tüdőembólia okozta halálozása. Különösen magas a trombózisrizikó a szülés utáni, gyermekágyi (postpartum) időszakban.
Érdemes megjegyezni, hogy bár a trombózis és embólia kockázata terhesség alatt fokozódik, a modern orvostudomány segítségével, megfelelő odafigyeléssel és kezeléssel a terhesség és a szülés is biztonságosan zajlódhat le.
A trombózis további rizikótényezői terhesség alatt
A várandósság során kialakuló trombózis kialakulásának kockázatát növelhetik a veleszületett és szerzett hajlamosító tényezők is. Minél több ilyen tényező van jelen a várandós kórtörténetében, annál nagyobb a vérrög kialakulásának valószínűsége.
Veleszületett hajlamosító tényezők
- Genetikai eltérések (pl. Leiden-mutáció, prothrombin gén mutáció).
- Alvadási faktor termelésében vagy működésében lévő eltérések (pl. antitrombin elégtelenség, protein C vagy S hiány).
- MTHFR mutáció (különösen a C677T eltérés), mely emelkedett homocisztein szintet, illetve alacsony folsav szintet vonhat maga után, hozzájárulva az artériás oldali trombózis rizikó fokozásához.
Szerzett tényezők
- Életmóddal összefüggő okok (elhízás, mozgáshiány).
- Bizonyos betegségek (egyes immunbetegségek, antifoszfolipid szindróma, fennálló daganatos betegség).
- Korábbi mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia.
- Ikerterhesség.
- Magasabb anyai életkor (35 év felett).
- Súlyos visszér.
- Cukorbetegség.
- Más krónikus betegségek (vese-, bél-).
- Hormonpótlás inseminatio vagy lombik program keretében.
- Műtéti beavatkozás (beleértve a császármetszést is).
Külön említést érdemelnek az artériás trombózisok, melyekre terhesség idején nagyobb az esély megelőző szívinfarktus, agyi érelzáródás, ismert antifoszfolipid szindróma és szívműbillentyű-beültetés esetén is.
A vérrögök figyelmeztető jelei, amelyeket tudnod kell
Hogyan érintheti a terhességet a trombózis?
A trombózis egyrészt érintheti az anya szervezetét, jellegzetes panaszokat okozva. Ide sorolható az érintett területen duzzadt, fájdalmas, vörös színű és meleg tapintatú mélyvénás trombózis az alsó végtagokon vagy ritkán egyéb helyeken, illetve az éles mellkasi fájdalommal, légszomjjal, köhögéssel, gyors szívveréssel és szédüléssel járó tüdőembólia.
A trombózis másrészt a méhlepény vérellátásának csökkenése révén érintheti és veszélyeztetheti a magzatot is. Eredményezhet lepényleválást, a magzati növekedés elmaradását és vetélést. A terhességek kis százalékában előforduló ismételt, úgynevezett habituális vetélés (amikor három egymást követő vetélés történik) esetén is gondolni kell a kromoszomális és immunológiai okok mellett a fokozott trombózishajlam lehetőségére, ezért ezekben az esetekben ki kell vizsgálni ezt a körülményt is.
Hogyan szűrhető a trombózisrizikó?
Mivel maga a terhesség is fokozott rizikót jelent a vérrögök kialakulása szempontjából, a terhesgondozás keretében fontos az esetleges további rizikófaktorok kiszűrése, tehát a veszélyeztetett terhesek azonosítása. Az örökletes trombózishajlamot nem vizsgálják rutinszerűen minden terhes nőnél, ugyanis egyrészt a genetikai eredetű okoknak nem olyan gyakori az előfordulása a terhességek számához viszonyítva, másrészt igen változatosak a trombózis lehetséges okai is.
Szűrni kell azonban az örökletes trombózishajlamot az alábbi esetekben:
- akinek ismert a trombofíliája,
- volt már trombózisa (főleg egyértelmű kiváltó ok nélkül, ismételten, szokatlan lokalizációban, esetleg minimális kiváltó inger mellett),
- ismételt vetélés szerepel a kórtörténetében,
- vagy a családban előfordult már trombózis.
