Az ellenanyagszűrés szerepe és jelentősége a terhesség alatt

A terhesség időszaka egy csodálatos, ugyanakkor kihívásokkal teli időszak minden nő életében. A kismamák számára különösen fontos, hogy a várandósság során a lehető legjobb egészségügyi ellátást kapják, hiszen ezzel nemcsak saját, hanem születendő gyermekük egészségét is biztosítják. Az ellenanyag szűrés egy egyszerű, de létfontosságú vizsgálat a kismamák számára, amely segít biztosítani a terhesség zavartalan lefolyását és a magzat egészségének megőrzését.

Az ellenanyag szűrés, amely kulcsfontosságú szerepet játszik a terhesség zavartalan lefolyásában, egy olyan vérvizsgálat, amelynek célja az anya vérében található antitestek (ellenanyagok) kimutatása. Ez a vizsgálat lehetővé teszi az orvosok számára, hogy időben felismerjék és kezeljék a potenciális vércsoport-összeférhetetlenségből adódó problémákat. Az időben elvégzett szűrés és az eredmények függvényében hozott orvosi intézkedések jelentősen csökkenthetik a vércsoport-összeférhetetlenségből adódó kockázatokat.

Miért van szükség a terhesség során vércsoport- és ellenanyag-vizsgálat elvégzésére?

A vércsoportok a vörösvérsejtek felszínén elhelyezkedő molekulák, ezeket vércsoport-antigéneknek hívjuk. A vércoportok öröklődő tulajdonságok, és ún. vércsoport-rendszerekbe csoportosítják őket. A két legfontosabb vércsoport-rendszer az ABO és az Rh rendszer. A vércsoport-hovatartozás egyik legfontosabb szerepe vérátömlesztésnél (transzfúzió) van. Ha a vért kapó személy (recipiens) savója/plazmája ellenanyagot tartalmaz a véradó (donor) valamely antigénjével szemben, akkor a beteg transzfúziós szövődményt szenvedhet, mely súlyos esetben halálhoz is vezethet.

A vérátömlesztésben játszott szerepük mellett a vércsoportoknak a terhesség során is komoly jelentőségük lehet. Műtét előtt álló személyeknél és terhes nőknél szokták kezelőorvosaik kérni a vércsoport-vizsgálatot. Mivel a vércsoport-antigének öröklött tulajdonságok, az élet során nem változnak, azt hihetnénk, az élet során elég azt egyszer meghatározni. Az ismételt vizsgálatok nem is arra termelődött-e ez idő alatt antitestje. Amíg a vércsoport állandó tulajdonság, az antitestek megjelenése egy folyamat.

Anyai-magzati vércsoport összeférhetetlenség

Az anya szervezetében fejlődő magzat a sejtjeit az apától és az anyától közösen kapja, ezért a magzat vércsoportja számos esetben eltér az anya vércsoportjától. Emiatt az anyának testidegen részletek is lesznek a születendő magzat vérében, így amikor az anya szervezete felismeri az eltérő vércsoportot, antitestet termel a saját szervezetében jelen lévő idegenként felismert magzat ellen. Az ellenanyag-termelődés leggyakrabban a szüléshez kapcsolódik, ugyanis a szülés folyamán találkozik az anya és a magzat vére. Ritkább esetben fordul elő, hogy a folyamat már a terhesség ideje alatt kialakul, néha valamilyen terhességi komplikáció miatt, esetenként azonban bármilyen azonosítható ok nélkül.

A termelődő ellenanyagok potenciálisan károsíthatják a magzat egészségét. Az ellenanyagok képesek ugyanis arra, hogy a méhlepényen és a köldökzsinóron keresztül eljussanak a magzat szervezetébe, ahol megtámadják a vörösvértesteket, és károsítják azokat. A folyamatot hemolízisnek nevezzük, és a babánál kialakuló betegség neve újszülöttkori hemolitikus betegség.

Az újszülöttkori hemolitikus betegség

Az egyik fontos része a hemolízisnek, hogy a vörösvértestek károsodnak, emiatt az újszülöttben vérszegénység alakul ki, ami általában egészen enyhe, de időnként igen súlyos állapotot is eredményezhet. A hemolízis miatt a vér bilirubinszintje megemelkedik a születést követően, ami az újszülöttkori sárgasághoz vezet. Ilyenkor az újszülött bőre és a szemfehérjéje sárgásan elszíneződik, majd néhány héten belül rendeződik. Súlyos esetben a vérszegénység szívelégtelenséghez, máj- és lépduzzanathoz, és az egész testet érintő ödémához vezethet. Amennyiben a folyamat még a szülés előtt súlyosbodik, méhen belüli elhalást is okozhat.

