A Down-szindróma az egyik leggyakoribb genetikai rendellenesség, a 21-es kromoszóma triszómiája. Ez azt jelenti, hogy egy extra (harmadik) 21-es kromoszóma van a sejtekben, ami fejlődési rendellenességekhez vezet. Magasabb anyai vagy apai (nőknél 35, férfiaknál 45 év felett) életkor esetén a születendő gyermeknél nagyobb az esély a Down-szindróma kialakulására. A betegség az esetek többségében azonban nem örökletes, ezért a minél előbbi felismerésében a genetikai vizsgálatoknak nagy szerepük van.
A szűrővizsgálatok fájdalommentesek. A mintavételeket megelőzően, valamint az eredmények közlésekor részletes genetikai tanácsadás indokolt, amelyet klinikai genetikus végezhet.
A Down-szindróma szűrővizsgálatok fajtái
A Down-szindróma korai észlelésének legjobb módja a minél gyakoribb és minél korábbi szűrővizsgálatok elvégzése (szülés előtti diagnosztika), melyek két módja (invazív és nem-invazív vizsgálat) különböztethető meg. Valamely nem-invazív vizsgálat pozitív eredménye esetén - a tényleges diagnózishoz - az invazív vizsgálatok egyikét is el kell végezni.
Nem-invazív szűrővizsgálatok
Kockázatmentes vizsgálatok, sem az anya, sem a magzat nem szenved károsodást.
Kombinált szűrés az első trimeszterben
A Down-szindróma szűrésének leghatékonyabb módszere az első trimeszteri kombinált szűrés, amit a terhesség 11-14. hetében végeznek el. A magzati tarkóredő és a két biokémiai marker (szabad béta hCG és PAPP-A) mérésén alapul. Kizárólag a tarkóredő mérés önmagában kevésbé pontos módszer, mint a biokémiai szűréssel kombinált vizsgálat. Az ultrahang szűrővizsgálat célja a súlyos, de potenciálisan az első trimeszterben felismerhető magzati anatómiai rendellenességek felismerése.
A Kombinált-teszt a Down-kór kiszűrésének a várandósság első trimeszterében végezhető módszere, mely a várandósság 11. hetétől a 14. hetéig (magzati ülőmagasság (CRL) 45-80 mm tartományban) végezhető, - optimálisan a 12. héten. Az ultrahangvizsgálat során mérhető paraméterek, illetve az anyai vérben mérhető biokémiai jelző (marker) értékeit, valamint egyéb paramétereket is figyelembe véve (anyai életkor), átlagosan 95%-os biztonsággal szűrhetjük ki a Down-kórral érintett magzatokat. A Kombinált-tesztnél az anyai vérben, a terhességgel összefüggő plazmafehérjét (PAPP-A) és a human chorionic-gonadotropin szabad ß-egységet (free ß-hCG) vizsgáljuk, amelyeket a méhlepény termel. A vizsgálat, a biokémiai jelzők mellett, ultrahang markereket is használ, mint például a tarkóredő-vastagság (NT), az orrcsont megléte vagy hiánya, áramlás viszonyok.
A szűrőteszt eredményeképp egyrészt szöveges értékeléssel egy összesített kockázati értéket kapunk (alacsony, közepes vagy magas), valamint az életkor alapján adott, és az eredmények alapján számolt kockázati értékeket a 21-es (Down-szindróma), a 18-as (Edwards-szindróma) és a 13- as (Patau-szindróma) kapcsán. Alacsony kockázatú eredmény esetén a három vizsgált kromoszóma-rendellenesség fennállásának valószínűsége kicsi. Ezért általában ilyenkor további szűréseket nem javasolnak a szakorvosok. A következő ajánlott szűrés a második genetikai ultrahangvizsgálat marad a 18. és 20. hét között. Fontos tudnia, hogy az alacsony kockázatú kombinált teszt nem zárja ki a vizsgált rendellenességek fennállását, de a teszt megbízhatósága 95%.