A hemosztázis vizsgálata a protein S, protein C, antitrombin III, lupus antikoaguláns, VIII faktor szintet foglalja magában, ilyenkor mindig történik INR, APTI, illetve fibrinogén meghatározás is. Ezek a vizsgálatok, a kórtörténettel együtt, segítenek a döntéshozatalban a trombózis hajlamra vonatkozóan.
Megelőző véralvadásgátló kezelés
Örökletes trombózishajlam esetén a vizsgálatok eredményétől függően szükséges véralvadásgátlóval védeni a kismamát megelőző jelleggel. Ha a terhes nőnél ismert a veleszületett trombózishajlam (pl. antitrombin elégtelenség, protein C vagy S hiány, protrombin gén mutáció, Leiden-mutáció), a családjában ismételten előfordultak trombotikus események, de a kismama egészséges és tünetmentes, akkor az anyai trombózis kialakulásának, illetve a méhlepény trombózisának kockázatát mérlegelve kell dönteni a megelőző jellegű véralvadásgátló terápiáról.
Fontos a véralvadásgátló kezelés örökletes trombózishajlam és több más rizikótényező egyidejű fennállása esetén, továbbá antifoszfolipid szindrómával és műbillentyűvel élő várandósoknál. A megelőző jellegű véralvadásgátlással kivédhető az anyai trombózis, és a méhlepény vérrögképződésének megakadályozásával a magzati károsodás, a magzat elvesztése is.
Egyértelműen bizonyított, hogy fokozott rizikó esetén a heparin véralvadásgátlók adása lényegesen csökkenti a trombózisok kialakulását és az anyai vagy magzati halálozás előfordulását. Kezelési alternatíva lehet még a bőr alá (subcutan) adható injekció formájában alkalmazott kis molekulasúlyú heparin (LMWH).
Az LMWH adásának gyakorisága (napi 1-2 alkalom), időtartama (a terhesség alatt folyamatosan, vagy csak az utolsó szakaszában), illetve a választott dózis egyénileg mérlegelendő, a beteg rizikótényezőit, testsúlyát, kísérőbetegségeit együttesen figyelembe véve. A véralvadásgátló injekciókat szülés után is folytatni kell, általában legalább az első 6 hét alatt.
A szájon át szedhető kumarin típusú szerek és az új típusú antikoagulánsok átjutnak a méhlepényen, a magzatban fejlődési rendellenességeket okozhatnak, ezért alkalmazásuk terhesség alatt nem javasolt.
A gyógyszeres kezelés megkezdése és ellenőrzése
Amennyiben még nem volt mélyvénás trombózisa, tüdőembóliája a várandósnak, de trombofíliája ismert, akkor az illetőnek nem mindig kell a terhesség elejétől alvadásgátlóval szúrnia magát, így erre többnyire csak a terhesség vége felé és a gyermekágyban van szükség. De természetesen több tényező dönti el, hogy a terhesség hányadik hetében rendelik el a trombózist megelőző injekciót. Ha alvadásgátló tablettát kell szednie a kismamának korábbi trombózisa és súlyosabb trombofíliája miatt, akkor már a gyermekvállalás elhatározásától átírja az orvos az alvadásgátló injekcióra, amit terhesség alatt végig kapni kell. Később, a szülést követően - általában 2 hónap múlva- vissza lehet állni az alvadásgátló tablettára.
A trombózis hajlam vizsgálat eredményét hematológussal kell megbeszélni. Amennyiben az eltérések alapján LMWH injekció adására van szükség a terhesség alatt, mihamarabb egyeztetnie kellene szakorvossal, mert a terhesség elejétől meg kell kezdeni a profilaxist. Az injekció mennyiségét, dózisát a testsúlyhoz igazítják, majd szükség van a heparinszint ellenőrzésére is, és így a testsúly és heparinszint együttes figyelembevételével határozza majd meg a terhesség alatt az LMWH mennyiségét a kezelőorvos. Szükség esetén emeli, esetleg csökkenti a dózist.