Szerencsére csak nagyon ritkán fordul elő a betegség súlyos formája, ami egyrészt a hatékony megelőzésnek, másrészt az alapos, a vércsoportokra, és termelődő ellenanyagokra is kitérő terhesgondozásnak is köszönhető.

A terhesség alatti vércsoport-meghatározás jelentősége

Az AB0 rendszer eltérése esetén (azaz ha más az anya és a magzat ABO rendszer szerinti vércsoportja) az anya szervezetében leggyakrabban IgM típusú ellenanyag képződik, ami a méhlepényen nem tud átjutni, ezért ez szinte sohasem okoz problémát. Nagyon ritkán fordul csak elő, hogy ilyenkor IgG típusú ellenanyag képződik, ami már a méhen belüli magzatban is betegséget okozhat.

Az Rh vércsoportrendszer (azaz hogy a magzat, illetve az anya vércsoportja pozitív vagy negatív) az AB0 után a második legfontosabb vércsoportrendszer, a terhesség alatt különös jelentőséggel bír. Amikor valakinek Rh-pozitív (Rh+) a vércsoportja, akkor az úgynevezett D antigén jelen van a vörösvértestek felszínén, tehát a szervezet nem ismeri fel idegenként egy másik szervezetből származó D antigént sem. Így, amikor a magzat és az anya vércsoportja is pozitív, az anyai szervezet nem tartja idegennek a magzatot, tehát nem alakul ki immunreakció. Hasonlóan nem látja idegennek az Rh-negatív, vagyis a D antigénnel nem rendelkező magzatot sem, hiszen nincs olyan antigén, ami idegen lenne.

Vércsoport összeférhetetlenség akkor jelentkezik, amikor az anya vércsoportja Rh-negatív, tehát a D antigénnel még nem találkozott a szervezete, a magzat vércsoportja ellenben Rh-pozitív. Az első terhesség kialakulásakor még nincs jelen a D antigén ellen termelt ellenanyag sem a kismama szervezetében, így az első terhesség során még nem szokott súlyos következményekkel járó immunreakció kialakulni. Szülés során (de terhességmegszakításkor is, vagy szülészeti beavatkozások során) azonban magzati sejtek juthatnak az anya vérkeringésébe, ami kiváltja az immunreakciót, így a következő (második és további) terhesség idején már jelen lehet a D antigén ellen termelt ellenanyag, ami a magzatba átjutva már méhen belül súlyos állapotot idézhetne elő.

Az Rh negatív (D negatív) anyák Rh pozitív (D pozitív) gyermekeinél a legvalószínűbb, hogy az anyai antitestek megbetegíthetik a magzatot. Mivel az anyai immunválasz kialakulásáért felelős antigének már az 5-6 hetes RhD-pozitív vércsoportot örökölt embriónál is jelen vannak, tehát nem csak szülés után van jelentősége az oltás beadásának.

Az anyai immunválasz alkalmával keletkező anti-D antitestek IgG-típusúak, melyek a placentán átjutnak, a D antigént hordozó magzati vörösvérsejtekhez kötődnek, és súlyos károsodást okozhatnak magzatban. Nagyon kevés, csupán 0,1 ml magzati vér is elegendő az anya immunizálódásához, mely visszafordíthatatlan folyamat.

Az ellenanyagszűrés időzítése és eredményei

Az első ellenanyag szűrésre általában a terhesség korai szakaszában, a 12. héten kerül sor. Ekkor a kismama első vérvizsgálatainak egyikeként végzik el ezt a tesztet. Ha az eredmény negatív, akkor a szűrést a 28. héten ismétlik meg.

• Ellenanyag szűrés negatív eredmény: Ez azt jelenti, hogy az anya vérében nincsenek a magzat vörösvértestjei ellen irányuló antitestek. A negatív eredmény azt jelenti, hogy nincs jelen antitest, így az anya és a magzat közötti vércsoport-összeférhetetlenség okozta komplikációk esélye nagyon alacsony.
• Ellenanyag szűrés pozitív eredmény: Ha az eredmény pozitív, az azt jelenti, hogy az anya vérében antitestek találhatók. Ilyen esetben további vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy milyen típusú antitestek vannak jelen és milyen mennyiségben. Pozitív eredmény esetén az antitestek jelenléte azt jelenti, hogy az anya immunrendszere idegenként ismeri fel a magzat vörösvértestjeit, és támadni kezdheti azokat. Pozitív eredmény esetén az orvosok szorosabb megfigyelést és rendszeres ellenőrzést rendelhetnek el.