A szűrővizsgálat eredménye akkor pozitív, ha a kockázat magas a Down-kór előfordulására, az anyai életkor, az anyai vérben vizsgált két jelző és az ultrahangvizsgálattal mért magzati tarkóredő-vastagságának értékelésével. Amennyiben az 1:250 vagy a feletti kockázatú terhességeket minősítjük pozitívnak, a Kombinált-teszt átlagosan 95%-os találattal, 2-3 %-os pozitivitási arány mellett szűri ki a Down-kórral érintett terhességeket. Pozitív szűrővizsgálati eredmény esetén Genetikai Tanácsadó segítségét kell igénybevenni. Itt újraértékelik az eddig történt vizsgálatok paramétereit, és ezek figyelembevételével magzati kromoszómavizsgálat elvégzését fogják javasolni.
A Kombinált-teszt elvégzéséhez az ultrahanggal mért magzati tarkóredő vastagsága és az anyai vérben vizsgálható, úgynevezett terhességgel összefüggő plazmafehérje (PAPP-A), valamint a human chorionic gonadotrophin béta egysége (ß-hCG) kerül számbevételre. A vizsgálat a terhesség 11. és a betöltött 14. hete között (magzati ülőmagasság CRL 45-84 mm tartományában) bármikor elvégezhető, optimális ideje a betöltött 12. terhességi hét. A fejlődési rendellenesség esetleges jelenlétét jelző tényezők szakszerű ultrahangvizsgálatának jelentős szerepe van a Down-kór hatékony kiszűrésében. Az ilyen irányú szűrővizsgálatot a terhesség 11. hetétől a 13. hét 6. napjáig, a magzat ülőmagasságában kifejezve (CRL) 45-84 mm között végezzük.
A világszerte alkalmazott módszer a londoni Fetal Medicine Foundation (FMF) adatbázisára épül, és végezhetősége mind az ultrahangvizsgálat, mind a biokémiai módszer esetében szigorú előírásokhoz kötött. Az ultrahangvizsgálat a szülészeti ellátás meghatározó, fontos eleme. Így elengedhetetlen, hogy az ezeket végző szakorvosok és szonográfusok kiválóan képzettek legyenek. Az alapítvány nemzetközi szakértői csoport segítségével olyan oktatási és ellenőrzési programot vezetett, amely során a magzati vizsgálatok különböző területeire alkalmassági bizonyítványok nyerhetők el.
A Kombinált-teszt genetikai ultrahangvizsgálat és vérvizsgálat kombinációjából álló, kockázatbecslő szűrővizsgálat, melyre optimálisan a betöltött 12.hét és a 14. hét vége előtt kell, hogy sor kerüljön. A genetikai ultrahangvizsgálati rész az esetleges fejlődési rendellenességek korai felismerésére, valamint kromoszóma-rendellenességekre utaló eltérések feltárására koncentrál, meghatározott „markerek” figyelembevételével.
A kombinált szűrés során a kiindulást mindig a kismama életkori kockázata jelenti, amely kockázat az életkor előrehaladtával nő. 25 év alatt például ez 1:1500-hoz, míg egy 35 éves várandós esetében ez 1:380. Természetesen ez azt jelenti, hogy egy fiatalabb várandós mindig alacsonyabb kockázati értékkel indul majd. 1:250 és 1:1000 közötti végső eredmény esetében köztes tartományról beszélünk. Fontos! A kockázati értékek csakis szakember által értékelhetők, azokból semmiképpen nem ajánlott önállóan, cikkek, internetes anyagok, vagy laikusok véleménye alapján bármely következtetést levonni!
A vizsgálat a terhesség 11. és a betöltött 14. hete között (magzati ülőmagasság CRL 45-84 mm tartományában) bármikor elvégezhető, optimális ideje a betöltött 12. terhességi hét. A kockázatbecslés alapja minden esetben a várandós szüléskor betöltött életkora. Az anyai vérben vizsgált jelzők koncentrációja és a magzati tarkóredő vastagsága is változik a terhességi korral. Az első trimeszterben a PAPP-A szintje és a tarkóredő vastagsága növekszik, a free β-hCG érték csökken.
A vérvizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat. Azoknál, akiknél alacsony a kockázat (1:250 alatti), a szűrővizsgálat eredménye negatív. Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására (1:250 vagy a feletti), a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. A vizsgálat eredménye abszolút negatív, ha a kockázat a Down-kór előfordulására alacsony, kisebb, mint 1:1000. A vizsgálat eredménye negatív, de köztes kockázatú csoportba tartozik 1:250 és 1:1000 kockázat között. Ebben az esetben javasolt további szűrőteszt (pl. PrenaTest®) elvégzése.