Mit lehet tenni a trombózis kialakulása ellen?
Fontos, hogy minden várandós nő rendszeresen részt vegyen a terhesgondozáson, melynek részeként minden esetben kötelező a belgyógyászati vizsgálat is. A terhes kórtörténetének ismerete és a családi kórtörténet felvetheti a fokozott trombózishajlam lehetőségét, ezért ilyen esetekben mindig vizsgálni szükséges a vérrög kialakulásának kockázatát. Normál esetben, ha nem feltételezünk fokozott trombózishajlamot, akkor is érdemes tudni, hogy maga a terhesség is fokozza a vérrög kialakulásának kockázatát. Ezért a mindennapi életben mi magunk is tehetünk a trombózis kialakulása ellen:
- Érdemes figyelni a testsúly gyarapodásának ütemét. Nem igaz a szabály, miszerint kettő helyett kell enniük a várandósoknak. Valóban nagyobb a kalória- és tápanyagigény, de közel sem a duplája. A megnövekedett igényt minőségi étkezéssel és vitaminokkal érdemes fedezni.
- Fontos a rendszeres testmozgás. A napi szintű, nem erőltetett, de aktív mozgás (pl. séta) a terhességi kornak és állapotnak megfelelően mindenki számára javasolt. Különösen ajánlott a vénás lábtorna.
- Kerülendő a hosszas fekvés. Ha nem áll fenn veszélyeztetett terhesség esete, nem jó a mértéktelen ágynyugalom.
- Oda kell figyelni a lábakra. Fekvésnél érdemes felpolcolni a lábakat, mivel a terhesség előrehaladtával egyébként is megjelenik a lábdagadás. Ha visszereinek vagy a felületes vénáinak állapota romlik, esetleg új visszér jelenik meg, hordjon kompressziós harisnyát vagy fáslit.
- Bőséges folyadékfogyasztás. A folyadékhiányos állapot elkerülése önmagunk és a kisbaba általános egészsége miatt is fontos, de a vérrögök kialakulásának megelőzése szempontjából különösen. Igyunk elegendő tiszta vizet akkor is, ha gyakran jelentkezik a vizelési inger.
Mikor merül fel, hogy baj lehet?
Minden esetben, amikor az alábbi tüneteket észleli, azonnal orvoshoz kell fordulni! A leggyakrabban jelentkező tünetek alsó végtagot érintő trombózis esetén:
- általában az egyik oldali láb megdagadása, amely rendszerint feszes, lilásan elszíneződött, fájdalmas.
A tüdőerekben lévő vérrögképződés, vagyis a tüdőembólia figyelmeztető jelei:
- fulladás,
- nehézlégzés,
- eszméletvesztés,
- szapora pulzus,
- vérnyomásesés,
- szívelégtelenség,
- sokkos állapot, mely halálhoz is vezethet.
Egyéb helyeken lévő vérrög kialakulásának tünetei:
- látászavar,
- fejfájás,
- hasi fájdalom,
- a kar duzzanata.
Fontos tudni, hogy ha trombózis- vagy embóliagyanú merül fel, nem szabad mozogni, mivel a vérrög az ér faláról leszakadva, a tüdőerekben elakadva halálhoz vezethet. Tehát megalapozott trombózisgyanú esetén mentőt kell hívni, és a beteget nem mozgatva, ülve vagy fekve kell ellátni. Felmerülő trombózis, tüdőembólia esetén terheseknél kerülni kell vizsgálatnál a sugárterheléssel járó (röntgen, CT) képalkotók használatát. A keringésről képet adó color doppler ultrahang, esetleg angiográfia vagy MR segít a diagnózis felállításában.