Mivel a terhesség során végzett szűrővizsgálatok során nemcsak a vércsoportot határozzák meg, hanem ellenanyagszűrés is történik, időben kiderülhet az is, ha az anya szervezetében ellenanyag termelődik. Ha a kismama véréből ellenanyagot mutatnak ki, annak vércsoport-specifikusságát meghatározzák, és bizonyos ellenanyagok esetében mennyiségi meghatározás (titrálás) is történik. Így felmérhető, milyen kockázattal kell számolni, milyen gyakran szükséges kontrollvizsgálatot végezni. Súlyos esetben a terhesség korábbi befejezésére, vagy akár méhen belüli magzati transzfúzióra is sor kerülhet a magzat állapotát szem előtt tartva. Szerencsére ezek szélsőséges, nagyon ritkán előforduló esetek, mégis felhívják a figyelmet rá, hogy milyen fontos foglalkoznunk mindezzel.

A megelőzés lehetősége

Mivel az első terhesség során leggyakrabban a szülés során lesz lehetősége az Rh-negatív anyai szervezetnek először arra, hogy felismerje a testidegen D antigént egy Rh-pozitív újszülöttből származó vörösvértesteken, így ekkor már csak a magzat születése után termelődik ellenanyag, ezért ilyenkor még nem alakul ki az újszülött hemolitikus betegsége. Ilyenkor van lehetőség arra, hogy a születéskor az újszülött vércsoportját meghatározva (leggyakrabban a köldökzsinórvérből levett vérmintából) időben felismerjük a kockázatot jelentő magzati Rh-pozitív vércsoportot.

Az anti-D profilaxis

Amennyiben Rh-pozitív magzati vércsoport igazolódik, akkor az anya a szülést követő 72 órán belül egy injekciót fog kapni. Ezt nevezzük anti-D profilaxisnak, és az injekcióban IgG anti-D (vagyis D antigén ellenes antitest) van. A gyógyszer hatása úgy alakul ki, hogy az anyának beadva bekerül a keringésbe, és az esetlegesen anyai szervezetbe jutó magzati Rh-pozitív vörösvértestek D-antigénjéhez kötődnek, majd elpusztítják azokat, így mintegy elfedve őket az anyai szervezet saját védekező immunsejtjei elől. Emiatt az anya szervezete nem immunizálódik a magzati D antigén ellen, tehát a következő terhesség során sem lesz jelen a keringésben a D-antigén ellenes antitest, ami károsíthatná a magzatot.

Az anti-D oltóanyagnak számottevő negatív hatása tehát nincs, elmaradása viszont olyan súlyos következményekkel járhat, mint például habituális vetélés vagy újszülöttkori hemolitikus betegség (a magzat vérszegénységével, oxigénhiányos állapotával, sokszervi károsodásával, legsúlyosabb esetben a magzat halálával járhat). Az anti-D oltóanyag elmaradása, nem megfelelő időben vagy mennyiségben történő alkalmazása esetén menthetetlenül kialakul az anyai immunizáció, amely visszafordíthatatlan folyamat.

Ha az embrió/magzat RhD-pozitív (amiről még nincs információnk), nagyon kevés, az anyai keringésbe jutott vér is szövődményt okozhat. Sajnos előre megmondani nem tudjuk, kinél fog problémát okozni biztosan, és kinél nem. Az injekcióban beadott anti-D ellenanyag hetekig jelen lesz az anyai vérben, megelőzve ezáltal azt, hogy az anya szervezete ellenanyagot termelve reagáljon a magzati vérre (azáltal, hogy az ellenanyag már "dolgozik", megelőzi az anyai immunválasz kialakulását a magzata ellen). Ugyanakkor a beadott oltóanyag egy része a placentán keresztül a magzatba kerülhet. Ez képes ugyan az RhD-pozitív magzati vörösvérsejtekre kötődni, de kis mennyisége miatt nem okoz lényeges magzati tüneteket, és megbetegedést. Az anti-D injekciót már a kórházban megkapod, ha szükség van rá.

Mely esetekben van szükség anti-D profilaxisra a terhesség alatt?