A kombinált teszt Fetal Medicine Foundation (FMF) rendszerű kiterjesztett genetikai szűrővizsgálat, melyet a terhesség 11-13. hetében végzünk, ultrahangvizsgálat és vérvizsgálat kombinációjával.
Szűrővizsgálat a második trimeszterben
Abban az esetben végzik el, ha pozitív eredménnyel zárult az első vizsgálat, illetve integrált tesztelés történik, mert a magzat magas rizikótényezőkkel rendelkezik.
DNS alapú teszt (Nifty-teszt)
A Down-szindróma szűrésének legmodernebb módja. A vérvizsgálat során kromoszóma-eltérésre utaló jeleket keresnek.
Az új, molekuláris genetikai módszeren alapuló vizsgálat az anyai vérben keringő szabad magzati DNS szakaszok vizsgálatán alapszik. A Down-kóros (21-es triszómiás), Edwards kóros (18-as triszómiás) vagy Patau-kóros (13-as triszómiás) magzat extra mennyiségű, a 21-es vagy 18-as, vagy 13-as kromoszómát reprezentáló szabad DNS-t bocsát az anya vérébe, amely ezzel az új módszerrel rendkívül jó hatékonysággal kimutatható. A vizsgálat célja, hogy a lehető legpontosabban megbecsüljük a Down-kór és egyéb más számbeli kromoszóma-rendellenességek előfordulásának kockázatát.
A teszt igen ritkán (0,05%) mutat magas kockázatot akkor, ha a magzat egészséges (fals pozitív eredmény), illetve hamisan alacsony kockázatot (fals negatív eredmény), ezért minden esetben szükséges szakorvosi tanácsadás az eredmény kézhezvételét követően.
Invazív szűrővizsgálatok
Az invazív vizsgálatok elvégzése csak nagyobb kockázatú terhesség esetén javasolható, mert növeli a vetélés kockázatát.
Chorionboholy-biopszia (CVS)
Az eljárás során közvetlen a méhlepényből vesznek szövetmintát kromoszóma vizsgálat céljából, a mintavétel a 11. hetétől végezhető el. Megbízható eredményt ad, melynek közlési ideje 14-21 nap között van.
A terhesség 12-16. hetében méhlepény mintavételezéssel (chorion biopsia - CVS), a 16-20. terhességi hétben magzatvíz mintavételezéssel (amniocentesis - GAC) végezhető magzati sejt gyűjtése révén elvégezhető a hagyományos kromoszómavizsgálat, amely átfogó képet ad a magzat kromoszóma állományáról.
Amniocentesis (magzatvíz mintavétel)
Közvetlenül a magzatvízből kerül sor mintavételre kromoszóma vizsgálat céljából. A terhesség 15. hetétől a 20. hetéig végezhető el. Megbízható eredményt ad, melynek közlési ideje 7-10 nap.
A Down-szűrés eredményei
A kombinált szűrés eredményéről a vizsgáló orvos adhat tájékoztatást, a genetikai vizsgálatok eredményét írásos formában közlik. Az eredmény befolyásolja a további vizsgálatok és teendők szükségességét. Pozitív teszteredmény esetén a szülőket genetikai tanácsadásra irányítják. A várandósgondozást végző szakembernek a gondozási könyvben rögzítenie kell a beutalás tényét.
A törvényi előírások szerint, a terhesség a 20. hétig szakítható meg. A kivizsgálás elhúzódásának esetén az időkorlát a 24. hétig kiterjeszthető, amennyiben a magzat genetikai betegségének valószínűsége eléri az 50%-ot. A szülés utáni, élettel összeegyezhetetlen rendellenesség fennállása esetén a terhesség annak időtartamától függetlenül is megszakítható.
A terhesség megszakításáról a szülők szabadon dönthetnek. A döntés meghozatala előtti mérlegelés során fontos tisztában lenni azzal, hogy a Down-szindrómás gyermekek jelentős része megfelelő fejlesztés és támogatás mellett boldog életet élhet. A fejlesztés már a korai gyermekkorban elkezdődik: az ún.