Amennyiben az alábbiak valamelyike bekövetkezik, magzati vörösvérsejtek kerülhettek az anya keringésébe. Ha a magzat RhD-pozitív vagy ismeretlen RhD tulajdonságú, 72 órán belül anti-D profilaxisban (injekció) kell részesíteni a kismamát 6. betöltött terhességi héttől az Országos Vérellátó Szolgálat által közzétett, hatályos Transzfúziológiai Szabályzat értelmében.

• Korábbi terhesség megszűnésekor (szülés, vetélés), vagy jelen terhesség során történt fötomaternális transzfúzió alkalmával, amikor magzati vér kerül az anya keringésébe.
• Vetélés, fenyegető vetélés, terhesség megszakítása
• Méhen kívüli terhesség, mola hydatidosa
• Magzat külső fordítása, amniocentézis, chorionbiopszia
• Hasi trauma
• Terhesség során fellépő vérzés a betöltött 6. terhességi héttől
• Szülés

A betöltött 12. terhességi hétig 50 mikrogramm, azután 300 mikrogramm adandó, mely szükség esetén 6 hetente ismételhető (pl. többszöri vérzés). Amennyiben ikerterhességről van szó, 600 mikrogramm szükséges (függetlenül a babák számától).

RhD-negativitás császármetszés és hüvelyi szülés után

A természetes úton vagy császármetszéssel szült édesanyák tekintetében is gondosan kell eljárni. A szülést vagy műtétet követően 72 órán belül szükséges beadni az anti-D injekciót az RhD-negatív anyáknak, amennyiben a baba vércsoportja RhD-pozitív. A születés után mintát vesznek a köldökzsinórvérből, így rövid időn belül ismert lesz az újszülött vércsoport-meghatározásának eredménye. Ennek köszönhetően nem minden RhD-negatív édesanya kap oltást, hiszen ha gyermeke is RhD-negatív vércsoportot örökölt, szükségtelen. Amennyiben viszont szükség lenne rá, mégis bármilyen okból kifolyólag elmarad az anti-D profilaxis egy kismama, édesanya esetében, 72 órán túl is fontos a lehető leghamarabb pótolni, ezzel megadva az esélyt a szervezet saját ellenanyag-termelésének csökkenésére.

Jogi háttér

Sajnos nem ritkán találkozunk azzal, hogy egy kismamát nem részesítenek minden szükséges esetben anti-D profilaxisban, tehát nem adják be az injekciót (például spontán vetélés, terhesség alatti vérzés esetén).

TORCH-vizsgálat és fertőzések

A TORCH betűszó azokra a kórokozókra utal, amelyek a várandósság alatt károsíthatják a magzatot: Toxoplasma gondii, „Others” (egyéb mikrobák), Rubeola vírus, Cytomegalovírus, Herpes simplex vírusok. A kialakulóban lévő szervek, szövetek, illetve az éretlen immunrendszer miatt a terhesség alatt, illetve a születés körüli időszakban bekövetkező fertőzések gyakran súlyosabb következményeket okoznak, mint egyéb esetekben. Amennyiben a magzat a születés előtt fertőződik, kongenitális vagy intrauterin infekcióról beszélük. Az újszülött vagy a magzat fertőzését természetesen megelőzi az anyai infekció. Az anyai fertőzés sok esetben tünetmentesen vagy aspecifikus tünetekkel zajlik, ebben az esetben csak a szűrővizsgálatok deríthetnek rá fényt. Az anya fertőzése nem minden esetben okozza a magzat vagy újszülött fertőzését. A kongenitális vagy perinatális fertőzések megelőzése és felderítése érdekében bizonyos szűrővizsgálatokat már a terhesség előtt vagy a várandósság korai szakaszában célszerű elvégeztetni.

A TORCH panel eredményeinek értelmezése

• IgM és IgG eredmény is negatív (szeronegativitás): A páciens fogékony az adott fertőzésre. Védőoltással megelőzhető fertőzések (pl. rubeola, VZV) esetében a tervezett terhesség előtt minimum 4 héttel vakcináció javasolt.
• IgM negatív, IgG pozitív: Múltban lezajlott fertőzésről vagy védőoltás által kiváltott immunválaszról van szó. Tünetek hiányában friss fertőzés nem valószínű.
• Pozitív eredményű IgM ellenanyagvizsgálat (IgG negativitással vagy IgG pozitivitással együtt): További vizsgálatok szükségesek az aktuálisan zajló fertőzés megerősítésére vagy kizárására, mivel az álpozitív eredmény vagy a perzisztáló IgM lehetősége miatt ez az eredmény önmagában még nem bizonyító értékű.

tags: #ellenanyag #vizsgalat #terhesseg