Kombinált teszt
Ma már egyre több magzati diagnosztika centrumban kiterjeszthető a kombinált teszt terhességi toxémia szűréssel. A preeclampsiát korábban terhességi mérgezésnek (toxémia) nevezték. A 34. hét előtt kialakuló fehérjevizeléssel és ödémával társuló vérnyomás-emelkedés a legsúlyosabb esetekben az anya és a magzat életét is egyaránt veszélyeztetheti. Különböző súlyosságú formái összességében a várandós nők mintegy 5%-át érintik. Tünetegyüttese enyhe, középsúlyos és súlyos formában is egyaránt jelentkezhet. A mihamarabbi felismerés nem csak az életveszély elkerülése miatt fontos, mert a preeclampsia számos magzati szövődményt is okozhta is kialakulhat. Mivel a magas kockázatú kismamák már a 12. hét környékén elkezdhetik a megelőző gyógyszerezést (pl. aszpirin), a preeclampsia szűrése az első trimeszteri kombinált szűrés szerves részét képezi intézményünkben.
Kombinált teszt
A preeclampsia, régi nevén terhességi toxémia, mely a várandósok 2-3 %-át érinti. A terhesség második felében kialakuló magasvérnyomás betegséget akkor nevezzük preeklampsiának, ha az már anyai komplikációkkal jár együtt. Ezek a komplikációk lehetnek a fehérjevizelés, mely a vese elégtelen működését jelzi, májfunkciós zavarok, idegrendszeri tünetek, vérképzési zavarok és a méhlepény működésének zavara is. Világszerte még napjainkban is az anyai és magzati halálozás egyik vezető oka. Tekintettel arra, hogy a betegség kialakulási mechanizmusa még nem teljes mértékben tisztázott, sok esetben terápia csak korlátozottan jön szóba. Súlyos esetben, az egyetlen megoldást anya életének megmentése érdekében, akár a magzat életkilátásait is rontva, a császármetszés jelenti. Ezért nagyon fontos a megfelelő szűrés és magas kockázat esetén a hatékony megelőzésen. 2019-ben a legtöbb nemzetközi szervezet (FIGO guideline 2019) elfogadta a Fetal Medicine Foundation (FMF) által kidolgozott és kellő gondossággal bizonyított hatékony szűrési és megelőzési protokollt. Ez az ajánlás szerint a legnagyobb hangsúly az első trimeszteri kombinált szűrésen van, mivel a magas kockázatú várandósok esetén 16. terhességi hét előtt megkezdett 150mg Aspirin szedésével 90%-al csökkenthető a betegség 32. terhességi hét előtti kialakulása. A preeclampsia szűrés az első trimeszteri kombinált szűréssel egyidőben végezhető.
A genetikai ultrahang megfelelő elvégzése magas szintű szaktudást kíván. Az Egészségügyi Minisztérium 2021-ben kihirdetett szakmai protokollja szerint a genetikai ultrahang vizsgálat eredménye csak abban az esetben fogadható el a kombinált teszthez kockázatbecslésre, ha az a nemzetközi FMF kritériumoknak megfelelően történik, és a vizsgálatot végző személynek FMF licence van (FMF: Fetal Medicine Foundation - Magzatgyógyászati Alapítvány). Ennek oka, hogy a módszer csak akkor igazán hatékony a Down-szindróma szűrésében, ha az ultrahangos mérések a megfelelő síkban és pontossággal történnek.
Az első trimeszteri ultrahangvizsgálat a szakma legkorszerűbb irányelvei alapján történik. Az első trimeszteri kiterjesztett szűrővizsgálat a várandósgondozás legfontosabb vizsgálata. Központunkban nem csak arra a kérdésre adunk megbízható választ, hogy a magzat Down-kórral, Edwards-kórral, vagy Patau-kórral sújtott-e, hanem minden olyan rendellenességet nézünk, amely a tudomány jelenlegi állása szerint szűrhető a 12. hét környékén.
A genetikai tesztek érzékenysége és fajlagossága (szenzitivitás és specificitás) magas, ezért megbízható eredményt adnak.
tags: #elso #trimeszteri #kombinalt #szures